CUIDADOS PALIATIVOS

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CUIDADOS PALIATIVOS
16/08/2021
-Paciente terminal: fim da vida e não tem mais nada que fazer por ele.
-Paciente paliativo: câncer metastático para pulmão e osso e esta fazendo uma paliação e esta viva há 5 anos, porque hoje não tem cura – hoje não tem tratamento. 
· Paciente paliativo:
Quando se fala de pacientes paliativos é importante manter a qualidade de vida, como manter os exercícios físicos, tornar-se produtivo e entre outros. 
Paliativo: protelar alguma coisa – deixar para depois, mas não vai conseguir resolver, curar. 
Quando fala de paliação, o que pensamos primeiro é câncer, mas não é o único grupo, algumas doenças crônicas também podem limitar. 
Principal sintomatologia de um paciente considerado paliativo? Dor. A primeira coisa é tirar a dor do paciente. 
O ideal é falar que esta em suporte e não paliativo. 
Escalas de performance: 
Adulto: escala de Karnofsky
Criança: escala de Lansky 
A partir dessas escalas, existe a escala de qual paliação vai fazer para o paciente. 
Doença progredir e ele não se curar: acompanha o paciente ate a morte e é importante acompanhar a família ate após o luto. 
Anamnese: quanto tempo dura sua dor, como é a dor, localização da dor. 
Efeitos de sono, atividades diárias, depressão, medo e apetite. 
Se o paciente se explica mal, mostra a escala de figuras. 
Escala de dor: 
Livre da dor
Dor persistente ou crescente
Tratamento: 
-Paciente oncológico: priorizar a via oral. Doses em horários fixos. Doses de resgate. Reavaliação constante da dor. Orientar e prevenir efeitos adversos. Usar medicações adjuvantes. Radioterapia antiálgica. 
Todo analgésico com horário determinado. 
3 analgésicos, topo da montanha da dor, então associar um antidepressivo. 
-Rotação de opioides com uma via de adm subcutâneo, transdermico, oral e hipodermoclise. 
-Sintomas mais comuns: dor, dispneia, depressão e náusea. 
-Conduta conservadora, muitas vezes o paciente recebe uma radioterapia de cabeça e pescoço, e a saliva do paciente seca (xerostomia), com isso, pode usar saliva artificial. 
· Onde o paciente quer ser acompanhado?
Qual o melhor lugar para cuidados paliativos? Respeito das preferencias individuais. Mas 50-90% morrem no hospital, casa e hospice. 
· Cuidados paliativos no hospital:
Vantagem: acesso à tecnologia e equipe multidisciplinar 
Desvantagem: cuidados desnecessários ?? 
OBS: parou de respirar, vamos entubar? Entubar para que? 
· Cuidados paliativos em hospices? Semi residências que tem toda equipe multidisciplinar e acompanha o paciente ate ao luto. Desvantagem: perde o medico, e consideram como a “casinha da morte”. 
· Cuidados paliativos no domicilio? 
Vantagem: proximidade com parentes e amigos. 
Desvantagem: carga emocional da família, dificuldades em organizar equipe de profissionais em casa. 
· Quem coordena os cuidados paliativos?
Medico oncologista, mas se o medico não estiver perto, chama o medico de família com a orientação do oncologista. 
OBS: Oncologista coordena toda a equipe. 
Ter o conhecimento de como vai evoluir a doença, apto a resolver o problema e sempre preservar a qualidade de vida do paciente em cuidados paliativos. 
Tratar dor, insuficiência respiratória e outras. Além disso, saber lidar com sintomas psicológicos. 
· Paciente terminal:
Medico tem um papel fundamental ao final da doença e cabe ao medico ajudar e prevenir o sofrimento físico, emocional. 
Existe uma diretriz antecipadas de vontade, como desejos expressos e manifestados pelo paciente quando consciente para quando não puder mais se expressar. 
Motivos para fazer um testamento vital: saber sobre o tratamento.
-Eutanasia: É a prática de interromper, ativamente, a vida do paciente, geralmente em estado irreversível, a fim de cessar seu sofrimento.
-Ortotanásia: Permite-se que a vida do paciente cesse naturalmente. Admitem-se cuidados paliativos, a fim de garantir ao paciente o maior conforto possível em seu tempo restante de vida. Não ocorre a ação de interromper a vida do paciente, mas sim a omissão em forçar sua manutenção.
-Distanasia: Prolonga-se a vida do paciente, independente do conforto. Faz-se de uso de aparelhos e fármacos que contribuam para a longanimidade do paciente, sem levar-se em consideração se este prolongamento está causando-lhe sofrimento ou não.
· Caso clinico: 
1. 
Tratamento oncológico, ligar para o medico dela, pois a cada droga que usa tem um pico máximo de ação e faz com que a defesa caia. Se não ligar, esta cometendo negligencia, imperícia. 
CUIDADOS PALIATIVOS
 
