Osteomalacia

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Osteomalacia 
A deficiência de vitamina D é responsável pela deficiência nutricional 
mais comum entre crianças e adultos. Osteomalacia descreve um distúrbio de 
“amolecimento ósseo” em adultos que geralmente é devido à deficiência 
prolongada de vitamina D. Isso resulta em mineralização osteóide anormal. Em 
contraste, o raquitismo descreve a mineralização deficiente na cartilagem das 
placas de crescimento em crianças. 
Vários tipos de células constituem o osso e participam do processo 
coordenado de remodelação óssea. Os osteoclastos (células de reabsorção 
óssea) são responsáveis por quebrar o osso pela secreção de colagenase. Os 
osteoblastos são responsáveis por depositar a matriz osteóide, uma estrutura 
de colágeno em que sais inorgânicos são depositados para formar o osso 
mineralizado. Este intrincado processo é direta e indiretamente influenciado por 
sinais hormonais, a saber, o hormônio da paratireóide (PTH) e a calcitonina, 
que agem em resposta aos níveis séricos de cálcio. 
Em processos que diminuem a quantidade de vitamina D ou de seus 
bioprodutos, o cálcio sérico normal será mantido pela mobilização do cálcio dos 
ossos. Especificamente, o PTH será secretado pelas glândulas paratireoides 
em resposta à hipocalcemia por deficiência de vitamina D e tentará trazer o 
corpo de volta aos níveis normais de cálcio sérico. Os ossos são o principal 
alvo para recrutar cálcio e, ao extrair o cálcio dos ossos, surge a osteomalácia. 
Portanto, adultos com processos que perturbam o metabolismo da vitamina D e 
sua produção correm o risco de desenvolver osteomalácia e suas 
manifestações clínicas. 
 
Metabolismo da vitamina D 
 
Etiologia 
Osteomalacia é uma doença óssea metabólica caracterizada por 
mineralização prejudicada da matriz óssea. A criação óssea ocorre pela 
deposição de cristais de hidroxiapatita na matriz osteóide. 
Diminuição da produção de vitamina D 
• Os climas frios reduzem a exposição solar da pele e a síntese 
cutânea. 
• A pele escura e a melanina relativamente aumentada competem 
com a absorção da luz ultravioleta B (UVB) do 7-
desidrocolesterol. 
• A obesidade pode levar ao aumento do sequestro de gordura, o 
que resulta em menos substrato de calcidiol disponível para 
ativação. 
• Nos idosos, a produção de vitamina D diminui e, em geral, o 
armazenamento de vitamina D diminui com a idade. 
 
 
Diminuição da absorção de vitamina D 
• A deficiência nutricional pode causar deficiência de vitamina D, 
mesmo com exposição solar adequada. 
• Síndromes de má absorção, como doença de Crohn, fibrose 
cística, doença celíaca, colestase e alteração cirúrgica (ou seja, 
desvio gástrico) do trato gastrointestinal (GI) estão associadas à 
absorção deficiente de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) 
Metabolismo alterado da vitamina D 
• A doença renal crônica leva a danos estruturais e perda de 1-alfa-
hidroxilase, bem como à supressão da atividade enzimática 
secundária à hiperfosfatemia. 
• A síndrome nefrótica leva à excreção patológica da proteína de 
ligação à vitamina D (DBP), que se liga ao calcidiol sérico. 
• A doença hepática (isto é, cirrose, doença hepática gordurosa não 
alcoólica, esteatohepatite não alcoólica) leva à produção 
deficiente de calcidiol. 
• A gravidez está associada a níveis diminuídos de calcidiol, e o 
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas atualmente 
recomenda de 1.000 a 2.000 unidades internacionais (UI) por dia 
para a deficiência de vitamina D identificada em mulheres 
grávidas. 
Hipofosfatemia ou Hipocalcemia 
• A acidose tubular renal, como observada na síndrome de 
Fanconi, altera a absorção e a excreção de íons. 
• A osteomalácia induzida por tumor (TIO), também conhecida 
como osteomalácia oncogênica, é uma doença paraneoplásica 
adquirida rara caracterizada por hipofosfatemia e perda renal de 
fosfato. 
o É comumente causada por tumores benignos envolvendo a 
pele, músculos, ossos das extremidades ou seios 
paranasais. 
Remédios 
• Drogas antiepilépticas, incluindo fenobarbital, fenitoína e 
carbamazepina, aumentam o catabolismo do calcidiol por meio da 
indução da atividade do P-450. 
• Isoniazida, rifampicina e teofilina também precipitam a deficiência 
de vitamina D dessa maneira. 
• Os agentes antifúngicos, como o cetoconazol, aumentam as 
necessidades de vitamina D ao inibir a 1-alfa-hidroxilase 
(CYP27B1). 
• O uso de esteroides em longo prazo também tem implicações na 
deficiência de vitamina D, possivelmente por aumentar a atividade 
da 24-hidroxilase. 
 
