Psico-oncologia

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Psico-Oncologia
Introdução:
Desmistificar o câncer como algo ruim e que leva a morte. Há muitos tipos de câncer e tratamentos. 
• cuidar para passar a informação e conversar a respeito com o paciente, tendo informação a conversa torna-se mais fluida.
A palavra “câncer”: 
• acredita-se que começou com Hipócrates, câncer vem de caranguejo (carcarus em grego), qual a relação? 
-> o carangueijo não anda de forma usual, assim como o câncer não se comporta como deveria (célula desenvolvida pelo humano e mudou de humano). 
• o câncer tem muitas ramificações, assim como as patas do caranguejo, cria novos vasos para se alimentar, sendo adaptável para viver em nosso corpo. 
• São células nossas que sofrem mutações e nisso acontece um erro, surgindo uma célula maligna, que se comporta diferente, reproduzindo mais rápido e se alimentando do que não devia. E o sistema imunológico? A célula consegue se camuflar e enganar esse sistema e se multiplicar. 
PSICO-ONCOLOGIA 
Pioneira no Brasil: Maria Margarida Carvalho (Livro: Introdução a Psico-oncologia) 
Sua definição: 
A Psico-Oncologia representa a área de interface*entre a Psicologia e a Oncologia e utiliza conhecimento educacional, profissional e metodológico proveniente da psicologia da saúde para aplica-lo:
*para Holland é uma subdivisão da Oncologia
· Na assistência ao paciente oncológico, sua família e profissionais de saúde envolvidos com a prevenção, tratamento, reabilitação e a fase terminal da doença
· Na pesquisa e no estudo de variáveis psicológicas e sociais relevantes para a compreensão da incidência, da recuperação e do tempo de sobrevida após o diagnóstico do câncer
· Na organização de serviços oncológicos que visem ao atendimento integral do paciente, enfatizando de modo especial a formação e o aprimoramento dos profissionais da saúde envolvidos nas diferentes etapas do tratamento.” (vê a gestão, como organizo meu serviço, preciso do feedback, quantos pacientes atendi no mês, como uso meu tempo de atendimento) 
Atuação:
• pode acontecer em qualquer ambiente onde exista paciente com câncer: clínica, hospital, posto, escola, indústria etc.
• em todas as fases da doença 
• atender todas as idades
• acompanhar familiares 
• interdisciplinar - câncer é multifatorial 
• ensino e pesquisa 
• educação em saúde 
• atividades voltadas em apoio, aconselhamento e reabilitação, seja individual ou grupal.
Níveis de atenção que podemos atuar: 
• Portaria 2439/2005 - GM/MS
• Institui a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO):
*institui que podemos ter profissionais trabalhando nas diversas atenções com olhar a oncologia (até o profissional do posto)
	⁃ promoção 
	⁃ prevenção 
	⁃ diagnóstico 
	⁃ tratamento 
	⁃ reabilitação 
	⁃ cuidados paliativos 
• Articulação entre Ministério da Saúde com as secretarias de saúde dos estados e municípios. (tentam que as três esferas estejam ligadas para a realidade do município seja realmente colocada, os estados vendo o que é necessário ou dinheiro, não compreende a esfera federal pois necessita de algo mais específico no município, o brasil é grande)
• Estamos em todas as linhas de cuidados em todos os níveis de atenção (básica, especializada de média a alta complexidade) e de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos).
Módulo 2: Settings de atendimento 
- Hospital, ambulatório e homecare -
1. Hospital 
Percurso do paciente oncológico: 
Para acessar um serviço especializado é necessário um diagnóstico, para então serem apresentadas possibilidades terapêuticas, como: 
· Cirurgia
· Radioterapia
· Quimioterapia
· Imunoterapia
· Hormonioterapia
· Terapia-alvo
Acolhemento/Triagem
- diagnóstico –
Paciente chega com sintomas: 
- dores intensas, sangramentos, dificuldade de alimentação, de secreção, lesões que não cicatrizam etc. 
A partir disso inicia-se processo de consultas médicas e realização de exames
Comparação diagnóstica e avaliações acerca da dimensão da doença
Definição dos tratamentos a serem realizados.
E a atuação da Psicologia nisso? 
- Primeiro avaliar, como ele está reagindo a notícia? Se tem dificuldade de assimilação das informações.
- Acolher as demandas afetivas e existenciais
- Construção social acerca do câncer (medo da morte)
- Fantasias sobre a origem da doença (achar outros motivos para não aceitar)
- Acolher demandas expressas e avaliar: compreensão frente ao diagnóstico e tratamento, alterações emocionais, recursos de enfrentamento, questões psiquiátricas anteriores, hábitos de vida, etc. 