-QUALIDADE DE VIDA: manter exercícios físicos, tornar-se produtivo, ter hobbies criativos e ativos e intensificar os relacionamentos com parentes, família e amigos.
Em termos pediátricos além da esfera pessoal (condições social, físico e emocional da criança e do adolescente) é importante ressaltar:
-Esfera global (sociedade e macro-ambiente)
-Esfera externa (condições sócio-econômicas)
-Esfera interpessoal (estrutura e função do apoio social)
 
 “Paliativo”, aquilo que se usa para protelar alguma coisa, para aliviar temporariamente uma situação sem resolvê-la, vem do Latim PALLIARE, “cobrir com manto” (PALLIUM); metaforicamente, “tapar, encobrir, ocultar, disfarçar”
Paliativismo ou cuidado paliativo é o conjunto de práticas de assistência ao paciente incurável que visa oferecer dignidade e diminuição de sofrimento.
Mais comum em pacientes terminais ou em estágio avançado de determinada enfermidade
 
Neoplasia não é o único grupo de doenças que limitam a quantidade e qualidade de vida. Doenças crônicas podem limitar a qualidade de vida
Doenças pediátricas neoplásicas e não neoplásicas (fibrose cística pulmonar)
Adultos: doenças crônico-degenerativas (Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica)
 
· Paciente oncológico:
60% de cura - 40% ? – limitação da quantidade e qualidade de vida
Importante: desde o diagnóstico visar a promoção e manutenção da qualidade de vida (necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais)
Cuidados de suporte???
 
 Em oncologia clínica, os tratamentos paliativos são direcionados para promover a qualidade de vida.
Provém o alívio da dor e assiste ao paciente e a família
“cuidado paliativo” - “cuidado de suporte”
 
· Escalas de performance:
-O aumento da expectativa de vida e o controle de outras patologias, permitiu aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas
-Dor é um sintoma clássico em pacientes oncológicos. Não deve ser considerada normal
-Pacientes com doença avançada, metastática ou em fase terminal, apresentam dor em 64% dos casos
 
· DOR ONCOLÓGICA:
-40% dos casos: dor ao diagnóstico
-85 a 90% terão dor durante a evolução
-Em 90% pode ser controlada com medidas simples...
Porém:
Estudos multicêntricos de controle da dor em pacientes com câncer revelam consistentemente que cerca de metade dos pacientes recebe analgesia insuficiente, chegando a 51% na França, 42% nos Estados Unidos e 59% na China.
 
Problemas?
-Medo de tolerância ou adição
-Não administrar medicação de horário (“ele estava sem dor...”)
-Efeitos adversos (Explicar antes!)
-Morfina como sinônimo de doente terminal (Medo!)
 
Anamnese:
-Duração, localização, quantidade (uso de escalas visuais)
-Efeitos em sono, atividades diárias, depressão, medo, apetite
 
Tratamento:
-Priorizar a via oral
-Doses em horários fixos
-Doses de resgate
-Reavaliação constante da dor
-Orientar e prevenir efeitos adversos o Usar medicações adjuvantes
-Radioterapia antiálgica
 
Fazer todos os analgésicos com horários determinados, não pode pular horário caso não tenha dor no momento.
Ao atingir a somatório dos 3 analgésicos, associar um Antidepressivo (quebrando o círculo vicioso: Dor levando a depressão e a depressão piorando a dor)
 
· Tratamento da dor oncológica:
- Rotação de opióides
- Escala de equivalência de opióides (app)
- Vias de administração: Subcutaneous, Transdérmico, Oral e Hipodermóclise.
 
-“Dói tudo”, angústia física, sofrimento emocional, limitações funcionais prejudicam a qualidade de vida.
-Dor, dispneia, ansiedade, depressãoe náusea são os sintomas mais comuns
 
-Condutas conservadoras sem manobras diagnósticas desnecessárias
-Saliva artificial para casos de xerostomia 
-Antimuscarínicos para diminuir a secreção pulmonar 
-Glicocortidóide e progesterona para anorexia
-Psicoestimulantes para a depressão......
 
