FISIOPATOLOGIA DA DOR

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Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia 
Ambulatório – fisiopatologia da dor 
 
Os estímulos dolorosos são captados por 
terminações nervosas livres que liberam seus 
neurotransmissores (bradicina, histamina, etc) que 
ativam nociceptores que vão transportar a 
informação. 
Estas terminações nervosas livres são classificadas 
de acordo com os estímulos que as ativam em: 
mecanonocicetores (pressão e alfinetada), 
nociceptores silenciosos (inflamação), 
mecanotermicos polimodais (pressão excessiva, 
temperatura extrema, substâncias produtoras de 
calor e halógenos). 
Os exteroceptores estão localizados na superfície 
externa do corpo ou próximo a ela. 
Os interoceptores ou visceroceptores estão 
localizados nos vasos sanguíneos, nos órgãos 
viscerais e nos músculos 
Os proprioceptores estão localizados nos 
músculos, tendões, articulações e orelha interna. 
 
 Etapas da nocicepçao: 
Percepção: impulso é integrado e percebido 
como dor. 
Transdução: impulso doloroso é recebido pelos 
nociceptores e transformado em potencial de 
ação 
Transmissão: impulso é conduzido até a coluna 
posterior medula espinal. 
Modulação: no CDME o impulso é modulado 
antes de chegar a níveis superiores do SNC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nociceptores específicos: mecânicos e térmicos 
Nociceptores polimodais: químicos 
A sensação dolorosa é percebida por recetores 
de alto limiar e conduzida por fibras de pequeno 
calibre mielinizadas ou desmielinizadas. As fibras 
A conduzem sensações dolorosas agudas 
imediatas e bem localizadas, enquanto que as 
fibras C, de condução mais lenta, uma dor mais 
tardia e difusa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os nociceptores têm a capacidade de sintetizar 
substâncias que podem contribuir para a 
transmissão ou modulação da informação 
dolorosa para o corno posterior da espinhal 
medula como o glutamato (o neurotransmissor 
excitatório mais abundante no sistema nervoso), 
substância P ou o peptídeo relacionado com o 
gene da calcitonina, fator neurotrófico derivado 
do encéfalo, prostaglandinas, ATP e óxido nítrico. 
Os receptores nociceptivos modificam-se 
lentamente, gerando dor prolongada em 
decorrência da alteração da sua estrutura 
anatômica e funcional e da liberação de 
substâncias algiogênicas nos tecidos. A 
sensibilização dos neurônios periféricos gera 
hiperalgesia termomecânica primária e a dos 
neurônios centrais hiperalgesia mecânica 
secundária. As anormalidades neuroplásticas 
segmentares e supra-segmentares são 
responsáveis pela sua cronificação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia 
A transformação dos estímulos ambientais em 
potenciais de ação que são transmitidos ao SNC 
pelas fibras dos nociceptores desencadeia o 
primeiro passo para a génese da sensação 
dolorosa (transdução). 
 Os nociceptores codificam o tipo de estímulo, sua 
intensidade e localização. A localização depende 
da distribuição somatotópica dos terminais dos 
nociceptores no corno dorsal da espinhal medula 
e a intensidade do estímulo determina o número e 
a frequência dos potenciais de ação. 
Os neurónios nociceptivos específicos transmitem 
estímulos nocivos, mas os WDR recebem 
igualmente estímulos não-nocivos a partir das 
fibras C, A e A. 
A lâmina I responde principalmente a estímulos 
nocivos provenientes do tecido cutâneo e 
profundo. 
 
O trato espinotalâmico é considerado como a 
principal via de dor. Situa-se anterolateralmente 
na substância branca da medula e projeta as suas 
fibras para o tálamo, formação reticular, núcleo 
magno do rafe e substância cinzenta 
periaquedutal. Divide-se em trato ascendente 
lateral (neoespinotalamico) e medial 
(paleoespinotalamico). 
O primeiro é responsável pelos aspectos 
discriminativos da dor (localização, intensidade e 
duração). O segundo é responsável por mediar as 
percepções autonómicas e emocionais 
desagradáveis da dor. 
Algumas fibras espinotalâmicas projetam-se na 
substância cinzenta periaquedutal constituindo 
uma importante ligação entre as vias ascendentes 
e descendentes. As fibras colaterais projetam-se 
igualmente para o sistema de ativação reticular e 
hipotálamo, sendo responsáveis pela resposta 
explosiva da dor. 
 