* Não é um atendimento ambulatorial, não vamos já acessar todas as demandas do paciente, pois por dia há muitos pacientes a serem atendidos, então será só triagem: acolher demandas e sinalizar caso tenha questões importantes nos outros setores do hospital quando formos acompanha-lo. 
1.2. Internação - Cirurgia Oncológica 
- pacientes que fizeram ou vão fazer – 
Um dos primeiros e principais recursos para tratamento de tumores malignos 
Atua no tumor de forma direta, locorregional, não atingindo as células neoplásicas em circulação. (tira maior concentração e não o sistêmico, ou seja, o local e não o que encontra na corrente sanguínea, a quimioterapia ajuda nessa parte).
Potencialmente mutiladora (às vezes é necessário tirar todo órgão).
Exemplos: laringectomia, gastrectomia, mastectomia, histerectomia (tira o útero), prostatovesiculectomia (tira próstata e vesícula), retossigmoidectomia, exenteração pélvica (retira vários órgãos, como bexiga, uretra, vagina, cervice, tubas uterinas, ovários, reto, ânus e alguns caso tirar a vulva), nefrectomia, hepatectomia (fígado), glossectomia (língua), maxilectomia, amputação de membros, entre outras.
Modalidades: 
• diagnósticas (biópsias) (pequenas cirurgias)
• curativas (tira tumor e fica em acompanhamento com médico)
• paliativa (para uma melhor qualidade de vida) 
• citorredutoras (tentar diminuir o tumor)
• preventivas 
• reconstrutoras 
Atuação da psicologia: 
Como o paciente estará hospitalizado, com mudança em sua rotina, medo da dor, da anestesia, das consequências do procedimento e medo de morrer, nosso objetivo volta-se a minimizar esse sofrimento da hospitalização. 
⁃ Precisamos acolhê-lo, com suas dúvidas antes e seus sentimentos após. 
O setting é não definido e impreciso - acontece lá no leito (o paciente não solicita, temos que ir até lá, diferente do ambulatório que somos solicitadas), atendimento interrompido por outros profissionais 
como manter o sigilo num lugar sem privacidade como a enfermaria? - cada psicólogo cria sua estratégia. 
Tentamos compreender antes da cirurgia se ele entendeu bem o que vai acontecer a respeito do processo cirúrgico, diagnóstico e consequências da intervenção cirúrgica (entrar em contato com o médico se não houve essa compreensão, pois os impactos depois é grande) 
Acolher alterações emocionais e afetos expressos e avaliar recursos de enfrentamento disponíveis, estimular postura ativa (se envolver no tratamento) e mobilizar mecanismos de enfrentamento. 
Psicoeducação e desmistificação de fantasias. (explicar como vai ocorrer o processo, o básico, assim pode diminuir a ansiedade)
Tempos de atuação: 
⁃ POI: pós cirúrgico imediato (acabou de sair da cirurgia, como essa pessoa irá reagir no concreto? com a realidade?); Avaliar e acolher reações, como apatia/letargia, agressividade, depressão reativa e reações de perda. 
⁃ UTI: Pode ter alteração no estado da consciência, estranhamento dos equipamentos extra e intracorporeos - reorganização das vivências e redimensionamento.
⁃ PO: pós operatório, elaboração das limitações impostas pelo ato cirúrgico, processo de reabilitação e reintegração sociofamiliar. 
⁃ Mais importante que o ato cirúrgico é a interpretação que o paciente dá, ele que determina suas reações a esse evento.
Emergências oncológicas e outras condições: 
Podemos atender:
• pacientes hematológicos (recorrentemente voltam ao hospital) 
• internações para esquemas quimioterápicos (tem pessoas que passam 24h na quimio e precisa ser internado) 
• neutropenia febril (passoupor quimio e a imunidade tá muito baixa, pegando uma infecção, irá realizar tratamento com antibiótico)
• complicações cirúrgicas - evisceração (quando faz cirurgia e as vísceras sai) 
• cirurgias de urgência - colostomia, traqueostomia, GTT
• processo de finitude 
• estabelecimento de prioridades (não conseguiremos atender todos, avaliaremos os pacientes e caso necessário encaminhar para ambulatório) 
Quimioterapia: 
• uso de substâncias químicas para tratamento de doenças 
• atualmente muitos quimioterápicos são usados simultaneamente, ocasionando muitos efeitos
• tem atuação sistêmica 
• tem tipos de tratamentos, como o remissivo (paciente que faz só a quimio, busca a remissão total ou parcial da doença), a neo adjuvante (diminuição do volume tumoral permitindo a realização da cirurgia e uma menor radicalidade cirúrgica), adjuvante (quimio depois da cirurgia, vai erradicar as micrometástases sistêmicas, visa evitar reicidivas locais, regionais e a distância), paliativo (controle de sintomas) e via endovenosa e via oral (uso de cateteres, um dos sofrimentos do paciente são as veias muito finas e vai ser furado muitas vezes) 
Atuação da psicologia: 
⁃ avaliar compreensão sobre diagnóstico e tratamento, recursos de enfrentamento e suporte psicossocial, psicoeducação e fortalecimento de mecanismos de enfrentamento. 
