MFC, diabetes na atenção básica

Prévia do material em texto

MFC, 04.08.21, semana 01.
Diabetes na APS
Dos casos de diabetes melito (DM), 90 a 95% são do tipo 2 (DM2), e, destes, 80% estão relacionados a sobrepeso ou obesidade.
A recomendação terapêutica atual para o DM2 de diagnóstico recente inclui o uso de metformina.
O DM2 é uma doença evolutiva, e, independentemente da adesão adequada ao tratamento, com o tempo, muitas pessoas precisarão de terapia combinada com ou sem insulina.
O tratamento do DM tipo 1 (DM1) é sempre insulinoterapia intensiva.
O DM está entre os cinco principais problemas manejados pelo médico de família e comunidade. É responsável por cerca de 5% da taxa de internação por condições sensíveis à atenção primária à saúde (APS) no Brasil, com tendência à queda nos últimos anos, provavelmente relacionada à reorganização da APS no país.
O manejo clínico adequado, o estímulo à autonomia do usuário por meio de estratégias centradas na pessoa e a continuidade dos cuidados são eficazes na redução de complicações e mortalidade por DM. Assim, para um cuidado efetivo, é necessário ao médico conhecimento técnico atualizado, habilidades de comunicação e uso de tecnologias próprias da APS.
1. Diferenciar os 4 tipos de diabetes. (Diabetes Melito Tipo 1, Diabetes Melito Tipo 2, Diabetes Melito Gestacional e Outros Tipos específicos de Diabetes).
DM é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. 
Há ainda duas condições, referidas como pré-diabetes, que são a GJ alterada e a tolerância à glicose diminuída, nomeadas atualmente como risco aumentado de diabetes.
Prevalência brasileira 7,6%.
	Quadro 178.1 | Classificação e etiologia do diabetes
	DM1
	Destruição das células beta-pancreáticas, maioria autoimune
	De 5 a 10%. Mais frequente em crianças. Pode ser autoimune (tipo 1A) ou idiopático (tipo 1B). A LADA é a forma de evolução mais lenta em adultos. Sintomatologia clássica presente. Risco para CAD. Adolescência já apresenta sintomas.
	DM2
	Defeitos na secreção e ação da insulina
	De 90 a 95%. A prevalência aumenta com a idade, sendo 80% associado a sobrepeso e sedentarismo. A maioria é assintomática. É possível a presença de complicações crônicas no diagnóstico. Medicação via oral.
Predisposição genética. Diagnóstico a partir dos 40 anos.
	Outros tipos específicos
	Defeito ou processo subjacente específico
	MODY, doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, fibrose cística, etc.), endocrinopatias (síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertireoidismo, etc.), induzido por medicamentos (glicocorticoides, hormônios tireoidianos e outros), infecções (rubéola congênita, CMV), outras síndromes genéticas por vezes associadas ao DM (síndromes de Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi)
	DMG
	Defeitos na secreção e ação da insulina
	Qualquer alteração glicêmica, de magnitude variável, com início ou diagnosticada durante a gestação. Ocorre em 1 a 14% de todas as gestações. Deve-se reavaliar 4 a 6 semanas após o parto e reclassificar como apresentando DM, GJ alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém há risco de 10 a 63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto
	CMV, citomegalovírus; LADA, latent autoimmune diabetes in adults; MODY, maturity-onset diabetes of young ; CAD, cetoacidose diabética .
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes.
	
