Gota

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MEDICINA | REUMATOLOGIA | LARISSA MARZAGÃO FERREIRA 
 
Introdução 
 
Artrite microcristalina: enfermidade secundária à resposta 
inflamatória aos microcristais formados e/ou depositados nos 
tecidos. 
 
Manifesta-se por elevados níveis de ácido úrico sérico, o qual 
é depositado na forma de cristais de monourato de sódio nas 
articulações, bainhas sinoviais, bursas, tecido subcutâneo e 
outros órgãos, como os rins (formação de cálculos renais. 
 
 
 
Epidemiologia: 
 
A incidência vem aumentando em todo o mundo devido à: 
maior longevidade, mudanças no estilo de vida e nas dietas e 
crescente prevalência de comorbidades (obesidade, síndrome 
metabólica, DM, HAS e doenças cardiovasculares). 
 
Maior prevalência em homens:: 
 Homens possuem mais ácido úrico que as mulheres; 
 Estrógeno tem efeito uricosúrico, sendo rara a gota na 
mulher pré-menopausa. 
 
Pico entre 30 e 60 anos nos homens e entre 55 e 70 anos 
nas mulheres. 
 A idade é relevante devido a cofatores múltiplos: redução 
da função renal, maior uso de diuréticos e outras drogas, 
alterações no tecido conjuntivo favorecendo formações de 
cristais, maior prevalência de osteoartrite. 
 
 
Fatores de risco: 
Hiperuricemia, o abuso de bebida alcoólica, carne e frutos do 
mar ingeridos em excesso, e medicamentos (p. ex., diuréticos, 
baixas doses de salicilatos, ciclosporina, tacrolimo, etambutol, 
pirazinamida, ácido nicotínico). 
Frequentemente está associada com obesidade, dislipidemias, 
doenças mieloproliferativas, hematológicas e renais. 
 
Classificação e etiopatogenia 
Gota primária: erro inato no metabolismo das purinas → 
superprodução de ácido úrico e/ou diminuição da excreção 
renal de urato (principal mecanismo). 
 Geralmente acompanha: obesidade, consumo excessivo de 
álcool, HAS e hipertrigliceridemia. 
 
Gota secundária: casos que aparecem no curso de outra doença 
ou uso de medicamentos. 
 Doenças mieloproliferativas: leucemias, metaplasia 
mieloide, policitemia vera, linfomas. 
 Hemoglobinopatias: drepanocitose, anemias hemolíticas. 
 Drogas: diuréticos, salicilatos em baixas doses, 
pirazinamida, etambutol, L-dopa, quimioterápicos, 
ciclosporinas, tacrolimo, ácido nicotínico. 
 Outros:: dietas ricas em purinas, inanição, saturnismo, 
cetose, estados de hiperinsulinemia ou resistência à 
insulina, psoríase, sarcoidose, hiperparatireoidismo, 
insuficiência renal, depleção de volume plasmático. 
 
Etiopatogenia: 
Em pH fisiológico, ácido úrico = urato, que, ao ultrapassar 6,8 
mg/dL no plasma, forma cristais. 
 
O ácido úrico deriva do metabolismo das purinas, as quais 
possuem dois fontes: 
1. Purinas endógenas: catabolismo dos ácidos nucleicos 
celulares e da biossíntese de novo das purinas (80%). 
2. Purinas alimentares (20%). 
 
Estrógeno bloqueia enzimas como a URAT1 
(transportadora renal de urato), diminuindo a 
absorção do ácido úrico e aumentando a 
eliminação pela urina. 
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Pacientes com doenças e em uso de medicações que levam 
ao maior risco do desenvolvimento de gota o fazem devido a 
um aumento do turnover celular = maior degradação de ATP – 
acúmulo de ADP, AMP e, consequentemente, maior síntese de 
ácido úrico. 
 
Fatores que contribuem para a formação de cristais: 
 Presença intra-articular de cátions e agentes nucleantes 
(proteoglicanos, colágeno, sulfato de condroitina etc.), 
diminuição do pH e da temperatura articular, desidratação 
articular, traumas articulares e rápidas flutuações nos 
níveis de urato.. 
 