⁃ ansiedade, depressão, desistência do tratamento, ideação suicida (pela extensão do sofrimento, não só a doença, mas também a agressividade do tratamento) 
⁃ histórico de tratamento e de comprometimentos cotidianos 
⁃ reações adversas: mielotoxicidade (neutropenia, ou seja, imunidade baixa), mucosite, alopécia (perda de cabelo), neurotoxicidade (sentir o pé e mão dormente), obstipação (constipação), diarreia, fraqueza 
⁃ a imagem concreta do câncer e a percepção de piora (quando achou que fazendo a cirurgia era suficiente, mas com a quimio percebe a doença de fato, a perda de cabelo etc) 
⁃ setting diferente da internação (quantidade de pessoas maior, então espaço com mais gente, retorno do paciente é distante, ele pode voltar depois de muito tempo) 
Radioterapia: 
⁃ uso terapêutico de radiações ionizantes 
⁃ destruição das células cancerosas com a preocupação de causar o mínimo de efeito sobre o tecido normal (atuação mais voltada para o lugar e espaço onde aquele tumor se localiza) 
⁃ tem radioterapia externa e interna (braquiterapia) 
⁃ braquiterapia: contato direto com o tumor (ex: HDR, um esquema para câncer de colo do útero) 
⁃ perspectiva curativa: erradicação do tumor e boa qualidade de vida 
⁃ neo-adjuvante: diminuição do tumor, como o sarcoma, tumores de reto e canal anal
⁃ adjuvante: neoplasias gástricas, CCP (cabeça e pescoço), SNC, mama, endométrio
⁃ pode ocorrer interação quimioterapia-radioterapia 
Atuação da psicologia: 
⁃ avaliar compreensão diagnóstico e tratamento, os recursos de enfrentamento e suporte psicossocial, psicoeducação e fortalecimento de mecanismos de enfrentamento 
⁃ Consegue um retorno diário do paciente e muitas sessões 
⁃ reações adversas: danos a tecidos e radiodermites (feridas na pela por radiação) 
⁃ realidade SUS: grande quantidade de pessoas, favorece a formação de grupos, atendimento durante o procedimento e maior possibilidade de seguimento psicológico 
2. Ambulatório 
se assemelha à clínica no sentido de ser um processo mais continuo com o paciente. 
Psicoterapia: 
⁃ acesso via encaminhamento - por avaliação psicológica ou da equipe
- depende da disposição do paciente ao processo (mesmo se encaminhar, se ele não quiser ele não vai)
⁃ quando se propõe a ir: normas e diretrizes: acordo entre pacientes e profissionais. 
⁃ atendimento individual, em um espaço silencioso e sem interrupção. 
⁃ independe da etapa do tratamento oncológico 
⁃ seguimento possível 
	⁃	compreensão abrangente dos aspectos orgânicos, psicológicos e dos fatores sociais. 
⁃ a doença vai impor mudanças significativas obrigando o sujeito à constituir novas formas de enfrentamento do cotidiano 
⁃ também vão ser trabalhados aspectos emocionais que se iniciam antes mesmo do adoecimento (ex: diagnóstico psiquiátrico, vivências de luto, violência doméstica, etc) 
⁃ demandas que vão se apresentando durante a trajetória do adoecimento 
⁃ visa apoio psicossocial e psicoterapêutico, propiciar espaço seguro para expressão de sentimentos, mobilização de recursos mais criativos, priorizar qualidade de vida e promover a busca de novos significados frente ao adoecimento. 
poderemos atuar com questões mais profundas relacionadas ao adoecimento e trabalhar melhor as estratégias do paciente frente ao adoecimento. 
⁃ distinção de paciente na fase aguda da doença, pois irá ter determinadas demandas, o que na fase crônica vai ter outras, mas nessa o importante é saber lidar com o estresse do diagnóstico e com as mudanças de vida, identifique as necessidades, limitações e recursos pessoais. Medo do desconhecido, questionamento a respeito da doença e da vida.