2. Entender o termo pré-diabetes, tão popularmente utilizado no dia-a-dia e a importância dele para a conscientização do paciente e prevenção da Diabetes propriamente dita.
Pré-diabético (GJ entre 100 e 125) é o paciente que tem potencial de se tornar um paciente diabético nos próximos 05-10 anos.
3. Conhecer a principal sintomatologia de um paciente diabético.
A maioria das pessoas com diabetes permanece assintomática por um longo período (principalmente, tipo 2), e, com certa frequência, a suspeita surge pela presença de uma complicação tardia da doença. Estima-se que 50% dos casos de diabetes não são diagnosticados; portanto, é importante a busca ativa do diagnóstico, a partir da compreensão de seus fatores de risco.
- Os “polis”: poliúria, polidpsia, polifagia com perda ponderal não explicada. A hiperglicemia leva à glicosúria, que é responsável pelos sintomas clássicos.
- Cansaço, alteração visual (“visão embaçada”) ou candidíase genital (vaginite ou balanopostite).
- No DM1, o início geralmente é abrupto, com emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave associada à desidratação, à cetonemia e à cetonúria.
- A cetoacidose diabética (DM1) e o coma hiperosmolar não cetótico (DM2) são formas de apresentação mais graves, que podem exigir remoção imediata para unidades de emergência.
- Menos comum: perda de visão, dor na perna, tontura e mal estar.
4. Compreender a importância da APS para a prevenção de agravos e complicações dos pacientes portadores de diabetes.
Porque as doenças crônicas (diabetes, por exemplo) são fatores de risco para doenças mais graves e podem tornar as pessoas que são portadoras inativas.
5. Conhecer os critérios de rastreio para o Diabetes.
Pacientes acima de 40 anos ou a tabela abaixo:
	IMC > 25 kg/m2 e
1.Sedentarismo
2.História familiar (1o grau) para diabetes
3.HAS
4.Dislipidemia (triglicérides ≥ 250 mg/dL ou HDL ≤ 35 mg/dL)
5.História de DMG ou RN (recém nascido) com mais de 4 kg
6.SOP (síndrome de ovário policístico)
7.História prévia de alteração do nível glicêmico
8.Acantose nigricante
9.História de DCV (doença cardiovascular)
	*Na ausência dos critérios anteriores, o rastreamento deve ser iniciado a partir dos 45 anos.
IMC, índice de massa corporal; HAS, hipertensão arterial sistêmica; DMG, diabetes melito gestacional; HDL, lipoproteína de alta densidade; SOP, síndrome dos ovários policísticos; DCV, doença cardiovascular; RN, recém-nascido.
Fonte: American Diabetes Association.2
6. Associar as condições de vida e mudança da pirâmide etária da população brasileira com o aumento da incidência de diabetes.
Envelhecimento populacional (mudança da pirâmide etária nascendo menos e morrendo menos), epidemia da obesidade e sedentarismo (mudança na prática de vida).
7. Diferenciar os marcadores laboratoriais de rastreio, diagnóstico e controle do diabetes.
É preciso de dois exames alterados para o diagnóstico de diabetes (glicose de jejum e outro).
Os principais marcadores laboratoriais são: GJ, hemoglobina glicada (HGT) e TOTG.
	Tabela 178.1 | Critérios diagnósticos de acordo com o exame solicitado
	Categoria
	GJ*
	Glicemia 2 h após 75 g de dextrosol
	Glicemia casual**
	HbA1c
	Normal
	< 100
	< 140
	
	< 5,7%
	Risco aumentado para diabetes:
	
	
	
