Angina instável e estável

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APG 07- TELEFONE MUDO
Objetivo 1 : Compreender a fisiopatologia da angina instável e estável
ANGINA ESTÁVEL
 É uma dor no peito de forma previsível, que surge quando o paciente faz alguma atividade física ou sofre algum estresse emocional. A dor desaparece após alguns minutos em repouso  
Etiologia
A maior causa de angina é a denominada aterosclerose, ou seja, a deposição de placas de gordura dentro dos vasos (coronárias) responsáveis por levar sangue ao músculo do coração, doença arterial coronariana (DAC). Outras causas que também podem gerar isquemia miocárdica são a cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada e a estenose aórtica.
Fatores de risco
Pode ter o risco de desenvolver a aterosclerose. Mais comum em homem com mais de 45 anos (maioria) ou mulher acima de 55 anos.
Dieta rica em calorias
Sendentarismo
Tabagismo
Resistência a insulina
Níveis elevados de colesterol LDL e baixos de HDL
Fisiopatologia
A angina estável é quando tem um desequilíbrio entre a demanda metabólica e o suprimento sanguíneo. Ocorrem quando as artérias coronárias se transformam estreito e endurecido que é causada pela aterosclerose.
A demanda metabólica é alterada quando aumenta muito a frequência cardíaca, porque vai precisar de mais sangue, o aumento da pressão arterial sistólica, tensão da parede do miocárdio e a contratibilidade do miocárdio. Além disso, pode ser alterada quando a pessoa está com febre, hipertireoidismo, hipertensão , ansiedade , cardiomiopatia hipertrófica e estenose aórtica.
Fatores que diminui o suprimento sanguíneo :
Anemia, por causa da diminuição da hemácia, que faz com que diminua a quantidade de hemoglobina e consequentemente o suprimento sanguíneo.
Hipoxemia
Anemia falciforme
Estenose aórtica
Cardiomiopatia hipertrófica
A frequência cardíaca pode diminuir o suprimento sanguíneo ou aumentar a demanda metabólica. 
Como consequência do desequilíbrio entre a quantidade de sangue que chega ao miocárdio e a demanda metabólica por oxigênio pode surgir a isquemia.
Manifestações Clínicas
Desconforto ou dor torácica que pode irradiar para a mandíbula, ombros, dorso ou braços, que ocorre aos esforços físicos ou estresse emocional, melhorando com repouso.
Sintomas como ânsia, náusea, indigestão, suor frio, falta de ar e palidez podem acompanhar as crises
A frequência cardíaca ode estar elevada, assim como a PA
Os sintomas de angina podem ser muito diferentes em mulheres. As mulheres são mais propensas a terem uma sensação de queimação ou sensibilidade nas costas, ombros, braços ou mandíbula.
Obs : A angina é um sinal de isquemia cardíaca, que é caracterizada pela diminuição da passagem de sangue pelas artérias coronárias, que são os vasos que levam sangue ao coração. sendo um forte fator de risco para o infarto do miocárdio. Por isso, todo paciente com angina costuma ser avaliado inicialmente com eletrocardiograma, prova de esforço e ecocardiograma, que servem para avaliar a gravidade da doença isquêmica.
Além disso, se o paciente já foi diagnosticado com angina estável, ela pode acabar evoluindo para o tipo instável da doença
Pode ocorrer angina noturna se um sonho desencadear alterações expressivas na respiração, frequência de pulso e PA. A angina noturna também pode ser um sinal de insuficiência recorrente do VE, um equivalente da dispneia noturna. A posição deitada aumenta o retorno venoso, esticando o miocárdio e aumentando a tensão da parede, o que aumenta a demanda de oxigênio.
 A angina em decúbito é a angina que ocorre espontaneamente durante o repouso. Normalmente, acompanha-se de aumento discreto da FC e, às vezes, de elevação intensa da PA, o que aumenta a demanda de oxigênio
ANGINA INSTÁVEL
A angina instável (também chamada de angina em crescendo) é caracterizada por uma dor cada vez mais frequente que é precipitada por esforço físico progressivamente menor ou que ocorre até mesmo durante o repouso
Tal alteração geralmente reflete um estreitamento súbito de uma artéria coronariana por um ateroma que tenha rompido ou por um coágulo de sangue que tenha se formado. O risco de um ataque cardíaco é elevado. A angina instável é considerada uma síndrome coronariana aguda.
Para que ocorra a angina instável, é necessária a ruptura de uma placa aterosclerótica de modo a causar uma obstrução nos vasos coronarianos. Isso diminui a oferta de oxigênio e faz o miocárdio liberar substâncias ativas, como bradicininas, que ativam quimiorreceptores os quais transmitem os sinais para os nervos aferentes chegando ao córtex, dando a sensação de dor retroesternal com as características supracitadas, isto é, dando a angina instável.
