Heminegligencia e reabilitacao

Prévia do material em texto

Heminegligência e reabilitação cognitiva: um relato de 
caso
Heminegligence and cognitive rehabilitation: a case report
Lidia Cardoso, Hebert Pereira Ferreira, Manuel Alvim Leite Lopes, Juliana Costa 
Carvalho e Michele Alves Costa
Laboratório de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da Faculdade de Medicina da 
Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ) (Cardoso L, Ferreira HP, Lopes MAL, Carvalho 
JC, Costa MA)
Apoio: Fundação Carlos Chagas de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro e Conselho 
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FAPERJ/CNPq).
Resumo
Reabilitação cognitiva (RC) é um conjunto de técnicas estruturadas para 
o treinamento de pacientes com lesão cerebral que apresentam seqüelas 
de memória, linguagem, atenção, funções executivas. A heminegligência, 
fenômeno em que não se percebe a metade esquerda do corpo e do 
campo visual, é comum em lesões de hemisfério direito e geralmente 
favorece mau prognóstico em pacientes hemiplégicos. O objetivo deste 
trabalho é apresentar relato de caso de um paciente heminegligente 
submetido a um programa de reabilitação cognitiva no Laboratório 
de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da Faculdade 
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ). 
Realizou-se treinamento cognitivo, com tarefas de lápis e papel e scanning 
visuoespacial, para o treinamento da atenção. O programa de treinamento 
resultou em aumento da percepção do campo visual e do hemicorpo 
negligenciado, favorecendo a reconstrução da imagem corporal e a 
reabilitação física. Concluiu-se pela importância da realização de estudos 
integrando reabilitação física, neuropsicologia e neurologia para ampliar 
a idéia de reabilitação funcional.
Palavras-chave: heminegligência, reabilitação cognitiva.
Abstract
Cognitive rehabilitation (CR) is a set of structured techniques for the training 
of patients with brain lesion who show memory, language, attention or 
executive functions disabilities. Heminegligence, a phenomenon where a 
dysfunction induces neglecting of half visual field and body perception, is 
usual in left hemisphere damaged patients, thus worsening the prognosis 
of hemiplegic patients. We report a case of a patient with heminegligence 
treated with cognitive rehabilitation program at Neuropsychology, Cognition, 
and Rehabilitation Laboratory of FM/UFRJ. A cognitive training was 
implemented, in which a pencil-and-pen task and a visuospatial scanning 
were proposed for attention training. The training program yielded visual 
field and body perception augmentation, inducing a better body image 
reconstruction and physical rehabilitation. We concluded that studies 
integrating physical rehabilitation, neuropsychological, and neurological 
approaches, are of importance to the functional rehabilitation paradigm 
amplification.
Key words: hemineglect, cognitive rehabilitation.
Recebido
02-06-05
Aprovado
17-11-05
Relato de caso – Case report
Correspondência para: Lidia Cardoso
Laboratório de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da FM/UFRJ – Av. Brigadeiro Trompowski, s/n 
– Ilha do Fundão – 21941-590 – Rio de Janeiro-RJ – e-mail: lidiacardoso@ajato.com.br
Heminegligência e reabilitação cognitiva
J Bras Psiquiatr 54(4): 340-344, 2005 341
A negligência pode ser avaliada por vários testes neurop-
sicológicos, como os testes de cancelamento e de bissecção de 
linhas, as tarefas de desenho e cópia de modelos, a leitura de textos, 
a descrição de objetos e cenários, e por testes funcionais, como, por 
exemplo, avaliar a maneira de o paciente se vestir, se alimentar e andar 
ou navegar com cadeira de rodas. Os testes de cancelamento e de 
bissecção de linhas, as tarefas de desenho e a cópia de modelos são 
os chamados testes de lápis e papel, que, pela sua simples e rápida 
administração, são mais utilizados.