⁃ fase crônica: Controle de sintomas e administração de crises. Restrições nas atividades antes realizadas. Redução do isolamento e fortalecimento da rede de apoio. Encontro de sentido para o sofrimento. 
⁃ fase de remissão: readaptação social e ameaça de recidiva 
⁃ dificuldade na aceitação de tratamentos: avaliação cuidadosa e sensível. é por causa de um Posicionamento existencial ou outras questões? 
3. Home care: 
Assistência domiciliar 
⁃ aqui o público são pacientes que não se beneficiam da internação (este é um fator de sofrimento que não precisa passar para conseguir viver de forma digna) 
⁃ objetivo: propiciar assistência ao paciente desospitalizado 
⁃ vai exigir muito da equipe, de seu deslocamento periodicamente (sair do espaço do espaço para ir à casa do paciente, seu espaço, sua família) 
⁃ reorganização da rotina e ambiente familiar (agora tem um paciente que necessita de cuidados mesmo que não seja dentro do ambiente hospitalar)
- importante a equipe cuidar do controle da dor oncológica e outros sintomas 
⁃ necessário preservação da autonomia e qualidade de vida 
	⁃	também respeitar a cultura familiar (como a família funciona, como recebe a equipe e o paciente) 
⁃ limitações de tempo, lugar (por estar dentro da casa da pessoa) e a necessidade de constância da ida da equipe a esse espaço 
⁃ resgate da humanização de cuidados, pois em casa as etapas se tornam mais amenas: ambiente familiar, pertences, lembranças, espiritualidade.
⁃ envolve necessariamente assistência à família
- o cuidado do paciente em domicilio auxilia o processo de luto antecipatório (trabalhar essa questão com a família também, desse paciente que irá morrer em sua casa)
- demandas importantes do paciente, como o medo de não estar no hospital em momentos que necessite de cuidados médicos. O que pode ser fatores importantes: a depressão, inversão de papeis (de provedor a dependente), culpa por ser um peso para a família, etc.
- Em relação à família teremos questões relacionadas a sobrecarga, sem disposição para o autocuidado, entre outras.
- precisamos avaliar a demanda para atendimento psicológico. (não é todo paciente em assistência domiciliar que precisará de atendimento psicológico, ou em qualquer lugar, definiremos de acordo com a avaliação).
- temos que ter cuidados relativos ao vinculo profissional, visto que o contato entre profissionais, pacientes e familiares serão muito mais próximos. (estamos na casa dele, com a família oferecendo comida, mas lembremos que somos profissionais, seu psicólogo)
NÃO ESQUECER: 
Trabalho é sempre multiprofissional! (se queremos entender o paciente em seus múltiplos aspectos precisamos contar com uma equipe)
Os registros feitos em prontuários são obrigatórios, respeitando sempre o sigilo terapêutico. 
Módulo 3: Psico-oncologia pediátrica
No Brasil, o câncer representa a primeira causa de morte por doença entre crianças e adolescentes.
É inviável que algum fator ambiental desencadeie o desenvolvimento do câncer em crianças, pois diferente dos adultos, não teve tanto tempo de vida para adquirir a partir de algunsfatores de risco, quase todos vão ser causados biologicamente.
Na infância a ênfase é no diagnóstico precoce, a partir do aparecimento de sintomas e fazendo exames, no adulto a ênfase é nos fatores de risco e qualidade de vida para evitar futuramente a doença.
Na maioria das vezes, os sintomas estão relacionados a doenças comuns da infância. O que dificulta o diagnóstico. Exemplo: indisposição, moleza...
 Formas de intervenção: 
Prevenção 1º: fatores de risco (prevenir para que não ocorra)
Prevenção 2º: começa com a criança aqui, pois nela não há como prevenir os fatores de risco, indo direto para o diagnóstico precoce em que começa os sinais e sintomas, faz-se diagnósticos diferenciais até chegar no diagnóstico oncológico e com exames de rotina (hemograma etc). 
Prevenção 3º: ocorre depois que se descobre, prevenindo complicações e sequelas, agravos mediante o diagnóstico oncológico. 
Cânceres mais comuns na infância e adolescência: 
· Leucemias -> LLA (linfoide aguda), LMA (mileoide aguda). O que é: nossa medula produz algumas células, dentre elas os glóbulos brancos (leucócitos), responsáveis pela defesa do organismo e nessa doença há uma grande produção dessas células, porem são destituídos de função, não defendem mais e se acumulam tirando espaço das células que tem essa função. 