O tálamo (região sensitiva) recebe as principais 
vias que têm origem na espinhal medula, sendo, 
por isso, um importante centro de dor, mas não o 
único. 
O córtex somatossensitivo e outros sistemas 
cerebrais que processam a informação 
relacionada com a dor recebem projeções 
diretamente da espinhal medula e do tálamo. O 
tálamo envia projeções para o córtex 
somatossensitivo que processa informação 
relacionada com a extensão e propriedades 
temporoespaciais do estímulo doloroso e ativa 
respostas neuroendócrinas e cardiovasculares. 
A formação reticular recebe informação de outras 
áreas cerebrais e exerce sobre elas uma ação de 
controlo desempenhando um papel primordial na 
integração da experiência dolorosa e o 
desencadear de comportamentos associados à 
dor (reações repulsivas). 
O sistema límbico estabelece ligações com a 
formação reticular, córtex e tálamo e está 
implicado com a dimensão afetiva e motivacional 
da dor, que visa a cessação ou o evitamento do 
estímulo doloroso. O córtex recebe projeções de 
vários sistemas cerebrais e participa nos processos 
de cognição relacionados com a memória, 
afetividade e motivação relacionada com a 
experiência global de dor, sendo igualmente a 
sede de ativação dos processos de controle 
central. 
 
Vias da dor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Via de tato e propriocepção 
 
Tato epicrítico (bem localizado), propriocepção 
consciente, sensibilidade vibratória. 
 Neurônio I (gânglio espinhal) 
 Neurônio II (núcleos grácil e cuneiforme) 
 Neurônio III (tálamo, NVPL) 
 
Os impulsos nervosos para a propriocepção 
consciente e a maioria das sensações táteis 
ascendem até o córtex cerebral ao longo da via 
do funículo posterior-lemnisco medial. O nome da 
via origina-se dos nomes dos dois tratos de 
substância branca que conduzem os impulsos: o 
funículo posterior da medula espinal e o lemnisco 
medial do tronco encefálico. 
Os neurônios de primeira ordem na via do funículo 
posterior-lemnisco medial estendem-se dos 
receptores sensitivos no tronco e nos membros na 
medula espinal e ascendem até o bulbo no 
mesmo lado do corpo. Trata-se dos neurônios mais 
longos do corpo. Os corpos celulares desses 
neurônios de primeira ordem encontram-se nos 
gânglios sensitivos (da raiz posterior) dos nervos 
espinais. 
Na medula espinal, seus axônios formam 
os funículos posteriores, que consistem em três 
tratos: o fascículo grácil, o fascículo cuneiforme e 
o lemnisco medial. Após ascender pelos seus 
respectivos fascículos, os axônios dos neurônios de 
primeira ordem fazem sinapse com 
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os dendritos dos neurônios de segunda ordem, 
cujos corpos celulares estão localizados no núcleo 
grácil ou no núcleo cuneiforme do bulbo. 
 
Os impulsos provenientes da parte posterior da 
cabeça, pescoço, parte livre dos membros 
superiores e parte superior do tórax (acima de T VI) 
propagam-se ao longo dos axônios no fascículo 
cuneiforme e alcançam o núcleo cuneiforme. 
Os impulsos provenientes da parte inferior do tórax 
(abaixo de T VI), do abdome, da pelve e dos 
membros inferiores propagam-se ao longo dos 
axônios no fascículo grácil e alcançam o núcleo 
grácil. (A exceção a essa regra é constituída pelos 
neurônios proprioceptivos provenientes dos 
membros inferiores. Eles retransmitem impulsos no 
núcleo dorsal ou no núcleo torácico de Clarke, na 
parte torácica da medula espinal e, em seguida, 
seguem o seu trajeto até o tronco encefálico no 
trato cerebelar posterior.) 
Os impulsos para as sensações somáticas 
provenientes dacabeça alcançam o tronco 
encefálico por meio de axônios sensitivos que 
fazem parte dos nervos trigêmeo (V), facial (VII), 
glossofaríngeo (IX) e vago (X). Os axônios sensitivos 
somáticos que conduzem impulsos provenientes 
da face fazem parte, em sua maioria, do nervo 
trigêmeo (V). 
 
