Câncer de pele (CBC, CEC, Melanoma)

Prévia do material em texto

CÂNCER DE PELE 
➢ CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Câncer mais comum em humanos. 
➢ Tipo mais comum de câncer de pele 
(malignidade cutânea). 
➢ “Mais benigno” dos tumores malignos de 
pele – não costuma originar metástases; 
no entanto, sua malignidade local é capaz 
de invadir e destruir tecidos adjacentes. 
➢ Mais prevalente em indivíduos de pele 
clara, >40 anos e do sexo masculino. 
➢ Maior incidência em países mais próximos 
da linha do equador, devido aos efeitos da 
luz UV no desenvolvimento dessas lesões. 
FATORES DE RISCO 
➢ Exposição INTERMITENTE e intensa a 
UVB. 
➢ Radioterapia. 
➢ Exposição crônica a arsênio. 
➢ Imunossupressão de longa duração. 
➢ Manifestação sindrômica de causa 
genética – deve ser considerada em 
pacientes com CBC de início precoce ou 
com numerosos CBC (Sd do nevo basocelular). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Localização preferencial: 2/3 superiores 
da face (acima da linha que passa sobre 
as comissuras labiais). 
➢ NÓDULO-ULCERATIVO (mais comum – 
½ CBCs): pápula rosa e perolada que 
evolui progressivamente a nódulo, com 
posterior ulceração central (“úlcera de 
roedor”), recoberta por crosta, que se 
retirada, determina sangramento. A borda 
é tipicamente cilíndrica, translúcida, 
perolada, podendo conter finas 
telangectasias. 
 
 
 
 
 
 
 Superficial 
 
 
Com a progressão do quadro: 
 
➢ Forma plano-cicatricial: há extensão 
em superfície, as vezes com 
cicatrização central. 
➢ Forma terebrante: há extensão em 
profundidade, com invasão e 
destruição do músculo, cartilagem, 
ossos e outras estruturas. 
➢ Forma vegetante: há proliferação 
central. 
 
➢ ESCLEROSANTE: placa branco-
amarelada, escleroatrófica, dura, lisa, as 
vezes com teleangectasias, bordas mal 
definidas, lembrando esclerodermia; tem 
evolução lenta e raramente ulcera; 
conhecida por apresentar extensão 
subclínica e recorrência após tratamento 
cirúrgico. 
➢ SUPERFICIAL/MULTIFOCAL: formado 
por lesões múltiplas, geralmente 
localizadas no tronco - máculas 
eritamatoescamosas, planas, discreta-
mente infiltradas, emolduradas por bordas 
irregulares, podendo imitar várias 
condições inflamatórias de pele. 
➢ PIGMENTADO: tem forma nódulo-
ulcerativa, com variável pigmentação 
melânica (geralmente aparecem marrons 
ou preto-azulados) – devem ser 
diferenciados de lesões melanocíticas pelo 
exame histopatológico. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
➢ Clínico + confirmação histopatológica. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
NÓDULOS-
ULCERADOS 
Queratoacantoma 
Carcinoma espinocelular (CEC) 
SUPERFICIAL Queratoses actínicas 
Disqueratose de Bowem 
ESCLEROSANTE Esclerodermia em placas 
PIGMENTADO Queratose seborreica 
Melanoma maligno 
NODULAR Tumores benignos de anexos 
Tricoepitelioma 
Cilindroma 
Cistos epidérmicos 
CARACTERÍSTICAS COMUNS NO CBC 
 Teleangectasia 
 Lesão ulcerativa, exsudativa, que 
não cicatriza, ou com crosta, na 
pele exposta ao sol. 
 Lesão semelhante a uma cicatriz 
sem lesão prévia. 
 