Patogênese da artrite gotosa aguda: 
 
Cristais de MUS estimulam uma resposta pró-inflamatória: 
Podem ser fagocitados por monócitos ou ativá-los via TLR. → 
liberação de citocinas inflamatórias (IL-1β, 6, 8 e TNF-α).. 
Os cristais também ativam inflassomas, os quais ativam a IL-
1β, que, por sua vez, faz liberar mais mediadores inflamatórios 
e recrutar mais neutrófilos para dentro das articulações, 
levando à autólise celular enzimática e maior precipitação de 
cristais no espaço articular. 
Quadro clínico 
 
Hiperuricemia assintomática 
Artrite gotosa aguda 
Períodos intercríticos 
Artrite crônica tofácea 
Nefropatia 
Litíase renal por uranos 
Hiperuricemia assintomática: elevação do nível sérico de ácido 
úrico não associado com manifestações clínicas de gota e/ou 
nefropatia. A longo prazo, pode ser fator de risco para a gota., 
principalmente se os níveis se mantiverem acima de 9 mg/dL. 
 
Hiperuricemia = supersaturação dos líquidos orgânicos com 
urato. 
 
Labortório: AU > 6,8 em média (> 6 nas mulheres e > 7 nos 
homens, nas crianças varia entre 2 e 4 mg/dL). 
 
 
 
Artrite gotosa aguda> comum por volta dos 40 anos (também 
antes dos 30 – pensar em deficiência enzimática específica). 
 
Dor mono/oligoarticular, início súbito, de forte intensidade, 
calor, rubor e edema. Pico de dor entre 8h e 12h. 
 
Acometimento principal: podagra (hálux). Outras áreas: 
pododáctilos, as tarsometatársicas, tibiotársicas, joelhos, 
punhos, mãos cotovelos, bursas e tendões. 
 
Fatores precipitantes: abuso de álcool, cirurgias, traumas, sepse 
e medicamentos. 
 
Quadro agudo é acompanhado de febre e calafrios, com 
duração curta (horas a dias). 
 
 
Período intercríticos: período entre as crises agudas. Dura de 
meses a anos. Alguns pacientes nunca terão uma segunda crise. 
 
 
 
Gota tofácea crônica: poliartrite crônica com o surgimento de 
tofos. Não há período intercrítico: a dor é contínua em várias 
articulações, de moderada intensidade, poucos sinais 
inflamatórios e aparecem deformidades. 
 
Tofos: são pacotes de ácido úrico, no qual se desenvolve tecido 
granulomatoso (até fibrose) em volta. 
Purinas -> hipoxantina -> xantina -> ácido úrico 
Enzima responsável: xantina oxidase. 
Essa transformação ocorre para que esses metabólitos se 
tornem hidrossolúveis (ácido úrico) para serem eliminados 
na urina. 
É importante que parte da hipoxantina seja reciclada para 
voltar à via metabólica. Alguns pacientes possuem 
deficiência em enzimas que fazem essa reciclagem, 
fazendo com que haja aumento do ácido úrico. 
 
 
 
Crises de gota aguda não tratadas ou malcuidadas 
favorecem a instalação de períodos intercríticos cada vez 
menores e ataques subsequentes mais graves e 
prolongados. Gradualmente, há resolução incompleta dos 
sintomas entre as crises e evolução para a gota 
poliarticular, crônica. 
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 Geralmente indolores, podendo causar limitação e 
destruição articular. Se superficiais, podem gerar 
ulceração e drenagem de substância brancacenta (“pó de 
giz molhado”). 
 Podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, mas 
os lugares mais comuns são extremidades dos membros 
e hélice e anti-hélice das orelhas. 
 Podem causar neuropatia compressiva na síndrome do 
túnel do carpo bilateral e na neuropatia ulnar. 
 Fatores predisponentes: duração e severidade da 
hiperuricemia, início em idade precoce; longos períodos de 
gota ativa e não tratada; 4 ou mais crises por ano; 
tendência de acometimento poliarticular. 
 
 
Lesão renal: 
Nefropatia por uratos: deposição crônica de urato no interstício 
renal → pielonefrite crônica e azotemia (presença de ureia e 
outros compostos nitrogenados no sangue) lentamente 
progressiva. 
Nefropatia aguda por ácido úrico: deposição de AU nos túbulos 
renais. Mais comum no tratamento quimioterápico. Síndrome 
da lise tumoral. 
Litíase renal por ácido úrico:: probabilidade de cálculos 
aumenta com a concentração de urato sérico, com a 
quantidade de ácido úrico urinário, com a hiperacidez urinária 
e a desidratação.. 
 
Diagnóstico 
 
Avaliar fatores de risco e comorbdades! 
 
Laboratório: 
Dosagem de AU no sangue: até 7mg/dL no homem e até 
6mg/dL na mulher. 
Dosagem de AU na urina 24h: 400-800mg em dietas livres. 
 Solicitar em pacientes candidatos ao uso de 
medicamentos uricosúricos ou quando a causa da 
hiperuricemia persistente está sendo investigada. 
 Avaliase o paciente é hiper ou hipossecretor (candidato 
ideal ao uricosúricos). 
 