Os impulsos conduzidos ao longo da via do 
funículo posterior-lemnisco medial dão origem a 
várias sensações altamente evoluídas e refinadas: 
 O toque discriminativo é a capacidade de 
reconhecer informações específicas sobre 
uma sensação tátil, como que ponto do corpo 
é tocado, bem como o formato, o tamanho e 
a textura da estimulação. 
 A propriocepção é a consciência da posição 
precisa das partes do corpo, enquanto a 
cinestesia é a conscientização das direções 
do movimento. Os proprioceptores também 
possibilitam a discriminação do peso, isto é, a 
capacidade de avaliar o peso de um objeto. 
 A sensação vibratória surge quando há 
estímulos táteis que flutuam rapidamente 
 
Via espinotalâmica 
 
Constituída pelo trato espinotalâmico lateral 
 Neurônio I (gânglio espinal) 
 Neurônio II (Lâminas I de Rexed) 
 Neurônio III (tálamo, NVPL) 
Responsável pela sensação de dor aguda/dor 
rápida e bem localizada na superfície do corpo 
(dor em pontada), constituída por pelo menos 3 
neurônios (pseudounipolares) 
Possui fibras Adelta (mielinizadas) 
 
Trato espinotalamico lateral 
 Neurônio de 1º ordem responde a pressão e 
temperatura - porque possui fibras Adelta - os 
neurônios de 1º ordem vao estar localizados 
nos gânglios espinais das raízes dorsais 
 O neurônio 1 tem prolongamento periférico 
que vai estar ligado as terminações nervosas 
livres (nociceptores) e um prolongamento 
central que penetra na medula 
 Esse estimulo é conduzido para medula espinal 
 Axônio entra no corno dorsal (região de 
substancia cinzenta onde se tem neurônios de 
segunda ordem) 
 Do corno dorsal o neurônio de 1º ordem faz 
sinapse com neurônio de 2º ordem - esses 
neurônios de 2º ordem ficam especificamente 
na lamina 1 (que faz a dor ser mais no local 
exato) 
 Depois disso os axônios se cruzam e vao para 
o lado oposto, cruzando através da comissura 
branca e chegam ao funículo lateral do lado 
oposto, onde ali se acendem e formam o trato 
espinotalamico lateral e ascendem assim 
(cruzados) pela medula 
 No nível da ponte se juntam com o trato 
espinotalamico anterior, nessa junção dos dois 
tratos (espinotalamico anterior e lateral) 
forma-se o lemnisco medial 
 Esse lemnisco sobe para o tálamo (no núcleo 
ventral póstero lateral – VPL), é nesse núcleo 
que ocorre a sinapse com o neurônio de 3º 
ordem 
 Os axônios do neurônio de 3º ordem formam 
radiações talâmicas que através da capsula 
interna e coroa radiada vao chegar na área 
sinestésica do córtex cerebral, que é o giro pós 
central (áreas 1, 2 ,3 de brodman) 
 
O principal neurotransmissor na via de dor rápida 
é o glutamato (predominante e não exclusivo) – 
potenciais excitatórios pos-sinapticos e localizados 
através da ativação de receptores 
glutamatergicos do tipo AMPA – ocorre uma 
descarga rápida para a necessidade e sua 
permanência é curta na fenda sináptica. O que 
sobra de glutamato na fenda é fagocitado pelas 
células da glia, e além disso ocorre uma 
recaptaçao através de vesículas para que não se 
mantenha o neurotransmissor na fenda. 
 