TRATAMENTO 
➢ A escolha do procedimento terapêutico 
depende da localização, do tamanho e da 
profundidade do tumor. 
➢ Curetagem e eletrocoagulação (<1,5cm, 
na face e no tronco). 
➢ Excisão e sutura (lesões de membros, ex. 
dorso das mãos; TU>1,5cm) – a margem 
de segurança deve ser de 0,5cm. 
➢ Criocirurgia com nitrogênio líquido 
(CBC superficial ou localizado em áreas de 
cartilagem; em CBC nódulo-ulcerativo o 
nitrogênio líquido deve ser aplicado após 
curetagem). 
➢ Cirurgia micrográfica (Mohs) (tratamento 
de escolha em CBC com características de 
alto risco* ou localizados nas fendas 
naturais ex. pregas pré-auriculares, sulcos 
nasolabiais ou regiões oculares) – a 
técnica permite o controle microscópico 
completo do tecido removido, garantindo 
máxima segurança quanto a retirada 
completa do tumor e possibilitando máxima 
preservação do tecido normal. 
➢ D>20mm no tronco ou extremidades. 
➢ D>10mm no couro cabeludo, testa, bochechas 
ou pescoço. 
➢ D>6mm nos genitais, mãos, pés ou no resto da 
face. 
➢ Bordas mal definidas. 
➢ Tumor recorrente. 
➢ Paciente imunossuprimido. 
➢ RT prévia no local. 
➢ Histologia agressiva. 
➢ Envolvimento perineural. 
➢ Radioterapia – pouco empregada, 
podendo ter indicação em formas 
extensas, em indivíduos idosos quando 
procedimentos cirúrgicos não podem ser 
utilizados. 
➢ Imiquimode (CBCs superficiais) – creme 
5%, aplicado diariamente por 6-12 
semanas, que causa reação local. 
➢ Vismodegibe VO (CBC metastático ou 
recorrente localmente, após cirurgia e fora 
do alcance terapêutico cirúrgico ou por 
RT). 
PROGNÓSTICO 
➢ Prognostico excelente com os vários tipos 
de tratamento. 
➢ Raramente há metástases, salvo em 
alguns casos de imunodepressão. 
➢ Pode ocorrer recidiva local. 
➢ Pode haver invasão de tecidos adjacentes 
em CBCs de longa duração, 
incorretamente ou não tratados. 
➢ CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Possui caráter invasor, capaz de originar 
metástases. 
➢ Mais prevalente em indivíduos de pele 
clara, >50 anos e do sexo masculino. 
➢ Pode ocorrer em pele normal (áreas 
expostas ao sol em indivíduos de pele 
clara), mas, frequentemente, tem origem 
em regiões de cicatriz/inflamação crônica: 
➢ Queratose actínica. 
➢ Leucoplasia. 
➢ Radiodermite crônica. 
➢ Queratose arsenical. 
➢ Xeroderma pigmentoso. 
➢ Úlceras crônicas. 
➢ Cicatrizes de queimaduras. 
FATORES DE RISCO 
➢ Exposição CUMULATIVA ao UVB. 
➢ Tabagismo. 
➢ Exposição a compostos químicos (arsênio, 
inseticidas). 
➢ Radioterapia. 
➢ Infecção por HPV (6, 11, 16). 
➢ Imunossupressão crônica (HIV, AIDS ou 
iatrogênica*). 
➢ Pacientes transplantados* (↑65% de risco 
após 8 anos de transplante, ex. transplante 
de rim ou coração). 
➢ Lesões precursoras (ex. queratose 
actínica, doença de Bowen – CEC in situ). 
➢ Xantoma pigmentoso (genodermatose em 
que há defeito na reparação do DNA). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Localizações mais comuns: lábio inferior, 
orelhas, face, dorso das mãos, mucosa 
bucal e genitália externa. 
➢ PELE: inicialmente, área queratósica 
infiltrada e dura ou nódulo. Na evolução 
pode - adquirir aspecto de ulceração com 
infiltração na borda, ou tornar-se vegetante 
ou córnea. 
 