· Linfomas -> também o acumulo de células sem função, malignas, ficando acumuladas nos gânglios linfáticos (linfonodos) perdendo função de defesa.
· Tumores do SNC.
· Neuroblastoma
· Rabdomiossarcoma (câncer nos músculos)
· Tumor de Wilms (câncer no rim)
· Tumores ósseos (osteosarcoma), geralmente no joelho e geralmente letal.
· Retinoblastoma (câncer na retina, olho).
· Hepatoblastoma (câncer no fígado).
Tratamentos: 
· Quimioterapia (feito tanto para tumor sólido diminuindo a massa para utilizar outro tratamento, quanto para câncer de corrente sanguínea e sistêmica),
· Cirurgia (tumor sólido),
· Radioterapia (quando é bem localizada a região),
· Transplante de medula.
Aspectos psicossociais
- imaginário acerca do câncer – 
Doença famosa que está na mídia sempre e é inesperada para fases iniciais da vida (ninguém imagina em criança); doença fatal, que recebe o diagnóstico como sentença de morte. (a criança geralmente não entende a palavra câncer, não se fazendo necessário os pais terem medo de os contarem, já que eles não tem representações formadas acerca da doença).
A relação da criança com o diagnóstico e terapêutica será mediada pelos pais. Portanto, a forma como a criança irá lidar com tudo, é a forma como os pais estão lidando.
O inicio do tratamento ocorre com a hospitalização da criança – mudança brusca na sua rotina. (recebeu o diagnóstico já interna para uma preparação do corpo para o tratamento, ao qual ela não conhece e é afastada de tudo que conhece). 
Interrompe processos básicos: escolarização e socialização. (é afastada, pois com sua imunidade baixa, o risco de pegar alguma doença é alto, agravando seu quadro).
Os tratamentos são agressivos e há efeitos colaterais (perda ou ganho de peso, enjôo, perda de cabelo).
É importante explicar a criança e família os procedimentos e condutas (a criança pequena entende o aqui e agora, ou seja, ir explicando enquanto vai acontecendo, mesmo se não for dar nome a doença, é importante que ela entenda que está doente e que precisa se cuidar, mesmo quando está bem, pois o tratamento é longo) 
Como a criança se sente?
Sensação de perda de controle
· Dependência para realizar atividades (tanto dos cuidadores quanto dos pais, alguns dependendo até de ir ao banheiro);
· Perda de privacidade (muitos procedimentos invasivos);
· Superproteção dos pais. (a criança é a criança e não a doença)
Sintomas físicos decorrentes da doença e tratamento
· Ameaça a autoimagem e a imagem que os outros têm dela (tratamento mexe com o corpo, tem a queda do cabelo, acabam tendo vergonha de sair na rua);
· Ansiedade, raiva, culpa ou depressão.
Nos atendimentos quais são as temáticas abordadas pelas crianças e adolescentes: 
· Identidade, falam do corpo, da mudança;
· Da doença, qual é e tratamento em si, do diagnóstico, história do tratamento, procedimentos, equipe, consequências;
· Vida, mundo, relação, situação vividas e/ou imaginadas, família, escola;
· Morte, expectativas diante de perdas (não só da morte, mas perda de estar com os amigos, de estar na escola).
Alterações psicossociais em cada momento: 
· Hospitalização - > Afastamento de seu ambiente e procedimentos invasivos. 
· Distanciamento da escola e do ambiente familiar, tendo consequentemente baixo rendimento acadêmico.
· Procedimentos - > estresse e sentimento de impotência (não adianta o que ela fizer, o tratamento tem que ser feito)
· Dois polos “pais bons” (cuidam) x “pais maus” (obrigam aos procedimentos). É muito difícil para os pais, que às vezes é alvo da raiva dessa criança por causa do tratamento.
· Ansiedade dos pais irá refletir na conduta da criança.
· Efeitos colaterais - > Náuseas, vômitos, alopecia (queda do cabelo), mucosite bucal (infecção gerando várias aftas), ganho de peso, amputação, esterilidade, danos cerebrais e atraso no desenvolvimento.
· Remissão (quando está sem a doença, só pode ser falado de cura depois de dez anos)- > Temor da recaída - > estresse mesmo com a ausência da doença. 
A criança doente e o desenvolvimento infantil
· Primeiros anos de vida: o comprometimento do desenvolvimento psicomotor: 
· Restrição das possibilidades de exploração do ambiente (restringir a cama de hospital);
· Agressividade e instabilidade do ambiente geram insegurança (toda hora entra alguém para fazer algo, exemplo, ver a temperatura, dar injeção, a criança não sabe o que esperar, como não entende muito fica assustado, dorme mal).
