EXAME CLÍNICO - ODONTOLOGIA

MÓDULO 1: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 
 
CASO1 – PRIMEIRA CLÍNICA 
 
TERMOS CHAVES: 
 
- Primeiro atendimento; 
- Como anotar (onde e como)? – história natural da 
doença; 
- Sequência/formulário (avaliação) – documento legal 
- Mucosa, bolinha de carne apareceu após mordida (disse 
a paciente); 
- Lesão fundamental e qual lesão era essa(?); 
- Nomenclatura técnica; 
- Anamnese e exame clínico 
 
PROBLEMA: EXAME CLÍNICO E ANAMNESE 
ODONTOLÓGICA 
 
TERMO DESCONHECIDO: HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
- História natural da doença é o nome dado ao conjunto 
de processos interativos que compreendem “as inter-
relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que 
afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as 
primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio 
ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela 
resposta do ser humano ao estímulo, até as alterações 
que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” 
 
FONTE: Rouquayrol : epidemiologia & saúde / Maria Zélia 
Rouquayrol, Marcelo Gurgel, Carlos da Silva. - 8. ed. - Rio 
de Janeiro : Medbook, 2018. 
 
OBJETIVOS: 
 
OB1 – Compreender a sequência e definição no primeiro 
contato com o paciente (anamnese e exame clínico). 
O primeiro contato com o paciente é dado o nome 
de exame clínico o qual passa a ser subdividido em 
anamnese e exame físico. A anamnese consiste em uma 
entrevista, em que o profissional irá abordar o paciente 
com algumas perguntas de forma direta, evitando que o 
paciente seja induzido a resposta. Nesse momento, o 
profissional irá ater-se também ao acompanhante, o qual 
poderá haver exceções de acordo com cada grupo de 
paciente, dessa forma evita o possível constrangimento, no 
momento de algumas respostas, ou a respostas 
incompletas. Por exemplo, um adolescente pode ficar 
constrangido em responder na frente dos pais, sobre sua 
vida sexual ou consumo de alguma droga ilícita ou licita. 
Para que tenhamos um exame clínico completo e verídico 
o possível, é necessário que se criem pontes de confiança 
entre o profissional e o paciente. Além disso essa primeira 
parte do exame clínico, anamnese, pode ser feita em uma 
primeira sala, com o paciente sentado na frente d 
profissional. 
 
A anamnese é dividida em: 
1. Identificação – A identificação deve contemplar: 
a) Nome: Completo, levar em consideração o nome 
social do paciente, evitando possíveis 
constrangimentos no ambiente hospitalar 
b) Sexo: Pois além de alguns nomes serem dúbios, 
algumas patologias têm maior ocorrência em 
determinado sexo, exemplo, úlcera aftosa, 
recorrente em mulheres e/ou carcinoma 
espinocelular nos homens. 
c) Idade: Cada faixa etária apresenta maior 
incidência de determinada patologia, como a 
síndrome de Sjögren, que ocorre geralmente em 
mulheres após a 5a década de vida, e a doença 
periodontal em idosos. 
d) Raça: Define-se raça como o conjunto de 
indivíduos com determinada combinação de 
caracteres físicos geneticamente condicionados e 
transmitidos por gerações. 
e) Naturalidade (estado): A região de procedência do 
paciente, pois pode ser proveniente de uma área 
que apresenta áreas endêmicas de certas 
patologias, tais como a leishmaniose, na região da 
cidade de Bauru (SP). 
f) Estado Civil: Além de aspectos sociais, tem a 
ligação com as doenças infecciosas pois a maioria 
delas estão ligadas a atos sexuais. 
g) Nacionalidade (País): Assim como a naturalidade, 
algumas regiões são endêmicas. 
h) Profissionais: Existe uma relação direta entre o 
trabalho do indivíduo e a patologia que o 
acomete. trabalhadores de hospitais, que ficam 
expostos a agentes infecciosos, são mais 
suscetíveis a desenvolver infecções ou outras 
patologias sistêmicas. 
 
2. Queixa principal/duração 
 
O motivo da consulta e há quanto tempo o 
paciente queixa-se do problema. Sempre tomar cuidado 
para não induzir o paciente a resposta. 
Sugestão de perguntas: 
 
O que sente? 
Há quanto tempo? 
 