 
 
 
 
 
 
➢ MUCOSA: pode iniciar-se em placa de 
leucoplasia, por área de infiltração ou lesão 
vegetante. No lábio inferior, ocorre em área 
de leucoplasia que se infiltra ou é lesão 
nodular. Irritações crônicas pelo fumo, 
dentes defeituosos e aparelhos de 
próteses tem importante papel na gênese 
do quadro. 
➢ GENITAIS: pode surgir sobre áreas de 
eritroplasia. 
➢ CARCINOMA VERRUCOSO (variante do 
CEC): evolução lenta e aspecto 
anatomopatológico relativamente benigno. 
Comportamento biológico menos 
agressivo, com metástases mais raras. 
Essa variante do CEC pode localizar-se 
nas regiões: 
➢ Plantar – epitelioma caniculatum. 
➢ Genital – condiloma acuminado gigante 
de Buschke-Lowenstein. 
➢ Cavidade bucal – papilomatose oral 
florida. 
➢ METÁSTASES: podem ocorrer após 
meses ou anos, e são mais frequentes e 
precoces nos carcinomas das mucosas, 
dorso das mãos e cicatrizes das 
queimaduras. Raramente ocorrem nos 
carcinomas da face que começam com 
queratose solar. 
DIAGNÓSTICO 
➢ Clínico + confirmação histopatológica. 
➢ Considerar diagnósticos diferenciais: 
➢ Queratoses actínicas. 
➢ Queratoacantoma. 
➢ CBC. 
➢ Disqueratose de Bowen. 
➢ Queratoses seborreicas. 
➢ Melanoma amelanótico. 
➢ Tumores de células de Merkel. 
➢ Tumores malignos de anexos. 
TRATAMENTO 
➢ Eletrocoagulação e curetagem (lesões 
recentes e <1cm na pele). 
➢ Excisão cirúrgica (lesões maiores, <2cm, 
de baixo risco) – a margem deve ser de 
0,5cm em superfície e profundidade. 
➢ Exérese ampla (lesões extensas ou de 
longa duração, com ou sem invasão 
ganglionar). 
➢ Linfadenectomia + RT complementar 
(CEC com metástases em linfonodos).➢ Microgafia (Mohs) (alto risco*, TU 
recidivantes pré-tratados, TU de limites 
mal definidos, ou com invasão de osso/ 
cartilagem). 
➢ Quimioterapia (CEC muito avançados, 
não passíveis de tratamento cirúrgico ou 
radioterápico) – de acordo com a 
topografia do tumor, particularmente em 
TU de cabeça, pescoço e língua, pode ser 
usada a QT regional intra-arterial. 
OBS: Exame completo de pele e linfonodos deve 
ser realizado a cada 3-6 meses nos 2 primeiros 
anos e, anualmente, se nenhum outro sinal de 
câncer for visto – risco de um 2º câncer de pele é 
alto. 
➢ QUERATOSE ACTÍNICA 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Lesão pré-maligna frequente. 
➢ Surge em áreas expostas à luz solar. 
➢ Mais frequente em idosos ou adultos de 
meia idade e pele clara. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Localizam-se em áreas expostas: face, 
pavilhões auriculares, pescoço, dorso das 
mãos, antebraços e couro cabeludo em 
indivíduos calvos. 
➢ Lesões máculopapulosas, recobertas por 
escamas secas, duras, de superfície 
áspera, de cor amarela a castanho-escura, 
em geral de 0,5 a 1cm, que podem confluir, 
formando placas. As escamas são 
aderentes e, ao serem destacadas, podem 
ocasionar pequenas hemorragias. 
➢ As lesões tem curso crônico, podem 
persistir indefinidamente ou transformar-se 
em CEC; o aparecimento de halo 
eritematoso e infiltração na base podem 
indicar transformação carcinomatosa. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
➢ Queratose seborreica (não evolui para 
malignidade, apresenta superfície rugosa, 
de cor amarelada ou acastanhada e que, 
além da face, ocorre no tronco). 
➢ Outras queratoses. 
➢ Lesões isoladas – lúpus eritematoso e 
disqueratose de Bowen. 
TRATAMENTO 
➢ Lápis de neve carbônica. 
➢ Curetagem + crioterapia com nitrogênio 
líquido. 
➢ Gel de diclofenaco sódico 3%. 
➢ Lesões infiltradas – curetagem + 
eletrocoagulação + exame patológico. 
➢ Lesões disseminadas – peeling com neve 
carbônica ou 5-fluouracila 5%. 
➢ Terapia fotodinâmica (PDT). 
➢ Imiquimode. 
➢ Prevenção – evitar exposição ao sol e usar 
fotoprotetores. 
 