· ONDE O PACIENTE QUER SER ACOMPANHADO?
 
QUAL O MELHOR LUGAR PARA OS CUIDADOS PALIATIVOS?
LOCAL: Respeito das preferências individuais 
50 – 90 % morrem no Hospital/ casa/ hospice
 
· CUIDADOS PALIATIVOS NO HOSPITAL:
Vantagem: acesso à tecnologia e equipe multidisciplinar 
Desvantagem: cuidados desnecessários?????
 
· CUIDADOS PALIATIVOS EM HOSPICES:
Hospices são instituições semi-residenciais com equipe especializada Vantagem: equipe multidisciplinar, suporte ao luto
Desvantagem: ruptura da continuidade do tratamento oncológico, abandono dos seus médicos Medo de ir para um lugar para pacientes que estão morrendo
 
· CUIDADOS PALIATIVOS NO DOMICÍLIO:
Vantagem: proximidade com parentes e amigos
Desvantagem: carga emocional da família, dificuldade em organizar equipe de profissionais em casa
 
· QUEM COORDENA OS CUIDADOS PALIATIVOS?
-Médico oncologista
-Médico de família com a orientação do oncologista
 
-Clínico geral, oncologista clínico e paliativistas trabalham em equipe sem que haja competição entre os mesmos
-Profissional deve saber (conhecimento), estar apto (habilidade) e desejar (atitude) preservar e melhorar a qualidade de vida de pacientes oncológicos em uma estrutura de cuidados paliativos. 
 
-Conhecimento: saber avaliar e tratar os sintomas físicos como dor, insuficiência respiratória e outras alterações como gastrintestinal, cutânea, urológica, neurológica, etc...
Além disso, sintomas psicológicos e existenciais como tendência suicida, ansiedade da morte e sofrimento antecipatório
· OBJETIVOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS:
-Bem-estar e promoção da dignidade e autonomia dos enfermos e da família, controlando os sintomas e dando apoio emocional e espiritual
-Evitar exames para documentação
-Evitar a distanásia (obstinação terapêutica)
 
-Atenção aos aspectos físicos, emocionais, espirituais e sociais do paciente com doença de evolução crônica, sem resposta ao tratamento ou que não o desejem
-Utilização de recursos terapêuticos que promovam a qualidade de vida
-Os cuidados paliativos seguem os princípios éticos baseados no respeito à autonomia do paciente, na beneficência, na não maleficência e na justiça
 
 -Os cuidados paliativos confirmam a vida e consideram a morte um processo natural, não a antecipando e nem adiando, mas, preservando a qualidade de vida até a morte.
PACIENTE TERMINAL
 
CUIDADOS PALIATIVOS:
Médicos têm papel ativo nas fases finais da doença garantindo uma passagem tranquila ao paciente e à família prevenindo o sofrimento físico, emocional e espiritual, ajudando a definir metas adequadas ao final da vida.
Enfoque familiar da cura e prolongamento da vida muda para o conforto e a qualidade de vida
 
-Deixar o paciente terminal expressar suas preocupações e esperanças.
· MORTE - Princípios dos cuidados paliativos:
-Equipe interdisciplinar além dos profissionais da saúde, assistência espiritual
-Comunicação diminuindo a ansiedade dos pacientes e familiares
-Controle dos sintomas anorexia, astenia, dor, alteração neurológica e/ou psiquiátrica, dispnéia, etc...
 
· EUTANÁSIA X SUICÍDIO ASSISTIDO:
-Eutanásia diz respeito ao caso em que alguém causa a morte do paciente portador de doença incurável, movido por motivos de cunho moral.
-Suicídio assistido é quando uma pessoa fornece meios ao paciente para que ele mesmo possa acabar com o seu sofrimento, ou seja, para que ele mesmo cometa o ato de tirar a sua vida. Ou seja, o paciente possui responsabilidade mais ativa no processo.
 
-Além disso, existe ainda uma variação da eutanásia: é a ortotanásia.
-A ortotanásia se configura pela não interferência médica em quadros de pacientes terminais, que dependem de medicamentos ou de aparelhos para sobreviver.
-Assim, no caso da ortotanásia, a morte não é provocada, ela é apenas o curso natural de um quadro irreversível, que poderia apenas ser adiado pela intervenção médica.
 
