Fisiologia da dor

Prévia do material em texto

Fisiologia da dor
De acordo com a IASP a dor é “uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só um componente sensorial, mas também um componente emocional, e que se associa a uma lesão tecidual concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão”.
O mecanismo da dor
Vai ocorrer o estímulo que será enviado para os receptores sensoriais que mandará a informação para o encéfalo ou medula espinal.
Sensação é a informação sensorial que atinge a consciência, sentindo o estímulo e percepção e a consciência da dor.
Fatores que podem afetar a percepção:
· Adaptações
· Processamento da informação
· Emoções/experiências 
· Personalidade
· Antecedentes sociais 
Irá ocorrer através de 4 fases:
1° Tradução da energia em potencial de ação
O impulso doloroso será recebido pelos nociceptores e transformados em potencial de ação.
2° Transmissão dos dados
O impulso será conduzido até a coluna posterior da medula espinal
3° Modulação
Na medula espinal, o impulso é modulado antes de chegar a níveis superiores do SNC
4° Percepção do impulso
O impulso é integrado e percebido como dor
Mediadores periféricos da dor
A lesão será responsável pela liberação ou formação de diferentes substancias que vão sensibilizar ou ativar os nociceptores. 
A lesão irá liberar prótons (ác. Lático), ativando nociceptores e aumentando a permeabilidade de íons, ativando nervos e aumentando a sensibilidade. 
A lesão e a ativação do neurônio sensitivo vão gerar óxido nítrico causando a ativação da fibra sensitiva. A percepção da dor vai refletir na ativação de nociceptores e na transmissão do estímulo para a ME e para os centros supra-espinais.
Dor visceral*
A dor visceral é transmitida por fibras sensoriais e sua sensação é referida.
A sensação referida é quando a dor é sentida longe da sua origem real. Isso ocorre, pois, as fibras para a dor nas vísceras e a dor na pele fazem sinapse no mesmo local (neurônio de segunda ordem*) fazendo assim com que no momento em que esses neurônios recebem os sinais dolorosos, alguns dos sinais cruzam para a via de dor visceral, porém algumas continuam pegando a via de dor na pele. 
A sensação parietal é a dor visceral porém mais localizada pois ela será a irritação do peritônio no local da víscera com estímulo de dor. Essa sensação é enviada diretamente para os nervos espinais.
Localização da dor transmitida por vias viscerais*
A dor visceral será localizada conforme a sua dor de origem e nervos afetados.
Ex. Quando a origem da dor foi no coração, o indivíduo sentirá a dor na área ao lado do pescoço, sobre o ombro e m. peitorais, ao longo do braço e na área subesternal superior do tórax. Isso pois as informações enviadas aos nervos simpáticos sensoriais entram em C-3 e T5.
Vias ascendentes
· Neoespinotalâmica
São responsáveis por enviar informações de dor aguda bem localizadas e de temperatura, transmitindo transmissão da primeira dor principalmente por meio de fibras do tipo A-delta. 
Eles levarão as projeções ao córtex somatossensorial.
A informação será captada pelo prolongamento periférico do primeiro neurônio (gânglio espinal da raiz dorsal) que irá emitir um prolongamento central e encontrará o segundo neurônio no corno da medula onde irá ocorrer a sinapse e o cruzamento. A informação subirá em direção a ponte onde as fibras se unirão formando o lemnisco espinal. Encontrará o terceiro neurônio, no tálamo, levando a informação para o giro pós-central na área 3,1,2 de brodmann.
· Paleoespinotalâmica
Transmite dor crônica, pouco localizada do tipo crônica principalmente através de fibras do tipo C e faz sinapse no sistema límbico na região medial do tálamo, com projeção cortical difusa.
A informação captada pelo primeiro neurônio (pseudo unipolar), que está no gânglio espinhal, é emitida através de projeções axonais para fazer sinapse no corno posterior da medula, com o segundo neurônio (na lâmina 5 de Rexed). O segundo neurônio emite prolongamentos axonais que alguns irão se dirigir ao funículo lateral do outro lado da medula e outros irão permanecer no funículo lateral do mesmo lado da medula. Esses prolongamentos axonais irão infletir-se cranialmente, formando o trato espinorreticular que irá subir junto com o trato espino-talâmico lateral e irá fazer sinapse na formação reticular, com o terceiro neurônio. O qual emite prolongamentos axonais que chegarão ao tálamo, fazendo outra sinapse com o quarto neurônio.