➢ DOENÇA DE BOWEN 
(Carcinoma espinocelular in situ) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Pode ocorrer em qualquer área do corpo, 
de preferência no tronco. Em geral, a lesão 
é única. 
➢ Lesão solitária, que consiste em área 
escamosa ou crostosa, avermelhada, com 
limites bem definidos. A retirada da 
escama ou crosta mostra superfície 
granulosa e secretante. A placa estende-
se gradualmente, sem tendência à cura 
central e não há infiltração, ou esta é 
mínima. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
➢ Queratose actínica. 
➢ Lúpus eritematoso. 
➢ Psoríase. 
➢ Dermatofitose. 
➢ CBC superficial. 
TRATAMENTO 
➢ Excisão e sutura. 
➢ Imiquimode 5%. 
➢ Terapia fotodinâmica (PDT). 
 
➢ MELANOMA 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Mais maligno dos tumores cutâneos. 
➢ Ocorre geralmente entre os 30-60 anos, 
mais frequente no sexo masculino e na 
raça branca. 
➢ Pode originar-se de nevo melanocítico de 
junção ou composto, ainda que em 70% 
dos casos não seja relatada a existência 
prévia de nevo pigmentar. 
FATORES DE RISCO 
➢ Exposição extensa aos raios solares, 
principalmente exposição INTERMITENTE 
com queimadura solar. 
➢ Câmaras de bronzeamento artificial. 
➢ Componente familiar (apenas 10%). 
➢ >2 nevos atípicos. 
➢ >100 nevos comuns. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ EXTENSIVO SUPERFICIAL (70%): é a 
forma mais comum de melanoma e o que 
mais frequentemente se associa a lesões 
névicas precursoras. Apresenta-se como 
lesão leve ou elevada, arciforme, pelo 
menos em partes. Margens denteadas e 
irregulares e coloração variada (desde 
acastanhada a negra, com áreas azuladas, 
esbranquiçadas, acinzentadas ou até 
vermelhas). Cresce de forma horizontal na 
camada superior da pele por um período 
longo, antes de penetrar verticalmente nas 
camadas mais profundas. Pode ocorrer em 
qualquer parte do corpo, embora mais 
frequente no tronco, em homens e nas 
pernas, nas mulheres; lesões no dorso 
superior são frequentes em ambos os 
sexos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ NODULAR (15-30%): 2ª variante mais 
comum. Lesão nodular, em placa ou 
polipoide, de coloração negro-azulada com 
laivos acastanhados. Em 5% dos casos 
pode ser amelanótico. Manifesta-se em 
qualquer parte do corpo, incluindo couro 
cabeludo e áreas não expostas ao sol, 
como mucosas orais e genitais. Tem 
evolução rápida e pior prognóstico devido 
a considerável espessura decorrente da 
rápida evolução vertical. 
 
 
 
 
 
 
 
➢ LENTIGINOSO ACRAL: melanoma mais 
comum em negros e asiáticos. 
Localizado nas regiões palmoplantares e 
falanges terminais (podendo ser 
periungueais e subungueais). Apresenta 
fase de crescimento horizontal, seguida de 
crescimento vertical, com grande potencial 
de metastatização. O TU também pode ser 
amelanótico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ LENTIGO MALIGNO: é o tipo de 
melanoma menos frequente, e está 
diretamente relacionado com a exposição 
solar contínua, sendo mais comum em 
idosos com dano actínico na pele e em 
áreas fotoexpostas (face, orelhas e tronco 
superior). Se trata de uma lesão maculosa 
com área irregular de coloração marrom 
claro, marrom escuro ou preta, que inicia 
com crescimento horizontal e superficial 
por tempo prolongado, até progredir 
verticalmente para as camadas mais 
profundas, semelhante a evolução do 
melanoma extensivo superficial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lentigo maligno 
 
 
Formas particulares: 
 
