patologias da tireoide

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Patologias da tireoide
A tireoide 
Aspectos anatômicos  
· Glândula endócrina
· Responsável pela produção dos hormônios T3 e T4 
· Localizada na porção anterior do pescoço abaixo e anteriormente à laringe 
· Formada por dois lobos laterais, conectados por um istmo 
Aspectos histológicos
Lâmina em menor aumento 
· A glândula apresenta uma cápsula de tecido conjuntivo, que é rica de capilares sanguíneos (Fenestrados)
· A cápsula vai dividir a glândula em lóbulos septos de tecido conjuntivo
Lóbulos compostos por 20 a 40 folículos, que:
· Estão uniformemente distribuídos, por um septo fibroso e estreito
· Revestidos por um epitélio cuboide ou colunar CÉLULAS FOLICULARES 
· Dentro dos folículos, há um COLÓIDE, repletos com tireoglobulina (Tg). Nele, é onde haverá o armazenamento de T3 e T4.
· Entre eles estão as células C (PARAFOLICULARES), que sintetizam calcitonina. 
· Estas apresentam o citoplasma mais claro. 
· Calcitonina hormônio hipocalcemiante por inibir a reabsorção óssea 
TIPOS DE CÉLULAS FOLICULARES
· Células foliculares colunares: maior atividade secretora de hormônios. 
· Células foliculares achatadas: menor atividade secretora de hormônios.
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Eixo HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE 
· TRH
· TSH
· T3, T4 
Hormônio liberador de tireotrofina (TRH ou TRF) 
· Hormônio que estimula a hipófise a liberar o TSH
· Produzido pelo hipotálamo
Hormônio estimulante da tireoide (TSH)
· Hormônio tireotrófico, também chamado de tireotrofina 
· ‘’Trofismo para a tireoide’’
· Estimula a tireoide a produzir Tiroxina (T4) e triiodotironina (T3)
· Produção de TSH se dá através do TRH
· O aumento na concentração de T4 e T3 reduz a secreção de TSH (feedback negativo)
Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4) 
· Proporção de produção na tireoide
· T4: T3 (20:1)
· T4 produzido na tireoide
· T3 20% proveniente da tireoide/ 80% pela conversão do T4 (fígado e rim) 
Na periferia, a maioria do T4 livre se transforma em T3.
30% de T4 é convertido em T3 desiodase tipo 1, e desiodase tipo 2
40% de T4 é convertido em T3r (T3 inativo) desiodase tipo 3 
T3 é 4x mais ativo que T4
· Os receptores celulares tem bem mais afinidade por T3
· As proteínas sanguíneas ligam a T4 mais fixamente que T3 (mais difícil de ir para o sítio de ação).
A maioria do T3 e T4 liberado na circulação sanguínea estão ligados a proteínas plasmáticas circulantes, como:
· Globulina ligadora de hormônio tiroidiano (TBG)
· Transtiretina
· Albumina
SÍNTESE E LIBERAÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Etapas principais da síntese:
· Síntese da tireoglobulina
· Captação de iodeto circulante (iodo) 
· Oxidação do iodeto intracelular
· Iodação das moléculas de tirosina da Tireoglobulina
ETAPA 1
· A síntese da Tg irá acontecer no RER e no complexo de golgi das células foliculares
· Carboidrato + Proteína Tirosina Tireoglobulina 
· Deixa o complexo de golgi no interior de vesículas, que se juntam à membrana e liberam a tireoglobulina para o lúmen do folículo
ETAPA 2
· Captação de iodeto circulante pelas células foliculares
· Iodeto intracelular é oxidado pela enzima peroxidase tireoidiana e H2O2
ETAPA 3
· Iodo oxidado é transportado para a cavidade do folículo
· Esse transporte é feito pela molécula PENDRINA 
ETAPA 4
· No interior do coloide, ocorre a iodação (organificação) das moléculas de tirosina da tireoglobulina
Primeiramente, ocorre a formação de MIT e DIT.
· MIT + DIT T3
· DIT + DIT T4
· Os hormônios formados no coloide ficam armazenados no folículo aguardando estímulo certo para a sua liberação.
Conteúdo do colóide: Tireoglobulina, iodo oxidado, MIT, DIT, T3 e T4
ETAPA 5
· Células foliculares da tireoide captam coloide por endocitose 
· Essas vesículas vão ser digeridas nos lisossomos
· T4 e T3 são liberadas no citoplasma
· MIT e DIT restantes são liberados no citoplasma e sofrem ação da enzima deiodinase, clivando essas moléculas e reciclando iodo e tirosina. 
Hipertireoidismo 
· AUMENTO DOS NÍVEIS CIRCULANTES DE HORMONIOS TIREOIDIANOS
Pode ser causado por:
· Fonte extratireoidiana 
· Liberação excessiva do hormonio tireoidiano pré-formado (hormônio que estava estocado no colóide). 
· Hiperfuncionamento da glândula = hipertireoidismo 
Sempre que tem hipertireoidismo, sempre terá tirotoxicose!
TIROTOXICOSE 
· Estado hipermetabólico causado por níveis circulantes elevados de T3 e T4 livres.
· Hipertireoidismo é a causa mais comum, porém existem outras.
3 causas mais comuns também associadas ao hiperfuncionamento da glândula:
(DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS = DIRETAMENTE RELACIONADOS COM A TIREOIDE)
· Hiperplasia difusa da tireoide, associada à doença de graves
· Bócio multinodular hiperfuncionante
· Adenoma hiperfuncional da tireoide 
DISTÚRBIOS SECUNDÁRIOS
· Adenoma hipofisário secretor de TSH glândula hiperfuncionante 
· Única causa associada ao TSH aumentado.. todas as outras causas de tirotoxicose estão com TSH diminuído, por conta do feedback negativo! 
DISTÚRBIOS NÃO ASSOCIADOS AO HIPERTIREOIDISMO
· Teratoma ovariano com tireoide ectópica
· Tireoidite granulomatosa
· Tireoidite linfocítica subaguda 
AÇÕES DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS 
· Quando há um excesso de hormônio tireoidiano, haverá uma estimulação excessiva do sistema nervoso simpático.
· Níveis excessivos do hormônio tireoidiano resultam em um aumento na taxa metabólica basal Perda de peso junto com aumento de apetite. 
· Uma das funções mais importantes do hormônio tireoidiano é seu papel fundamental no desenvolvimento cerebral do cérebro do feto e do recém nascido 
· São essenciais para atingir a idade adulta 
ATIVIDADE METABÓLICA
· Aumento do número e a atividade das mitocôndrias
· Aumento do transporte ativo de íons através das membranas celulares 
· Aumento da bomba de sódio potássio aumenta o metabolismo da célula
· Produção de calor 
· Crescimento
· Estimula a maturação dos ossos, tornando a criança alta 
· Estimulação do metabolismo de carboidratos
· Estimulação do metabolismo das gorduras
· Efeito nas gorduras plasmáticas e hepáticas
· Redução do peso corporal 
Resultado final desses processos é um aumento da taxa metabólica basal!
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
· Vasodilatação
· Circulação da pele
· Pele quente e ruborizada, causa do fluxo sanguíneo aumentado e da vasodilatação periférica, para aumentar a perda de calor
· Sudorese aumentada
· Coração
· Efeito direto na excitabilidade do coração, o que eleva a FC
· Aumento no débito cardíaco
· Arritmias (fibrilação atrial)
· Taquicardia, palpitações e cardiomegalia são comuns
· Disfunção ventricular esquerda reversível e insuficiência cardíaca
· Superatividade do SNS aumento no tônus beta adrenérgico 
· Pressão arterial 
· aumento da pressão sistólica
SISTEMA NEUROMUSCULAR
· Superatividade do SNS
· Insônia, paranoia, ansiedade, hiperatividade, incapacidade de concentração...
· Efeito na função dos músculos:
· Um leve aumento: os músculos reagem com vigor
· Um grande aumento: os músculos ficam enfraquecidos, devido ao excesso de catabolismo proteico
· Tremor muscular leve
· Diferente do de Parkinson ou o de calafrios 
· Atividade aumentada das sinapses neuronais que controlam o tônus muscular 
· Mudanças oculares
· Devido a superestimulação simpática do musculo levantador da pálpebra superior
SISTEMA DIGESTÓRIO
· Apetite maior
· Aumento da secreção digestiva
· Hiperestimulação sistêmica do intestino
· Aumento da motilidade do trato gastrointestinal (diarreias frequentes)
SISTEMA ÓSSEO
· Causa saída de cálcio dos ossos – o que é lançado no sangue e eliminado pela urina (Rarefação óssea)
· Osteoporose – risco aumentado de fraturas em pacientes com hipertireoidismo crônico 
SISTEMA RESPIRATÓRIO
· Aumenta o metabolismo – aumenta o consumo de O2 e a eliminação de CO2
· Dilatação brônquica
OUTROS
· Onicólise
· Conhecida como unha de plummer
· Unhas que se separam do leito ungueal, podendo ficar mais levantadas (pode ser só a ponta ou a unha inteira..)
TEMPESTADE TIREOIDIANA
(ou crise tireotóxica)
· O paciente tem um hipertireoidismo grave, não controlado
· O paciente tem a tirotoxicoseprovocada pelo mesmo.
· Essa tempestade tireoidiana acontece quando há um aumento dos níveis de catecolaminas produzidas pela glândula adrenal. (epinefrina, norepinefrina..) 
· Pode aumentar por: cirurgia, infecção, estresse, interrupção de medicamentos antiteoidianos... 
· As catecolaminas potencializam perigosamente as ações já existentes do hipertireoidismo. 
· A FC, PA e temperatura corporal sobem a níveis perigosamente altos. 
· Se não for tratado a tempo, o paciente pode morrer por arritmia cardíaca É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA! 
DIAGNÓSTICO DE HIPERTIREOIDISMO 
Mensuração da concentração sérica de TSH
· Níveis estão diminuídos em todos os estágios (mesmo que a doença ainda seja subclínica) por conta do feedback negativo (altos níveis de T3 e T4 = diminuição de TRH e de TSH). 
· EXCEÇÃO: Hipertireoidismo associados à hipófise (Secundários) níveis de TSH estão normais ou aumentados (feedback negativo não funciona!)
· Aumento normal no TSH após a administração de TRH exclui o hipertireoidismo secundário 
Valor baixo de TSH confirmado com: 
· T4 livre aumentado 
· T3 aumentado (‘’toxicose de T3’’)
· os níveis de T4 livres podem estar diminuídos, por isso é importante mensurar T3 (diminuído pois muito T4 foi convertido)
 