Manifestações clínicas
Dor em repouso com duração maior que 20 minutos, com surgimento há cerca de 01 semana. 
 Angina que ocorre aos esforços habituais (a dor ocorre ao caminhar 1 ou 02 quarteirões planos ou ao subir um lance de escadas em condições normais e na velocidade de caminhada habitual) e que iniciou-se há cerca de 2 meses.
Todos os pacientes com angina instável devem ser imediatamente encaminhados aos serviços de urgência para tratamento imediato
Nos idosos, a existência de delirium com aparecimento súbito de confusão mental, hipo ou hiperatividade, inversão do ciclo sono-vigília, pode ser um sintoma de angina. 
O exame físico é normal normal. Durante os episódios de dor podem surgir B3, B4
Durante a anamnese é importante ver a história familiar e ver se a pessoa tem risco de ter doenças coronarianas, infarto ou algum tipo de doença cardíaca.
· Frequentemente a dor ocorre quando se está descansando ou dormindo
· O sintomas duram mais tempo do que no caso da angina estável
· Medicações não costumam aliviar a dor
· Pode piorar com o tempo
Diagnóstico
Para o médico chegar a um diagnóstico, é importante de uma anamnese detalhada para caracterizar o sintoma dor e deve observar o tipo de dor, o aumento da frequência, a intensidade e duração do episódio anginoso, a resposta ao tratamento e ainda a presença de angina noturna.
 Durante uma crise de angina, a frequência cardíaca pode aumentar ligeiramente, a pressão arterial pode subir e, com um estetoscópio, o médico pode ouvir uma alteração nos batimentos cardíacos. O ECG pode detectar mudanças na atividade elétrica do coração.
Pode chegar em um diagnóstico pelo :
Exames de sangue com os quais é possível verificar as enzimas que indicam se o músculo cardíaco está danificado, principalmente a dosagem de hemoglobina ajuda a descartar a presença de anemia que pode ser um fator precipitante de angina. A glicemia de jejum avalia os fatores de risco associados a doença coronariana.
Eletrocardiograma, Alterações do ECG, como infra ou elevação do segmento ST ou inversão da onda T, podem ocorrer durante angina instável, mas são transitórias.
Ecocardiografia, Esse procedimento mostra o tamanho do coração, o movimento do músculo cardíaco, o fluxo de sangue através das válvulas do coração e a função valvular. O ecocardiograma é feito durante o repouso e o exercício. Quando a isquemia está presente, o movimento de bombeamento do ventrículo esquerdo é anormal.
Se o paciente tiver ECG de repouso normal e puder ser submetido a esforço, efetua-se o teste de esforço. Para pacientes do sexo masculino com desconforto torácico sugestivo de angina, o teste de esforço tem especificidade de 70% e sensibilidade de 90%
Testes de estresse, que fazem com que o coração trabalhe mais rápido fazendo com que a angina seja mais fácil de detectar. A pessoa se exercita ou em uma esteira ou uma bicicleta e, durante o exercício, a sua pressão arterial é monitorada.
Um exemplo é teste ergométrico, em que o paciente é submetido a um esforço físico controlado em esteira enquanto uma máquina (eletrocardiograma) lê os batimentos cardíacos e detecta sinais de isquemia quando o coração atinge um determinado nível de aceleração
Angiografia coronariana
Os pacientes com angina instável cujos sintomas desapareceram normalmente são submetidos à angiografia nas primeiras 24 ou 48 h de hospitalização para detectar lesões que podem requerer tratamento e pode ser usadaem pacientes que apresentam isquemia 
Ela é indicada principalmente para localizar e avaliar a gravidade das lesões das artérias coronárias quando se considera a revascularização
A ultrassonografia intravascular produz imagens da estrutura da artéria coronária. Um transdutor de ultrassom adaptado à extremidade de um cateter é inserido nas artérias coronárias durante a angiografia. Esse é um exame que pode produzir mais informações sobre a anatomia coronariana que os outros, sendo indicado quando a natureza das lesões não está esclarecida
Obs : Angina instável é um sinal que as artérias estão se tornando muito finas ou entupidas, o que pode ocasionar um ataque cardíaco. Se não tratada, a doença pode levar a falhas no coração ou arritmias
Exames de imagem
A TC por feixe de elétrons pode detectar a quantidade de cálcio presente na placa da artéria coronária, a angiografia coronariana com TC de multidetectores pode identificar com precisão a estenose coronariana e possui inúmeras vantagens.
Entretanto, a exposição à radiação é significativa, e o teste não é adequado para pacientes com FC > de 65 bpm, com batimento cardíaco irregular e também para gestantes. Os pacientes também devem ser capazes de segurar a respiração por 15 a 20 s, de 3 a 4 vezes durante o exame.