Epidemiologia 
Há citações de que a prevalência de osteomalácia histologicamente na 
pós-morte chega a 25% em adultos europeus. A verdadeira incidência de 
osteomalácia, no entanto, permanece amplamente subestimada em todo o 
mundo. Indivíduos de risco incluem aqueles com pele escura, uso frequente de 
roupas de corpo inteiro, exposição solar limitada, baixo nível socioeconômico e 
dieta pobre. Esses riscos variam em todo o mundo e dependem da localização 
geográfica, preferências culturais e etnias. Os profissionais de saúde devem 
levar esses fatores, bem como outros achados clínicos relevantes, em 
consideração ao escolher obter mais estudos ou recomendar a suplementação 
de vitamina D. 
 
Fisiopatologia 
Para compreender os processos patológicos que resultam na deficiência 
de vitamina D e nas manifestações subsequentes, é essencial primeiro detalhar 
o metabolismo da vitamina D. 
A síntese da vitamina D ativa (calcitriol) começa organicamente na pele, 
onde o colecalciferol (vitamina D3) é formado pela ação da radiação UVB 
convertendo 7-dehidrocolesterol (pró-vitamina D3) em queratinócitos 
epidérmicos e fibroblastos dérmicos em pré-vitamina D, que se isomeriza 
espontaneamente para formar colecalciferol. 
Posteriormente, o colecalciferol é transportado para o fígado, onde é 
convertido em calcidiol, 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], pela 25-hidroxilase 
(CYP2R1). Portanto, é lógico que pacientes com doença hepática crônica 
estariam em risco de desenvolver deficiência de vitamina D. Esta forma 
particular de vitamina D é parcialmente solúvel em água e tem meia-vida curta. 
Vale a pena observar que a 25 (OH) D também é o melhor indicador do status 
geral da vitamina D porque essa medida reflete com mais precisão a vitamina 
D total da ingestão alimentar, exposição natural à luz solar e depósitos de 
gordura convertidos no fígado. As estimativas são de que aproximadamente 40 
a 50% da 25 (OH) D circulante deriva da conversão da pele. 
A conversão enzimática em calcitriol, 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH) 
D], ocorre nos rins por 1-alfa-hidroxilase. Da mesma forma, a doença renal 
crônica, entre outras patologias renais, pode causar deficiência de vitamina D, 
razão pela qual o hiperparatireoidismo secundário e, eventualmente, terciário 
pode se desenvolver com insuficiência renal de longo prazo. É importante 
perceber que a atividade da 1-alfa-hidroxilase é estritamente regulada. 
Como acontece com qualquer processo biológico sintético, existem 
circuitos de feedback para regular a produção de calcitriol, a saber: 
• Feedback positivo pelo hormônio da paratireóide (PTH) 
• Feedback positivo por diminuição dos níveis de fosfato sérico 
• Feedback negativo pelo fator de crescimento de fibroblastos 23 
(FGF-23) secretado pelos osteócitos na matriz óssea, que 
também inibe a absorção renal de fosfato 
• Feedback negativo pela inibição da 1-alfa-hidroxilase pelo 
calcitriol, que por sua vez diminui a síntese de calcitriol e também 
estimula a atividade da 24-hidroxilase (CYP24R1). 
o A 24-hidroxilase remove efetivamente o calcitriol circulante, 
convertendo-o em 24,25-di-hidroxivitamina D 
biologicamente inativa [24,25 (OH) D]. 
 