Acaba compreendendo a doença sentindo dor no corpo todo, “todo sensação e sentimento”, acaba não sabendo diferenciar aonde dói. 
Nossa conduta: orientações com os pais e com a equipe, trabalhando como lidar com a criança. 
· A criança em idade escolar: interrupção na vida escolar
· Atraso na educação formal e prejuízo na socialização (por mais que a escola corra atrás de adaptar a entrega de conteúdo, haverá prejuízo);
· Pouca elaboração abstrata do processo de adoecimento (não compreende o futuro)
· 2 a 7 anos
Compreensão da doença: tem a causa da doença, a justiça imanente (entende que o adoecimento é culpa dela por alguma armação que ela fez, tornando-se então um castigo), acaba aceitando o adoecimento, por ser culpa dela e tem vergonha por achar que os outros vão vê-la doente e vão saber que fez algo errado.
Isso é uma fantasia, então precisamos escuta-la, entender o que ela entende do adoecimento. Nossa conduta é facilitar sua expressão e elaboração de sentimentos, fornecer explicações adequadas para a faixa de desenvolvimento dela.
· 7 a 12 anos
Compreensão da doença: A criança acha que tem controle sobre a doença e a recuperação, se ela fizer tudo direito vai ficar boa, como se dependesse dela. Já tem noção inicial de contagio da doença, entendendo que pode pegar outra doença oportuna, que precisa se cuidar.
Condutas: trabalhar no concreto, de forma experimental e de modo direto.
· Adolescentes:
· Se deparam com instituições que geralmente não dispõe de espaços para esse público. Ou ficam na ala infantil, que não é ideal, ou com os adultos;
· Nessa fase a vida social ganha maior importância (e se afastam dos amigos, da família);
· Alterações na aparência podem ser vividas como ameaça a sexualidade que começa a desenvolver-se. 
· Elaborações mais abstratas sobre o adoecimento: já consegue se questionar “eu vou ser curado”, “o que vai mudar no meu futuro?” “eu vou morrer?”.
· Tem um ganho de autonomia e diferenciação, mas o adoecimento traz proteção dos pais e restrições impostas pelo tratamento.
Compreensão da doença: conceitua adequadamente o contágio, entende causas múltiplas da doença, e tem maior entendimento sobre seu corpo.
Condutas: fornecer explicações fisiológicas sobre causa das doenças, na adolescência é muito importante os vínculos, com os profissionais, incentivaratividades produtivas e favorecer espaço para esclarecer dúvidas e expressar sentimentos. (nosso trabalho muitas vezes vai ser mesmo tirar dúvidas).
A família: 
O adoecimento do filho gera mudanças na rotina de toda família 
· Organização do cuidado com os demais filhos
· Relação entre irmãos e destes com os pais
· Abandono do trabalho por um dos pais – redução da renda familiar x aumento das despesas
· “crise familiar”: aproximação ou distanciamento (não se falavam e se aproximam ou um dos pais não aguento e abandona a casa)
· Redução da socialização (da família toda, que acaba se isolando também)
· Impacto na relação conjugal.
A psicologia irá trabalhar a relação do paciente com seu sintoma, com estratégias de enfrentamento, sempre visando uma melhor qualidade de vida.
Cada paciente enfrentará o câncer de maneira diferente, não podendo ser tratados dentro de um padrão. Estamos lidando com crianças doentes e não com a doença, sendo muito importante o trabalho interdisciplinar, incluindo na intervenção a família. 
O psicólogo na oncologia pediátrica: 
· Acolher paciente e família 
· Apoio emocional
· Favorecer escuta de livre expressão de sentimentos e pensamentos associados ao adoecimento (o momento com o psicólogo, as vezes, é o único para poder falar da doença)
· Ajudar na elaboração da crise 
· Facilitar processo de compreensão do adoecimento e tratamento para crianças e familiares
· Preparação para procedimentos, cirurgias, exames; 
· Trabalhar sobre finitude 
· Trabalhar estratégias de enfrentamento
· Amenizar sofrimento relacionado à hospitalização e adoecimento, como: medo do desconhecido, limitações, sensação de abandono, fantasias, sentimentos de punição e culpa.
· Reforçar a importância do cuidado e presença dos familiares para a criança.
Família - > 
· Desmistificar o caráter mortal do câncer (a família traz essa visão, apesar de ser uma possibilidade, também há possibilidade de cura)
· Esclarecer dúvidas, de preferencia junto com o médico.
