Avaliação radiográfica das afecções torácicas

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AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DAS AFECÇÕES TORÁCICAS
Mariana Laura Dias Silva
Sistema Respiratório
Laringe e os ossos hióides
Palato
O palato divide a nasofaringe e a orofaringe. 
O palato é radiopaco, a nasofaringe e orofaringe são radioluscentes (se estiverem radiopacas é alteração.. podem ser pólipos, corpos estranhos ou tumores).
Não precisa radiografar a boca do animal para podermos ver algumas alterações, pois em um simples exame físico onde se abre a boca do animal podemos identificar alterações.
As cartilagens da laringe e os ossos do hióide são radiopacos. 
Traquéia:
· Dorsalmente à traquéia passa o esôfago, que não é visto na radiografia pois 
· Ventralmente à traquéia estão as glândulas da tireóide e alguns linfonodos.
-A traquéia tem uma parte torácica e uma parte cervical, portanto devemos radiografar as duas regiões.
Brônquios
· Os brônquios são preenchidos por ar.
· Não tem contraste radiográfico entre o brônquio e o parênquima pulmonar, assim nós não vemos o contraste da árvore brônquica normal, somente uma área preta (não tem contraste pois tem ar dentro do pulmão e do brônquio, portanto só tem preto).
· Para radiografar pulmão, devemos fazer pelo menos 2 radiografias: ventro dorsal e latero lateral direita e esquerda;
· Fazemos latero lateral direita e esquerda para aumentar as chances de radiografar neoplasias ou pequenas metástases pulmonares (aumenta a visualização de pequenos nódulos, nós fazemos no HV-UFU). 
· Podemos fazer latero lateral direita e esquerda para aumentar a chance de ver lesões de parênquima pulmonar (no Hv não fazemos, só LLD e VD). 
· O pulmão direito tem 4 lóbulos ( lóbulo cranial, lóbulo médio, lóbulo caudal e lobo acessório).
· O pulmão esquerdo tem 3 lóbulos (parte cranial do lobo cranial, parte caudal do lobo cranial e lobo caudal).
· O que divide os lóbulos pulmonares são as fissuras interlobares, que não são visualizadas em um parênquima pulmonar normal, mas caso tenha um pulmão doente, podem ser vistas (sinal lobar).
· A vista latero lateral não individualiza as lesões em lobo direito e esquerdo, preciso da VD para isso.
· O lobo médio do pulmão se sobrepõe sobre o coração na vista latero lateral, e posso perder algumas alterações.
· Devemos avaliar a qualidade radiográfica da radiografia torácica:
· Perceber se tem aumento de radiopacidade ou de radioluscência em todo esqueleto → indica que a técnica tem qualidade baixa; não confundir com lesões, pois essas são alterações localizadas no tórax e não no esqueleto todo.
· Projeções alternativas de cavidade torácica:
· DV (dorso ventral) → é uma posição muito boa para a avaliação do coração, mas nós não fazemos na rotina clínica.
· VL (vertical lateral) → usada em casos de efusão pleural. Incide o raio vertical.
· Decúbito lateral com raios horizontais.
· Posições alternativas para animais com dispnéia, principalmente animais da UTI.
· Radiografar o tórax com o animal em fase inspiratória da respiração: 
· difícil de ser feito nos animais em comparação aos humanos, pois nós não conseguimos pedir para ele segurar a inspiração. Então o que fazemos é olhar pela janela da sala de radiografia quando o abdome do animal infla, pois indica que ele inspirou e nesse momento bater a radiografia.
· Para radiografar o tórax de animais ofegantes nós geralmente fechamos a boca deles.
· Fazemos a radiografia do pulmão em inspiração para aumentar a expansão pulmonar e aumentar as chances de se ver as lesões.
· O diafragma na expiração está em posição mais cranial (triângulo preto está menor), aumentando o contato do diafragma com o coração pois aumenta a expansão pulmonar.
· O diafragma na inspiração está em posição mais caudal (triângulo preto está maior).