História Clínica e Exame Físico 
Ao avaliar para osteomalácia, uma história clínica deve incluir uma 
compreensão da família do paciente e história cirúrgica (ou seja, bypass). 
Outras questõespertinentes devem se concentrar no nível de atividade, 
hobbies, dieta (ou seja, vegetariano) e avaliação do status socioeconômico. 
Os sintomas de osteomalácia são inespecíficos, mas podem incluir: 
• Fraqueza muscular proximal e perda de peso 
• Mialgias e artralgias 
• Espasmos musculares 
• Andar alterado ou "bamboleante" 
• Deformidades da coluna, membros ou pelve (osteomalácia de 
longo prazo) 
• Dor nos ossos (coluna vertebral, pelve ou extremidades inferiores) 
o Agravado pela atividade e sustentação de peso 
• Quedas aumentadas 
• Convulsões hipocalcêmicas ou tetania 
 
Avaliação 
Nenhum único achado laboratorial é específico para osteomalácia. No 
entanto, os pacientes com osteomalácia geralmente apresentam 
hipofosfatemia ou hipocalcemia. Além disso, o aumento da atividade da 
fosfatase alcalina é tipicamente característico de doenças com mineralização 
osteóide prejudicada. Na verdade, algumas fontes acreditam que a 
hipofosfatemia ou a hipocalcemia e o aumento do nível de fosfatase alcalina 
óssea são necessários até mesmo para suspeitar de osteomalácia. Conforme a 
doença progride, baixa densidade mineral óssea (DMO) e captação focal nas 
zonas de Looser podem aparecer na cintilografia óssea. A seguir, é descrito os 
achados de osteomalácia definitiva ou possível, conforme proposto por 
Fukumoto et al., Que requer validação com estudos adicionais. 
1. Hipofosfatemia ou hipocalcemia 
1. Fosfatase alcalina óssea alta 
2. Fraqueza muscular ou dor nos ossos 
3. Menos de 80% de DMO da média do adulto jovem 
4. Múltiplas zonas de captação por cintilografia óssea ou evidência 
radiográfica de zonas Looser (pseudofraturas) 
* Osteomalácia definitiva definida como todos os achados. 
* Possível osteomalácia definida como tendo os números 1, 2 e 2 de 3 a 
5 achados descritos acima. 
O nível sérico de 25 (OH) D é atualmente considerado o melhor 
marcador do estado de vitamina D e geralmente é gravemente baixo (<10 ng / 
mL) em pacientes com osteomalácia nutricional. Outros biomarcadores 
sensíveis da privação precoce de cálcio incluem aumento do PTH sérico e 
diminuição do cálcio urinário. 
Os achados radiográficos podem incluir zonas frouxas ou 
pseudofraturas, e este é um achado clássico na osteomalácia. Eles podem 
representar fraturas por insuficiência mal reparadas e são visíveis como 
lucências transversais perpendiculares ao córtex ósseo. Eles ocorrem 
tipicamente bilateral e simetricamente nos colos femorais, hastes, ramos 
púbico e isquiático. Além disso, as radiografias podem mostrar diminuição da 
nitidez das trabéculas do corpo vertebral devido à mineralização inadequada do 
osteóide. Embora não seja necessário para o diagnóstico, os estudos 
demonstraram redução da densidade mineral óssea na coluna, quadril e 
antebraço. 
A biópsia óssea da crista ilíaca é considerada o padrão ouro para 
estabelecer o diagnóstico, mas deve ser reservada para quando o diagnóstico 
for duvidoso ou a causa da osteomalácia for duvidosa por métodos não 
invasivos. 
 
 
Articulação do quadril com osteomalácia. 
 