BÓCIO aumento FÍSICO da tireoide. Não necessariamente está relacionado com hipertireoidismo.
DOENÇA DE GRAVES (ou bócio difuso tóxico)
Bócio Aumento físico da tireoide
 Difuso Por toda a tireoide
Tóxico pois há aumento de T3 e T4
· Causa mais comum de hipertireoidismo endógeno 
· Caracterizada por uma tríade de achados clínicos: 
· Hipertireoidismo aumento hiperfuncional difuso da tireoide 
· Oftalmopatia infiltrativa com exoftalmo resultante 
· Dermopatia infiltrativa localizada (mixedema pré-tibial) - presente em uma minoria de pacientes 
 exoftalmia e bócio 
 Mixedema pré-tibial 
Características: 
· em M até 10 X mais que H 
· idade entre 20 e 40 anos 
· Paciente agitado, inquieto, com pele quente e úmida
· Nervosismo, insônia, transpiração excessiva, intolerância ao calor, fadiga fácil, fraqueza muscular, perda de peso, aumento do apetite, hiperdefecação, sintomas oculares 
· Exoftalmia é um dos sinais característicos da doença 
· AGRAVADA EM FUMANTES!!!! ( o tabagismo piora o quadro clínico, diminui a resposta aos tratamentos..)
Os fumantes possuem uma qtdde de IL-1 maior, 
· Doença auto-imune de etiologia não esclarecida 
· Certamente multifatorial e com evidente predisposição genética
HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO II 
 
· Os anticorpos (IgM e IgG), nesse caso, interferem com funções celulares e causam doença sem lesão tecidual.
Não vão danificar o tecido, mas sim estimular a função celular!!!!
PATOGENIA 
 
· Nesse caso, o receptor de TSH está atuando como um antígeno. 
· Interrupção da autotolerância aos autoantígenos tireoidianos (receptor de TSH).  
· Formação de anticorpos contra os receptores de TSH. 
Imunoglobulinas estimuladoras da tireoide liga ao receptor de TSH e mimetiza a ação do TSH aumentando a liberação de hormônios tireoidianos 
Imunoglobulinas estimuladoras da tireoide do crescimento direcionadas para o receptor de TSH proliferação do epitélio folicular tireoidiano 
Imunoglobulinas inibidoras da ligação do TSH evitam que o TSH se ligue ao seu receptor nas células epiteliais tireoidianas dependendo do tipo de imunoglobulina: 
· estimulação da atividade das células epiteliais tireoidianas 
· inibir a função tireoidiana alguns pacientes com a doença de Graves podem ter episódios de hipotireoidismo (raro)
* O paciente vai produzir mto T3 e T4, vai inibir o eixo (TSH baixo), e mesmo assim vai ter T3 e T4 alto.
OFTALMOPATIA INFILTRATIVA
· Processo inflamatório na região da órbita 
· Receptores de TSH que se encontram nos fibroblastos e nos músculos da órbita 
Anticorpos liberam citocinas que estimulam:
· Proliferação fibroblástica
· Síntese de proteínas da matriz extracelular 
· Aumentam a expressão do receptor de TSH da superfície 
Tudo isso irá gerar:
· edema dos músculos da órbita
· proptose do olho (exoftalmia)
· diplopia (percepção de 2 imagens de um único objeto) 
· congestão + edema conjuntival e periorbitário 
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS
· Glândula tireoide simetricamente aumentada por causa da hipertrofia e hiperplasia difusas das células epiteliais foliculares da tireoide
· Bócio é difuso, não nodular, dando à glândula aspecto carnoso homogêneo
· Termo tóxico significa que acompanha hipertireoidismo
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS
· Processo inflamatório!!
· Folículos pequenos, contendo pouco ou nenhum colóide, ou com colóide pálido Pois as células foliculares estão com atividade elevada, então não armazenam conteúdo e liberam tudo para a corrente sanguínea. 
· Folículos linfóides com centros germinativos 
· Aumento das células foliculares alta atividade 
-células foliculares enormes com coloide pequeno 
‘’’JUSTIFIQUE O BÓCIO ATRAVÉS DOS ACHADOS MICROSCÓPIOS’’’
DIAGNÓSTICO
· Níveis elevados de T3 e T4 livres
· Níveis diminuídos de TSH
· Presença de TRAb (anticorpo antirreceptor do TSH)
· Captação de iodo radioativo está aumentada e o mapeamento do radioiodo mostra captação difusa de iodo (iodo é o contraste utilizado no exame)
· Devido ao estímulo contínuo dos folículos tireoidianos pelas imunoglobulinas estimuladoras da tireoide 
TRATAMENTO
· Uso de medicamentos antitireoidianos – irão diminuir a produção de hormônios da tireoide e dos anticorpos anti receptor TSH.
· Betabloqueadores
· Cirurgia
· Tratamento com iodo radioativo
O BÓCIO pode estar presente em ambos os casos: hipertireoidismo e hipotireoidismo
*palpação: não dá para saber logo de cara se é hipo ou hiper, é necessário investigar! 
HIPOTIREOIDISMO
· Diminuição na produção de níveis adequados do hormônio tireoidiano.
· causado por qualquer desarranjo estrutural ou funcional 
· Comum 
· Prevalência aumenta com a idade, 10x mais comum em mulheres
Resultado de um defeito em algum lugar do eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano 
É dividido em:
· PRIMÁRIO (o problema está na glândula)
· surge de uma anormalidade intrínseca na própria tireoide 
· é responsável pela grande maioria dos casos de hipotireoidismo 
· pode ser acompanhado por um aumento no tamanho da glândula (bócio) 
· pode ser: 
· congênito 
· adquirido 
· autoimune 
Principais causas: 
· Desenvolvimentista
· Síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano
· Pós-ablativa (pós retirada de parte da glândula) **
· Hipotireoidismo autoimune
· Tireoidite de Hashimoto **
· Deficiência de iodo
· Drogas (lítio, iodetos e ácido p-aminossalicílico)
· Defeitos biossintéticos congênitos (bócio desormonogenético)
· SECUNDÁRIO (o problema não está na glândula)
· resultado de uma doença hipofisária ou hipotalâmica 
Principais causas:
· Falência hipofisária
· Falência hipotalâmica (rara)
NÍVEL DE TSH:
-aumentado no hipotireoidismo primário 
-diminuído no hipotireoidismo secundário
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO 
 