· Atenção pois muita gente pensa que o diafragma coincide com a última costela, mas isso não ocorre.
· Cartilagem costocondral: pode ter ossificações na sua extensão, mas é considerado como achado radiográfico somente, pois o animal com essa alteração não tem sinais clínicos. 
· Ossificações de cartilagem costocondral se apresentam como “chaviscos”, ou seja, são linhas radiolucentes na região de cartilagem costocondral.
· Animais obesos tem uma capa de gordura no seu corpo geralmente localizada em ápice do lobo cranial do pulmão, mediastino cranial e na base do coração em LL.
· (animal obeso)
· (animal obeso)
· O formato do tórax varia:
· Animais condrodistróficos tem o peito em formato de barril 
· Os animais da raça doberman p.e. que tem o peito mais profundo
· Os animais idosos tem o tórax mais marcado por algumas fibroses que ele adquire ao longo da idade.
ACHADOS RX DE DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
TRAQUÉIA
· Hipoplasia 
· É a diminuição do anel traqueal durante o processo de formação da traquéia. 
· É uma alteração congênita e rara
· Normalmente acomete a traquéia inteira, mas pode acometer somente uma porção da traquéia.
· Os achados radiográficos: diminuição do lúmen da traquéia. A traquéia se apresenta como uma linha radioluscente.
(hipoplasia traqueal)
· Colapso de traquéia
· Ocorre com maior frequência em cães de raças pequenas na fase adulta.
· Sinais clínicos: engasgo do tipo “grasnar de ganso”
· Tem 4 graus: 1-25%
· É uma alteração dinâmica, ou seja, ela aparece na fase inspiratória da respiração.
· Portanto, devemos nos preocupar com os falso negativos de achados Rx para colapso de traquéia, pois pode ser que não radiografamos esse animal no momento certo.
· O melhor exame complementar para o diagnóstico de colapso de traquéia é a traqueoscopia, mas é um exame invasivo. É um exame mais dinâmica, onde se observa se durante a inspiração tem redução do lúmen traqueal.
· O colapso de traquéia pode estar em toda a extensão da traquéia ou ser localizado em sua porção cervical ou torácica. Portanto nós devemos radiografar a traquéia em toda a sua extensão.
· Podemos tentar fazer uma compressão da traquéia cervical na entrada do tórax para aumentar as nossas chances de encontrar achados Rx de colapso de traqueia cervical. No HV-UFU fazemos a compressão com pera de borracha. 
· Podemos fazer duas radiografias da traquéia cervical: rx compressiva e rx não compressiva.
· Nos animais que apresentam colapso traqueal em traqueia cervical, observamos um achatamento do diâmetro dos anéis da traquéia. Mas nos animais que estão normais, o diâmetro do anel traqueal não se altera.
(colapso de traquéia)
· Deslocamento de traquéia 
· Quando encontramos deslocamento de traquéia geralmente o culpado não é ela. Os culpados são as estruturas que estão localizadas dorsalmente ou caudalmente à traquéia. 
· Dorsalmente: temos o esôfago, e em casos de megaesôfago pode ter deslocamento de traquéia dorsalmente.
· Ventralmente: temos a glândula tireóide, e em casos de tumores da tireóide pode ter deslocamento de traquéia ventralmente. 
Na região ventral também tem alguns linfonodos, como o mediastinal cranial por exemplo.
· Calcificação de anéis traqueais
· Sinais Rx: calcificações (aumento de radiopacidade) no contorno ventral da traquéia.
· Ocorre com maior frequência em animais senis. Descrevo a alteração e coloco entre parênteses “senilidade”.
· Enfisema subcutâneo
· É um ar que escapa e vai para o subcutâneo, diminuindo o contorno radiográfico da traquéia. 
· Sinais rx aumento de radioluscência em contorno da traquéia, descrito como “pobre visualização do contorno da traquéia”. 
· Não tem como falar onde está o achado clínico com sinais Rx.
· Não confundir enfisema subcutâneo com a ruptura de traquéia.