Imagem:: 
 
Nas fases inicias, o Rx é normal ou há apenas aumento das 
partes moles. 
 
Diagnóstico definitivo: pesquisa de cristais de MUS no 
líquido sinovial e/ou nos tofos por microscopia ótica com 
luz polarizada, sendo o padrão esperado: cristais típicos 
em forma de bastão ou agulha, com forte birrefringência 
negativa. 
Erosões ósseas um pouco afastadas das juntas (erosão 
em saca-bocado); erosões com margens escleróticas e 
bordas proeminentes (Sinal de Martel); espaço articular 
preservado; ausência de osteopenia justa-articular; 
depósitos tofáceos; osteófitos e anquilose óssea. 
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US: espessamento sinovial com depósitos hiperecoicos, 
densidade linear sobre a cartilagem (sinal do duplo contorno). 
TS: pode demonstrar tofos intraarticulares não identificados ao 
Rx. 
 
 
Tratamento 
Tratamento da crise aguda: 
 
1- AINEs (primeira linha). 
Alívio rápido dos sintomas. Indometacina, ibuprofeno, 
diclofenaco. 
 
2- Colchicina (segunda linha). 
Utilizada se há contraindicação aos AINES. 
Tem sua ação “anti-inflamatória” baseada na inibição da 
movimentação e fagocitose dos leucócitos intra-articulares. 
0,5mg 8h/8h ou 6h/6h. 
Diarreia, vômitos, toxicidade renal, neuromiopatia, supressão de 
medula óssea. 
 
3- Corticoides intra-articulares (terceira linha). 
Os corticoides intra-articulares (ex.: triamcinolona 20-40 mg) 
devem ser escolhidos quando há contraindicação aos AINEs e 
à colchicina e o paciente apresenta monoartrite. 
 
 
4- ACTH intramuscular (principalmente gota 
poliarticular). 
 
5- Corticoide sistêmico. 
 
O Ácido Acetilsalicílico (AAS) está contraindicado 
(em qualquer dose), por variar abruptamente os 
níveis de urato sérico e articular, podendo, paradoxalmente, 
exacerbar a crise (ver adiante). Enquanto o AAS em altas doses 
(anti-inflamatórias) aumenta a excreção renal de ácido úrico, 
baixando agudamente seus níveis, o AAS em baixas doses 
(antiplaquetárias) tem efeito contrário: retenção de ácido úrico. 
ATENÇÃO! EM PACIENTES COM LESÃO RENAL, TRATAR 
DIFERENTE: AINES, colchinha e corticoide oral estão 
contraindicados. Utilizar corticoide intraarticular. A colchinha 
para profilaxia pode ser usada, já que a dose é mais baixa do 
que a usada para tratar a crise aguda. 
 
Profilaxia das crises: 
1- Administração profilática diária de 0,5 mg de 
colchicina. 
Manter por até 6 meses após alcançado o alvo 
terapêutico> = AU < 6 mg/dL. 
 
2- Regime de emagrecimento, sob supervisão médica, no 
caso de pacientes obesos. 
 
3- Eliminação de possíveis fatores predisponentes, como 
álcool, alimentação rica em purinas etc 
 
4- Instituição do tratamento contra a hiperuricemia. 
 
Se o paciente utilizar diuréticos, substituir caso for tiazídico 
(uma boa opção é a Losartana). 
 
 
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Redução da uricemia: 
 
Redução na sua síntese – Alopurinol: (Zyloric) 
Inibe a xantina oxidase. 
Candidatos: >800mg/24h + clearence renal > 60 mL/min. 
A dose inicial é de 100 mg/dia em uma ou duas tomadas, 
devendo ser aumentada até atingir níveis de ácido úrico ≤ 6 
mg/dl. 
Efeitos adverso: febre, exantemas, necrólise tóxica da 
epiderme, aplasia de medula, vasculite e síndrome de 
hipersensibilidade ao alopurinol 
 
Estímulo da excreção renal = uricosúricos: 
Só podem ser usados em pacientes com hiperuricemia 
comprovadamente provocada pela redução da excreção renal 
de urato. 
Os agentes uricosúricos são a probenecida, a sulfimpirazona e 
a benzbromarona. 
O candidato ideal para o tratamento com uricosúricos tem 
menos de 60 anos, rins com função normal, eliminação diária 
de ácido úrico inferior a 600 mg e não apresenta 
antecedentes de nefrolitíase. (10% dos pacientes acabam 
desenvolvendo cálculos renais).