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO 
 
· Bócio desormonogenético 
· erros inatos do metabolismo tireoidiano qualquer um dos passos que levam à síntese do hormônio da tireoide pode estar deficiente 
(1) transporte do iodo para dentro dos tirócitos 
(tirócito = célula folicular)
(2) “organificação” do iodo (ligação do iodo aos resíduos de tirosina da proteína de armazenamento, tiroglobulina) 
(3) acoplamento de iodotirosina para formar T3 e T4 hormonalmente ativos 
Exemplo: 
· mutações no gene da peroxidase tireoidiana (TPO) são a causa mais comum 
· enzima que oxida o iodo. 
· Síndrome de Pendred 
· hipotireoidismo e surdez sensorineural 
· é causada por mutações no gene
 que codifica a pendrina
· sem a pendrina, não há a organificação 
· Deficiência endêmica de iodo na dieta 
· problema grave se ocorre durante a gravidez
· Ausência completa de parênquima tireoidiano (agenesia tireoidiana) 
· Glândula pode estar grandemente reduzida (hipoplasia tireoidiana) 
· Síndrome da resistência ao hormônio tireoidiano 
· Distúrbio autossômico dominante raro 
· Diagnosticada logo ao nascimento
· mutações herdadasno receptor do hormônio tireoidiano, que suprimem a habilidade do receptor de se ligar aos hormônios.
· resistência generalizada ao hormônio tireoidiano 
· altos níveis de T3 e T4 circulantes (circulam no sangue mas não conseguem atingir seu sítio de ação)
· hipófise também é resistente à retroalimentação dos hormônios tireoidianos os níveis de TSH também tendem a ser altos 
 HIPOTIREOIDISMO ADQUIRIDO 
 
Pode ser causado por: 
· Ablação induzida por cirurgia (ablação = retirada cirúrgica da glândula) 
· deficiência de iodo na dieta 
· radiação do parênquima da tireoide 
· drogas 
· dadas intencionalmente para diminuir a secreção da tireoide (p. ex., metimazol e propiltiouracil) – usados em hipertireoidismo. 
· agentes usados para tratar condições não tireoidianas (p. ex., lítio, ácido p-aminosalicílico)
· iodeto em altas concentrações
· gde qtdde de iodeto na circulação ele limita o seu próprio transporte e inibe a síntese de iodotirosinas e iodotironinas 
· efeito de Wolff-Chsikoff
· se o paciente tem uma tireotoxicose grave, eu posso administrar iodeto, pois o efeito é rápido e isso ira inibir a produção de t3 e t4 (ex; em uma tempestade tireoidiana)
· mto iodeto= inibe a produção e a liberação de t3 e t4 
 
HIPOTIREOIDISMO AUTOIMUNE 
· É a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas do mundo com iodo suficiente 
· Maioria dos casos tireoidite de Hashimoto 
· Pode ocorrer isoladamente ou em conjunto com a síndrome poliendócrina autoimune (APS) 
· Produção de anticorpos contra a tireoide 
 
*as concentrações de iodo devem estar dentro da concentração.
muito iodo = ruim
pouco iodo = ruim 
HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO 
 
· É causado pela deficiência de TSH e, muito mais raramente, pela deficiência do TRH 
· Causas: 
· qualquer uma das causas do hipopituitarismo (diminuição da atividade da hipófise)
· trauma 
· tumor hipofisário 
· necrose hipofisária pós-parto 
· danos hipotalâmicos por 
· trauma 
· tumores 
· terapia de radiação 
· doenças infiltrativas 
 
durante a gravidez, a hipófise é muito utilizada.
Se no parto há algum tipo de hemorragia – vai afetar diretamente a hipófise.
A hipófise acaba aumentando na gravidez
Isso pode gerar uma necrose hipofisária pos parto
CURSO CLÍNICO DO HIPOTIREOIDISMO
 
· Estado hipometabólico induzido pela redução de hormônio tireoidiano.
· Resultado: menor taxa metabólica basal
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
· Circulação da pele 
· pele fria e ressecada 
· sensibilidade exagerada ao frio 
· Coração 
· diminuição dos batimentos cardíacos 
· Dispnéia 
· Pressão arterial – aumento da pressão diastólica 
 
SISTEMA NERVOSO 
· Cansaço, Depressão, Sono 
· Hormônios tireoidianos agem nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico. São importantes para: libido, humor, memória , raciocínio, sono-vigília 
 
SISTEMA ENDÓCRINO 
· Apetite reduzido
· Aumento de peso 
· Ciclo menstrual alterado 
· menorragia e polimenorreia (sangramento menstrual excessivo e frequente)
· ciclos menstruais irregulares
· amenorreia (ausência de sangramento menstrual) 
há um aumento da prolactina – não há ovulação 
há uma diminuição da progesterona - diminuição da fase lútea 
· Colesterol elevado 
· Tornozelos e rosto inchados 
· Unhas e cabelos ásperos, secos e quebradiços 
· perda de cabelo 
· diminuição da síntese proteica 
 
SISTEMA DIGESTÓRIO 
· Prisão de ventre / Constipação 
· diminuição do peristaltismo intestinal 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
· Rouquidão 
· mixedema ou mesmo à paralisia de pregas vocais 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CLÁSSICAS 
(bem extremas)
· CRETINISMO 
· MIXEDEMA 
 