PULMÃO 
· Alterações na densidade pulmonar levam à:
-radiotransparência/radioluscência 
-radiopacidade
· Quando for avaliar as radiografias pulmonares, classificar as alterações pulmonares como aumento de radioluscência ou aumento de radiopacidade.
· Para sabermos se o aumento de radiopacidade e radioluscência é por causa da técnica, olhar o resto do esqueleto. 
· Cuidado com as sobreposições: uma boa Rx de tórax faz sobreposição com as costelas e uma boa Rx de abdome faz sobreposição com as vértebras lombares.
· Devemos observar a localização das lesões:
· generalizada· localizada
· múltipla
· Quando o pulmão tem aumento de radioluscência em toda a sua extensão (fica mais escuro), significa que o pulmão está com muito ar, o que ocorre na doença do enfisema pulmonar (onde tem ruptura de alvéolos e entrada de ar no parênquima). O enfisema pulmonar pode ser generalizado ou localizado (bolhoso). 
Encontramos o pulmão com muito ar também nos casos de hiperinsuflação, em animais com dispneia, onde o diafragma está bem deslocado caudalmente por causa da hiperinsuflação.
(Rx de hiperinsuflação)
· Insuficiência circulatória
· Nos casos de insuficiência circulatória do pulmão nós podemos encontrar achados Rx de diminuição do calibre dos vasos menores que irrigam o pulmão, visto como diminuição do contraste preto e branco.
· Ocorre efeito de subtração das costelas sobre o pulmão, pois as costelas são radiopacas, e o pulmão é radioluscente. Assim, diminui a radioluscência do pulmão.
· PADRÕES → são aumentos de radiopacidade pulmonar
Normalmente: 
· os vasos são radiopacos pois o líquido que corre dentro deles fica radiopaco.
· os brônquios e os alvéolos são radioluscentes.
(normal)
Existem classificações da radiopacidade pulmonar, que nos dizem onde a radiopacidade se encontra: padrões alveolar, bronquial, intersticial, vascular, misto e vasos. 
O aumento de radiopacidade pulmonar pode ser causado por líquido, efusões ou aumento de células (como ocorre nos casos de tumores p.e.).
· PADRÃO ALVEOLAR
· Nesse tipo de padrão, tem aumento de radiopacidade nos alvéolos.
· Para descobrir qual a causa do aumento de radiopacidade nos alvéolos, devemos associar com a clínica do animal. As causas podem ser: hemorragias, edemas alveolares, etc.
· 1)Alveolograma → nesse achado de padrão alveolar nós encontramos alguns alvéolos radiopacos com diminuição da visualização do vaso pois os dois perdem o contraste radiográfico.
· 
· 2)Broncograma aéreo: alteração Rx de padrão alveolar em que todos os alvéolos estão radiopacos e assim passo a ver melhor o contorno dos brônquios. O problema está nos alvéolos e não nos brônquios. Tem também a perda da visualização dos vasos pois perdeu o contraste do branco e do preto.
· Associar o achado do broncograma aéreo aos sinais clínicos desse animal, patologia clínica e histórico. Por exemplo, se for um animal com aumento de leucocitose no hemograma, esse broncograma pode indicar uma pneumonia. Se esse animal for cardiopata, o broncograma pode indicar edema. Etc...
· 
· Em alguns padrões alveolares podemos ter a perda da visualização do contorno do coração → chamamos a perda do contorno do coração de sinal de silhueta. 
· O sinal de silhueta está presente nos casos em que os alvéolos estão muito radiopacos, e como o coração é radiopaco, perde o contraste entre as duas estruturas.
· (broncograma aéreo)
· (broncograma aéreo)
· 
(broncograma aéreo e sinal lobar)
· PADRÃO BRONQUIAL - ocorre em casos de:
· 1)Calcificação da parede brônquica → onde vemos uma linha radiopaca fina na parede do brônquio. Algumas pessoas chamam vulgarmente de trilhos de trem. Pode ser encontrado em animais mais senis ou em animais com bronquite crônica (devemos ver se o animal tem clínica e a sua idade).
