CIRURGIAS ABDOMINAIS

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AULA 1 - CIRURGIA DO BAÇO
Histórico: Baço
Esplenectomia – Reigner em 1893
Mortalidade: 30 a 40%
Conduta adotada no século XX
Complicações pós-esplenectomias – “década de 50”
1 a 2% da população
50 a 80% de mortalidade
Sepse fulminante pós-esplenectomia
BAÇO: anatomia
- Peso: 90-180 g.
- Tamanho: +/- 15 cm.
- Baço acessório
- Relaciona-se com os arcos costais inferiores, cujas fraturas comumente resultam em lesão do baço
- Localização: quadrante superior Esq., em contato direto com diafragma
- Sustentação: ligamentos lienocólico, lienogástrico, lienodiafragmático e lienorrenal
- Irrigação sanguínea: artéria esplênica e artérias gástricas curtas
- A tração do cólon esquerdo ou do estômago durante a gastrectomia e colectomia podem resultar em laceração esplênica
- Abertura da bolsa omental
- Artéria esplênica: ramificações Existe um plano entre os dois lobos que é praticamente avascular
Fisiologia esplênica
- Papel relevante na defesa imunológica
- Local de síntese de properdina e tuftsina
- Via alternativa de ativação do complemento
- Melhora atividade citotóxica celular dependente de anticorpo 
- O baço é fonte de IgM e opsoninas, que aceleram a depuração de bactérias e antígenos intravasculares
Procedimentos cirúrgicos praticados sobre o baço
- Esplenectomia total OU parcial (“esplenectomia regrada”)
- Esplenorrafia
Esplenectomia: indicações
- Trauma
	*Trauma esplênico Principal causa de sangramento abdominal no trauma contuso
- Doenças autoimunes 
*Púrpura trombocitopênica idiopática; 
*Anemia hemolítica autoimune 
- Doenças sanguíneas
*Púrpura trombocitopênica trombótica
*Esferocitose familiar
*Talassemia
- Doenças mieloproliferativas
- Neoplasias
*Metástases do parênquima e do hilo esplênico
*Neoplasias malignas primárias
*Neoplasias benignas
* Neoplasia esplênica volumosa
*Linfoma esplênico
* Neoplasia benigna: hamartoma
* Neoplasia maligna do pâncreas
- Hipertensão portal
	*Obstáculo ao fluxo sanguíneo nos sinusóides hepáticos
	*A veia esplênica é responsável por 30% do fluxo portal
	*Complicação: varizes hemorrágicas do esôfago
- Hiperesplenismo
	*Hiperesplenismo e esplenomegalia
- Lesão acidental intraoperatória
Esplenectomia
- Emergência
- Eletiva
Esplenectomia de emergência 
TÉCNICA
- Decúbito dorsal horizontal
- Incisão mediana supraumbilical !!!
- Identificação do baço
- Secção dos ligamentos esplênicos
- Evisceração do baço
- Ligadura do pedículo vascular
- Remoção do baço
- Revisão da hemostasia
- Síntese da parede abdominal por planos
COMPLICAÇÕES
- Atelectasia pulmonar
- Ressangramento
- Abscesso subfrênico
- Sepse pós-esplenectomia
Sepse pós-esplenectomia
- Incidência: 1-2% dos esplenectomizados
- Agente etiológico: pneumococo
Razões para preservação esplênica
- O baço pode ser ressecado e suturado com segurança (esplenectomia regrada)
TRAUMA ESPLÊNICO
- Modalidades de tratamento
- Não operatório
- Cirurgia conservadora
- Esplenectomia total
-Classificação (OIS) qto. ao hematoma ou lesão vascular
I Subcapsular não expansivo; < 10% da área
II Subcapsular não expansivo; 10-50% da área intraparenquimatoso não expansivo; <2cm.
IIISubcapsular expansivo ou roto; > 50% da área
IVIntraparenquimatoso roto com sangramentoativo
V Lesão hilar com desvascularização
- Classificação (OIS) quanto à laceração
I Ruptura capsular não sangrante; profundidade da lesão < 1 cm.