CRETINISMO 
· Hipotireoidismo congênito, desenvolvido no período de desenvolvimento fetal ou infância 
· lactância: primeiros 2 anos de vida 
· Retardo mental grave, que pode ser irreversível. 
· Ausência de Tiroxina (T4)
· É possível identificar a doença por meio do teste do pezinho. 
Causas:
· deficiência de iodo (cretinismo endêmico) 
· erros inatos no metabolismo que interferem com a biossíntese dos níveis normais do hormônio tireoidiano (bócio desormonogenético) 
· ausência congênita da tireoide 
A tireoide é a primeira glândula endócrina a se desenvolver no embrião.
Características clínicas: 
· desenvolvimento prejudicado do sistema esquelético e do sistema nervoso central 
· estatura baixa 
· língua projetada 
· retardo mental grave 
· características faciais grosseiras 
· A gravidade do prejuízo mental no cretinismo está relacionada com o tempo em que essa deficiência ocorre no útero 
· Deficiência tireoidiana materna ANTES DO DESENVOLVIMENTO DA TIREOIDE fetal = retardo mental GRAVE
· Deficiência tireoidiana materna APÓS O DESENVOLVIMENTO DA TIREOIDE fetal = desenvolvimento normal do cérebro
 
Um neonato sem tireoide:  
· pode ter aparência e função normais, por ter recebido quantidades de hormônio tireoidiano materno, durante a vida uterina 
· Semanas após o nascimento, os movimentos do neonato passam a ser lentos, e o seu desenvolvimento físico e mental fica bastante retardado. 
TRATAMENTO
· O tratamento do neonato com cretinismo, em qualquer momento, com quantidades adequadas de iodo ou tiroxina, geralmente provoca a normalização do crescimento físico. 
· Ausência de tratamento durante o período de neurogênese ativa (até 6 meses após o parto) resulta em deficiência intelectual irreversível, e é acompanhada de várias alterações morfológicas no encéfalo.
· Tratamento iniciado durante as 2 primeiras vidas do neonato pode impedir o desenvolvimento de alterações morfológicas no encéfalo.
O crescimento esquelético da criança com cretinismo é caracteristicamente mais inibido que o do tecido mole.
Resultado dessa desproporcionalidade do crescimento: 
· Tecidos moles apresentam probabilidade de crescer excessivamente, dando à criança uma aparência obesa, estrutura brevilínea e baixa estatura 
· A língua se torna tão grande, em relação ao crescimento esquelético, que obstrui a deglutição e a respiração, induzindo uma respiração gutural característica, que, por vezes, sufoca a criança 
MIXEDEMA - doença de Gull 
· Hipotireoidismo prolongado
· Hipotireoidismo que se desenvolve em crianças mais velhas ou em adultos
· Mixedema = edema duro e com aspecto de pele opaca. 
· Manifestações clínicas variam com a idade de início da deficiência  
· adulto condição aparece insidiosamente e pode levar anos para alcançar o nível de suspeita clínica 
ASPECTOS CLÍNICOS: 
Os sintomas iniciais incluem fadiga generalizada, apatia e preguiça mental mimetiza a depressão nos estágios iniciais da doença
· lentidão das atividades física e mental 
· Intolerância ao frio 
· Sobrepeso
· Constipação
· Sudorese diminuída 
· Pele pacientes é fria e pálida devido à redução do fluxo sanguíneo 
· débito cardíaco reduzido contribui para o encurtamento da respiração e a capacidade de exercício reduzida 
· Sem os hormônios tireoidianos, há uma baixa formação de produtos que são eficazes em gerar e manter o débito cardíaco. Por isso, o DC é diminuído.  
· Aumento dos níveis de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL)
MIXEDEMA:
· Edema na face e nas pálpebras, formando bolsas sob os olhos. Rosto inexpressivo. 
· Nesses indivíduos, há um excesso de ácido hialurônio e outras substâncias, aumentando a quantidade total do líquido intersticial.
· O edema é pouco deprimível (imóvel).
· Acúmulo de substâncias resulta em: 
· um alargamento e engrossamento das características faciais 
· aumento da língua 
· edema pouco depressível 
· aprofundamento da voz 
DIAGNÓSTICO 
· Avaliação laboratorial papel vital no diagnóstico, devido à natureza não específica dos sintomas 
· pacientes com aumento inexplicado no peso corporal ou hipercolesterolemia devem ser avaliados para um potencial hipotireoidismo.
· A mensuração dos níveis séricos de TSH é o teste de mapeamento mais sensível 
TIREOIDITES 
 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
 
· É a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas do mundo onde os níveis de iodo são suficientes 
· Falência gradual da tireoide devido à destruição autoimune da glândula tireoide 
· Forte componentegenético 
-se não for identificado, pode gerar um mixedema
ALTERAÇÕES MACROSCOPICAS
Tireoide está um pouco aumentada de volume, mas geralmente o aumento é discreto.
Tireóide normal : COR ÂMBAR – Folículos contendo colóide
Tireoidite de Hashimoto: COR CLARA: Parênquima substituído por infiltrado inflamatório!
ALTERAÇÕES MICROSCOPICAS
· Substituição dos folículos tireoidianos por infiltrado inflamatório
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS
· Intenso infiltrado linfoncitário, formando folículos linfóides com centros germinativos.
· Grande parte da área do corte é constituída por reação inflamatória. 
 Folículo atrófico com pouco coloide
· Intenso infiltrado inflamatório
· Formação de folículos linfóides com centro germinativo
· Hipotrofia dos folículos tireoidianos
· Proliferação fibrosa
Semelhante com a doença de graves, mas na TDH:
· Infiltrado é mais intenso
· Células foliculares são menores
· Células foliculares SEM aspecto sugestivo de hiperatividade funcional.
Alguns folículos tireoidianos atróficos podem estar revestidos por células de Hürthle 
· citoplasma abundante, eosinofílico e granular 
· são uma resposta metaplásica do epitélio folicular cuboide baixo normal à lesão em andamento
· Nas amostras de biópsias, a presença de células de Hürthle em conjunto com uma população heterogênea de linfócitos é característica da tireoidite de Hashimoto 
(P.S.: não é patognomônica)
Esquerda: células de hurthle
Direita: linfocitos
CURSO CLÍNICO 
· Aumento indolor da tireoide, geralmente associado a algum grau de hipotireoidismo, em uma mulher de meia-idade 
· simétrico e difuso, mas em alguns casos pode ser suficientemente localizado para provocar uma suspeita de neoplasia.
De início: pode gerar aumento tireoidiano.
Depois: atrofia, com resultante hipotireoidismo.
Pq atrofia? com o tempo vai perder mta massa, pq ta perdendo folículos.. e tb com o hipotireoidismo diminui a função 
· Hipotireoidismo se desenvolve gradualmente 
· pode ser precedido por tirotoxicose transitória 
· pelo rompimento dos folículos tireoidianos, com a liberação secundária dos hormônios tireoidianos (“hashitoxicose”) 
· níveis de T3 e T4 livres estão elevados, o TSH está diminuído e a captação de iodo radioativo está diminuída 
· a captação de iodo radiotivo estará aumentada qnd a função da glândula esta aumentada, e esse não é o caso!! 
· manutenção do hipotireoidismo, os níveis de T3 e T4 caem acompanhados por um aumento compensatório no TSH 
Exames complementares
· Guiado pela suspeita de hipertireoidismo – dosagens séricas de:
· TSH
· T4
· T3
· Anticorpo anti-tireoglobulina 
· Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO)
· Exame detecta autoanticorpos contra uma enzima especifica da tireoide alterações na célula folicular 
· Valores altos = lesão autoimune da glândula
*Em geral, pacientes com Hashimoto apresentam anti-tireoglobulina e anti-TPO positivos 
Pacientes que possuem a tireoidite de Hashimoto apresentam um risco aumentado de desenvolver outras doenças autoimunes (DM1, lúpus..) ou até mesmo linfomas! 
TIREOIDITE LINFOCÍTICA (INDOLOR) SUBAGUDA   
· Tireoidite indolor – por isso é subaguda! 
· Aumento bocioso 
· Ocorre em 5% das mulheres no período pós-parto 
· Variante da tireoidite de Hashimoto
 