➢ Melanoma de mucosa: pode ocorrer 
na mucosa bucal, nasal, genital ou 
retal. O processo pode ter crescimento 
lentiginoso ou nodular. 
➢ Melanoma amelanótico: possui uma 
concentração muito baixa de pigmento 
melânico. A lesão é rósea ou vermelha 
e pode simular um granuloma 
piogênico ou CEC. 
➢ Melanoma desmoplástico: forma 
pouco frequente que se desenvolve em 
áreas fotoexpostas (cabeça e pescoço) 
em indivíduos de pele clara com idade 
intermediária ou avançada. Apresenta-
se como placa endurada ou nódulo 
frequentemente amelanótico. 
DIAGNÓSTICO 
➢ Clínico – os melanomas podem originar-se 
de um nevo pigmentado ou em uma área 
da pele sem nenhuma lesão anterior. 
Quando não há referencia à lesão névica 
anterior, o primeiro sinal é um ponto 
pigmentado que cresce e torna-se 
papulonodular, de cor castanha a negra. 
Em relação aos nevos pigmentados que se 
alteram, é importante considerar alguns 
sinais (ABCDE) que indicam provável 
transformação em melanoma: 
➢ Assimetria – uma metade diferente da 
outra. 
➢ Bordas irregulares – presença de 
reentrâncias e saliências. 
➢ Coloração heterogênea – presença de 
várias cores na mesma lesão, com 
diferentes tons de marrom, preto, até 
azul, branco ou vermelho. 
➢ Diâmetro - d>6mm. 
➢ Evolução – alteração em tamanho, 
formato, sintomas. 
➢ Outros critérios uteis: alteração no 
sensório, diâmetro >1cm, crescimento, 
pigmentação irregular, inflamação, 
secreção, crosta, sangramento. 
 
➢ Dermatoscopia – aumenta a acuidade 
diagnóstica através da observação de 
determinados padrões de pigmentação e 
morfologia das lesões pigmentadas. 
 
➢ Diagnóstico diferencial: 
➢ Lesões pigmentadas: queratose 
seborreica, CBC, dermatofibroma, 
angioma capilar trombosado, tumores 
vasculares trombosados. 
➢ Formas amelanóticas: granuloma 
piogênico, lesão sarcomatosa. 
 
➢ Histopatológico (Diagnóstico definitivo – 
biópsia excisional, com margens de 1-3 
mm, incluindo tecido celular subcutâneo 
(hipoderme); exceto para tumores maiores 
ou em locais anatômicos nobres, que pode 
ser feita a biópsia incisional na área mais 
suspeita). 
➢ O laudo histológico deve informar: 
➢ Espessura máxima em mm (Breslow). 
Breslow Profundidade (mm) 
I ≤1mm 
II 1,01-2mm 
III 2,01-4mm 
IV >4mm 
➢ Nível de invasão de Clark (localização 
do TU); tem menor valor prognóstico do 
que os índices de Breslow. 
Clark Nível de invasão 
I In situ, intraepidérmicoII Derme papilar superior 
III Derme papilar, até o limite papilar-
reticular. 
IV Derme reticular 
V Hipoderme 
➢ Presença de ulceração 
➢ Presença de regressão. 
➢ Estado das margens da exérese. 
➢ Atividade mitótica 
➢ Presença de infiltrado inflamatório 
linfocitário 
 
➢ Exame clínico/complementar: deve ser 
realizado o exame clínico completo do 
paciente, com cuidadosa avaliação das 
cadeias linfonodais; em indivíduos obesos 
ou nos casos duvidosos, pode-se realizar 
USG das áreas linfonodais superficiais. 
Radiografia de tórax, US abdominal, TC, 
RNM e PET podem ser solicitados, 
dependendo de cada serviço ou 
necessidade. 
 
