Relatório de Caso Clínico: Traqueostomia em Paciente com Neoplasia Mamária Avançada

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Maria Luíza de Alvarenga Pires
Treinamento de habilidades 7
Professora Carolina Trancoso
Curso medicina
Sétimo período
INSTRUÇOES PARA O RELATÓRIO: 
 
· Analise o caso clínico e responda as questões de acordo com seu repertório e pesquisa. 
· Ao final, cite as referências bibliográficas que você usou. 
 
CASO CLÍNICO Paciente de 68 anos, portadora de neoplasia mamária avançada, com metástase hepática. Encontra-se em quimioterapia por cateter em veia jugular interna esquerda. Há 3 dias evolui com quadro de edema facial volumoso e progressivo, ingurgitamento das veias cervicais, rouquidão, dispneia e odinofagia, associado a edema de membro superior esquerdo. À investigação propedêutica evidenciou-se, à tomografia computadorizada de tórax, imagem sugestiva de trombose de ponta de cateter estendendo-se da veia jugular esquerda à veia braquiocefálica esquerda. Durante os exames complementares inerentes ao quadro clínico, a paciente agravou o desconforto respiratório, comprometendo a oximetria capilar (SatO2 = 86%), e deprimindo o estado de consciência a Glasgow = 8 (não reage a estímulos sonoros, visuais ou táteis). 
Por não reagir efetivamente à oxigenoterapia de alto fluxo por máscara facial, foi indicada via aérea avançada. À avaliação das vias aéreas da paciente, encontrou-se Mallampati IV (sem visualização de tonsila, úvula e palato mole). O quadro respiratório evoluiu com instabilidade hemodinâmica, variando a pressão arterial média entre 65 a 70mmHg. 
A paciente foi traqueostomizada, o que permitiu suporte respiratório adequado, melhorando o estado de consciência e recuperando a estabilidade hemodinâmica. 
Submetida a cavografia, confirmou-se a presença de trombo oclusivo na localização descrita pela tomografia. Em seguida, procedeu-se à angioplastia com colocação stent na topografia do trombo. Uma vez que o procedimento foi considerado hemodinamicamente satisfatório, a paciente retornou à UTI, onde foi anticoagulada e monitorada por 5 dias, quando foi encaminhada à enfermaria, recebendo alta hospitalar no 8º DPO (dia de pós-operatório). Permanece em controle ambulatorial com a cirurgia de torácica e com a fonoaudióloga. 
 
1) Cite e justifique as principais indicações de traqueostomia nessa paciente. (6 pontos) 
 
- Mallampati IV, o que dificulta a intubação orotraqueal.
- Obstrução de vias aéreas superiores, evidenciada pelo edema facial volumoso e progressivo, com ingurgitamento das veias cervicais, rouquidão, dispneia e odinofagia, e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8). É uma indicação devido à provável impossibilidade de intubação nessas condições.
- Saturação de O2 de 86% sem melhora com oxigenoterapia de alto fluxo por máscara facial e evolução com instabilidade hemodinâmica, sendo necessária via aérea avançada.
2) Cite e justifique quais complicações precoces e tardias que podem ser relacionadas ao procedimento realizado (traqueostomia) na paciente em questão. (6 pontos) 
Complicações imediatas/intraoperatórias: 
- Sangramento
- Pneumotórax ou pneumomediastino, devido a lesão direta das cúpulas pleurais ou de altas pressões respiratórias negativas em pacientes acordados;
- Lesão de estruturas paratraqueais, como nervos laríngeos, grandes vasos e esôfago;
- Edema pulmonar pós-obstrutivo, pela resolução súbita da obstrução pulmonar.
Complicações precoces: 
- Sangramento, devido a tosse excessiva e elevação da PA ou por traqueíte difusa, ulceração da parede traqueal, aspiração inadequada
- Obstrução da cânula por muco;
- Traqueobronquite, devido à não umidificação e aquecimento do ar nas fossas nasais e redução da eficácia da tosse;
- Enfisema subcutâneo, devido a sutura muito hermética da incisão ou de falso trajeto da cânula para o espaço pré-traqueal, podendo evoluir para pneumotórax ou pneumomediastino;
- Tecido de granulação peritraqueostoma;
- Decanulação pela movimentação do paciente;
- Atelectasia pulmonar no caso de intubação seletiva de um dos brônquios.
Complicações tardias:
- Sangramento, devido a fístula traqueoinominada (entre a traquéia e o tronco braquiocefálico), que ocorre devido a uma traqueostomia muito baixa ou por uma cânula muito grande;
- Traqueomalácia, geralmente por uma cânula muito pequena;
- Estenose traqueal por lesão da cartilagem cricóide, por lesão direta da parede traqueal causada pelo procedimento cirúrgico ou por lesão da mucosa causada pelo cuff;
- Fístula traqueoesofágica, geralmente causada por cânula que erode a parede posterior da traquéia, e pode levar a aspiração e pneumonite química;
- Fístula traqueocutânea devido a epitelização do trajeto da pele até a traquéia;
- Formação de tecido de granulação na região do estoma ou na região da ponta da cânula, podendo causar hemorragias, obstrução e estenose da traquéia;
- Impossibilidade de decanulação por paralisia de pregas vocais, lesão da estrutura laríngea.
REFERÊNCIAS
1) CURSIO, André. Traqueostomias. ORL-HCFMUSP. p 1-9. 2003. Disponível em: https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_5.pdf. Acesso em: 26 de junho 2021.
2) Traqueostomia e cricotireoidotomia. p 1-8. Disponível em: http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_70.pdf. Acesso em: 26 de junho 2021.