Oncodermatologia: Diagnóstico e Tratamento

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Victória Portela Pereira
Oncodermatologia
	Tipo 
	Geral 
	Clínica 
	Diagnóstico
	Tratamento 
	
Queratose actínica
	 Lesão pré-neoplásica 
Comum em áreas fotoexpostas 
Comum na meia idade e idosos (acúmulo de radiação ao longo dos anos)
Tende a evoluir para CEC (pior prognóstico) 
	· Pápulas e placas eritematosas com escamas aderentes (ao retirar, pode lesionar a pele)
	 Clínica + biópsia 
· Achados à biópsia: hiperqueratose, acantose (camada espinhosa esticada), queratinócitos atípicos (geralmente basais) 
· Importante seu diagnóstico e tratamento precoces 
	 Agentes físicos 
· Crioterapia 
· Curetagem 
· Eletrocoagulação 
Agentes anti-proliferativos: 5-Fluoracil tópico 
Agentes imunoestimuladores: imiquimode tópico 5%
Terapia fotodinâmica: produto químico + ativação solar 
	
Carcinoma basocelular (CBC)
	CA de pele mais comum 
São clones celulares da camada basal 
Mais comum na face (principalmente nos 2/3 superiores)
Relação com exposição solar prolongada 
Raramente evolui com metástases, mas pode causar destruição local 
De crescimento lento 
Doença potencialmente deformante 
	· Pápula ou placa com brilho peroláceo, além de presença de telangiectasias arboriformes
· Pode haver pigmentação 
· Pode ser superficial, nodular (principais), micronodular, basoescamoso, esclerodermiforme, fibroepitelioma de Pinkuls 
· Tende a não ocorrer em palmas, plantas e mucosas 
· Tem alto risco de recidiva 
	Clínica + biópsia 
· Achados à biópsia: blocos de células basaloides, arranjos em paliçada, 
	Exérese da lesão 
· Excisão cirúrgica com margem de 0,5 cm (0,4-0,6 cm) 
· Cirurgia micrográfica de Mohs: principalmente se mostrar achados de micronodular ou esclerodermiforme:
· Pode também fazer curetagem + eletrocoagulação ou criocirurgia 
· Alternativas: imunobiológicos (Vismodegib ou Sonidesgu – casos extensos ou inoperáveis); imunoestimuladores (imiquimode tópico 5%) 
	
Carcinoma espinocelular/ epidermoide (CEC)
	São clones celulares da camada espinhosa que pode acometer pele, mucosas, esôfago, colo do útero e etc
Só acomete as células escamosas 
Pode ocorrer por HPV, em cima de cicatrizes, tabagismo, úlceras, doenças genéticas, queimaduras 
2º tumor de pele mais comum 
Geralmente acomete > 50 anos 
Faz pouca metástase
	· Placa infiltrada eritematosa com escamas aderentes, mas pode formar ulcerações friáveis 
· Carcinoma verrucoso: papilomatose oral florida (“tumor de Ackerman) – ocorre dentro da boca. Pode também ser epitelioma cuniculatum, quando em extremidades; condiloma de Buschke-Lowestein, quando em região genital 
· Doença de Bowen: CEC in situ 
· Ertitroplasia de Queyrat: aspecto aveludado, avermelhado
· Pacientes com úlceras ou dermatoses crônicas fazem CEC que tende a receber nome de Úlcera de Marjolin
	 Clínica + biópsia 
· Achados à biópsia: atipias camada espinhosa, pérolas córneas
	Exérese da lesão 
· Excisão cirúrgica com margem de 0,5 cm (0,4-0,6 cm) 
· Cirurgia micrográfica de Mohs: margem em tempo real (demanda patologista na sala cirúrgica) 
· Linfadenectomia, QT e RT somente se por metástase; 
	