II Ruptura capsular com sangramento ativo
III Profundidade da lesão > 3 cm.; acomete os vasos trabeculares
IV Acomete vasos hilares ou segmentares
V Fragmentação completa do órgão
- Cirurgia conservadora:
> Cauterização
>Esplenorrafia
> Esplenectomia parcial regrada (hemiesplenectomia)
- Esplenorrafia
- Indicação: Lesões graus I, II e III
- Contraindicação: presença de tecido desvitalizado
Tratamento conservador operatório
- Esplenorrafia
- Hemiesplenectomia
- Indicação: Lesões graus I, II, III e IV
- Contraindicação: feridas longitudinais, acometendo os dois lobos
- Reparo prévio da artéria esplênica
- Aspecto final do baço remanescente
[GRÁFICOS]
TRAUMA ESPLÊNICO
Conclusões
- A esplenorrafia e a hemiesplenectomia são procedimentos equivalentes em relação à morbimortalidade
- Obedecidas as contraindicações de cada método, ambos podem ser empregados com segurança no tratamento do trauma do baço
ESPLENECTOMIA
- Nas esplenomegalias, utiliza-se a laparotomia paramediana esquerda supraumbilical
- Os vasos esplênicos devem ser identificados antes da mobilização do baço
- No hiperesplenismo, a ligadura daartéria precede a ligadura venosa
AULA 2 - ACESSO AS VIAS AÉREAS
“...Pode ser tentada uma abertura noconduto da traqueia, no interior doqual coloca-se um tubo; então,você sopra no interior do tubo e opulmão volta a funcionar e o coraçãovolta a bater com força”
· A manutenção da via aérea desobstruídae protegida é a primeira prioridade doTraumatizado
· A falta de oferta de O2 é o fator maisrapidamente letal
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
· Intubação orotraqueal e nasotraqueal
· “I” – colocar um tubo dentro da pessoa; “E” – colocar a pessoa dentro do tubo
· Contra-indicações da intubação nasotraqueal
- Fratura da base do crânio: Hemorragia do conduto auditivo
- Fratura da base do crânio: Olho de “guaxinim”
- Avulsão da face: impossibilidade de intubação oro ou nasotraqueal
· Manutenção da permeabilidade da via aérea
- Acesso cirúrgico
- Traqueostomia
- Cricotireoidostomia
· Vantagens da intubação endotraqueal
- O tubo protege a VA contra bronco-aspiração
- O tubo permite a aspiração traqueo-brônquica
- O tubo mantém a VA patente, evitando a obstrução
- Presta-se ao emprego de medicação sob a forma de aerossóis
· INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO
- Oxigenação inadequada (queda pO2 arterial) não corrigida pela ventilação com máscara e ambu Ventilação inadequada (aumento da pCO2 arterial)
- Necessidade de remover secreções
- Qualquer paciente em PCR
- Qualquer paciente com risco de obstrução das VA (queimados, etc)
- Queda do estado de consciência ECG <= 8
- Lesões graves do crânio e face que comprometam a VA
· Indicação de acesso precoce às vias aéreas: 
- Queimadura da face
· Vias aéreas superiores
· Vias aéreas inferiores
· Instrumental
- Cânulas de Guedel
- Ambus e máscaras
- Laringoscópios
- Cânula endotraqueal e fio-guia
-Oxímetro de pulso
· TÉCNICA
- Elevação do mento
- Tração da mandíbula
- Aspiração
- Cânula orofaríngea (Guedel)