Via espinorreticulotalâmica 
 
Constituída pelo trato espinoreticular 
 Neurônio I (gânglio espinhal) 
 Neurônio II (lâmina V de Rexed) -sinapse em 
vários níveis da formação reticular 
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 Neurônio III (formação reticular) -origem às 
fibras retículo-talâmicas 
 Neurônio IV (tálamo- núcleos intralaminares) -
projetam-se p/ territórios amplos do córtex 
cerebral 
Responsável pela sensação de dor crônica/dor 
lenta e difusa (dor em queimação). Não tem 
organização somatotópica. É responsável por um 
tipo de dor pouco localizada, dor profunda do 
tipo crônico. 
Tem pelo menos 4 neuronios e pode chegar ate 16 
(pseudounipolar) 
Possui fibras C (não muelinizadas) com 
nociceptores polimodais que respondem a 
pressão, temperatura e estímulos quimcos 
 O estimulo é recebido e o neurônio de 1º 
ordem estimula o de 2º ordem na lamina 5 (dor 
difusa) 
 Projeção ascendente – ascende em direção 
ao sistema reticular – neurônio segundario faz 
o caminho (inicialmente ele esta localizado no 
corno posterior) 
 Axônios vao para funículo lateral oposto ou de 
mesmo lado (pode cruzar ou não) 
 Ascendem como trato espinorreticular 
(localizado no tronco encefálico), as fibras do 
trato espinorreticular se juntam com as fibras 
do trato espinotalamico lateral onde terminam 
fazendo sinapse com os neurônios de 3º ordem 
(localizado na formação reticular) 
 Formação reticular – neurônio de 3º ordem faz 
sinapse - sinapse com neurônios terciários 
pode ocorrer em qualquer nível do sistema 
reticular (qualquer nível desse trajeto) 
 Neurônios de 3 ordem dao origem as fibras 
reticulotalamicas que terminam nos núcleos 
do grupo medial do tálamo (núcleos 
intralaminais) 
 Núcleos intralaminais fazem sinapse com todas 
as áreas do cortex - acionam áreas límbicas 
(memoria afetiva relacionada a dor), núcleos 
da base (ativa cortex pre frontal - atenção 
voltada para a dor), cortex sensoriais (define 
de onde vem a dor) 
 
O principais neurotransmissores são glutamato e 
substancia P (predominantes e não exclusivos) – 
potenciais excitatórios pos-sinaptico lentos e 
difusos – permanência longa na fenda sináptica 
(faz com que seja uma ‘’dor latejante’’) 
 
 
 
 
 
 
 
Modulação da dor 
 
 Projeções ascendentes: fibras Abeta (táteis), 
são mielinizadas– ativação de interneuronios 
inibitórios (estimula a inibição). 
 O neurônio 2 é comum a via da dor e a via do 
tato, então competem, como as fibras ambas 
são mielinizadas, a que tem mais mielina 
ganha, que é a fibra Abeta que é de sensação 
tátil, então ela ganha e leva só a sensação tátil 
de pressão e não de dor 
 Quer dizer que, o neurônio de 2º ordem ao 
invés de avisar que está sentindo dor, avisa 
que está sentindo uma pressão 
 Teoria da comporta: 
Alguns estímulos sensoriais (tátil, por exemplo) são 
transmitidos através de fibras de grosso calibre, do 
tipo A, que são de velocidade rápida, os estímulos 
da dor são transmitidos através de fibras de menor 
calibre, do tipo C, que são lentas. 
Esses estímulos sensoriais chegam primeiro ao 
corno posterior da medula, e despolarizam a 
substância gelatinosa de Holando, impedindo que 
os estímulos da dor passem para o tálamo. Assim, 
as comportas (ou portões) da dor são fechadas. 
A característica da teoria das comportas inclui 
neurônios sensoriais (A-Beta), neurônios sensoriais 
(A-delta-C), a substância gelatinosa que 
corresponde a lâmina II e III do corno posterior da 
substância cinzenta da medula e uma célula de 
transmissão T, também conhecido como uma 
célula-tracto (via) ou neurônio de 2ª ordem. 
Ambas (A-Beta) e (A-delta-C) fazem conexão 
com a substância gelatinosa e no neurônio de 2ª 
ordem. A substância gelatinosa age como um 
"modulador" pré-sináptico das fibras largas e finas 
antes da função com a célula T. 
Quando a substância gelatinosa está ativa, um 
aumento de controle pré-sináptico nos axônios de 
1ª ordem acontece e a comporta está 
relativamente fechada, ou seja, diminuindo a 
quantidade sensorial (da dor) chegando ao 2º 
neurônio. Por outro lado, a redução na atividade 
da substância gelatinosa resulta na diminuição do 
controle pré-sináptico e o portão é considerado 
"aberto", isto é, o número de informações sensitivas 
chegando na célula T não é relativamente 
alterado. O equilíbrio de atividade nos neurônios 
sensitivos largos e finos determina a posição do 
"portão". 
Se as fibras largas aferentes são ativadas, um 
aumentoinicial na atividade da célula T acontece 
e é seguido por uma redução da atividade. Esse 
aumento inicial é devido uma ativação direto da 
célula T pelas fibras aferentes. A redução é um 
resultado indireto trazido pelas próprias fibras 
largas que acabam ativando as células da 
substância gelatinosa, o que consequentemente 
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levará a uma inibição pré-sináptica das fibras 
aferentes. Isso faz com que o "portão" se feche. 
Entretanto, se as fibras (finas) são ativadas, o 
aumento inicial na célula T é devido a atividade 
aferente primária. As fibras finas aferentes também 
atuam nos interneurônios inibitórios que inibem a 
atividade da substância gelatinosa. O resultado é 
a diminuição do controle pré-sináptico nas fibras 
"largas e finas" e o portão abre. 
 