PATOGENIA 
Inicia-se no pós-parto (grande maioria das vezes)
Fase de hipertireoidismo de várias semanas, seguida de hipotireoidismo transitório.
· A fase de hipertireoidismo é AUTOLIMITADA.
· A fase de hipotireoidismo pode se tornar definitiva (1/3 dos casos). Mas geralmente ela se recupera, e o paciente volta a ser eutireoidiano.
· Evolução para hipotireoidismo aparente = evolução para tireoidite de Hashimoto 
 
· pacientes têm: 
· anticorpos antiperoxidase tireoidiana circulantes 
· histórico familiar de outros distúrbios autoimunes 
 
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS 
· Aumento simétrico leve  tireoide parece normal no exame macroscópico 
· depende da intensidade do processo inflamatório e/ou fibrose 
 
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS 
A histologia da tireoide é semelhante a da tireoidite de Hashimoto 
· Infiltração linfocítica 
· Centros germinativos hiperplásicos  folículo linfocítico
· Ruptura de folículos tireoidianos 
· Diferentemente do que ocorre na síndrome de Hashimoto, fibrose + células de Hürthle não são características 
 
CURSO CLÍNICO 
· Podem apresentar: 
· bócio indolor 
· hipertireoidismo aparente – por causa da ruptura dos foliculos 
Geralmente ela não é nem diagnosticada.
Tipicamente é diagnosticada quando ocorre hipotireoidismo. 
Tratamento: betabloqueador, durante a fase de hipertireoidismo. 
 
TIREOIDITE GRANULOMATOSA  (De Quervain)
 
PATOGENIA 
· Causa + provável: infecção viral proveniente do trato respiratório superior 
· Formam-se antígenos que estimulam os linfócitos TCD8 (citotóxicos) danificam as células foliculares 
· Resposta imunológica é iniciada pelo vírus e não é autoperpetuante processo é limitado ≠ reação autoimune 
 
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS 
 
Evolução: 
1. folículos são destruídos e substituídos por neutrófilos formadores de abscessos 
2. linfócitos, plasmócitos, macrófagos e células gigantes de corpo estranho envolvem o coloide (este atua como corpo estranho)
3. infiltrado inflamatório crônico e fibrose p/ substituir o foco da lesão 
Muitas células inflamatórias, principalmente ao redor do colóide!!!
Reação que forma um granuloma de corpo estranho, ao redor do coloide.
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS 
· Aumento uni ou bilateral da glândula 
· As áreas atingidas são amarelo-esbranquiçadas e firmes, em contraste com as regiões normais (marrons e flexíveis) 
· Substituição do parênquima por tecido fibroso 
 
CURSO CLÍNICO 
· Inflamação tireoidiana e o hipertireoidismo, seguido de um hipotireoidismo.
· Tudo período transitório, mesmo se o paciente não for tratado.
Fase de Hipertireoidismo: 
· níveis séricos altos de T3 e T4 
· níveis séricos baixos de TSH 
Fase de Hipotireoidismo:
Ao contrário!
· Após a recuperação, geralmente em 6 a 8 semanas, a função tireoidiana normal retorna 
· LEMBRANDO que: alterações são pontuais  - as outras partes da glândula conseguem estabelecer a função tireoidiana normal.
Sintomas: dor na região anterior do pescoço e febre. 
 
BÓCIO DIFUSO NÃO TÓXICO (SIMPLES) 
Não tóxico Paciente EUTIROÍDEO 
· Vai ter níveis normais de T3 e T4, não vai ter tirotoxicose.
· Apenas terá o aumento físico da glândula.  
DEFINIÇÃO 
· Causa alargamento da glândula inteira sem a produção de nodularidade
· Folículos aumentados estão repletos de coloide 
· bócio coloidal 
Pode ser: bócio endêmico ou bócio esporádico
Bócio endêmico 
· presente em mais de 10% da população em dada região 
· ocorre em áreas geográficas onde o solo, a água e o suprimento de comida contêm baixos níveis de iodo 
· populações nativas que sobrevivem de alimentos bociogênicos. 
· Esses alimentos interferem na síntese de hormônios da tireoide. (bloqueiam a captação de iodeto da circulação). 
Gera: 
· síntese diminuída do hormônio tireoidiano 
· aumento compensatório no TSH 
· hipertrofia e hiperplasia das células foliculares 
· aumento da glândula para que eu possa captar o máximo de iodo que eu tenho na circulação. 
· quando o aporte de iodo é baixo, ocorre redução na produção dos hormônios tireoidianos, o TSH é secretado em excesso, e a tireoide torna-se hiperplásica e sofre hipertrofia 
 Bócio esporádico 
· Ocorre menos frequentemente do que o bócio endêmico 
· Pico de incidência na puberdade ou em adultos jovens, quando ocorre um aumento da demanda fisiológica por T 
Causas: 
· ingestão de alimentos bociogênicos 
· exemplos: repolho, couve-flor, couve-de-bruxelas, nabos e mandioca
· defeitos enzimáticos hereditários que interferem com a síntese do hormônio tireoidiano 
· bócio desormonogenético
· na maioria dos casos, causa não está aparente
ALTERAÇÕES MACRO & MICROSCÓPICAS 
 
Fases: 
· hiperplásica 
· involução coloide 
Fase hiperplásica 
· Tireoide aumenta uniformemente, e fica mais vascularizada tentativa de captar maior quantidade de iodo.
· O epitélio folicular fica alto,e os folículos são numerosos e pequenos, com coloide escasso.
OBJETIVO: aumentar a captação de iodeto do sangue, para tentar normalizar a produção e liberação de hormônios tireoidianos e evitar que haja um déficit.
Fase de involução do coloide 
· Estágio de acúmulo de coloide nos folículos, os quais se distendem e aumentam de volume.
· O epitélio folicular torna-se cúbico e depois se achata.
· Coloide abundante.
· A glândula apresenta escassos sinais de atividade, que acontece somente em poucas áreas em que ainda persiste a hiperplasia. 
Quando: 
· iodo da alimentação aumentar / alteração alimentar 
· demanda do hormônio tireoidiano diminuir 
· Epitélio folicular estimulado involui 	
· glândula aumentada, rica em coloide (bócio coloide) 
· superfície de corte da tireoide é geralmente marrom, um tanto transparente e translúcida 
· histologicamente, o epitélio folicular está achatado e cuboidal e o coloide é abundante 
FASE 1: pouco colóide, célula com alta atividade
FASE 2: acúmulo de coloide
CURSO CLÍNICO
· EUTIREOÍDEAS
· Níveis de T3 e T4 normais
· TSH elevado ou no limite máximo do normal
 