· Trabalhar a auto culpabilidade ou a atribuição de culpa do diagnóstico ao médico. (os pais podem se sentir culpados, o câncer não tem uma causa definida)
· Trabalhar a relação conjugal.
Irmãos - >
· Devem ser ouvidos e acolhidos emocionalmente
· Orientados sobre o tratamento e diagnóstico do irmão doente (às vezes a família quer esconder, é importante que eles se sintam parte daquele processo).
· Estimulados a participarem dos cuidados com o irmão doente
· Pais devem ser orientados a manter a rotina familiar, na medida do possível. (o irmão saudável precisa manter sua rotina)
Equipe - >
· Fortalecer o vínculo paciente, família, equipe;
· Estimular para que o paciente seja visto como ser holístico, na sua totalidade (não é a doença, é a pessoa);
· Suporte emocional (não é terapia, é um suporte)
Modalidade de atendimento
Atendimento com paciente: 
· Atendimento individual
· Atendimento em grupo
· Acompanhar procedimentos invasivos (podemos acompanha-lo)
· Acompanhar projetos de humanização (brinquedoteca, petamigos, papel nosso acompanhar junto com a equipe).
Atendimento com a família:
· Atendimento individual
· Atendimento em grupo
· Apoio ao óbito.
Atendimento com a equipe:
· Discussão de casos
· Planejamento de condutas
· Orientações 
· Apoio
· Grupos.
Intervenções: podemos contar histórias, mostrar vídeos. 
Módulo 4: Psico-oncologia adulto e idoso
Possibilidades de intervenção geral: 
1. Como intervir na adesão, adaptação, enfrentamento e qualidade de vida em pacientes, familiares e sobreviventes de oncologia e áreas correlatas, considerando as diferentes etapas do desenvolvimento humano (infância, adolescência, adulto).
2. Formação e atuação da equipe de saúde, focalizando as relações interprofissionais e as dimensões institucionais em uma perspectiva interdisciplinar.
3. Compreensão da atividade voluntaria, enfatizando a descrição das ações, os aspectos motivacionais e a necessidade de formação e treinamento.
4. Avaliação de técnicas de preparação psicológicas para a clientela submetida a procedimentos cirúrgicos invasivos. (ex: transplante de medula óssea)
5. Qualidade de vida para todos os envolvidos
6. Repercussão nas equipes de saúde
7. Reações parentais durante as diferentes fases da doença (diagnóstico, tratamento, recidiva, sobrevivência, morte)
8. Qualidade da recuperação e da reabilitação do paciente e de seus familiares 
9. Sobrevivência em oncologia
10. Cuidados paliativos
11. Síndrome de Burnout e fadiga por compaixão
12. Escolaridade.
Abordagem dos Aspectos Psicológicos
· Etapa diagnóstica: possibilita uma visão panorâmica o que está acontecendo em torno da doença e da pessoa com câncer.
· Etapa terapêutica: é a arte de fazer algo útil diante da pessoa adoentada.
· Etapa de cura: sobreviventes do câncer.
ETAPAS DE INTERVENÇÃO:
Diante da doença e seu diagnóstico, a pessoa se depara com a perda da condição de saúde, precisando elaborar o luto por essa perda, ou perda de algum familiar ou do paciente em si.
De qualquer forma trabalharemos com o luto.
Diante das perdas\ adoecimento há algumas fases no processo: (Kubbler-Ross, 1989)
*não é linear, não é uma fase passando em outra.
Vamos da negação ate aceitação, mas pode ser que nunca haja aceitação, ou que eu negue e acabe em depressão. 
Negação:
*às vezes é a própria negação que está sustentando essa pessoa, ela precisa disso para encarar a realidade.
A auto percepção desse paciente é de desespero, sentir-se sem chão, sem palavras, diante do vazio.
As manifestações mais comuns são pensamento confuso, verbaliza com incoerências, exclui dados da realidade, constante estado de tensão para camuflar parte da realidade. *são coisas inconscientes que cada um irá mostrar a sua maneira.
Como podemos intervir?
· Escuta com postura de apoio (estimular o paciente a falar, sobre si, sobre a doença, do que quiser com isso a negação irá desvanecer).
· Reafirmação da posição de sofrimento (validar esse sentimento de que pode estar sendo difícil)
· Levantar reflexões sobre hipóteses (será que essa dorzinha que vinha sentindo algum tempo não era alguma coisa? Como foi no hemograma? Fazer questionamentos para que possa passar desse momento de negar o diagnóstico) 
· Mobilizar o núcleo familiar (quem vai estar a maior parte com eles)
· Convite a tentar investir na equipe como apoio.