Ressonância magnética
Avalia muitas anormalidades cardíacas e de grandes vasos. Ela pode ser usada para avaliar DC por meio de várias técnicas, que permitem a visualização direta da estenose coronária, avaliação do fluxo nas artérias coronárias, avaliação da perfusão e do metabolismo miocárdicos, bem como avaliar as anormalidades do movimento das paredes em situações de estresse e determinar se o miocárdio está danificado ou viável
Tratamentos
Para prevenir a angina instável é necessário seguir os mesmos passos que melhorariam os seus sintomas caso já tivesse algum tipo de angina, tais como:
· Se fuma, parar de fumar
· Monitorar e controlar as suas condições de saúde, principalmente no caso de já ter desenvolvido problemas de colesterol, diabetes ou hipertensão
· Ter uma dieta saudável e equilibrada
· Manter o peso de acordo com a sua estatura, sexo e idade
· Fazer atividades físicas regulares
· Reduzir o nível de estresse do dia a dia
Tratamento farmacológico
Baseia-se no uso de Aspirina (81-325mg/ dia) e Betabloqueadores, antagonistas de cálcio ou Nitratos
Nitratos
 São vasodilatadores coronarianos, modestos para dilatar arteríolas. Aumentam a oferta de O2 e reduzem o consumo ao diminuírem a pré e a pós carga e assim a tensão miocárdica. Os nitratos sublinguais são as drogas de escolha na angina aguda 
Beta-bloqueadores
Reduzem a estimulação simpática do coração e aliviam a angina ao reduzirem a contratilidade miocárdica e a freqüência cardíaca
Antagonistas de cálcio
Impedem a entrada de cálcio na musculatura lisa vascular e nos miócitos. Causam vasodilatação coronariana e periférica.
Em casos mais graves, podem ser feitas intervenções a fim de desobstruir as artérias entupidas. Uma delas é a angioplastia, procedimento no qual um balão dilata, pelo próprio cateterismo, o vaso com obstrução, sendo colocada uma armação de metal (stent) para manter o vaso aberto. Outra alternativa é a cirurgia de revascularização do miocárdio, em que enxertos (vasos retirados ou desviados do próprio paciente, como a veia safena) são usados para criar novos caminhos para o sangue chegar ao músculo cardíaco de maneira adequada, desviando da obstrução
Objetivo 2 :Entender como ocorre a comunicação de referência e contra-referência
É importante os médicos ter uma boa comunicação, principalmente após a troca de plantões, o médico tem que anotar no prontuário todas as informações sobre o paciente, o estado de saúde, se passou por alguma cirurgia, e os exames que foram feitos pq uma informação errada pode levar a incidentes. 
Isso acaba aumentando os custos do SUS pq as vezes um medico já tinha feito um exame e por falta de informação o
Falta de informações - não informações erradas, pode levar falta de informações que levam a incidentes.
A passagem de plantão é um momento crucial, pois nele será garantida a continuidade da assistência prestada, transmitindo as informações do estado de cada paciente, as pendências, tratamentos como exames, cirurgia ser realizada ou cancelada 
A referência e contra referência são requisitos fundamentais e estão intimamente ligados às questões de acessibilidade, universalidade e integralidade da assistência. Porém nas instituições hospitalares percebe-se que a contra referência não é realizada. Por isso é importante ter a atenção quando for colocar no prontuário pois uma mensagem transmitida e recebida distorcida pode causar um dano irreversível.
O sistema de referência e contra-referência constitui-se na articulação entre as unidades acima mencionadas, sendo que por referência compreende-se o trânsito do nível menor para o de maior complexidade. Inversamente , a contra-referência compreende o trânsito do nível de maior para o de menor complexidade
No sistema referenciado, a pessoa atendida na unidade básica, quando necessário, é (encaminhado) para uma unidade de maior complexidade, a fim de receber o atendimento de que necessita. 
Quando finalizado o atendimento dessa necessidade especializada, o mesmo deve ser "contrarreferenciado", ou seja, o profissional deve encaminhar o usuário para a unidade de origem para que a continuidade do atendimento seja feita
O sistema de referência e contrarreferência opera como uma ferramenta para o funcionamento do SUS. Contudo, sem uma rede de serviços de saúde bem elaborada e com uma boa comunicação o funcionamento da mesma se torna ineficiente.
Muitas equipes de saúde não contam com telefones, computadores e internet. Não tem agendamento de consultas e exames via sistema, e não há prontuário eletrônico. O meio utilizado para a referência e contrarreferência é através de formulários em papel
A falta de comunicação e articulação entre os serviços de saúde aumentam os custos do SUS, pois muitas das vezes é necessário repetir exames, procedimentos, que muitas vezes já foram realizados, mas que não foram registrados.
Arq. Bras. Cardiol. vol.83  suppl.2 São Paulo Sept. 2004
Rev. bras. ter. intensiva vol.22 no.2 São Paulo abr./jun. 2010
Rev. Esc . Enf. USP, v. 33, n. 4, p. 323-33, dez. 19
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NO SUS-2018