A natureza diversificada da heminegligência faz com que a 
identificação, a avaliação e a seleção de uma estratégia de tratamen-
to apropriada sejam tarefas complexas. O objetivo deste estudo é 
apresentar o uso de estratégias de reabilitação cognitiva (RC) em um 
paciente com lesão no hemisfério direito do cérebro que apresentava 
a síndrome da heminegligência. O paciente foi atendido no Laboratório 
de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva da Faculdade 
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ), 
onde o emprego das técnicas de RC teve resultado satisfatório na 
reabilitação funcional do paciente.
Reabilitação cognitiva
Cognição é uma complexa coleção de funções mentais que 
incluem atenção, percepção, compreensão, aprendizagem, memória, 
resolução de problemas e raciocínio, entre outras, que permitem que 
o homem compreenda e se relacione com o mundo e seus elementos 
(Parente, 1996).
A neuropsicologia pode ser definida como o estudo das 
relações entre cérebro e comportamento (Kolb e Whishaw, 2001). 
Sendo uma especialidade que se interessa pelo funcionamento 
cognitivo normal e patológico, aborda problemas como o estudo das 
diferentes etapas do desenvolvimento cognitivo normal e patológico e 
as seqüelas cognitivas decorrentes de uma lesão encefálica (de cau-
sas variadas: acidente vascular, traumatismo craniencefálico, tumor, 
processos degenerativos como doença de Parkinson, intoxicação, 
meningoencefalite, etc.).
Essas seqüelas podem se traduzir, do ponto de vista cogniti-
vo-comportamental, por uma enorme variedade de quadros clínicos, 
como alteração do afeto, da personalidade e do comportamento, 
deficiência dos processos de atenção, da capacidade de raciocínio, 
da memória, do reconhecimento de objetos e de fisionomias familiares, 
do processamento da informação visual, da compreensão e/ou da 
expressão da linguagem oral e escrita, da capacidade de realização 
e/ou de reconhecimento de gestos simbólicos e/ou de utilização de 
objetos, etc.
Cabem à neuropsicologia a realização do diagnóstico 
preciso do déficit cognitivo-comportamental, a correlação funcional 
anatomoclínica, a previsão da evolução do quadro clínico, assim como, 
nos casos indicados, a realização de uma RC.
A reabilitação cognitiva é um programa de técnicas e recursos 
terapêuticos desenhados especificamente para o treinamento das 
funções cognitivas essenciais para a realização das atividades de vida 
diária: atenção, memória, funções executivas. Baseia-se em formula-
ções teóricas e no método da neuropsicologia: avaliação clínica e de 
funções cognitivas preservadas e alteradas para traçar o programa 
individual de reabilitação (Sohlberg e Mateer, 2001).
Estudos afirmam que lesão cerebral e déficit cognitivo não 
estão relacionados de modo linear e que características pessoais e 
Heminegligência
A heminegligência tem sido definida como a falência em 
reportar, orientar-se em direção ou responder a estímulos gerados 
do lado contralateral à lesão cortical, sendo que esses fatores não 
são primariamente atribuídos a déficit sensorimotor. É uma síndrome 
comportamental comum em pacientes pós-lesão cortical (Plummer 
et al., 2003), sendo que, nesse caso, o comprometimento cognitivo 
afetado é basicamente de atenção (Swan, 2001), caracterizando uma 
complexa constelação de sintomas com diferentes manifestações 
(Bailey et al., 1999; Pierce et al., 2002). Existem diversos tipos de 
heminegligência que variam de acordo com a localização da lesão 
cerebral. Essa síndrome pode ser dividida em ausência de atenção 
(negligência sensorial), desordem de ação e intenção de movimento 
(negligência motora) e desordens de representação mental (Mesulam, 
1999; Heilman et al., 1992).
A negligência é mais comumente relatada em lesões que 
acometem o lobo parietal posterior, particularmente no hemisfério 
direito, embora possa estar associada com lesões no lobo frontal e no 
córtex do cíngulo, tálamo e núcleos da base. A idéiade que a hemi-
negligência é mais comum após lesão no hemisfério direito tem sido 
demonstrada numa revisão sistemática (Bowen et al., 1999; Zocolotti 
et al., 1989). É geralmente um fenômeno transitório, podendo estar 
presente apenas no estágio agudo da lesão, com recuperação prevista 
entre quatro e seis semanas (Baileys et al., 1999-b). A recuperação 
espontânea ocorre principalmente nas lesões do hemisfério esquerdo. 