	
	►GJ alterada
	100-125 pré-diabético
	
	
	5,7-6,4% pré-diabético
	►Tolerância à glicose diminuída
	
	140-199
	
	
	DM
	≥ 126*
	≥ 200
	≥ 200 com sintomas clássicos***
	≥ 6,5%****
	*O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas.
**Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polifagia, polidipsia e perda não explicada de peso.
****Dispensável em caso de sintomas ou glicemia ≥ 200 mg%.
Nota: o diagnóstico do DM deve sempre ser confirmado pela repetição dos testes (GJ e HbA1c) em outro dia, exceto no TOTG, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
Fonte: American Diabetes Association2 e Sociedade Brasileira de Diabetes.3
Na presença de sintomas sugestivos, uma glicemia casual acima de 200 mg/dL confirma o diagnóstico. Em indivíduos assintomáticos ou com sintomas leves, são necessárias duas GJ acima de 126 mg/dL. É importante orientar o usuário a não mudar sua alimentação antes da realização dos exames confirmatórios, a fim de evitar o mascaramento do diagnóstico. Para indivíduos com forte suspeita clínica (presença de dois ou mais fatores de risco) de diabetes e GJ alterada,entre 100 e 126 mg/dL, o TOTG está indicado para complementar a investigação.
Em algumas raras situações, em especial em adultos jovens, é necessário solicitar anticorpos anti-ilhota (ICA, do inglês islet-cell antibody), anti-insulina (IAA) e antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) para diferenciar DM1 e DM2 (presentes no tipo 1). É preciso verificar, em cada realidade, quais dosagens estão disponíveis.
TOTG (teste oral de tolerância à glicose) comum ser pedido em gestantes. 
8. Identificar na anamnese e exame físico avaliações fundamentais para um paciente diabético.
· Anamnese
A avaliação inicial deve englobar uma história completa para classificação do diabetes, a identificação de comorbidades (outros fatores de risco cardiovascular ou transtornos mentais, como ansiedade e depressão, que interferem na adesão) e de complicações crônicas, além da revisão de tratamentos e controle glicêmico anterior (incluindo efeitos colaterais ou episódios de hipoglicemia). É essencial dar ênfase às dificuldades, expectativas e medos em relação à doença e ao futuro e ampliar a escuta sobre o exercício da sexualidade, visando à elaboração de um plano terapêutico conjunto, que inclua abordagem familiar e/ou a participação em grupos educativos.
Mais sede, frequência urinária e se noturno, aumento da fome, parentesco de primeiro grau.
· Exame físico
O exame físico deve ser orientado para a verificação da presença de outros fatores de risco cardiovasculares e de complicações micro e macrovasculares. Frequentemente negligenciado na prática clínica, o exame dos pés, que inclui avaliação da sensibilidade superficial (monofilamentos de 10 g) e profunda (diapasão), palpação de pulsos e avaliação sobre a presença de feridas, infecções, deformidades e alterações de trofismo, deve ser realizado no mínimo anualmente.
Se não houver o monofilamento, pode ser utilizada uma agulha.
· Exames complementares
- GJ e HbA1c (hemoglobina glicada) semestral;
- Perfil lipídico, função renal (clearence de creatinina), fundoscopia e exame dos pés anualmente.
9. Conhecer a terapêutica inicial proposta ao diagnóstico de um paciente diabético, assim como as principais classes de antidiabéticos (biguanidas, sulfoniluréia, incretinas e SGLT2).
Os benefícios do bom controle glicêmico inicial persistem em longo prazo, prevenindo a morbimortalidade por DM, o que torna imprescindível o tratamento adequado logo após o diagnóstico; entretanto, um estudo multicêntrico brasileiro revelou que 76% dos diabéticos não atingiram o controle glicêmico preconizado.
O sucesso terapêutico depende da implicação da própria pessoa no seu autocuidado. Para isso, tornam-se fundamentais as intervenções de educação em saúde, individuais ou em grupo, pela equipe de saúde.
· Não farmacológico
As MEVs – incluindo dieta adequada, atividade física regular (150 minutos/semana moderada a intensa aeróbica), aconselhamento sobre o uso de álcool, cigarro e outras drogas – têm efeito sobre o controle glicêmico, semelhante aos antidiabéticos orais, além de reduzirem o risco cardiovascular global. Um plano alimentar balanceado combinado à prática regular de atividades físicas é considerado terapia de primeira escolha para DM. O grau de obesidade e a inatividade física afetam a sensibilidade insulínica, podendo perpetuar um descontrole metabólico, independentemente do tratamento farmacológico.