Modulação da dor
· Teoria de controle da comporta*
Na ausência da fibra C (nociceptiva) os interneurônios inibidores ativos inibem a via de dor. Quando há estímulo de dor, a fibra C (não nociceptiva) interrompe esses inibidores permitindo que um sinal forte vá até o encéfalo.
· Teoria do portão*
Para que haja projeção da dor é preciso que os neurônios de projeção sejam estimulados e levem a informação. Esses neurônios de projeção serão estimulados por neurônios sensoriais, porém podem ser inibidos por interneurônios que inibem as fibras C (nociceptivas)
Obs.: As fibras não nociceptivas excitam os interneurônios inibindo os neurônios de projeção.
Obs.: Nociceptores são terminações nervosas responsáveis pela nocicepção.
Existem dois tipos de dor persistente, sendo eles a dor pela nocicepção e a dor neuropática. A dor por nocicepção é a dor causada por uma excessiva estimulação dos nociceptores ou SNC e a neuropática é resultante de disfunção ou lesão no SNC ou SNP.
Tipos de dores
· Nociceptiva 
Surge a partir de estímulos específicos nos receptores de dor, e podem ser classificados em visceral ou somática. 
· A dor visceral vai ter origem nos órgãos internos, vai ser uma dor menos localizada, profunda e se apresenta na forma de espasmos ou cãibras. A dor visceral pode ser irradiada e é uma dor referida.
· A dor somática é proveniente da pele, músculos, articulações, ossos e ligamentos podendo ser superficial ou profunda. A dor inicial apresenta características aguda e imediata e a profunda normalmente é uma dor que se inicia de forma silenciosa.
Ex. A dor superficial pode ser representada em queimaduras de primeiro grau onde é acometido a lesão no nível da pele ou membrana mucosa.
A dor profunda é representada por rupturas, fraturas ósseas e ocorre ao nível dos músculos, ossos, articulações, ligamentos, tendões ou vasos sanguíneos.
A dor não nociceptiva é a dor que não estimula os receptores nociceptivos, sendo então produzida por disfunções de células nervosas, podendo ser classificada como neuropática.
Vias aferentes gerais*
· Generalidades
A via da dor/temperatura de forma geral passará por três neurônios até o córtex. 
Via da dor e temperatura
1° ordem está localizado no gânglio espinal e suas fibras são classificadas de acordo com o tipo da dor. Na fibra de dor aguda elas serão do tipo A-delta, finas com envoltório delgado de bainha de mielina. Já na dor crônica serão do tipo C sendo amielínicas.
2° ordem está localizado no corno posterior da medula e será nesse local que os neurônios irão cruzar, sendo a informação captada de um lado do corpo sendo transmitida para o lado oposto do córtex cerebral. 
3° ordem se localiza no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo
Obs.: as dores agudas são sensíveis aos estímulos térmicos e mecânicos e de dor crônica são sensíveis a estímulos térmicos, mecânicos e químicos. 
As informações de dor podem se projetar para diferentes locais, sendo mesencéfalo, hipotálamo, formação reticular e lobo insular.
Trajeto da via de dor aguda
Via Neoespinotalâmica 
1. O neurônio de primeira ordem (neurônio Pseudounipolar) se prolongará perifericamente junto ao nervo espinal até a terminação nervosa livre. O prolongamento central do neurônio segue pela raiz posterior do nervo espinal em direção a medula.
2. Central-> podem subir ou descer alguns segmentos pelo trato de Lissauer e depois realiza a sinapse com o neurônio de segunda ordem. Ou então o prolongamento central do neurônio de primeira ordem vai alcançar o corno posterior da medula realizando sinapse com o neurônio de segunda ordem.
3. No neurônio de segunda ordem irá ocorrer o cruzamentodas vias na medula espinal, e irá alcançar o funículo lateral, formando o trato espino-talâmico lateral
4. O trato espino-talâmico lateral irá atravessar a região póstero-lateral do bulbo e da ponte. Na altura da ponte o trato espino-talâmico lateral irá se unir ao trato espino-talâmico anterior (informação do tato protopático e pressão) formando o lemnisco espinhal que vai atravessar o mesencéfalo e chegará ao tálamo.
5. As fibras irão chegar ao núcleo póstero-lateral do tálamo realizando sinapse com o neurônio de terceira ordem. As fibras irão se projetar em direção ao córtex, alcançando o giro pós-central (área somestésica primária do córtex cerebral 3,2,1 de brodmann).