· Conceito: sedação paliativa
Qual a diferença entre distanasia, ortotanasia e eutanásia?
-Distanásia é a prática pela qual se prolonga, através de meios artificiais e desproporcionais, a vida de um enfermo incurável.
Também pode ser conhecida como “obstinação terapêutica”. A distanásia representa, atualmente, uma questão de bioética e biodireito.
 
-A eutanásia é uma forma de tratamento de pacientes portadores de doenças incuráveis, cujo objetivo é garantir a essas pessoas uma morte mais humanizada, com menos sofrimento.
Trata-se de uma prática na qual um agente, movido pelo sentimento de compaixão para com a situação clínica em que o paciente se encontra, antecipa sua morte, para que este não tenha que lidar com mais sofrimento.
Em suma, é a morte assistida.
 
-Ortotanásia é o termo utilizado pelos médicos para definir a morte natural, sem interferência da ciência, permitindo à paciente morte digna, sem sofrimento, deixando a evolução e percurso da doença.
 
· O BRASIL E A EUTANÁSIA:
-Não há no ordenamento jurídico brasileiro a tipificação da eutanásia como crime, mas ela é enquadrada como um homicídio.
-Ela pode também ser classificada como auxílio ao suicídio, mas para que isso ocorra, é necessário que o paciente solicite ajuda para morrer (segundo o artigo 122 do Código Penal).
-O código de medicina considera a prática antiética. Por outro lado, a ortotanásia é aceita pelo Conselho Federal de Medicina, desde 2010.
 
-Também cabe observar que o parágrafo primeiro do artigo 121 do Código Penal prevê uma diminuição da pena àqueles que “por motivos de relevante valor social ou moral, ou sob o domínio de violenta emoção” cometerem homicídio a pacientes terminais.
-A eutanásia é, portanto, um caso de homicídio privilegiado (porque quem o comete recebe perdão de parte da pena).
 
· OS ARGUMENTOS CONTRA E A FAVOR DA EUTANÁSIA:
-A eutanásia ainda gera muito debate no Brasil e no mundo inteiro. O principal argumento a favor da prática é que de nada adiantaria a pessoa ter direito à vida se a vida não é mais proveitosa e digna para ela.
-Se o prolongamento da vida de alguém significa sofrimento prolongado, o indivíduo deve ter o poder de terminá-la, se assim desejar.
-A eutanásia estaria, portanto, relacionada ao direito de escolha do paciente, com o respeito à sua decisão de terminar com a sua vida, sem a interferência de quem não conhece seu estado de saúde.
 -Por outro lado, um dos principais argumentos contra a eutanásia é que se trata de tirar a vida de alguém, o que não difere muito de um assassinato.
-Esse argumento se reforça nos casos em que o indivíduo submetido à eutanásia era emocionalmente abalado por conta da sua condição de saúde. Pessoas nesse estado poderiam tomar decisões precipitadas, levando a mortes que poderiam ser evitadas.
-Outra questão importante nesse debate é a responsabilidade ética dos médicos e profissionais da saúde.
-Espera-se que eles façam o possível para que o paciente continue vivendo. Portanto, a prática da eutanásia contradiz valores médicos e éticos pregados por diversos profissionais da área.
· Caso clínico:
Percurso de uma paciente portadora de neoplasia de pulmão do diagnóstico ao óbito.
A paciente...
Laurel, paciente de 49 anos.
Começa sua história com dispnéia e tosse. Procura médico por pressão do departamento pessoal do trabalho, mas já referia hemoptise.
AP: Nega AF: Nega
HV: Tabagista importante de 40 maços-ano
 
A paciente... Laurel, paciente de 49 anos.
Paciente estadiada com ressonância de sistema nervoso central e tomografia estendida de tórax.
 
 Várias Maneiras de se dar más notícias
-EPEC (Buckman et al)
-CLASS
-SPIKES
· EPEC (Buckman et al) 
1o Passo (começo):
-Confira TODAS as informações que você vai passar para o paciente. Não delegue essa função.
-Crie um ambiente privativo, favorável e agradável para tal situação (silêncio, conforto,lenços à mão).
-Programe tempo para isso. Evite interrupções.
-Selecione quem realmente deve estar presente para estas notícias
 
2o Passo (avaliação):
-Peça para o paciente descrever o que ele entende daquela situação. • Perguntas úteis:
-“O que já te disseram sobre sua doença?”
-“O que você acha que está acontecendo?”
-“Me explique com suas palavras o que você está entendendo de tudo isso” 
-“Qual a sua impressão sobre o seu tratamento?”
 
