Anamnese: Técnicas e Elementos

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Anamnese
A anamnese pode ser
conduzida de 3 maneiras:
1- Médico deixa o paciente relatar o que
está acontecendo de maneira espontanea,
sem interferir (igual psicanalista).
2- Anamnese pode ser dirigida: entrevista
mais objetiva porque médico segue um
esquema mental básico. Tem que ter
cuidado para não se deixar levar por ideias
pré concebidas.
3- Deixar o paciente relatar de modo
espontâneo e depois conduzir a entrevista.
Tomar cuidado com a pré concepção!
Quando se interessa por uma
determinada doença, tem-se a tendência
a acreditar que todo mundo a tem.
Para se fazer uma boa anamnese, é
preciso conhecer os sintomas da doença.
-Todo paciente possui peculiaridades que
escapam à sistematização rígida.
-As vezes os dados da anamnese se
tornam mais claros se nós voltamos a eles
durante o exame físico.
Identifique na hora o jeito que o paciente
está naquele momento: dor, sono,
tristeza, alegria, ansiedade, hostilidade,
a fim de que se saiba como conduzir a
entrevista.
- Conhecer as condições
socioculturais ajuda muito a
conhecer a doença e entender o
paciente.
- Cuidado para não sugestionar o
paciente
- Tem doença que é estigmatizada ou
que afeta a intimidade da pessoa:
perspicácia e tato para perceber que
o paciente está escondendo o jogo.
Semiotécnica da Anamnese
Ínico: ‘’O que o senhor está sentindo?’’,
‘’Qual o seu problema?’’
Problema: tem paciente que não sabe falar
ou que fica falando coisa que não precisa.
Técnicas para ajudar o paciente a falar:
Apoio, facilitação, reflexão,
esclarecimento, confrontação,
interpretação, respostas empáticas e
silêncio.
Apoio→ falar ‘’eu compreendo’’ quando o
paciente estiver relatando algo difícil
Facilitação → balançar a cabeça ou tomar a
palavra quando o paciente tem vergonha
Reflexão: ‘’o senhor já parou para pensar
que quando o senhor fuma piora?’’
Confrontação: paciente fica falando que
está tudo bem → ‘’o senhor fala que está
tudo bem, mas por que essa lágrima nos
seus olhos?’’ Para o alcoolista → ‘’por que
essa cheiro de álcool então?’’. Recurso
utilizado em último caso e, para amenizá-lo,
pode-se usá-lo em tom de brincadeira.
Interpretação: interpreta, mas não concluí.
Quem deve concluir é o paciente → ‘’o
senhor parece procupado com os laudos da
radiografia que me trouxe’’
Reação empática → dar lenço, tocar o
braço do paciente → deve ser feito com
cautela!
Silêncio → quando o paciente se emociona
ou chora. ‘’Depois do silêncio vem o insight’’
by Thiago Pauluzi
Se encontrar o paciente nervoso, perguntar
o porquê.
Elementos que compôe
a Anamnese
Identificação
-Nome do paciente
-Data da anamnese (quando o quadro
muda rápido é bom saber até a hora)
-Idade→ relação médico-paciente
apresenta peculiaridades de acordo com a
idade.
-Sexo/gênero → tem doença que acomete
mais um sexo
-Cor → branca, parda e negra
-Estado civil
-Profissão
-Local de trabalho: Ocupação atual e
ocupações anteriores deve ser colocado
nos hábitos de vida.
Algumas doenças são desencadeadas por
causa do trabalho, como a
Pneucomoniose(doença de quem trabalha
em pedreiras)
Naturalidade: local em que o paciente
nasceu
Procedência: o paciente mora agora em
Dourados, mas ele veio de Goiânia.
Residência atual: colocar o endereço do
paciente.
Por que saber onde o paciente mora e
de onde ele veio? Por causa das
doenças endemicas!
Anotar o nome da mãe: forma de
distinguir pacientes com o mesmo nome
Religião: testemunha de Jeová não faz
transfusão de sangue e Adventista não
come carne.
Filiação a órgãos/instituições
previdenciárias e planos de saúde:
facilita o encaminhamento para exames
complementares. Médico tem que tentar
não onerar o paciente.
Queixa principal
Anotar o motivo que levou o paciente ao
consultório, repetindo as expressões por
ele utilizadas.
Come perguntando: ‘’o que o senhor está
sentindo?’’, ‘’qual o seu problema?’’
Se falar mais de um sintoma: ‘’qual desses
sintomas fez o senhor nos procurar?’’
Obs: Sintoma é mais subjetivo. Sinal é o
que a gente consegue no exame físico
Sintoma e sinal pode ser a mesma coisa.
Ex: Dispnéia. A falta de ar pode ser um
sintoma e o paciente pode realmente ter
sintomas de dispneia no exame físico
(músculos respirátorios).
Queixa principal é o sintoma e o tempo
(paciente com diarréia a 3 dias)
Não aceite rótulos referidos pelo paciente
→ paciente que chega achando que está
com Alzheimer. A Anamnese é sua!
→ Pode colocar na queixa principal que ele
foi encaminhado → ‘’paciente encaminhado
para verificação de exame’’
História da Doença Atual
É o motivo cronológico e detalhado do
motivo que levou o paciente a procurar
assistência médica, desde seu início até a
data atual.
Sintoma Guia → febre na malária,
convulsões na epilepsia. Se chegar com
mais de um sintoma (diarréia e vômito),
perguntar qual durou mais.
Não tem regra para determinar o sintoma
guia. Observar qual tem maior duração,
sintoma mais salientado pelo paciente.ou
usar a queixa principal.
‘’Quando o senhor começou a sentir
isso?’’ Se for algo muito antigo,
correlacionar com algum evento:
casamento, gravidez, mudanças, acidentes.
Avaliar a evolução do sintoma →
examinador avalia a evolução e
correlaciona com outras queixas.
Esquema para Análise de um sintoma:
-ínicio
-Características do sintoma
-Fatores de melhora ou de piora
-Relação com outras queixas
-Evolução
-Situação atual