Melanoma
	São clones celulares de melanócitos, os quais tendem a ser derivados da crista neural (ectoderme) 
Mais grave, apesar de raro 
Adultos jovens (20-50 anos) 
Agressivos e metastáticos, a maioria deles 
De crescimento mais rápido 
· Sempre investigar nevos diferentes nas pessoas 
· Pode ocorrer em olhos, ouvids, mucosas, TGI, e leptomeninges 
· Fatores de risco: fotoexposição, fototipo baixo, HF positiva, imunossupressão, genética 
· Nas mulheres, tende a ocorrer mais em face, enquanto em homens predominam em couro cabeludo e pescoço 
	· Lentigo maligno: ocorre mais em idosos. É um tipo de melanoma in situ (restrito à epiderme)
· Mancha castanho enegrecida de bordas assimétricas e crescimento lento ao longo de vários anos 
· Extensivo superficial: mais comum – muito associado a lesões névicas precursoras, preferencialmente no dorso, no sexo masculino, e em mulheres tende a ocorrer mais nas pernas, e na raça branca. Mais comum entre 4-5ª décadas 
· Mácula ou placa de contornos irregulares e cores que podem variar de acastanhado a negro, azulado, acinzentado ou vermelho 
· Nodular: 2º mais comum 
· Placa ou nódulo negro azulado de evolução rápida
· Até 5% podem ser amelanóticos 
· De crescimento vertical 
· Pode ter crosta ou ulceração 
· Prognóstico mais desfavorável 
· Lentiginoso acral: mãos e pés – prognóstico ruim, mais comum em negros e asiáticos
· Lesões precursoras: nevo melanocítico congênito ou comum adquirido, nevo displásico
· A presença de ulceração representa um pior prognóstico, assim como positividade do linfonodo sentinela (altera TNM – prog isolado mais importante)
· Se acomete aparelho subungueal, indica-se amputação do quirodáctilo na altura da articulação proximal (geralmente interfalangeana distal) 
·  Locais mais comuns de metástases à distância são cérebro, pulmão (mais comum), fígado e menos comumente, pele, linfonodos distantes, ossos e trato gastrointestinal.
· Avaliação de prognóstico 
· Profundidade de Breslow (espessura, em mm, do tumor) – é o mais importante para sobrevida
· Nível de Clark (profundidade da estrutura)
· Tipo – princ. Se nodular ou lentiginoso acral
· Presença de ulceração – 2º fator prognóstico mais importante (maior recorrência locorregional)
· Participação da vasculatura linfática
· Presença de linfócitos na infiltração tumoral – inversamente proporcional à espessura (variável independente)
· Localização – pior se de cabeça e pescoço 
· Tx de mitoses – pior se > 6 mitoses/campo
· Lesões satélites 
· Metástase regional ou distante
· Idade (variável independente) – mais velhos tendem a apresentar tumores mais espessos 
· Padrão de crescimento – vertical é pior que radial 
	Suspeita clínica = regra ABCDE 
· A = assimétrico 
· B = bordar irregulares 
· C = múltiplas cores 
· D = diâmetro, usualmente, > 6 mm
· E = evolução 
Biópsia EXCISIONAL é a mais indicada (com margens mínimas) com margem cirúrgica de 1-2 mm e inclusão de tecido subcutâneo 
· Índice de Clark
· Nível I: epiderme (in situ)
· Nível II: derme papilar 
· Nível III: transição derme-papilar/ reticular 
· Nível IV: derme reticular 
· Nível V: hipoderme 
· Índice de Breslow – relaciona-se com a profundidade
· Nível I: < 0,76 mm 
· Nível II: entre 0,76 a 1,5 mm 
· Nível III: entre 1,5 e 4,0 mm 
· Nível IV: > 4,0 mm 
· Breslow e Clark auxiliam no estadiamento TNM (de maior importância em estágios avançados) 
· Outros pontos importantes à biópsia: situação das margens, nº de figuras de mitose, presença de ulceração, presença de disseminação angiolinfática; neurotropismo/ invasão perineural; fase de crescimento (horizontal ou vertical), presença de regressão, presença de satelitose, presença de infiltrado inflamatório 
· Microssatelitose: – metástases microscópicas, cutâneas e/ou subcutâneas, encontradas ao exame anatomopatológico, descontínuas do foco do tumor primário, não podendo haver fibrose ou inflamação separando os focos
· Satelitose: presença de disseminação até 2 cm do tumor primário 
· Metástase em trânsito: metástases clinicamente evidentes, cutâneas e/ou subcutâneas, a partir de 2,0 cm do tumor primário, em direção ou não à primeira cadeia de drenagem linfática
	Exérese com ampliação de margens de acordo com Breslow 
· In situ: margens de 5 mm 
· Breslow < 1 mm: margem de 1 cm 
· Breslow até 2 mm: margem de 1-2 cm 
· Breslow > 2 mm: margem de 2 cm (NUNCA ULTRAPASSARÁ 2 cm de margem)
· Tratamento adjuvante: QT, RT, imunoterapia 
· Linfonodo sentinela: controverso – “ressecção do 1º linfonodo da cadeia que drena o tumor quando não há suspeita clínica de tecido acometido”, sendo, normalmente realizado se Breslow > 1 mm ou < 0,1 mm mas com outros critérios de alto risco (ulceração, alt índice mitótico, invasão angiolinfática, Clark IV ou V, regressão, crescimento radial). Se positivo, indicar linfadenectomia regional 
· Doença avançada (locorregional): RT, QT e ou imunoterapia (dabrafenibe, imatinibe, ipilimumabe – atuam nos genes BRAF eKIT)
· Se temos linfonodos palpáveis, mesmo sem a biópsia positiva, devemos realizar dissecção de todos os linfonodos da respectiva cadeia de drenagem, embora não se tenha na literatura registro de um benefício claro de sobrevida global com esta conduta.
Seguimento 
· Estádio 0: EF completo anual 
· Estádio I e IIA: EF completo a cada 3-12 meses por 5 anos e, a partir daí, anual 
· Estádios IIB, IIC, III, IV: EF completo a cada 3-6 meses por 2 anos, a cada 3-12 meses por 3 anos e a partir daí, anual 
· À partir do estádio III indica-se exames de imagem, como TC tórax, abdome e pelve. USG de cadeias linfonodais somente na presença de linfonodos palpáveis 
Características de nevos 
· Nevos de Spitz: nevo de céls fusiformes e epitelioides, juncional, dérmico ou composto, mais frequentemente em crianças na forma de pápula solitária, pequena, indolor, rósea, em geral na face. Possui variante que se caracteriza por mácula ou pápula pigmentada de cor azul-escura ou negra, de ocorrência isolada múltipla; 
· Nevo Spilus: lesão de coloração acastanhada, clara, circunscrita, na qual se encontram nevos melanocíticos compostos puntiformes, intensamente pigmentados, elevados ou planos no interior da mancha
· Nevo halo/ de Sutton: halo despigmentado ao redor de um nevo melanocítico. Decorre de uma reação imunológica, pela formação de Ac antimalanócitos, pode estar associado ou não ao vitiligo e é mais comum em adolescentes 
· Nevo displásico: pequena mácula marrom irregular na pele, saliente ou não. Podendo ter várias cores (DD melanoma) 
· Nevo acrômico: mácula de cor mais clara que a da pele normal, geralmente sendo um sinal de nascença
Informações gerais 
· Principal fator de risco: radiação UV 
· Ocorre, principalmente, em fototipos mais baixos 
· Pode ter lesões pré-neoplásicas, mas não são obrigatórias 
· Radiação UVB é responsável por queimaduras solares e pigmentação da pele, tendo penetração menor que UVA, atingindo uma porção logo acima da derme