BÓCIO MULTINODULAR
· Aumento mais irregular da tireoide
· Resultado de episódios recorrentes de hiperplasia e involução (Aumenta – diminui – aumenta – diminui...) 
· Todos os bócios simples de longa duração se convertem em bócios multinodulares glândula sujeita a estresse, que passa por processo de cicatrização
· Algumas células em um folículo têm vantagem no crescimento
· Células anormalidades genéticas intrínsecas clones de células proliferantes formação de um nódulo crescimento contínuo é autônomo, sem um estímulo externo
· Começam a proliferar mais do que outras células, por isso forma um nódulo (aumento focal) 
· Um nódulo autônomo pode se desenvolver em um bócio de longa duração e produzir hipertireoidismo (mais raro)
· Esses nódulos autônomos podem acabar produzindo mais hormônios – gerando um hipertireoidismo
· Mutações que afetam proteínas da via de sinalização do TSH 
 
 não está difuso, está nodular! 
· Como derivam do bócio simples, o bócio multinodular
· Ocorre tanto na forma esporádica quanto na endêmica
· DIFERENÇA afetando indivíduos mais velhos porque é complicação tardia 
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS
· Aparência 
· Multilobulada, assimetricamente aumentada
· Bócio pode envolver um lobo muito mais do que o outro
· Pressão lateral nas estruturas da linha média, tais como a traqueia e o esôfago 
Nesse processo de acúmulo, algumas células podem morrer no processo, então com certeza tem fibrose no meio dos nódulos 
FOLÍCULOS
· Ricos em coloide
· Revestidos por um epitélio achatado e inativo
· Áreas de hiperplasia folicular
· Em contraste com as neoplasias foliculares, a cápsula proeminente entre os nódulos hiperplásicos e o parênquima tireoidiano residual NÃO está presente
· Nódulo hiperplásico, com parênquima tireoidiano residual comprimido na periferia
· AUSÊNCIA de uma cápsula proeminente característica distinguível das neoplasias foliculares
NA NEOPLASIA
 - é possível observar bem a cápsula fibrosa!!!
COMO DIFERENCIAR UMA LÂMINA DE BÓCIO DIFUSO E DE BÓCIO NODULAR?
· Traves de tecido fibroso dão a glândula aspecto nodular!!!! No bócio difuso não tem essa trave fibrosa!
· As células foliculares geralmente são mais achatadas!
· Esses pacientes só vão ter hipotireoidismo se não houver o reestabelecimento de iodo da dieta. 
· Esses pacientes só vão ter hipertireoidismo de houver nódulos autônomos CHAMADA DE SÍNDROME DE PLUMMER 
Nódulos dominantes em um bócio multinodular podem se apresentar como um ‘’nódulo tireoidiano solitário’’ mimetizando uma neoplasia.
COMO DIFERENCIAR?
· Biópsia por aspiração com agulha fina
· Mapeamento de radioiodo
· Captação de iodo desigual nódulo ’quente’’ = que tá produzindo mais t3 e t4
· Se ele for quente é plummer, e não neoplasia
· Envolvimento difuso do parênquima 
*Na hora da palpação – senti um nódulo solitário...
->biopsia e mapeamento de radioiodo!!
· Maioria das áreas hipocaptantes ou frios = compatível com BÓCIO!!! 
· A função tireoidiana pode manter-se suficiente durante certo tempo, as vezes longo. 
· Depois disso, aparece hipotireoidismo.
· Raramente surge hipertireoidismo discreto, contínuo ou temporário.
· O grau de aumento tireoidiano é proporcional ao nível e à duração da deficiência hormonal.
NEOPLASIAS
· Critérios clínicos que fornecem pistas sobre a suscetibilidade de um nódulo tireoidiano ser uma neoplasia:
1. Nódulos solitários são mais suscetíveis do que os nódulos múltiplos 
(a chance de malignidade NÃO aumenta com o número de nódulos)
2. Nódulos em pacientes jovens são mais suscetíveis 
3. Nódulos em homem são mais suscetíveis
4. O histórico de tratamento por radiação da cabeça e do pescoço está associado a uma incidência aumentada de malignidade tireoidiana
5. Nódulos funcionais que captam iodo radioativo nos estudos de imageamento (nódulos quentes) são mais suscetíveis de serem benignos do que malignos 
(ou seja, geralmente o TSH vai estar aumentado, se for uma malignidade. ) 
· Quando há suspeita de malignidade, a avaliação morfológica de um nódulo é necessária!!!!
(aspiração com agulha fina ou estudo histológico do parênquima tireoidiano cirurgicamente ressecado)
Há vários critérios para pedir a PAAF. É um exame desconfortável para o paciente. 
PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina (nome para a biópsia)
Sinais clínicos de malignidade:
· Nódulo de crescimento rápido
· Nódulo de consistência endurecida ou irregular
· Fixação no tecido adjacente
· Linfoadenomegalia ipsilateral (do mesmo lado)
· Paralisia da corda vocal ipsilateral
ADENOMAS (neoplasia benigna)
· são tipicamente massas solitárias, discretas e derivadas do epitélio folicular por isso são conhecidos como adenomas foliculares
adenoma = "tumor bem encapsulado mostrando diferenciação das células foliculares”
· são geralmente solitários e apresentam uma cápsula fibrosa bem definida
· Em geral, os adenomas foliculares NÃO são precursores dos carcinomas
· A grande maioria são NÃO funcionantes
· Minoria:
· produzem hormônios tireoidianos
· adenomas funcionais (“adenomas tóxicos”)
· é independente da estimulação do TSH
· autonomia tireoidiana
· causa tirotoxicose clinicamente aparente
adenoma é uma neoplasia benigna, originada da proliferação de uma única célula portanto, monoclonal
bócio nodular é uma hiperplasia, em que várias células proliferam em resposta a influências hormonais. O adenoma é uma NEOPLASIA (a célula prolifera de forma AUTÔNOMA!!) 
PATOGENIA
· A minoria dos adenomas foliculares não funcionantes possuem alterações genéticas compartilhadas com os carcinomas foliculares (ou seja, pode virar carcinoma)
Adenomas tóxicos
· mutações somáticas da via de sinalização do receptor de TSH 
· mutações de ganho-de-função em um dos dois componentes deste sistema de sinalização
· células foliculares secretem o hormônio tireoidiano independentemente da estimulação do TSH (“autonomia tireoidiana”)
· NÓDULO QUENTE – HIPERTIREOIDISMO Malignidade é rara
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS
ESSAS CARACTERÍSTICAS SÃO IMPORTANTES PARA SE FAZER A DISTINÇÃO DOS BÓCIOS MULTINODULARES
· Lesão:
· Solitária
· esférica
· encapsulada
· medem cerca de 3 cm de diâmetro - alguns são um pouco maiores (≥10 cm em diâmetro)
· cor varia de branco-acinzentado a vermelho-pardocento
· dependendo da celularidade do adenoma e seu conteúdo coloidal
· bem demarcada do parênquima tireoidiano circundante células neoplásicas são demarcadas do parênquima adjacente por uma cápsula bem definida e intacta
≠ bócios multinodulares que contêm: múltiplos nódulos em sua superficie lesionada MAS o paciente pode se apresentar clinicamente com um nódulo dominante solitário
nesses casos, fazer a captação de radioiodo e PAAF
· Áreas de:
· Fibrose, hemorragia, calcificação, mudanças císticas 
· Similares às encontradas nos bócios multinodulares 
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS
· É constituído por folículos pequenos muito menores que o normal e geralmente sem colóide
· O tumoré delimitado por uma cápsula fibrosa
· Não há atipias celulares, mitoses ou necrose