A recuperação instantânea pode ser conseqüência de uma isquemia 
transitória sem morte tecidual, ou pela reorganização do córtex adja-
cente (Nudo, 1996). O que se verifica é que nem sempre esta síndrome 
tem um prognóstico favorável, já que vários relatos indicam que, em 
grande parte dos casos, ela pode ser observada alguns meses após 
a lesão (Hier et al., 1983). A presença da heminegligência é raramente 
observada após seis meses de lesão.
Existem diferentes tipos de heminegligência que variam de 
acordo com a localização da lesão cerebral (Heilman KM, Watson RT, 
Valenstein E, 1993). Essa síndrome pode ser dividida em ausência 
de atenção (negligência sensorial), desordem de ação e intenção 
de movimento (negligência motora) e desordens de representação 
mental (Heilman KM, Watson RT, Valenstein E., op. cit.; Heilman KM, 
Valenstein E, Watson RT, 1994; Mesulam MM, 1994).
A negligência sensorial é definida pela diminuição nas res-
postas a um estímulo sensorial contralateral à lesão cortical, e pode 
ser classificada de acordo com a modalidade sensorial acometida 
(visual, auditiva e tátil) (Heilman KM, Watson RT, Valenstein E, 1993). 
A negligência sensorial também é denominada por outros autores 
negligência espacial (Bisiach E, Perani D, Vallar G, Berti A, 1986; 
Halligan PW, Marshall JC, 1991), que pode ser dividida em peripessoal 
e extrapessoal. A primeira se caracteriza pela negligência do espaço 
próximo contralateral à lesão cortical; um exemplo é quando o paciente 
come apenas metade da refeição que está no prato. A negligência 
espacial extrapessoal se caracteriza quando o paciente negligencia 
o espaço circundante, contralateral à lesão cortical; um exemplo é 
quando o paciente colide com obstáculos localizados no hemicampo 
negligente (Mennemeier M, Wertman E, Heilman KM, 1992; Zoccolotti 
P, Judica A, 1991).
A negligência motora é definida como a falência em gerar 
movimento em resposta a um estímulo (Plummer P, Morris ME, Dunai 
J, 2003), sendo que essa falência não é decorrente de um déficit 
primariamente motor nem de uma diminuição de força.
Cardoso L et al.
342 J Bras Psiquiatr 54(4): 340-344, 2005
estilos de vida freqüentemente interagem com os efeitos do desempe-
nho dos indivíduos nas tarefas cotidianas (Stuss et al., 1999; Dawson, 
1999). Apesar do reconhecimento de que esses fatores psicossociais 
podem afetar a recuperação, poucos programas combinam reabilitação 
cognitiva com treinamento e suporte social. Os potenciais benefícios 
desse tipo de abordagem estão indicados no trabalho de Winocur e 
Moscovitch (1999), um estudo longitudinal das funções cognitivas em 
idosos em que os autores encontram fortes correlações entre medidas 
de bem-estar psicológico (ex.: atividades satisfatórias, autocontrole e 
otimismo) e desempenho em avaliações neuropsicológicas padroni-
zadas. Wilson (1999) diz que, no futuro, buscaremos uma combinação 
de neurofármacos e neurorreabilitação que possa ser eficaz para a 
recuperação dessas funções.
Relato de caso
Foi realizado um estudo de caso, método que, por definição, 
possibilita um estudo aprofundado do caso clínico de escolha a partir de 
extensa revisão de literatura. O paciente deste estudo tinha, na ocasião 
do início do tratamento, 45 anos. Foi encaminhado pelo ambulatório do 
Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 
(HUCFF) para avaliação neuropsicológica, pois apresentava importan-
te comprometimento da atenção, segundo relato do médico assistente. 
Estava em acompanhamento nesse serviço há seis meses, após sofrer 
um acidente vascular isquêmico, tendo sido constatado em exame de 
imagem (tomografia computadorizada) um comprometimento do lobo 
parietal (Figura 1). O tratamento do paciente em nosso laboratório teve 
início 12 meses após o acidente vascular, quando não se espera mais 
a ocorrência de uma recuperação espontânea.