- Ventilação máscara e ambu
1. Certificar-se de que a ventilação e oxigenação são adequadas e de que um aspirador está disponível
2. Insuflar o balão da cânula de intubação para identificar vazamentos e esvaziá-lo
3. Conectar a lâmina ao cabo do laringoscópio e averiguar a luz
4. Empunhar o laringoscópio com a mão E
5. Introduzir o laringoscópio do lado D da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda
6. Identificar a epiglote e, a seguir, as cordas vocais
7. Introduzir suavemente a sonda na traquéia, evitando exercer pressão sobre os dentes e partes moles da
boca
8. Insuflar o balonete da sonda
9. Ventilar com ambu e conferir a posição da sonda:
a. pela visualização dos movimentos do tórax
b. ausculta bilateral do tórax e do epigástrio
10. Fixar o tubo
11. Caso não seja conseguida a intubação, interromper as tentativas e ventilar novamente o paciente.
· Complicações
- Intubação esofágica
- Traumas das partes moles e dentes
- Edema da laringe
- Manobra de Sellick
· Intubação sequência rápida
1. Comprimir a cartilagem cricóide
2. Injetar 1-2 mg/kg de succinilcolina por via IV
3. Obtido o relaxamento, intubar
4. Insuflar o balonete e averiguar posição do tubo
5. Finalizar compressão
· CRICOTIREOIDOSTOMIA
- É a abertura da membrana cricotireóidea, com o objetivo de manter a via aérea pérvea temporariamente
- Indicações:
	*Insuficiência respiratória aguda no trauma, quando a intubação oro ou nasotraqueal é impossível
- Contra-indicações da cricotireoidostomia cirúrgica: 
*Pacientes com menos de 12 anos de idade
*Por punção
*Por incisão cirúrgica
	- Limitações da técnica por punção
*Oxigena, mas não ventila 
*Utilização por tempo limitado
	1) Antissepsia; 
2) Preensão da cartilagem tireóide com o polegare odedo médio; 
3) Incisão transversa da pele e tela subcutânea; 
4) Abertura da membrana cricotireóidea;
5) Introdução e fixação da cânula
- Complicações:
	*Hemorragia 
*Estenose
*Lesão do esôfago
*Lesão das cordas vocais
· TRAQUEOSTOMIA
- Indicações:
	*Insuficiência respiratória aguda 
*Ventilação mecânica por tempo prolongado
	- Técnica
		*Incisão transversa a 3-4 cm acima da fúrcula esternal
*Hemostasia e abertura do m. platisma
*Afastamento do istmo da tireóide
*Dissecção e abertura da fáscia pré-traqueal 
*Secção da face anterior do 3º ou 4º anel traqueal
*Introdução da cânula
*Revisão da hemostasia
*Síntese parcial da pele
*Fixação da cânula
	- Dificuldades técnicas e complicações
		*Impossibilidade de estender o pescoço 
*Presença da tireóide
*Hemorragias
AULA 3 - BASES DA CIRURGIA TORÁCICA
TORACOCENTESE
- Introdução de agulha ou cateter na cavidade pleural
- Indicações eletivas ou de urgência
Indicações eletivas:
- Diagnóstico de derrKames pleurais
- Aspiração de derrames pleurais – Técnica
	- Local da punção – 2º espaço intercostal ou no vértice da escapula, 1 ou 2 espaços intercostais abaixo
	- Antissepsia – evitar complicações
Indicação de emergência:
 - Pneumotórax hipertensivo (desde espontâneo até por trauma)
*O pneumotórax hipertensivo pode ser espontâneo, decorrente de trauma
torácico ou iatrogênico.
*Ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter
pressão positiva pelo aumento rápido de ar coletado na cavidade pleural. 
*Causa compressão e deslocamento das estruturas mediastinais para o lado oposto.
*Assim que estabelecido o diagnóstico clínico a toracocentese descompressiva deve ser imediata. 
*Esse procedimento deve ser efetuado com oauxílio de uma agulha, de preferência calibrosa, inserida na linha M clavicular média, 2º EI
*É injustificável qualquer demora nessa atitude emergencial. Mesmo em caso de
dúvida a descompressão tem indicação devido ao risco de vida iminente por
atraso diagnóstico.
*Após o tratamento emergencial a drenagem torácica érealizada. 
*A associação de pneumotórax e ventilação mecânica situa-se em torno de 5 a 15%.
 - Pneumotórax hipertensivo
*Técnica da punção não deve ser nas costas, somente no tórax anterior, está geralmente em trauma
 Indicações de Drenagem Pleural
- Pneumotórax: Espontâneo /Hipertensivo/Traumático/Iatrogênico
- Hemotórax: Traumático/Residual
- Derrame Pleural: Exsudato/Empiema/Quilotórax
- Drenagem Profilática: naqueles pacientes que apresentam fraturas e/ou enfisema subcutâneo decorrentes de trauma + necessitam de assistência por ventilação mecânica ou procedimentos sob anestesia geral.(pct com tórax instável, se for submetido a transporte, precisa da drenagem profilática ou dor submetido a algum procedimento cirurgico com ventilação mecânica)
-  Quilotórax: O diagnóstico é estabelecido na toracocentese c/ líquido pleural deaspecto leitoso e apresenta uma concentração de triglicerídeos superior a 110mg/dl. Caso ocorra persistência do quilotórax com o tratamento ideal, está indicada a intervenção cirúrgica
com ligadura do ducto torácico.
TORACOSTOMIA
Indicações eletivas:
- Drenagem de derrames
- Drenagem de empiema pleural
- Drenagem do espaço pleural aotérmino das toracotomias
- Empiema pleural
Indicações de emergência:
- Drenagem de pneumotórax
- Drenagem de hemotórax
· HEMOTORAX
- Aqueles solucionados com a drenagem não oferecem preocupação adicional, a não ser aquando ocorre indicação de toracotomia, baseado no tempo e no volume dedrenagem (sangramento).
- Em mais de 80% dos casos a solução do hemotórax poderá ser definida peladrenagem tubular.