· Não há infiltração neoplásica da cápsula nem de vasos, o que é o único critério seguro para se diferenciar adenoma de adenocarcinoma
· O tecido tireoidiano em volta do tumor atrofia por compressão
· Os adenomas podem ser histologicamente indistinguíveis dos nódulos hiperplásicos observados nos bócios nodulares melhor maneira de diferenciá-los é na macroscopia
· Células neoplásicas tendem a arranjar-se em folículos, imitando a estrutura básica do tecido tireoidiano normal
· Os folículos tem diâmetro e quantidade de coloide variáveis 
· Diagnóstico diferencial entre adenoma e carcinoma da tireoide baseia-se em cuidadoso exame histológico do espécime cirúrgico, em que se procura invasão da cápsula ou de vasos – são os únicos critérios seguros, pois pleomorfismo ou mitoses não são confiáveis
(se houver invasão da capsula É CANCER! ) 
· A grande maioria dos adenomas não sofre malignização
· – carcinomas parecem originar-se já como tais, e não a partir de adenomas
· Muitos adenomas foliculares se apresentam como massas indolores unilaterais
· frequentemente descobertas durante um exame fisico de rotina
· Grandes massas podem produzir sintomas locais, como dificuldade de engolir (difícil)
ADENOMAS NÃO FUNCIONAIS
· captam menos iodo radioativo do que o parênquima tireoidiano normal
· geralmente aparecem com nódulos frios em relação ao tecido tireoidiano adjacente
· até 10% dos nódulos frios eventualmente se mostram malignos na análise histológica.
adenomas suspeitos da tireoide são removidos cirurgicamente para excluir a malignidade.
· Os adenomas foliculares têm excelente prognóstico
· não recorrem ou não dão metástases
CARCINOMAS
· A maioria dos carcinomas tireoidianos são derivados do epitélio folicular grande maioria é formada por lesões bem definidas
· São raros
· Predominando no sexo feminino
· O principal fator predisponente é radiação, particularmente na infância
· Os principais subtipos de carcinoma tireoidiano:
· Carcinoma papilar (>85% dos casos)
· Carcinoma folicular 
· Carcinoma anaplásicos – indiferenciados 
· Carcinoma medular 
CARCINOMAS PAPILARES
· Forma mais comum
· Frequência maior entre 25 – 50 anos
· Pode ser único ou múltiplo, encapsulado ou não
· É muito mais provável em indivíduos expostos a altas doses de radiação ionizante
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS
· As lesões:
· podem conter áreas de fibrose e calcificações
· são frequentemente císticas
· são solitárias ou multifocais
· Alguns tumores podem:
· estar bem circunscritos e até mesmo encapsulados
· infiltrar no parênquima adjacente com margens mal definidas
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS
· Podem apresentar papilas ramificadas
· Com uma haste fibrovascular
· Coberta por células epiteliais cuboides
· Os núcleos das células contêm:
· cromatina finamente dispersa à opticamente clara ou vazia
· = núcleo de vidro moído/claro/fosco ou olho da órfã Annie
· invaginações do citoplasma
· corte transversal à aparência de inclusões intranucleares (“pseudoinclusões”) ou sulcos intranucleares
· Estruturas concentricamente calcificadas chamadas de corpos de psamonas
· são uma forte indicação de que a lesão é um carcinoma papilar
· Focos de invasão linfática pelo tumor estão frequentemente presentes
· – envolvimento de vasos sanguíneos é relativamente raro, particularmente em lesões menores
· Estima-se que metástases para os linfonodos
· cervicais adjacentes ocorram em mais da metade dos casos
O diagnóstico de carcinoma papilar é feito com base nas características nucleares, mesmo na ausência da arquitetura papilar
· Há mais de uma dúzia de variantes histológicas de carcinoma papilar
· mimetizar outras lesões da tireoide
· abrigar implicações prognósticas distintas
· variante mais comum variante folicular
CARCINOMA PAPILAR - VARIAÇÃO FOLICULAR
· Pode surgir sem o aspecto papilífero, mas constituindo folículos
· O diagnóstico histológico é dado pela análise dos núcleos
· núcleo característico do carcinoma papilar
· É mais frequentemente encapsulada
· Incidência de metástases nos linfonodos + extensão extratireiodiana menores do que os carcinomas papilares convencionais
· Nódulos tireoidianos assintomáticos
· Geralmente frios cintilografia 
· Primeira manifestação pode ser uma massa em um linfonodo cervical
· Geralmente um nódulo simples
· Nódulo que se move livremente durante a deglutição
· Rouquidão, disfagia, tosse e dispnéia nos casos avançados
· Excelente prognóstico
· Crescimento lento
· baixo grau de malignidade
· bom prognóstico taxa de sobrevivência por 10 anos em mais de 95%
· Metástase a distância em apenas 5%
· Pacientes eutireoidianos
QUESTÕES NORTEADORAS
1. Observe a imagem e descreva as etapas necessárias para síntese dos hormônios tireoidianos.
-síntese da tireoglobulina, que é feita no RER e no CG das células foliculares e já é transportada para a membrana apical do folículo, através de vesículas. 
-captura de iodeto
-oxidação de iodeto, que é feita pela peroxidase tireoidiana e por H202. 
-transporte do iodo oxidado para o lúmen folicular pela molécula PENDRINA.
-organificação da tirosina da tireoglobulina.
(iodeto + tirosina)
PRODUTOS: MIT e DIT (precursores)
MIT = mono iodo tirosina
DIT = di iodo tirosina
T3 = MIT + DIT
T4= DIT + DIT 
2. M.A.F, feminino, 26 anos, casada, professora, residente em Vila Velha-ES. Procurou Unidade de Saúde referindo insônia há cerca de 2 meses associada a palpitações e dispneia a esforços antes habituais. Relata ainda perda de peso involuntária no último mês apesar do aumento de ape7te, além de nervosismo e incapacidade de concentração. Nega uso de medicações diárias. Nega presença de comorbidades cardíacas, respiratórias e endócrinas. Relata historia familiar de distúrbios 7reoidianos. • Ao exame Ssico: Bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, acianó7ca, anictérica, hidratada, afebril (36,5°C), PA = 150X60 mmHg, FC = 110 bpm. Pele e mucosas normocoradas, mas à palpação, pele quente e úmida. Tireoide aumentada de tamanho simetricamente, com consistência firme e indolor à palpação e com bordos bem definidos. Apresenta protusão ocular e mixedema pré-7bial.
Diante do caso clínico, responda: 
a. Qual a principal hipótese diagnóstica? Justifique. 
-A principal hipótese diagnóstica é a DOENÇA DE GRAVES.
O que sustenta essa hipótese é a presença da tríade de achados clínicos (mixedema pré-tibial, protusão ocular e hipertireoidismo).
Além de ser uma doença comum. 
Aumento simétrico da tireoide, e indolor. 
b. Qual a causa mais provável está associada a sua hipótese diagnóstica?
-Doença multifatorial, ou seja, componentes genéticos associados a fatores ambientais. 
c. Quais exames complementares sorológicos poderiam ser solicitados para auxiliar na confirmação da sua hipótese diagnós7ca e do distúrbio associado a ela? Explique. 
Níveis séricos de:
 T3, T4 Aumentados
TSH Diminuído, por conta do feedback negativo.
Anticorpos Anti Receptor de TSH Presentes!
É uma doença autoimune que estimula a função tireoidiana, através dos anticorpos anti receptor TSH. A presença desses anticorpos, junto com os outros achados, caracteriza a doença de graves. 