O paciente foi inicialmente submetido a uma avaliação neurop-
sicológica que teve como objetivo verificar o nível de comprometimento 
cognitivo, especificamente nas áreas de pensamento abstrato, atenção 
e memória. A avaliação neuropsicológica é um instrumento bastante 
valioso para a estratégia de reabilitação de pacientes com lesões cere-
brais, uma vez que possibilita, junto com uma boa avaliação clínica, a 
identificação das esferas cognitivas comprometidas na lesão cerebral e 
também das funções preservadas, o que é essencial para a elaboração 
de um bom plano de trabalho e de um prognóstico. Os testes utilizados 
para a avaliação da heminegligência foram a bateria de Mesulam e 
Weintraub, a bissecção de linha (Schenkenberg et al., 1980), o teste 
do relógio (Critchley, 1966) e a cópia de desenhos (Battersby et al., 
1956), como preconiza a literatura específica. São testes formulados 
especialmente para a avaliação desta síndrome, com especificidade 
e validade comprovadas (Lezak, 1983).
Na primeira avaliação o paciente mostrava-se classicamente 
com a síndrome: negligenciava todo o hemicamapo e hemicorpo 
esquerdos. Quando solicitado a descrever a sala onde estava, fazia-o 
apenas daquilo que via do lado direito de seu campo visual. Nos testes 
de cópia de desenho, esse fenômeno se repetia, bem como nas demais 
provas. O paciente só discriminava os estímulos apresentados no lado 
direito do papel (Figuras 2 e 3).
Os testes foram aplicados no início do tratamento, três e seis 
meses após. Esse intervalo de tempo é necessário para que se possam 
avaliar os efeitos da terapêutica empreendida na reabilitação do pacien-
te. Além da função diagnóstica desses testes, eles próprios consistem 
num instrumento de reabilitação das funções cognitivas, uma vez que 
permitem a exploração de áreas específicas do funcionamento do 
paciente, fazendo com que ele as exercite (Sohlberg e Mateer, 2001).
Figura 1. Tomografia computadorizada
Figura 2. Star cancellation (Mesulam & 
Waintraub, 1985)
Figura 3. Cópia de desenhos (Battersby et al., 1956)
Heminegligência e reabilitação cognitiva
J Bras Psiquiatr 54(4): 340-344, 2005 343
O programa de reabilitação cognitiva baseou-se no trabalho 
de Pizzamiglio et al. (1992), que consiste em quatro procedimentos 
específicos: scanning visuoespacial; treinamento de leitura e cópia; 
cópia de linhas a partir de um ponto específico e descrição de figuras. 
O treinamento resume-se na estimulação da atenção espacial do 
paciente, com pistas visuais e auditivas que solicitem ao paciente a 
exploração e a utilização de seu campo visual e hemicorpo esquerdos. 
Em estudos publicados acerca da reabilitação da atenção espacial 
verifica-se que a reabilitação dessa esfera cognitiva pode ter resultados 
satisfatórios, sobretudo se for aplicado um programa de treinamento 
que leve em consideração não apenas atividades de lápis e papel, 
mas que possam ser generalizadas para as atividades de vida diária 
do paciente. Os métodos preconizados em diferentes publicações 
(Weinberg et al.,1997; Gouvier et al., 1987; Pizzamiglio et al., 1992) 
demonstram que o treinamento da atenção sustentada, o scanning 
visual e a ativação do membro negligenciado são estratégias que têm 
bons resultados na reabilitação do paciente.
Cada etapa do treinamento adotado no laboratório era de-
talhadamente explicada ao paciente e a seus familiares para que as 
estratégias utilizadas pudessem ser reportadas às suas atividades 
de vida diária.
Após 20 sessões de treinamento, foram realizados novostestes neuropsicológicos e entrevista com o paciente e seus familiares 
acerca de seu desempenho nas atividades do dia-a-dia. Constatou-se 
que o paciente era capaz de explorar o espaço antes negligenciado 
tanto na esfera peripessoal quanto extrapessoal (Figura 4).