 Projeções descendentes: neurônios do locus 
ceruleus (ponte) liberação de 
norepinefrina/noradrenalina (estimula 
hiperneuronios que fecham os canais de 
cálcio impedindo a liberação de 
neurotransmirroes)  inibição da liberação de 
substancia P, impedindo a excitação pro 
neurônio de 2 ordem que não terá estimulo 
 Neurônio periaquedutal: encefalinas (leucina 
e metionina-encefalina), dinorfinas e 
betaendorfinas neurônio de 1º ordem 
inativam canais de cálcio diminuindo a 
liberação de glutamato e substancia P, 
inibindo 2º ordem neurônios de 2º ordem 
abrem canais de potássio com consequente 
hiperpolarizaçao. 
 
Limiar da dor 
 
Limiar da dor: Corresponde a mínima intensidade 
de um estímulo que é percebida como dolorosa. 
Quando a dor atinge uma intensidade que não é 
mais suportada por esta pessoa dizemos que ela 
atingiu o limiar de tolerância, que é a pior dor 
possível, aquela que já não pode mais ser 
aguentada. A diferença entre o limiar de dor 
(quando a dor começa) e o limiar de tolerância 
(quando a dor não é mais suportada) é 
denominada de resistência a dor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hiperagelsia: Dor exacerbada após estímulo 
nociceptivo. (dor exagerada após pequena 
agulhada.) 
Hiperpatia: Reação álgica intensa e exagerada 
após estímulos repetitivos. (Agulhamento 
sequencial em mesmo ponto da pele; fenômeno 
de somação.) 
Parestesia: sensação anormal, geralmente não 
desagradável, espontânea ou provocada, como 
formigamento, adormecimento. 
Disestesia: Sensação anormal, espontânea, 
desconfortável, dolorosa. 
 
 Hiperalgesia periférica: estímulos que antes 
não deflagravam informação dolorosa agora 
o fazem. O exemplo clássico desse fenômeno, 
chamado sensibilização periférica, 
corresponde à experiência de que “tudo bate 
no dedinho que está machucado”. Esse 
aumento na sensibilidade nociceptiva é 
decorrente de uma variedade de compostos 
químicos liberados no local da lesão, incluindo 
bradicinina, histamina, prostaglandinas, 
acetilcolina, leucotrienos, serotonina e 
substância P, que reduzem o limiar de 
despolarização dos nociceptores. A PgE2 é um 
metabólito do ácido araquidônico produzido 
pela enzima ciclo-oxigenase, liberada de 
tecidos com lesão celular e processo 
inflamatório. Essa enzima é bloqueada por 
anti-inflamatórios analgésicos, como no caso 
da aspirina. 
 Hiperalgesia central: é decorrente da intensa 
estimulação das fibras C, liberando glutamato 
nas fendas sinápticas no corno posterior e 
ativando receptores glutamatérgicos do tipo 
N-metil-D-aspartato (NMDA). Receptores tipo 
NMDA são capazes de produzir alterações 
persistentes de potencial de membrana assim 
como o fazem na potencialização de longo 
prazo, mecanismo envolvido na memória. A 
hiperalgesia central, também chamada de 
sensibilização central, inclui mecanismos de 
indução genética com regulação positiva 
para a expressão de neuropeptídeos, 
neurotransmissores e receptores, alterando a 
excitabilidade de neurônios do corno dorsal, 
podendo causar dor espontânea (alodinia)