d. Diante da causa da principal hipótese diagnós7ca levantada, explique o mecanismo que desencadeia a alteração ocular apresentada pela paciente. 
-Na região da órbita também há receptores de TSH.
Como essa doença se caracteriza por anticorpos contra esses receptores, essa região também será afetada!
Ou seja, irá se instalar um processo inflamatório na região da pálpebra. Além da própria inflamação, os anticorpos irão liberar citocinas que vão estimular a proliferação fibroblástica, e a síntese de proteínas da matriz extracelular. 
Consequência: edema e inflamação nessa região, 
que terá como consequência uma protusão ocular. 
e. Quais os possíveis tratamentos diante da principal hipótese diagnós7ca? 
-Betabloqueadores, Medicamentos antitireoidianos, cirurgia e tratamento com iodo radioativo. 
f. Cite os 2 efeitos colaterais MAIS gravesno caso de tratamento farmacológico?
Tratamento com iodo radioativo: pode piorar a oftalmopatia. Também pode causar um hipotireoidismo ao final do tratamento. 
3. Paciente do sexo feminino, 52 anos, compareceu ao posto de saúde exibindo aumento da glândula 7reoide (bócio). A par7r desses dados clínicos e das imagens acima, responda: 
a. Qual a imagem representa o órgão normal? 
-LETRA C! 
b. No caso da paciente ser EUTIREOIDEA, responda: 
i. Qual imagem histológica a representaria? B!
ii. Qual processo adaptativo celular está ocorrendo? 
Aumento da glândula, a fim de aumentar a área de contato com os capilares sanguíneos e tentar aumentar a captura de iodo. 
iii. De acordo com os dados clínicos, laboratoriais e microscópicos, qual a possível CAUSA do bócio? 
Falta de iodo na dieta, ou alimentos bociogênicos. 
c. No caso da paciente exibir HIPERTIREOIDISMO, responda: 
i. Qual imagem histológica a representaria? A!
ii. Cite UMA caracterís7ca histológica que jus7fique a sua resposta. 
Colóide pálido, aumento das células foliculares
iii. Explique a diferença entre hiper7reoidismo & 7reotoxicose. 
Tireotoxicose é o resultado de um hipertireoidismo.
Tireotoxicose é o nome que se dá ao aumento dos níveis de hormônio tireoidiano no sangue.
Hipertireoidismo é um hiper-funcionamento da tireoide. 
iv. De acordo com os dados clínicos, laboratoriais e microscópicos, qual a possível CAUSA do bócio?
causas multifatoriais (genéticas e ambientais)
4. Observe as imagens acima e responda: 
Macroscopicamente, qual órgão está alterado (1A ou 1B)? 
1B! 
b. Jus7fique a diferença de coloração macroscópica entre o órgão normal e o órgão alterado. 
O órgão normal possui cor âmbar por conta dos folículos repletos de coloide.
O órgão alterado possui uma cor pálida pois o coloide foi substituído amplamente por processo inflamatório. 
c. Qual imagem microscópica (2A ou 2B) representa o órgão alterado? 
Ambas. 
d. A imagem 2A sugere qual diagnós7co anatomopatológico? 
Doença de graves 
E. A imagem 2B sugere qual diagnós7co anatomopatológico? 
Tireoidite de hashimoto
e. Indique a caracterís7ca histológica OBSERVADA que diferencia as duas lesões (2A e 2B).
O infiltrado inflamatório na tireoidite de Hashimoto (2B) é maior, e as células foliculares são menores. 
5. Um homem de 45 anos de idade, até então saudável, sente um pequeno “caroço” no lado esquerdo do pescoço. Seu médico palpa um linfonodo cervical rígido e indolor, de 1,5 cm. A glândula 7reoide não está aumentada e o paciente apresenta-se eu7reoideo. A radiografia de tórax não revela achados extraordinários. Uma biópsia por aspiração com agulha fina é realizada, e as células são examinadas microscopicamente. 
a. Qual é o diagnós7co mais provável? Jus7fique sua resposta. 
Neoplasia maligna. Por conta do linfonodo cervical rígido e indolor. 
b. Qual achado microscópico mais provável? Descreva-o.
Folículos pequenos delimitados por uma cápsula fibrosa, que provavelmente esteja invadida (por ser maligno).
6. Uma paciente do sexo feminino, 30 anos, branca, moradora da cidade de São Paulo, comparece ao posto de saúde devido a cansaço, ganho de peso, cons7pação e sintomas depressivos há cerca de quatro meses. Ela relata também dislipidemia e afirma não u7lizar medicamentos, nem ter feito cirurgias prévias. Ao realizar exame Ssico, a paciente apresenta edema bipalpebral, frequência cardíaca de 64 bpm, pressão arterial de 130/100 mmHg, pele seca, fala arrastada, macroglossia e glândula 7reoide exibindo bócio difuso 2x com presença de nódulo (+- 1 cm) liso e móvel em lobo direito. Diante do caso clínico, responda: 
a. Qual a principal hipótese diagnós7ca? Jus7fique. 
Doença de Gull, pois os achados clínicos são compatíveis com hipotireoidismo, além do edema bipalpebral e macroglossia, que é indicativo de doença de gull. 
b. Qual a causa mais provável está associada a sua hipótese diagnós7ca? 
Falta de iodo na dieta ou consumo de substâncias bociogênicas
c. Quais exames complementares sorológicos poderiam ser solicitados para auxiliar na confirmação da sua hipótese diagnós7ca e do distúrbio associado a ela? Explique. 
Níveis séricos de T3 e T4 (diminuídos)
Níveis de TSH (aumentado)
d. Neste caso, a PAAF é indicada? Jus7fique. 
Não seria necessário, pois é um nódulo pequeno, móvel, não há presença de linfonodomegalia...
O certo seria fazer um mapeamento de radioiodo.
f. Explique o possível mecanismo para o desenvolvimento da dislipidemia relatada epla paciente. 
Os hormônios tireoidianos possuem forte influencia no metabolismo dos lipídeos, tanto na sua formação quanto na sua degradação.
No hipotireoidismo, há uma diminuição da degradação lipídica, por isso portadores dessa condição frequentemente possuem dislipidemias.
g. Qual o possível mecanismo de desenvolvimento do edema bipalpebral?
há um excesso de ácido hialurônio e outras substâncias, aumentando a quantidade total do líquido intersticial, fazendo com que haja um edema bipalpebral.
7. G.S.F., 30 anos e grávida de 25 semanas, foi diagnos7cada antes da gravidez com Tireoidite de Hashimoto, sendo necessário o uso de medicação. Sobre esse 7po de paciente, responda: 
a. Esse 7po de gestante precisa ter sua dose de medicação aumentada? Por quê? 
Sim. Pois as necessidades hormonais em uma gestante aumentam, e é crucial que não falte hormônios para o bom desenvolvimento do feto.
b. Leia a afirmação abaixo e indique se ela é verdadeira ou falsa, jus7cando a sua resposta: Esse %po de gestante precisa ter sua dose de medicação diminuída no primeiro trimestre da gestação 
Falsa, justamente por que as necessidades de hormônio aumentam.
c. O uso da medicação pode interferir na amamentação? Jus7fique.
Não. Porém ao fim da gravidez é necessário fazer novamente um reajuste na medicação, já que após o parto as necessidades hormonais vão diminuir. 
d. Há a possibilidade de hipo7reoidismo congênito transitório? Explique
Sim! Por ser genético, pode ser que o feto tenha uma malformação na tireoide ou na síntese dos hormônios, e dependa exclusivamente dos hormônios da mae na vida intrauterina.
Ao nascer, pode ser que ocorra um hipotireoidismo transitório, por conta da falta de hormônios.