Tratamento 
Depois de estabelecer o diagnóstico de osteomalácia, é fundamental 
avaliar a etiologia. 
O tratamento deve se concentrar em reverter o distúrbio subjacente e, 
subsequentemente, corrigir as deficiências de vitamina D e outros eletrólitos. 
Quando o médico determina que a deficiência de vitamina D é a causa 
subjacente, o tratamento pode levar a uma melhora significativa na força e ao 
alívio da sensibilidade óssea em semanas. O cálcio sérico e os níveis de cálcio 
na urina devem ser monitorados, inicialmente após 1 e 3 meses e, a seguir, a 
cada 6 a 12 meses até que a excreção de cálcio na urina de 24 horas esteja 
normal. O soro 25 (OH) D pode ser medido 3 a 4 meses após o início da 
terapia. Se houver hipercalcemia ou hipercalciúria, a dose pode ser ajustada 
para evitar a dosagem excessiva de vitamina D. Para pacientes com deficiência 
grave de vitamina D, a seguir está uma possível abordagem de dosagem: 
• 50.000 UI de ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalciferol 
(vitamina D3) por via oral um dia por semana durante 8 a 12 
semanas, seguido por 
• 800-2000 UI de vitamina D3 diariamente 
O ergocalciferol está presente em fontes vegetais e alternativas 
nutricionais fortificadas. O colecalciferol é geralmente encontrado em peixes, 
carnes e ovos. Ao usar suplementos de vitamina D, evidências acumuladas 
favorecem o uso de colecalciferol em relação ao ergocalciferol porque sua 
cadeia lateral tem maior afinidade para DPB, conferindo-lhe meia-vida mais 
longa e capacidade mais potente de aumentar os níveis de vitamina D. 
Uma vez que a ingestão inadequada de cálcio pode ter contribuído para 
o desenvolvimento da osteomalácia, os pacientes também devem tomar pelo 
menos 1000 mg de cálcio por dia durante o tratamento para a deficiência de 
vitamina D. Essa dose pode precisar ser aumentada em pacientes com 
síndromes de má absorção, que também podem ter necessidades de dosagem 
de vitamina D aumentadas. Pacientes com doença hepática e renal não serão 
capazes de utilizar a vitamina D2 ou D3 com eficácia, portanto, calcidiol ou 
calcitriol devem merecer consideração. 
A cura da osteomalácia é alcançada quando há aumento na excreção de 
cálcio na urina e na densidade mineral óssea. O cálcio e o fosfato séricos 
podem se normalizar após algumas semanas de tratamento, mas a 
normalização da fosfatase alcalina óssea fica para trás e esses níveis podem 
permanecer elevados por meses. 
 
Diagnóstico diferencial 
Dependendo dos sintomas apresentados, o diagnóstico diferencial inicial 
pode ser extenso. A história clínica, o exame físico, os valores laboratoriais e 
as imagens podem restringir as possibilidades. No entanto, diagnósticos 
específicos apresentam sintomas e valores laboratoriais semelhantes e 
requerem exclusão. Isso inclui doença metastática, hiperparatireoidismo 
primário e osteodistrofia renal. 
As metástases ósseas osteoblásticas têm achados laboratoriais 
semelhantes e também podem mostrar várias zonas de captação pela 
cintilografia óssea. Uma avaliação adicional pode ser necessária para excluir 
malignidade. O mieloma múltiplo pode apresentar sintomas clínicos 
semelhantes (ou seja, dor óssea e fraqueza), mas frequentemente revelará 
lesões líticas nas radiografias. Pacientes com mieloma múltiplo também podem 
ter anemia e função renal diminuída. 
O hiperparatireoidismo primário deve se manifestar com hipofosfatemia, 
aumento da fosfatase alcalina óssea e aumento das zonas de captação. No 
entanto, geralmente se apresenta com hipercalcemia, que é atípica na 
osteomalácia. Na osteodistrofia renal, a hiperfosfatemia, ao invés da 
hipofosfatemia, é tipicamente observada. 
 
Prognóstico 
A osteomalácia é uma doença óssea metabólica evitável. Como a 
maioria dos casos está relacionada à deficiência de vitamina D, geralmente ela 
pode ser tratada de forma adequada e curada. Se outros fatores clínicos 
contribuíram para o desenvolvimento da osteomalácia, o tratamento deverá ser 
adaptado e ajustado conforme necessário. 
Uma vez identificado e com um plano de tratamento apropriado 
implementado, os valores laboratoriais podem começar a se normalizar 
semanas após o início. A melhora dos sintomas também é apreciável em um 
período semelhante. Os pacientes precisam de monitoramento laboratorial de 
intervalo após o início da terapia. No geral, a cura da osteomalácia pode levar 
de vários meses a um ano, dependendo da causa. 
 