 
EVOLUÇÃO 
➢ Os melanomas são tumores com grande 
potencial de metastatização, em função da 
fase evolutiva, da espessura (Breslow), do 
nível de invasão (Clark) e da presença ou 
não de ulceração. 
➢ As metástases podem ser: 
➢ Locais: até 2cm da cicatriz excisional 
(satelitose). 
➢ Regionais: além de 2cm do local da 
lesão primária, em direção aos 
linfonodos regionais, que são sede das 
metástases regionais. 
➢ Sistêmicas: ocorrem por disseminação 
hematogênica e atingem a própria pele, 
subcutâneo ou vísceras, como pulmão, 
cérebro ou SNC, fígado e ossos, em 
ordem decrescente de frequência. 
TRATAMENTO 
➢ Excisão local: a terapia do melanoma está 
baseada na ressecção da lesão com 
margem de segurança adequada à 
espessura da lesão. Assim, depois de 
diagnosticado e estadiado pela biópsia, é 
realizada a ampliação das margens. 
Breslow Profundidade Ampliação 
In situ (Clark) Intraepidérmico 0,5cm 
I ≤ 1mm 1cm 
II 1,01-2mm 1-2cm 
III 2,01-4mm 2cm 
IV >4mm 2-3cm 
➢ Avaliação do linfonodo sentinela: deve 
ser feita em todos os doentes com 
melanoma de espessura >1mm (segundo 
a AJCC) ou para todos os doentes com 
melanoma de espessura ≥0,76mm e, 
abaixo desse limite, apenas nas lesões de 
alto risco, ex. ulceração, regressão e Clark 
IV/V (segundo o GBM). 
➢ Linfadenectomia regional: quando a 
biópsia do linfonodo sentinela é positiva, 
ou em pacientes com linfonodos palpáveis, 
realiza-se a linfadenectomia regional 
completa. 
➢ Radioterapia: utilizada em casos de 
esvaziamento linfonodal incompleto, 
metástases do SNC/ossos, tumores não 
ressecáveis cirurgicamente e em pacientes 
inoperáveis. 
 
➢ Quimioterapia: tratamento sistêmico 
utilizado nos casos de metástases 
disseminadas, não acometendo o SNC. 
➢ Imunoterapia (IFN-alfa): tem sido utilizada 
como tratamento adjuvante sistêmico para 
tumores em estágios II-B a III, quando se 
tem alto risco de recorrência. 
OBS: QT/imunoterapia adjuvante devem ser 
consideradas em pacientes com alto risco de 
recorrência, mais comum naqueles com 
linfonodos+ ou em linfonodos- nos melanomas 
>4mm na escala de Breslow. 
ESTADIAMENTO TNM MELANOMA 
TU PROFUNDIDADE ULCERAÇÃO/ 
MITOSES 
T1 ≤1mm a – sem ulceração e 
taxa de mitose <1 
por mm2 
b – com ulceração e 
taxa de mitose ≥ 
1mm2 
T2 1,01-2mm a – sem ulceração 
b – com ulceração 
T3 2,01-4mm a – sem ulceração 
b – com ulceração 
T4 >4mm a – sem ulceração 
b – com ulceração 
 
LINF 
 
ACOMETIDOS 
MASSAS 
METASTÁTICAS 
NODAIS 
N1 1 linfonodo regional a – micrometástases 
(detectadas após 
biópsia) 
b – macrometásta- 
ses (detectadas 
clinicamente) 
N2 2-3 linf. regionais a – micrometas. 
b – macrometas. 
c – metástases em 
trânsito/satélite 
(intralinfáticas) sem 
nódulos metastáti-
cos 
N3 ≥4 linf. regionais ou 
metástases em 
trânsito/satélite com 
nódulos metastáti-
cos 
 
 
- 
META LOCAL LDH 
M1a Pele distante, 
subcutâneo ou 
metástase nodal 
 
M1b Pulmão Normal 
M1c Outras metástases 
viscerais 
Normal 
Qualquer 
metástase à 
distância 
Alta 
 
 
PROGNÓSTICO 
PROGNÓSTICO 
Taxa de sobrevida 
em 5 anos 
Taxa de sobrevida 
em 10 anos 
≤1mm 95% 91% 
1,01-2mm 84% 74% 
2,01-4mm 68% 57% 
>4mm 56% 44% 
Envolvimento 
dos linfonodos 
36% - 
Metástases 
disseminadas 
5% - 
SEGUIMENTO 
➢ Pacientes com histórico de melanoma 
precisam de seguimento devido ao risco de 
recorrência e metástases, assim como do 
desenvolvimento de outras formas de 
câncer de pele. 
➢ Os pacientes devem ser avaliados 
clinicamente a cada 4 meses nos 2 
primeiros anos, a cada 6 meses nos 3 anos 
seguintes e, anualmente, por tempo 
indeterminado.