Depois que entendem o diagnóstico vem a Revolta.
Não vamos negar essa revolta, mas mostrar que é desnecessária, no sentido que existem outros sentimentos. 
Reconhecemos a autenticidade desse sofrimento, e que essa raiva não vem dos profissionais, mas não podemos estimular e lidar sem limitações quando passa do limite.
Como se percebe: não se sente compreendido; estranha as próprias atitudes.
Manifestações: alteração do tom de voz vocabulário, agitação motora, risco de acidentes, esquiva dos conatos sociais, silêncio, vergonha.
Intervenções:
· Estimulo a livre expressão verbal (expressar a revolta tem a vantagem de diminuir a angustia)
· Minimizar os riscos de acidentes nas possíveis explosões de agressividade
· Não estimular a passagem ao ato
A depressão no adoecimento se refere a reacional, desencadeada pelo contexto.
- necessário fazer uma boa anamnese para identificar o tipo de depressão, as decorrentes do adoecimento são normais e não necessitam remédios, diminuem com o tempo.
Em casos persistentes, deixa de ser fase e passa a ser estado, essas situações devem ser avaliadas em equipe.
Como se percebe: que não tem valor; impotente; incapaz; fraco; submetido ao sofrimento eterno; sensação de estar sozinho, desespero.
Manifestações: queixas (físicas e somáticas), choro ou labilidade emocional, introspecção, alterações alimentares e do sono, apatia, irritabilidade, isolamento social, indiferença diante de novas situações.
O que podemos fazer diante disso?
· Anamnese sobre a saúde mental e manifestação atual da depressão.
· Estimulo da livre expressão verbal
· Confronto com a realidade (paciente refletir sobre seu valor para a família)
· Orientação familiar sobre a importância da presença de pessoas significativas· Mobilizar desejos e sonhos
· Flexibilizar rotina hospitalar.
Enfrentamento -> conjunto de ações e estratégias para lidar com um acontecimento estressante. Objetiva controlar ou dominar estado emocional consequente ao estresse.
*algumas pessoas utilizam a religião, outros otimizam o tempo, com atividades laborais, etc, grupos sobre o assunto, ongs. 
Diante desse enfrentamento o individuo busca reagir de forma a controlar ou reduzir os efeitos físicos, sociais e emocionais da situação desencadeada pelo câncer.
Este resultado é atingido quando um novo significado é atribuído a experiência (adoecimento) através da neutralização do caráter problemático, do controle das reações emocionais e da retomada de papeis sociais ou construções de novos.
 A cura (remissão!): tem sentimento ambivalente, sensação de alivio e de ameaça (volta da doença).
O fim do tratamento é uma luta contra a remissiva, sobrevivendo enquanto vivencia sentimentos de alivio, euforia, realização e também, ansiedade, insegurança e medo.
E quando a cura não vem? Entra em cena os cuidados paliativos (só quando tem um diagnóstico de ameaça de vida)
· Conspiração do silencio (ninguém fala da doença que está trazendo angustia e sofrimento, portanto temos que quebrar um pouco isso para as coisas fluírem melhor).
· A clareza da comunicação no item anterior é importante também para dar possibilidade ao paciente de resolver pendências, as vezes mostra-se burocrática, outras afetivas (ex: não falava a muito tempo com a filha e agora está morrendo)
· Claudicação familiar (a família tem condição de cuidar dessa pessoa? Trata-se do esgotamento familiar).
· Diretivas antecipadas (compartilhar o plano terapêutico, ex: não quero ser entubado. Qual é meu limite?).
· Luto antecipatório (desde o paciente até a família, as vezes é saudável por ser preparatório
Módulo 5: Sexualidade na doença oncológica 
O que é sexualidade?
Segundo a OMS: “A sexualidade é uma energia que nos motiva para encontrar amor, contato, ternura e intimidade; ela integra-se no modo como sentimos, movemos, tocamos e somos tocados, é ser-se sensual e ao mesmo tempo ser-se sexual. A sexualidade influencia pensamentos, sentimentos, ações e interações e, por isso, influencia também a nossa saúde física e mental”.
Engloba: sexo, identidade de gênero, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução.
*às vezes com paciente que tem seu papel como provedor da casa, e segue o modelo de repressão masculina, pode vir a sofrer com a inversão de papeis dentro de casa decorrente do adoecimento em especifico o câncer de próstata.
*a reprodução também precisa ser comentada com o familiar da criança e o adolescente, pois algumas cirurgias podem ser trazer essa questão que irá impactar seu futuro.