· Numa broncopneumonia temos achados dos padrões bronquial, alveolar ou intersticial.
· 
· 2)Infiltrado peribronquial → nesse tipo de padrão bronquial nós encontramos um aumento da radiopacidade ao redor do brônquio (anel radiopaco devido infiltrado peribronquial de muco ou exsudato p.e.) e dentro do brônquio fica radioluscente, algumas pessoas chamam essa alteração de “donuts”. Pode indicar bronquite crônica ou aguda por exemplo.
· 
· O desenho normal dos brônquios são eles totalmente radioluscentes. 
· Não confundir o donuts com vasos, já que esses últimos são totalmente radiopacos.
· Não podemos descrever o padrão bronquial como donuts, devemos usar nomes técnicos.
· (ver donuts → seta branca, e trilho de trem → seta preta)
· PADRÃO INTERSTICIAL → o mais sutil de todos. Ocorre aumento de radiopacidade no interstício pulmonar.
· 1)Intersticial linear/desestruturado
· O pulmão se apresenta com aumento de radiopacidade no seu interstício. Nesse padrão os vasos continuam sendo visualizados (radiopacos), mesmo com aumento da radiopacidade no meio dos alvéolos. (característica diferencial desse padrão).
Perdemos a visualização dos brônquios.
· 2)Intersticial nodular/estruturado
· Esse tipo de padrão é nodular, fácil de ser visualizado. Indica metástase se os nódulos tiverem um tamanho maior do que 0,7 mm. Mas caso os nódulos radiopacos sejam menores do que 0,7 mm, pode ser um vaso radiopaco.
· Caso encontremos um nódulo desses e tiver dúvidas, podemos marcar retorno em 3 meses para uma nova radiografia. Se for uma metástase ela vai crescer nesse tempo.
· (padrão linear desestruturado)
· (padrão intersticial nodular)
· (padrão intersticial nodular)
· PADRÃO VASCULAR
· Alteração está no vaso e não mais no pulmão.
· Pode ter aumento do caliber do vaso → hipervascularização
· Pode ter também a diminuição do calibre → hipovascularização
· Compara o diâmetro dos vasos com a 4ª costela na vista laterolateral e com a 9ª costela na ventrodorsal.
· Se o diâmetro do vaso estiver maior que o diâmetro da costela, dizemos que tem hipervascularização.
· Os vasos: na vista ventrodorsal nós vemos uma artéria, veia e brônquio passando no meio dos vasos. A artéria é o vaso mais lateral, enquanto a veia é o vaso mais medial.
Na vista laterolateral, temos esses três também. A artéria é o vaso mais cranial, a veia o vaso mais caudal e o brônquio passa no meio dos dois.
· 
· 
· 
· (uma artéria mais cranial e uma veia mais caudal, com um lúmen bronquial no meio. Não confundir com broncograma aéreo)
· PADRÃO MISTO → mais de um padrão na mesma radiografia.
· ATELECTASIA
· É o colabamento alveolar. Quando presente as alterações Rx vistas são de padrão alveolar.
· 
· SINAL LOBAR 
· Achados Rx: lobos pulmonares muito radiopacos (eles tem alteração), permitindo ver a fissura entre os lóbulos pulmonares (fissura interlobar).
· Indica que tem um lobo pulmonar doente em relação ao outro.
· 
· 
Bolinha mais radioluscente → carina da traquéia.
CAVIDADE PLEURAL → tem aumento de líquido, que chamamos de efusão pleural (a toracocentese classifica o tipo de líquido que é).
· Hemotórax → acúmulo de sangue na cavidade pleural
· Hidrotórax → acúmulo de água na cavidade pleural
· Piotórax → acúmulo de pus na cavidade pleural
· Os achados radiográficos de efusão pleural são: lobos pulmonares com aspecto de“folhas” e ao redor deles líquido (radiopaco), possibilitando ver as fissuras interlobares.