A alimentação indicada ao portador de diabetes deve ser individualizada de acordo com sexo, idade, peso e gasto calórico habitual. É importante ressaltar os meios de evitar hipoglicemia ao usar secretagogos ou insulina, como obedecer aos horários das refeições, evitar bebidas alcoólicas e incluir uma ceia noturna antes de deitar.
A atividade física reduz a HbA1c, independentemente da redução de peso, diminui o risco cardiovascular e melhora a autoestima. O exercício físico, por mais de 150 minutos semanais de intensidade moderada a vigorosa, é altamente recomendado para prevenção e controle do DM2 e na prevenção das DCVs em diabéticos. Preferencialmente, a combinação de exercícios aeróbicos e de resistência é recomendada tanto para a prevenção como para o controle do DM. Há maior risco de hipoglicemia durante a atividade física, principalmente naqueles que utilizam insulina, de modo que ajustes na quantidade e tipo de carboidratos na alimentação, bem como nas doses e locais de aplicação da insulina, podem ser necessários. Retinopatia proliferativa e neuropatia autonômica grave contraindicam exercícios vigorosos, e alteração da sensibilidade ou lesões nos pés requerem cuidados com o calçado e o tipo de atividade realizada.
Para os indivíduos com risco aumentado para diabetes, a MEV – redução de 5 a 10% de peso corporal caso apresentem sobrepeso ou obesidade e aumento da atividade física, como caminhadas, de pelo menos 150 minutos por semana – deve ser recomendada, pois pode reduzir em até 58% o risco de desenvolver DM. Além da MEV, o uso de metformina (indicação prioritária, sobretudo em portadores de obesidade) pode ser considerado.
· Farmacológico
DM1: para um controle adequado e para evitar cetoacidose e coma, é necessária a insulinização plena, com múltiplas doses ao dia, associando a insulina basal a bólus de insulina ultrarrápida ou rápida.
DM2: antidiabéticos orais e injetáveis, além de insulina. O tratamento é feito em etapas, com complexidade crescente. O tratamento inicial indicado é a MEV associada ao uso de metformina. Caso o controle esteja inadequado, mesmo com essas medidas, recomenda-se a introdução progressiva de outros fármacos, evoluindo também para insulinoterapia.
· Antidiabéticos orais
As medicações usadas para o tratamento do DM2 têm mecanismos de ação diferentes, e a escolha depende dos valores glicêmicos e de particularidades do usuário, como peso, idade, presença de complicações ou comorbidades, bem como intolerância aos efeitos colaterais. De acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos eram inicialmente separados naqueles que:
- Incrementam a secreção de insulina (sulfonilureias (nublencamida) e glinidas). “Espreme a célula para tirar mais insulina”
- Reduzem a velocidade de absorção de glicídeos (inibidores das α-glicosidases). São as arcaboses, não é comum na prática clínica.
- Diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas). Metformina.
- Aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas).
Atualmente, têm-se duas outras classes:
- As incretinas, cujo efeito é mediado pelos hormônios peptídeo 1 similar ao glucagon (GLP-1) e polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP), que aumentam a secreção de insulina, reduzem a velocidade do esvaziamento gástrico e inibem a secreção de glucagon. Pertencem a essa classe os miméticos (exenatida) e os análogos (liraglutida e lixisenatida) do GLP-1 e, ainda, os inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) (gliptinas). O bloqueio da enzima DPP-4 reduz a degradação do GLP-1, aumentando, assim, a sua vida média, com promoção das suas principais ações.
- Os inibidores do contratransporte sódio/glicose 2 nos túbulos proximais dos rins, conhecidos como inibidor de SGLT2, que reduzem a glicemia via inibição da recaptação de glicose nos rins, promovendo glicosúria. Dessa maneira, podem controlar a glicemia independentemente da secreção da insulina, com consequente menor risco de hipoglicemia, podendo favorecer a perda de peso.
As sulfonilureias e a metformina são fármacos amplamente disponíveis na rede pública, e seus resultados foram validados por estudos de longo prazo.
- Biguanidas: reduz peso e melhora perfil lipídico Metformina (500mg até 6cp/dia e 850mg até 1cp/3xdia). Reduz o metabolismo hepático da glicose.
- Sulfoniluréia: pode causar hipoglicemia. “Espreme a célula” o que faz secretar mais. Glibenciamida 5mg (1-2cp/2x ao dia).
- Insulinas: NPH (1-3h) e regular (30-60min). Iniciar com 0,1-0,2 U/kg antes de dormir, aumenta 2-4U a cada 2 semanas, até atingir a meta. Quando for DM1 e DM2 em: se não controle com antidiabéticos orais e HbsA1c maior que 9% + manifestaçõesseveras.
GJ acima de 300 mostra que o paciente é diabético há muito tempo. 
· Terapêutica
· Metas
	Metas para o tratamento do diabetes melito em adultos
	Exame
	