3o Passo (limites):
-Definir precisamente o quanto o paciente QUER saber naquele momento e o quanto ele CONSEGUE processar
Perguntas úteis:
-“Provavelmente você tinha uma expectativa quanto às notícias que você quer receber. Quanto você quer saber sobre sua situação?”
-“Algumas pessoas preferem não saber quando tenho que dar algumas notícias. Você é uma delas?”
-“Algumas pessoas preferem não ouvir muitas explicações e preferem que familiares lidem com estas notícias. Como você se sente confortável?”
 
4o Passo (A NOTÍCIA):
-Conte a má notícia da maneira mais direta e sensível possível.
-Não continue falando, dê tempo para o paciente processar.
-Pesquisas mostram que os pacientes não guardam nenhuma informação que você der daqui para frente. Evite monólogos.
-Responda cada pergunta do paciente de maneira objetiva, clara e sensível. Não enrole.
 
5o Passo (empatia):
-Responda de maneira empática aos sentimentos do paciente e familiares
-“Eu posso imaginar como você se sente.”
-“Como você se sente?”
-“Tem mas alguém que eu deveria chamar? Você quer ligar para mais alguém?”
-“Estou aqui para ajudá-lo.”
 
6o Passo (planejamento futuro):
-Se possível, arranje retorno breve após más notícias
-Responda a todas as perguntas, mas se programe para reforçar todas as orientações mais tarde. O emocional pode fazer com que o paciente e acompanhantes não processem mais informações neste momento.
-Garanta a segurança do paciente. Ele vai dirigir? Ele está em condições de ir para casa? O paciente está se sentindo alterado, possível risco para si ou para outros?
 
· Class:
· Spikes:
 
A paciente...
Laurel, paciente de 49 anos.
Paciente com adenocarcinoma de pulmão tratada com quimiorradioterapia radical.
 
Laurel, paciente de 49 anos. Paciente recebe uma nova notícia.
 
Laurel, paciente de 49 anos. Paciente progrediu doença. O que fazer?
 
· Conceito: protocolos paliativos
-Mesmo quando paciente sem intuito radical, há papel para tratamentos modificadores de história
-Papel da QT paliativa, RT paliativa, cirurgia paliativa • Papel da equipe multidisciplinar
-Médico dos cuidados paliativos
PRINCIPAL MENSAGEM: SEM CURA NÃO QUER DIZER SEM CUIDADOS
 
A paciente... Laurel, paciente de 49 anos.
Paciente iniciou quimioterapia paliativa e aguarda análise imunohistoquímica para considerar drogas alvo e imunoterapia.
Paciente fez um ciclo de carboplatina e docetaxel e iniciou quadro de toxicidades.
 
· Conceito: toxicidades do tratamento:
-Tratamentos oncológicos acarretam toxicidades
-Foco nas toxicidades que levam ao PS e aparecem para o não-especialista
-Apesar de TODOS os pacientes oncológicos em tratamento serem atendidos rotineiramente e orientados pelos especialistas responsáveis, alguns pacientes podem procurar serviços de saúde, inclusive não especializados, com queixas relacionadas ao tratamento
-A conduta básica é DISCUTIR O CASO COM O ONCOLOGISTA CLÍNICO/ RADIOTERAPEUTA/ CIRURGIÃO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO.
 
 A paciente...
Laurel, paciente de 49 anos. Evoluiu a óbito.
 
· Discussão de caso:
Você é o residente de plantão procurado pelo adolescente da foto abaixo
 
Paciente de 22 anos de idade procura o Hospital para avaliação clínica por apresentar “nódulo” nas costas há 1 mês.
O exame físico revela extenso tumor em região escapular direita de aproximadamente 15 cm no maior diâmetro, fixo a planos profundos, de consistência pétrea.
Na avaliação para estadiamento foi detectado múltiplas metástases pulmonares e cerebrais
 
Como proceder para dar essa notícia ao paciente? Ele quer ouvir? E a família?
Negação
Tristeza, raiva, culpa 
Ansiedade
Preocupação constante 
Incerteza e medo 
Esperança e desesperança
 
Qual protocolo para comunicar a má notícia você utilizaria? Faça um teste