· Não tem alteração no parênquima pulmonar, e sim na cavidade pleural, que está cheia de líquido.
 (efusão pleural)
· Pneumotórax → ar livre em cavidade pleural. 
· Achados Rx: afastamento do coração do esterno: “coração está voando”. 
· Pode ter pneumotórax de tensão, onde o ar achata o diafragma caudalmente.
 pneumotórax
(pneumotórax de tensão esquerda com deslocamento de coração para a direita)
HÉRNIAS 
· Hérnia diafragmática
· Achados Rx: perda do contorno da visualização do diafragma (cuidado pois em casos de broncograma aéreo a Rx fica muito branca e perde contorno do diafragma, e não é hérnia).
· podemos ver alças intestinais (se forem elas quem herniaram) em zigue zague com a presença de ar no seu interior, dando coloração radioluscente. 
· Nos animais com suspeita de herniamento das alças intestinais nós podemos fazer a técnica de contraste do trânsito gastrintestinal.
· (hérnia diafragmática)
BRÔNQUIOS
· Bronquiectasia 
· É a dilatação brônquica. Na dilatação ocorre acúmulo de secreção e entre os sinais clínicos apresentados pelo paciente inclui tosse crônica. 
· Os sinais Rx: donuts somente na periferia do brônquio, ou seja, aumento de radiopacidade na periferia do brônquio (o livro descreve os donuts como “sombras em anel”).
· Sinais Rx: ocorre o aumento dos brônquios terminais (nós vêmos esse aumento de radiopacidade na periferia dos brônquios que estão nas extremidades distais dos lóbulos).
· 
· (bronquiectasia)· (bronquiectasia)
ESÔFAGO
· Megaesôfago
· É a dilatação do esôfago que leva ao deslocamento de traquéia dorsalmente.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS DE DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
· Na vista laterolateral a parte mais cranial do coração corresponde ao coração direito, enquanto a parte mais caudal corresponde ao coração esquerdo. 
· Olhar se não tem alterações nos formatos.
CORAÇÃO EM VISTA LATEROLATERAL 
CORAÇÃO EM VISTA VENTRO DORSAL - ANALOGIA DO RELÓGIO
EIXO APICAL BASILAR 
· Calculamos a distância da carina da Traquéia até a coluna, ela deve ter ⅓ da altura do tórax. Quando o coração está aumentado de volume, essa medida aumenta.
· A distância da carina até o esterno deve corresponder ⅔ da altura do tórax.
· Segundo o eixo ápico basilar, o coração ocupa ⅔ do tórax.
· A localização do coração:
· cão mesomórfico: 2,5-3 E.IC.
· raças condrodistróficas: 3-3,5 E.I.C
· Tórax profundo: 2,5 E.I.C.
· Gatos: 2-2,5 E.IC.
VHS
(o coração deve estar apoiado no esterno, o desenho está errado).
· Compara o tamanho do coração com a coluna do próprio paciente.
· Traçamos duas linhas:
· A primeira vai do ápice do coração até a borda ventral da carina da traquéia
· A segunda vai da borda cranial do coração até a borda ventral (eixo mais largo do coração.
· Observamos a 4ª vértebra torácica e fazemos sobreposição dos traços com a coluna vertebral. 
· Contamos quantas vértebras correspondem aos traços.
· Somamos os eixos cardíacos longos e curtos e obtemos o valor de VHS.
· Se o valor estiver <10,5 a posição do coração está normal. Mas se estiver >10,5 o coração está aumentado de tamanho.
· O VHS é usado para acompanhar os animais cardiopatas, porque você usa ele em referência a si mesmo.
· Para dizer se tem aumento de câmara cardíaca é melhor usar o ecocardiograma.
· Para calcular o VHS a Radiografia deve estar perfeita, as costelas sobrepostas e sem distorção.
· VHS= ECL + ECC
· ECL = eixo cardíaco longo
· ECC= eixo cardíaco curto
· O valor do VHS é dado em vértebras.