	Gj (mg/dL)
	Normoglicemia até 130 mg/dL
	Glicemia pré-prandial
Glicemia pós-prandial (mg/dL) dosada 2 horas após a refeição habitual
	Normoglicemia até 130 mg/dL
Menor do que 160, sendo aceitável até 180 mg/dL
	HbA1c
	≤ 7,0% em adultos
7,5-8,5% em crianças, adolescentes, idosos, dependendo do estado de saúde
	CT
	< 200
	HDL
	> 40
	LDL
Colesterol não HDL*
	< 100 (risco baixo e intermediário) e < 70 (alto risco)
< 130 (risco baixo e intermediário) e < 100 (alto risco)
*Utilizado como referência preferencial quando os triglicérides estiverem > 300 mg/dL, devido à imprecisão do cálculo do LDL
	Triglicérides
	< 150
	IMC (kg/m2)
	20-25
	PA (mmHg)
	< 130/80
	IMC, índice de massa corporal; GJ, glicemia de jejum; HbA1c, hemoglobina glicada; PA, pressão arterial; CT, colesterol total; HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína de baixa densidade.
Fonte: American Diabetes Association2 e Sociedade Brasileira de Diabetes.3
10. Compreender as características e indicações de uso das insulinas de ampla disponibilidade na terapêutica da APS (NPH e Regular).
O declínio progressivo da função das células beta faz parte do processo natural da doença, sendo a prescrição de insulina reconhecida atualmente como necessária para a maioria dos portadores de DM2. Seu uso é indicado ao diagnóstico, quando a sintomatologia for proeminente, ou no curso do tratamento, quando houver falha ou contraindicação aos agentes orais, ou, ainda, em situações especiais, como na gestação ou em intercorrências clínicas – infecção, cirurgia, após infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, IH e IR. Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporária. Na prática, contudo, observa-se que a insulinoterapia ainda é pouco utilizada ou iniciada tardiamente devido ao receio por parte de médicos e pacientes.
A introdução da insulinoterapia em dose única, antes de deitar (bed time), associada aos antidiabéticos orais (terapia combinada), é considerada a estratégia preferencial para início da terapia insulínica no DM2, pois costuma ser bem recebida pelos usuários e tem o benefício de requerer menores doses de insulina e reduzir o risco de hipoglicemia. A falta de controle adequado com a insulina noturna requer uma (re)avaliação da adesão ao plano alimentar e à atividade física, bem como da técnica de aplicação da insulina, além de ser mandatório afastar intercorrências clínicas e/ou psicossociais. Afastadas essas condições, pode ser que os antidiabéticos orais não sejam suficientes para manter a glicemia controlada durante o dia, sendo necessários esquemas mais complexos de insulinização. Para isso, deve-se obter um perfil glicêmico, por meio do AMGC, com medidas pré e pós-prandiais e ao deitar. O resultado orientará sobre qual insulina utilizar e em que horário. Para isso, é indispensável o conhecimento sobre o tempo do pico de ação das insulinas disponíveis.
Basicamente, existem quatro modalidades de apresentações comerciais de insulinas no mercado brasileiro: humanas isoladas; humanas em pré-mistura; análogos de insulina humana isolados; e análogos bifásicos ou pré-mistura de insulina humana. 
A insulinoterapia deve ser intensificada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adesão e evitar hipoglicemia, que podem ser uma barreira para alcançar o bom controle glicêmico. Ao se iniciar a terapia de combinação injetável, o tratamento com metformina deve ser mantido, e os demais tratamentos com agentes orais podem ser continuados, respeitando-se a individualização do tratamento, para evitar esquemas complexos e de alto custo.
11. Entender quando e a quem referenciar (encaminhar) um paciente diabético na APS.
Sempre que o médico de família tiver alguma dúvida em relação à indicação de insulina ou não se sentir seguro para instituir essa terapia, é prudente referenciar o paciente para o endocrinologista de referência.
Todos os pacientes se beneficiam da orientação de um nutricionista, bem como das orientações para o autocuidado e para a autoaplicação de insulina realizada pelos profissionais de enfermagem.
O exame de fundo de olho sob midríase realizado por oftalmologista deve ser feito no diagnóstico e repetido anualmente.
Quando há deformidade dos pés e/ou hiperceratose plantar, história de ulceração dos pés, doença vascular ou neuropatia significativa, o referenciamento deve ser feito para os respectivos serviços de referência, sendo que a claudicação limitante e a dor em repouso configuram urgências que precisam ser avaliadas dentro de 48 horas pelo cirurgião vascular.
Deve-se referenciar para o nefrologista os pacientes com TFG (taxa de filtração glomerular) < 30 mL/min/1,73 m2, macroalbuminúria ou perda rápida de função renal.
É necessário referenciar para o oftalmologista pacientes com DM1 após 5 anos do diagnóstico ou anualmente a partir do diagnóstico, se início após a puberdade. Para pacientes com DM2, o referenciamento deve ser anual após o diagnóstico.