Complicações 
Devido à mineralização pobre do osteóide, várias complicações podem 
ocorrer se a osteomalácia não for tratada. As fraturas por insuficiência, também 
conhecidas como zonas frouxas, podem se apresentar como dores nos ossos e 
ocorrer com pouco ou nenhum trauma. Eles são tipicamente bilaterais, 
perpendiculares ao córtex e geralmente envolvem o colo femoral, ramos púbico 
e isquiático. Também existem relatosde zonas mais frouxas nas costelas, 
escápulas e clavículas. As fraturas por compressão da coluna são menos 
comuns e geralmente associadas à osteoporose. Os pesquisadores também 
relataram cifoescoliose na osteomalácia de longa data. 
 
Educação do paciente 
Certas populações estão em maior risco de desenvolver osteomalácia, e 
os seguintes fatores requerem atenção e avaliação: 
• Diminuição da luz solar para a exposição da pele 
• Dieta 
• Pele escura 
• Obesidade 
• Idoso 
• Medicamentos que podem precipitar a deficiência de vitamina D 
• Doença renal ou hepática 
• Síndromes de má absorção 
Embora não haja dados suficientes para recomendar a obtenção dos 
níveis séricos de 25 (OH) D em pacientes assintomáticos, os médicos devem 
estar cientes desses fatores que podem colocar seus pacientes em risco. É 
importante educar os pacientes sobre esses riscos e, se possível, como fazer 
mudanças toleráveis no estilo de vida. Em pacientes que vêm de culturas mais 
conservadoras, uma dieta deficiente em vitamina D e uma exposição 
inadequada à luz solar podem passar despercebidas pelos médicos. Os 
alimentos com maior teor de vitamina D que ocorre naturalmente são 
geralmente à base de carne ou peixe. Como os pacientes com dietas 
vegetarianas não consumirão esses alimentos, é importante educá-los sobre 
fontes alternativas de nutrição enriquecida com vitamina D. Isso inclui leite 
fortificado, iogurte, queijo, suco de laranja, pão e cogumelos com UVB. A 
importância biológica do consumo desses alimentos requer avaliações 
adicionais. 
 
Melhorando os resultados da equipe de saúde 
O diagnóstico e o tratamento da osteomalácia são melhores com uma 
equipe interprofissional. A chave é a educação do paciente e, portanto, todos 
os médicos têm um papel vital na prevenção da alta morbidade do distúrbio. 
Alimentos fortificados são aqueles que foram modificados para incluir nutrientes 
essenciais. Em ensaios clínicos randomizados, alimentos fortificados com 
vitamina D, incluindo laticínios, pão, suco de laranja e cogumelos com UVB, 
mostraram-se eficazes no aumento dos níveis circulantes de 25 (OH) D sem 
efeitos colaterais adversos. A maioria dos países tem políticas nacionais 
individuais relacionadas à melhoria da alimentação. No entanto, os níveis 
atuais de fortificação podem não ser adequados para satisfazer os requisitos 
fisiológicos; isso se aplica particularmente a pacientes já em risco de 
deficiências nutricionais de vitamina D ou cálcio. O aprimoramento bem-
sucedido de produtos de origem animal também foi demonstrado em porcos, 
galinhas e peixes, utilizando alimentação enriquecida com vitamina D3. Os 
resultados atuais são promissores, mas mais pesquisas são necessárias sobre 
o impacto da introdução generalizada, especialmente nos países em 
desenvolvimento. Os pacientes precisam de acompanhamento de longo prazo, 
pois a resolução pode levar meses. Os nutricionistas e os enfermeiros devem 
continuar a educar o paciente sobre a importância de uma dieta saudável, 
reforçada com suplementos de vitamina D. 
Se o médico responsável pelo tratamento decidir suplementar com 
vitamina D exógena, deve haver uma consulta com um farmacêutico para 
examinar o agente preciso e auxiliar na dosagem apropriada para a doença. Os 
enfermeiros podem aconselhar o paciente sobre a administração e auxiliar no 
monitoramento e avaliação dos resultados nas visitas de acompanhamento, 
relatando suas descobertas e preocupações ao prescritor. A comunicação 
próxima entre os membros da equipe de saúde interprofissional é vital se se 
deseja melhorar os resultados.