3. História da doença atual 
Devemos anotar todos os dados desde o momento 
em que o paciente notou a presença da lesão ou do fato 
que o trouxe à consulta. Como se iniciou a lesão, qual sua 
evolução (aguda, crônica ou recorrente), qual era o estado 
de saúde anterior ou a existência de algum fato que o 
paciente acredite relacionar-se à patologia. Todos os 
sintomas devem ser anotados e pesquisados. De todos 
eles, a dor é o mais frequente; assim, devemos obter 
detalhes como: Localização e irradiação; Caráter e 
intensidade; Evolução; Relação com funções orgânicas e 
Fatores atenuantes ou de cessação. 
Além da dor existem muitos outros sintomas que 
devem ser levados em conta, tais como: ardor, 
adormecimento, formigamento, queimação, coceira, 
alterações do paladar etc. 
4. Antecedentes pessoais 
Neste momento nos interessam a história médica, 
os hábitos e os vícios do paciente e quaisquer outros dados 
que acreditemos serem relevantes. Antecedentes 
mórbidos, Hábitos e vícios - Para mensurar o grau de 
alcoolismo, pode-se utilizar o questionário CAGE, no qual 
se perguntam: 
•Já sentiu a necessidade de reduzir ou cortar (cut 
down) a ingestão de álcool? 
•Já se sentiu aborrecido (annoyed) com as críticas 
sobre o ato de beber? 
•Já apresentou sentimento de culpa (guilty) por 
beber? 
•Já aconteceu de beber pela manhã para fortalecer 
os nervos ou livrar-se de uma ressaca (eye-opener)? 
Duas ou mais respostas positivas sugerem 
alcoolismo. 
5. Antecedentes familiares 
Os estudos sobre a saúde dos pais e irmãos devem 
ser estendidos a outras pessoas que moram na mesma 
casa, tais como parentes e empregados ou outros que 
mantenham contato demorado com o paciente. Esses 
dados podem ter grande valor na pesquisa de doenças 
infecciosas como a tuberculose, por exemplo. 
6. Observações. 
Devem ser registrados todos os dados que 
acreditamos serem importantes e que ainda não tenham 
sido estudados. 
Em pacientes senis ou nas crianças devemos anotar 
quem forneceu as informações. Também são relevantes 
algumas impressões pessoais, como se o paciente parece 
apático, excessivamente nervoso ou agressivo, ou se 
parece estar mentindo ou omitindo alguma informação. 
Todos os achados são anotados na ficha clínica. No 
exame físico regional (extra e intrabucal), as alterações 
encontradas são desenhadas em local apropriado. 
 
Exame físico: 
É a etapa que se segue à anamnese e cujos 
resultados apresentam-se mais significativos em função da 
história do paciente. Não deve, entretanto, ser encarado 
como subordinado à anamnese, mas sim, com valor 
individual. 
O exame físico geral oferece uma ideia sintética do 
organismo, e com ele notamos, além da expressão 
fisionômica, as proporções do corpo, postura, situação 
nutricional, estado mental etc. Quando o exame clínico é 
feito em dois ambientes diferentes; assim temos a 
oportunidade de acompanhar o paciente de uma sala a 
outra e podemos obter mais dados observando sua 
marcha, mobilidade/agilidade e possíveis alterações no 
caráter da respiração etc. Todos os achados são anotados 
na ficha clínica. No exame físico regional (extra e 
intrabucal), as alterações encontradas são desenhadas em 
local apropriado. 
Sequência para o exame físico geral 
Para o exame físico geral, propomos a sequência 
sugerida por Porto (2019) com algumas modificações:* 
 
1. Estado geral: Visa compreender até que ponto 
a doença acometeu o organismo como um 
todo. Classifica-se em: 
 
•Bom estado geral; 
•Regular estado geral; 
•Mau estado geral. 
 
2. Nível de consciência: Analisa a capacidade de o 
paciente perceber, compreender e relacionar-
se com o “mundo exterior”. Utilizamos os 
parâmetros: Perceptividade – responder 
perguntas simples (nome, endereço e etc) e 
Reatividade – capacidade de reagir a estímulos 
 
3. Fala e linguagem: Durante a anamnese o 
profissional deve observar possíveis alterações 
na fala relativas à quantidade, ao ritmo, ao 
volume (sonoridade), à articulação das 
palavras e à fluência do paciente. Pode 
vislumbrar alterações como: