PROCEDIMENTOS BÁSICOS PARA CIRURGIA TORÁCICA - Cirurgia Torácica - SBCMC III

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PROCEDIMENTOS BÁSICOS PARA CIRURGIA TORÁCICA (* Que todo médico deve saber) – Dr. Mustafá
1. CASO CLÍNICO: 
Paciente do sexo masculino, 30 anos, vítima de ferimento por arma de fogo de grosso calibre em face há 20 minutos, levado ao pronto-socorro por desconhecido
EXAME FÍSICO 
A – Ferimento extenso em face acometendo a região da mandíbula e maxila com sangramento ativo para orofaringe. Respiração ruidosa. 
B – MV+ bilateralmente com roncos difusos (broncoaspiração, provavelmente), FR = 35 (16-20ipm), SatO2 = 70% (baixa) (93-99%)
C - PA = 130x80mmHg, FC = 110 (60-100) 
D - Glasgow 7 (provável hipóxia – necessidade de intubação), PICR 
E - Sem outras lesões.
1.1. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? 
· Trauma de face extenso 
· Insuficiência respiratória aguda 
· Obstrução de vias aéreas superiores.
1.2. QUAL A CONDUTA? 
· Via aérea definitiva - Primeira abordagem em paciente com traumatismo de face é verificar a via aérea definitiva
1.2.1. O QUE É UMA VIA AÉREA DEFINITIVA? 
· Sonda endotraqueal com balão insuflado, conectado a um sistema de ventilação assistida
1.2.2. QUAL A FUNÇÃO DO BALÃO - Cuff? 
· Evita o escape de ar e Reduz a incidência de broncoaspiração – por secreção ou vômitos
1.2.3. QUAIS SÃO OS TIPOS? 
· ** Mais usual: Tubo orotraqueal / nasotraqueal 
· Traqueostomia – procedimento definitivo
· Cricotireoidostomia (mais alta que a traqueo)
1.2.4. EVOLUÇÃO/ INDICAÇÃO
· É indicado quando Subitamente a ventilação com máscara e AMBU se tornou ineficaz 
· Queda da saturação de O2 
· Cianose
Glasgow 8 para intubação por riscos inerentes de déficit de consciência; 
hemorragias importantes mesmo que não tenha ligação com o quadro do paciente, mas que ele possa correr o risco de outras complicações como baixo debito cárdico ou perfusão cerebral, queda do nível de consciência e piora do estado geral; 
doenças já instaladas como paralisia neuromuscular (seja por drogas, animais peçonhentos, ou doenças adquiridas como a ELA, ou outras doenças que causam paralisia) são indicações para intubação. 
2. CRIOTIREOIDOSTOMIA
É o acesso às vias aéreas através da membrana cricotireóidea – é uma via aérea rápida. 
Orientação: Sempre colocar o paciente deitado com um rolinho de pano embaixo dos ombros mantendo a cabeça hiper estendida, feito isso, anatomicamente é mais fácil fazer esse procedimento. 
2.1. TIPOS
· Cirúrgica 
· Punção percutânea 
· Kit comercial – caros, pouco disponível, mas são bons.
2.2. INDICAÇÕES (mais importante):
· Obstrução ou deformidade de via aérea superior 
· Traumatismo de face/coluna cervical (não consegue fazer a hiper extensão do pescoço pra fazer a IOT, sendo assim faz a crio) que impossibilite a intubação oro ou nasotraqueal 
· Situação de emergência – paciente não ventila / não intuba via IOT.
2.3. PROCEDIMENTOS
2.3.1. CIRÚRGICA:
· PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA: Luva Estéril, Avental, Gorro, Máscara e Óculos De Proteção
· MATERIAL: Gaze, solução antisséptica, caixa de pequena cirurgia (pinça Kelly curva), lâmina de bisturi e tubo endotraqueal / cânula de traqueostomia.
· PROCEDIMENTO: Com a sua mão esquerda fixa a cartilagem tireoide e palpa a cricóide e sobe um pouco para encontrar a membrana. Faz uma incisão (longitudinal ou transversal), deve-se tomar cuidado com o nervo laríngeo recorrente. Abre a membrana com a lâmina, atentar-se para não chegar à parede posterior da traqueia. Depois dilata a incisão com a pinça Kelly e introduz a cânula ou tubo. Insufla o Cuff. Por fim, fixa a cânula.
2.3.2. PUNÇÃO
· PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA: Luva Estéril, Avental, Gorro, Máscara e Óculos De Proteção
· MATERIAL: Gaze, solução antisséptica, Jelco 14 e torneira de 3 vias
· PROCEDIMENTO: Introduz o jelco através da membrana em um ângulo de 60º com bizel para cima. Entra com seringa aspirando, assim que vier ar, introduz a parte plástica do jelco e remove a agulha. Usa uma torneira de 3 vias, uma via no paciente, outra encaixa o O2 e a terceira fica aberta. Ventila 1s, para e deixa o paciente expirar por 4s. 
· PROBLEMA: pode ser utilizada apenas por 40min, pois o paciente apresenta hipercapnia (retém CO2)
OBS: É preciso entrar e sair ar e por isso nunca em uma ventilação, o O2 é ligado direto porque se não só vem ar e não sai, levando a hipertensão pulmonar. 
2.3.3. KIT COMERCIAL
· Anestesia local - Introduz a cânula com agulha a 90º em aspiração, após passar a pele muda para 45º. Assim que chegar na parte vermelha, remove tudo e introduz a cânula.
2.4. CONTRA-INDICAÇÕES (também é importante saber):
· Impossibilidade de identificação da membrana cricotireóidea
· Neoplasia ou infecção no local
· Aumento do tamanho da tireóide
· Obesidade mórbida
· Coagulopatia
2.5. COMPLICAÇÕES - Por causa da Emergência/ Urgência
· *Hemorragia / Hematoma 
· *Enfisema subcutâneo 
· *Lesão de parede posterior da traqueia 
· *Lesão de tireoide 
· *Pneumotórax / Pneumomediastino 
· Estenose subglótica 
· Perfuração esofágica 
· Lesão de pregas vocais 
· Mudança de voz 
· Obstrução de via aérea 
· Fístula traqueoesofágica 
· Traqueomalácia 
· Infecção 
· Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
3. CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino, 50 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial à esquerda (inframamilar), trazido pelo resgate.
EXAME FÍSICO 
A – VAP. Turgência jugular bilateral (restrição diastólica – insuficiência cardíaca restritiva/diastólica -não permite que o coração enche – diminuição do DC). 
B – MV+ bilateralmente sem RA, FR = 32, SatO2 = 94% 
C – PA = 60x30mmHg, FC = 130, abafamento de bulhas (hipotensão -- PA baixa/ taquicardia)
D – Glasgow 14, PICFR, sem déficit motor 
E – FCC de 2 cm inframamilar E (5º EIC)
3.1. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? 
· Tamponamento cardíaco (TRÍADE DE BECK hipotensão postural, turgência jugular e hipofonese das bulhas cardíacas) (Obs.: o tamponamento também pode ocorrer por outras causas) – Acúmulo de liquido entre o pericárdio e o epicárdico (nesse caso pela hemorragia – arma branca). 
3.2. QUAL A CONDUTA diante do tamponamento – fazer o diagnóstico? – liquido no pericárdico + restrição da diástole no VD
· eFAST 
· Ecocardiograma
· Janela pericárdica
3.3. TRATAMENTO 
· Cirurgia (toracotomia / esternotomia). 
· Pericardiocentese (se impossibilidade de cirurgia) – punção
Precisa-se também de reposição de fluídos (aumento da pressão venosa/ aumento transitório do DC).
3.4. PERICARDIOCENTESE
· Corresponde à retirada do líquido acumulado no pericárdio. 
Obs.: Assepsia - higienização preventiva. E Antissepsia - desinfecção de um local.
3.4.1. TÉCNICA: 
· Primeiramente realizar a antissepsia, assepsia, aplicar anestesia local e posicionar o paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 45o (faz com que o liquido escorra). 
· Depois devemos localizar o apêndice xifoide, puncionamos o saco pericárdio e o local de inserção da agulha (0,5cm à esquerda e 0,5-1cm inferiormente à margem costal). Introduzir a agulha (30 - 45º) em direção ao ombro esquerdo. 
· O procedimento pode ser realizado às cegas ou guiado por USG. Caso não exista disponibilidade de US.
Obs.: Monitorar com ECG, se houver elevação do segmento ST ou extrassístoles indica que a agulha está no epicárdico, deve ser recuada.
3.4.2. INDICAÇÃO: 
· EMERGÊNCIA: Tamponamento cardíaco (tríade de Beck)
· ELETIVA: Diagnóstico de derrame pericárdico 
3.4.3. CAUSAS COMUNS DE DERRAME PERICÁRDICO
· 
· Idiopática Malignidade (primário / metástase) 
· Uremia Síndrome pós-pericardiotomia 
· Colagenoses 
· Trauma Infecção (viral – ecovirus, coxsackie, coronavirus, bacteriana, fúngica, *tuberculose) 
· Dissecção de aorta 
· Mixedema 
· Pós-irradiação – pericardite actínica – pós radioterapia
· Associada a procedimentos percutâneos
3.4.4. CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS 
· Coagulopatias 
· Derrame pericárdico loculado posterior 
3.4.5. COMPLICAÇÕES 
· 
· Sangramento levando ao hemopericárdio e ao tamponamento cardíaco 
· Perfuração de ventrículos 
· Laceração de artéria coronária 
· Arritmias 
· Pneumotórax
4. CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo feminino, 75 anos, com quadro de tosse com expectoração purulenta (via aera superior) há 7dias, associado à febre (38ºC) sem horário e queda do estado geral. 
AP: DM (Metformina)
EXAME FÍSICO:
· REG, consciente, orientada, corada, hidratada, anictérica, acianótica, temperatura axilar = 39ºC (febril) 
· MV com roncos difusos e estertores subcrepitantes D (terço médio) – (vias aéreas inferiores ou alveolares), abolido em base D (macicez à percussão – confirmada pelo decúbito lateral no rx), FR = 25, SatO2 = 92% com O2 3L/min 
· BRNF 2T sem sopros, FC = 90bpm, PA = 110x70mmHg 
· Abdome plano, flácido, indolor à palpação, RHA+. 
· MMSS e MMII: Ndn – nada digno de nota
4.1. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
· Pneumonia comunitária que levou a um DERRAME PLEURAL parapneumônico (devido a pneumonia) (parábola de Damoiseau) – rx de decúbito lateral com raios horizontais – laurell.
4.2. CONDUTA
· Punção pleural – Toracocentese retirada de liquido 
4.3. TORACOCENTESE 
· Diagnóstica (descobrir a causa) 
· Alívio (remoção do líquido com melhora dos sintomas)
4.3.1. TÉCNICA
· Centro cirúrgico (menor risco de contaminação), rever a radiografia para o controle do procedimento, antissepsia, anestesia com lidocaína 1%.
· MATERIAIS: Jelco 14 – laranja (mais calibroso)/ 16 - cinza /18 - verde, equipo, seringa, agulha, lidocaína 1%, torneira de 3 vias, campos estéreis e avental cirúrgico
· PROCEDIMENTO: Deixar o paciente sentado, a realização pode ser posterior ou lateral (na linha axilar media ou na linha axilar posterior – preferencial). Outro detalhe importante, deve ser feito na borda superior da costela inferior (lembrar NAVE). 
Segundo passo é localização adequado do procedimento (Se for lateral é na 5º costela na linha axilar média, e posterior é no 6º EIC [6 ou 7] na linha axilar posterior). Após isso anestesiar por planos (pele, subcutâneo, musculatura, periósteo e a pleura parietal). Puncionar o paciente na borda superior da costela inferior.
Quando começa a vir líquido, marcar a profundidade até a pleura. Entrar com jelco e assim que começar a vir líquido introduz a parte de plástico e tira a agulha (colocar o dedo no jelco para não entrar ar risco de pneumotórax). Coloca o equipo conectado ao frasco (deixar no chão para sair por gravidade), pode também utilizar um frasco a vácuo ou remover com a seringa. Faz o curativo e solicita um RX. 
· Se o derrame for septado, deve utilizar o método guiado ou por US, ou tomografia.
· Dorso É a melhor opção
· MÉTODOS DE ESVAZIAMENTO: Frasco a vácuo e torneira de 3 vias 
4.3.2. COMPLICAÇÕES 
· *Pneumotórax
· 
· *Hemotórax 
· Hemoptise 
· Infecção de parede torácica 
· Sangramento / Hematoma hepático ou esplênico 
· Edema pulmonar de reexpansão (retirar 1,5L de líquido no máx.) – vai retirando em partes.
· Síncope vasovagal – hipotensão 
4.3.3. CONTRA-INDICAÇÕES 
· Derrames pleurais muito pequenos 
· Derrame multi-loculado 
· Alterações da coagulação 
· Uso de anticoagulantes (p. ex. clopidogrel, marevan)
5. CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo masculino, 26 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em hemitórax direito há cerca de 30 minutos, trazido pelo resgate
EXAME FÍSICO 
A - Vias aéreas pérvias 
B - MV abolido em base do hemitórax D, macicez à percussão, FR = 22 rpm, SatO2 = 98% em ar ambiente 
C - PA 130x80 mmHg, FC = 110 bmp 
D - Glasgow 15, PICFR sem déficit motor 
E - OE = orifício de entrada = 5º EIC D – linha axilar anterior OS = orifício de saída = 7º EIC D – linha axilar posterior
5.1. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
· Hemotórax traumático = pneumotórax - Trauma por arma de fogo
5.2. CONDUTA? (NÃO SE FAZ toracocentese)
· A CONDUTA ADEQUADA É A Drenagem torácica no 5º EIC – linha axilar média – porque você entende que paciente tem quadro grava e precisa de um dreno maior, monitorar a evolução. Como é muito grande a toracocentese não é efetiva e contra indicada.
· Dreno de tórax de grosso calibre (28 a 32 Fr)
5.3. DRENAGEM TORÁCICA
5.3.1. INDICAÇÕES
· Hemotórax 
· Pneumotórax – exceto se for pequeno e emergencial – quase parando em cianose – só nesses casos se pode fazer – até ter tempo para drenar
· Empiema – derrame pleural de secreção purulenta (se for septado, fazer guiado) (não sai direito pelo jelco) – o dreno fica alojada para alguns dias.
· Quilotórax – lesão do ducto torácico
5.3.2. TÉCNICA 
· Paramentado, fazer assepsia, colocar campos estéreis e posicionar o paciente com o braço para cima, fazer anestesia local por planos com lidocaína 1%. 
· Paciente posicionado corretamente e fazer incisão de 1,5 - 2cm de pele e subcutâneo no 5º ou 6º EIC LAM. 
· Depois da incisão da pele, com a pinça Kelly dissecar/divulsionar por planos até chegar à pleura (há uma perda de resistência quando chega no espaço pleural) – entra de 0,5 a 1 cm. Ao atingir a pleura inserir o dedo indicador para verificar se há aderência – espaço oco. Depois introduz o dreno na posição póstero-apical – dreno junto com a kelly, ela vai guiar. Pinçar a porção distal até introduzir o dreno. Depois introduzir o selo d’agua. 
· Fazer o curativo, analgesia (muita dor) e sempre pedir um RX de controle.
· Se for um derrame pleural septado, introduzir o dreno no local da coleção guiado por USG ou tomografia 
· Toracostomia 
· Fugir de complicações por isso faz nesse local – musculo, fígado elevado, etc
5.3.3. CONTRA-INDICAÇÃO 
· Alterações da coagulação
· Uso de anticoagulantes (clopidogrel, marevan)
· Derrame multi-loculado cirurgia aberta 
· Aderências pleuro-pulmonares – pós radio, processo inflamatório prévio.
· Infecção cutânea no sítio de inserção – abcesso por exemplo, leva infecções para dentro da pleura.
5.3.4. COMPLICAÇÕES 
· 
· Hemorragia 
· Lesão cardíaca 
· Lesão hepática 
· Lesão esplênica 
· Lesão do nervo intercostal, artéria ou veia 
· Laceração pulmonar 
· Edema pulmonar de reexpansão 
· Enfisema de subcutâneo 
· Reação alérgica
5.3.5. QUANDO RETIRAR O DRENO?
· Débito < 100mL/dia
· Ausência de fístula aérea
· RX com expansibilidade pulmonar total
A Airway Proteção (Estabilização) da Coluna Cervical e avaliação das Vias Aéreas
B Breathing Respiração e Ventilação
C Circulation Circulação com Controle da Hemorragia
D Disability Incapacidade, Estado Neurológico
E Exposition Exposição e Controle do Ambiente (Prevenção da Hipotermia)