Discussão
Nossos resultados parecem indicar que o paciente efe-
tivamente se beneficiou do treinamento realizado, uma vez que 
apresentou não apenas melhora nas avaliações neuropsicoló-
gicas, mas também nas atividades de vida diária. Segundo seu 
relato e de familiares, ele pôde retomar atividades domiciliares 
sem auxílio e adquiriu maior independência, uma vez que, ao 
término do tratamento, ele estava apto a sair de casa sozinho 
para ir ao banco, ao centro de reabilitação, etc.
Uma das críticas feitas aos treinamentos cognitivos diz 
respeito à sua validade ecológica, ou seja, muitos tratamentos 
para a heminegligência seriam específicos para as tarefas 
treinadas, e não haveria generalização dessa melhoria para as 
atividades de vida diária (Bailey, op. cit.). Nesse caso específico 
e em outros relatados na literatura (Bailey M, Riddoch J, Crome P, 
2002), os resultados apontam uma melhora efetiva da capacidade 
exploratória do paciente que se verifica não apenas nos testes. 
Uma das limitações do nosso trabalho foi não termos utilizado 
uma escala de funcionalidade para comparação antes e depois 
da intervenção para que tivéssemos uma medida mais objetiva 
da recuperação funcional do paciente.
Conclusão
Os resultados do programa empreendido foram bastante 
satisfatórios para o nosso paciente e seus familiares, visto que ele 
conseguiu maior independência funcional, compatível com sua 
seqüela física (hemiplegia), mas sem impedimento cognitivo. Ele 
apresentou melhora significativa na comparação dos resultados 
dos testes neuropsicológicos e obteve maior independência nas 
atividades da vida diária. Em virtude dos resultados obtidos, 
concluímos que é vantajosa a associação de reabilitação física 
com utilização de estratégias cognitivas.
Assim, como características gerais de um programa 
de reabilitação cognitiva, podemos afirmar que ele deve se 
iniciar não apenas com uma avaliação do déficit apresentado 
pelo paciente, mas também com a elaboração da intervenção a 
ser feita. Seus objetivos devem ser, primordialmente, fornecer 
informações sobres as áreas com lesão e as preservadas para 
que o programa de reabilitação seja planejado em função das 
capacidades cognitivas do paciente.
Figura 4. Star cancellation (Mesulam & 
Waintraub, 1985)
Referências
Bailey MJ, Riddoch MJ. Hemineglect. Part 1. The nature of hemineglect 
and its clinical assessment in stroke patients: an overview. Physical 
Therapy Review, 4: 67-75, 1999.
Bailey M, Riddoch J, Crome P. Treatment of visual neglect in elderly 
patients with stroke: a single subject series using a scanning and 
cueing strategy. Physical therapy, 82: 728-97, 2002.
Battersby WS, Bender MB, Pollack M, Kahn RL. Unilateral spatial agnosia 
in patients with cortical lesions. Brain, 79: 68-93, 1956.
Bisiach E, Perani D, Vallar G, Berti A. Unilateral neglect: personal and 
extrapersonal. Neuropsychologia, 24: 759-67, 1986.
Bowen A, Mckenna K, Tallis RC. Reasons for variability in the reported 
rate of occurrences of unilateral spatial neglect after stroke. Stroke, 
30: 1196-202, 1999.
Coslett HB, Bowers D, Heilman KM. Reduction in cerebral activation after 
right hemisphere stroke. Neurology, 37: 957-62, 1987.
Critchley M. The Parietal Lobes. New York: Hafner; 1966.
Gouvier W, Bua B, Blanton P. Behavioural Changes following visual 
scanning training: observation of five cases. Int. J Clin Neuropsychol, 
9: 74-80, 1987.
Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation (Including 
Cardoso L et al.
344 J Bras Psiquiatr 54(4): 340-344, 2005
the FIM Instrument). Buffalo, NY: State University of New York at 
Bufallo; 1996.
Heilman KM, Watson RT, Valenstein E. Neglect and related disorders. In: 
Heilman KM, Valenstein E (eds.). Clinical Neuropsychology. 3 ed. 