Na dor crônica
Terá algumas diferenças
1. Há fibras cruzadas e fibras não cruzadas. Os axônios de segunda ordem do corno posterior podem ascender pelo mesmo lado (no fascículo lateral homolateral) ou no lado oposto
2. As fibras dos neurônios de segunda ordem realizam sinapses com neurônios da formação reticular bulbar, pontinha e mesencefálico, antes de alcançar o tálamo
3. No tálamo a informação alcança os núcleos intralaminares antes de se projetar de forma difusa para o giro pós central.
Via da pressão e tato protopático
Na via de pressão e tato protopático a via apresentará novamente os 3 neurônios.
1° neurônio será localizado no gânglio espinal
2° neurônio estará localizado no posterior da medula (onde cruzam)
3° neurônio estará no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo
Trajeto
1. Neurônio de primeira passagem caminhará por seu prolongamento periférico junto ao nervo espinal até o receptor. O prolongamento central segue pela raiz posterior do nervo espinal em direção a medula espinal. O primeiro neurônio alcançará o corno posterior da ME e realizará sinapse com o neurônio de segunda ordem.
2. O axônio do neurônio de segunda ordem cruza a medula espinal, no mesmo segmento medular, para o lado oposto até alcançar o funículo anterior, onde forma o trato espino-talâmico anterior.
3. O trato espino-talâmico anterior atravessa a região póstero-lateral do bulbo e da ponte. Na altura da ponte haverá a união dos tratos formando o lemnisco espinhal, e esse lemnisco atravessa o mesencéfalo e chega ao tálamo.
4. As fibras chegaram ao núcleo ventral póstero-lateral do tálamo, realizando sinapse com os neurônios de terceira origem que vão se projetar para o córtex cerebral alcançando o giro pós-central (área somestésica primária do córtex- 3,2,1 de brodmann)
Via de propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória
1° neurônio localizado no gânglio espinhal e classificado em A-alfa e A-beta. As fibras de primeira ordem entram na medula, porém não vão realizar sinapse, ascendente pelo mesmo lado da medula até alcançar o bulbo.
2° neurônio localizado nos tubérculos do núcleo grácil e cuneiforme. E essas fibras cruzam no bulbo, ascendente para o tálamo
3° neurônio localizado no núcleo ventral póstero lateral do tálamo
O trajeto seguirá o mesmo caminho, porém elas têm estruturas características.
Via de controle descendentes e Interneurônio medular encefalinérgico
Um meio efetivo de suprimir a nocicepção envolve a estimulação da região cinzenta periaquedutal (região cinzenta periaquedutal) que vai provocar analgesia profunda seletiva. Com esse estímulo, as sensações de toque, pressão e temperatura serão diminuídas, aliviando a dor. 
Poucos neurônios dessa substância se projetam diretamente para o corno dorsal da medula espinal, mas muitos fazem conexões excitatórias com neurônios do bulbo rostroventral, incluindo neurônios serotonérgicos. Os axônios desses neurônios irão se projetar para a medula espinal onde formaram conexões inibitórias com os neurônios das lâminas I, II e V do corno dorsal.
A estimulação do bulbo rostroventral inibe o disparo de muitas classes de neurônios do corno dorsal, incluindo os neurônios de projeção do trato espino-talâmico que transmitem sinais nociceptivos aferentes (órgão -> SNC).
Sendo assim, essa via irá impedir o disparo nociceptivo do corno dorsal, impedindo-o de fazer sinapse e de projetar o estímulo de dor.
Via monoaminérgicas descendentes
Irá suprimir a atividade dos neurônios nociceptivos no corno dorsal.
Esse sistema noradrenérgico irá se originar no locus ceruleus e em outros núcleos do bulbo e da ponte.
Na medula espinal, essas vias vão inibir os neurônios de projeção nociceptivos por meio de conexões diretas assim como no meio de interneurônios nas lâminas do corpo dorsal por meio de ações sinápticas diretas e indiretas impedindo a sinapse e a propagação do estímulo.
Obs.: O núcleo magno da rafe (onde a via monoaminérgicas se origina) e os núcleos noradrenérgico recebem informações dos neurônios da sub cinzenta periaquedutal
Interneurônios vão ser ativados por neurônios serotonérgicos e noradrenérgicos.
Lembrando que interneurônios inibem o neurônio de projeção impedindo a sensação de dor.