New York: Oxford University Press, 1993. p. 279-336.
Heilman KM, Valenstein E, Watson RT. The what end how of neglect. 
Neuropsychol Rehabil, 4: 133-9, 1994.
Halligan PW, Marshall JC. Left neglect for near but not far space in man. 
Nature, 350: 498-500, 1991.
Hier DB, Mondlock J, Caplan LR. Recovery of behavior abnormalities after 
right hemisphere stroke. Neurology, 33: 345-50, 1983.
Kolb B; Whishaw IQ. Fundamentals of human neuropsychology. New York: 
Freemann Worth; 2001.
Lezak, M. Neuropsychological assessment. New York: Oxford 
University Press.
Mennemeier M, Wertman E, Heilman KM. Neglect of near personal space. 
Brain, 115: 37-50, 1992.
Mesulam MM. Principles of behavioral neurology. 1 ed. Philadelphia: F.A. 
Davis Company; 1985.
Mesulam MM. Spatial attention and neglect: parietal, frontal and cingulated 
contributions to the mental representation and atencional targeting 
of salient extrapersonal events. Phil Trans R Soc Lond B, 354: 
1325-46, 1999.
Mesulam MM. The multiplicity of neglect phenomena. Neuropsychol 
Rehabil, 4: 173-6, 1994.
Mesulam MM. The multiplicity of neglect phenomena. Neuropsychol 
Rehabil, 4: 173-6, 1994.
Nudo RJ, Wise PM, Sifuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the 
effects of rehabilitive training on motor recovery after ischemic infarct. 
Science, 272: 1791-4, 1996.
Robertson IH, Halligan PW. Spatial neglect: a Clinical Handbook for 
Diagnosis and Treatment – Brain Damage, Behaviour and Cognition. 
Hove: Psychology Press; 1999.
Schenkenberg T, Bradford DC, Ajax ET. Line bisection and unilateral 
visual neglect in patients with neurologic impairments. Neurology, 
30: 509-17, 1980.
Paolucci S, Antonucci G, Gialloreti LE, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L, 
Palombi L. Predicting stroke in patient rehabilitation outcome: the 
prominent role of neuropsychological disorders. EUR Neurol, 36: 
358-90, 1996.
Parente R. Retraining cognition: techniques and applications. Maryland: 
Aspen Publishers; 1996.
Pierce SR, Buxbaum LJ. Treatments of unilateral neglect: a review. Arch 
Phys Med Rehabil, 83: 256-68, 2002.
Pizzamiglio L, Antonucci G, Juica A, Montenero P. Cognitive Rehabilitation 
of the hemineglect disorder in chronic patients with unilateral right 
brain damage. J Clin Exp Neuropsychol, 14: 901-23, 1992.
Plummer P, Morris ME, Dunai J. Assessement of Unilateral Neglect Phys 
Ther, 83: 732-40, 2003.
Sohlberg M, Mateer C. Cognitive rehabilitation: an integrative approach. 
New York: Guilford Press; 2001.
Swan L. Unilateral spatial neglect. Phys Ther, 81: 1572-80, 2001.
Vallar G. The anatomical basis of spatial neglect in humans. In: Robertson 
IH, Marshall JC, editors. Unilateral neglect: clinical and experimental 
studies. Hove, UK: Lawrence Erlbaum associates publishers; 1993. 
p. 27-59.
Weinberg J, Diller L, Gordon W. Visual scanning training effcton reading-
relatedtasks in acquired right brain damage. Arch Phys Med Rehabil, 
58: 479-86, 1997.
Zoccolotti P, Antonucci G, Judica A, Montenero P, Pizzamiglio L, Razzano 
C. Incidence and evolution of the hemineglect disorder in chronic 
patients with unilateral right brain damage. Int J Neurosci, 47: 209-
16, 1989.
Zoccolotti P, Judica A. Functional evolution of hemi-neglect by means 
of a semi-structured scale: personal extra-personal differentiation. 
Neuropsychol Rehabil, 1: 33-44, 1991.