- Cerca de 10% vão para a toracotomia, na fase de instabilidadehemodinâmica, por sangramento.
- Outros 10%, quando drenados, deixam resíduospleurais que precisam ser tratadosporque se organizam ou então infectam(hemotórax residual).
- O hemotórax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma torácico eé o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema.
· TORACOSTOMIA DE EMERGÊNCIA
- Infiltração anestésica 5ºE.I.
- Incisão da pele e subcutâneo
- Divulsão do plano muscular com pinça hemostática
- Inspeção do espaço pleural
- Introdução do dreno
- Clampeamento do dreno
- Conexão do dreno
- Fixação do dreno
- Curativo oclusivo
· Cuidados básicos:
- Com o dreno
- Com o sistema de drenagem
- Curativos
- Antibióticos (?)
O QUE NÃO DEVE SER DRENADO!!!
- Transudatos: podem ser esvaziados se insuficienciarespiratoria, por toracocentese ou por pequenos cateteres. 
- Derrames parapneumônicos com boa evolução clínica >> precisam ser monitorizados por toracocentese >> Os parâmetros estabelecidos, em 1983, para não submetê-los à drenagem tubular são: pH > 7,2, glicose> 50, DHL < 1.000 UI/l e bacteriologia negativa.
-Hemotórax tardio por trauma torácico fechado
CONTRA INDICAÇÕES PARA COLOCAÇÃO DE DRENO PLEURAL
- Praticamente não existem contra indicações para a colocação de dreno torácico.
- Pacientes com distúrbios de coagulação merecem um cuidado maior.
- Derrames pleurais por doença hepática são uma contra indicação devido a uma drenagem persistente que pode resultar perda maciça de proteínas e eletrólitos podendo levar ao óbito. Se insuficienciarespiratoria = pode ser aliviado com toracocentese.
- Extremo cuidado em pacientes com suspeita de lesão diafragmática. Recomendado que a ruptura diafragmática seja descartada antes da drenagem pleural.
 - Existe a possibilidade de usarmos um sistema coletor ligado ao dreno pleural,
sem a colocação de haste imersa ou líquido no frasco coletor, com aspiração contínua ou não. No trauma c/ sangramento continuado, ele é utilizado para coletar sangue com a finalidade de autotransfusão.
CRITÉRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO
- Fluxo de drenagem líquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia)
- 12 a 24 horas após cessada a fuga aérea
- RX - pulmão completamente expandido
- CARACTERISTICAS DO DEBITO DRENADO: sangue! pus!
- Resolução de intercorrência pleural
- Tempo máximo RECOMENDADO de 10 dias de drenagem, mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural.
RESUMO
- As lesões situadas no tórax são responsáveispor 1/5 das mortes por trauma
- Nestas circunstâncias, procedimentos simplescomo a toracocentese e a toracostomia salvama vida
- A toracocentese de urgencia deve ser realizada no 2º E.I., sobre a linha clavicular média
- No trauma, a toracostomia deve ser realizadana projeção da linha mamilar (5º-6ºE.I.) pelo
risco de lesão das vísceras abdominais
- A drenagem torácica é sujeita a complicaçõese o paciente necessita de vigilância constante
- Antes da introdução do dreno, o espaçopleural deve ser submetido à exploração digital
- A drenagem torácica tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural. 
- Responsável pela remoção de ar,líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural ou mediastino, que podem serresultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cirúrgicos 
 - Os médicos de PA/UTI devem estarfamiliarizados com suas indicações e técnicas
 - Após o procedimento um raio-x de tórax deve ser solicitado paracontrole.
AULA 4 - CIRURGIA DAS VIAS BILIARES
Anatomia
[VER IMAGENS]
- Esfíncter de Oddi
- Anatomia do canal cístico
- Ciclo entero-hepático da bilirrubina
- Ciclo entero-hepático dos sais biliares
Litíase biliar
- Cálculos de colesterol (80%)
- Cálculos de bilirrubina
Colecistite crônica calculosa
- Inflamação crônica da vesícula biliar, com formação de cálculos
- Sexo feminino
- Fertilidade
- Obesidade
- 4ª década
- 4 "F"
- Em idosos: ambos os sexos
- Localização e irradiação da dor na CCC
- Dor em cólica
- Dispepsia
 - Palpação dolorosa
- Sinal de Murphy +
- Diagnóstico
- R-x não contrastado do abdômen Positivo em 5-10% dos casos
- Ultra-sonografia
- Tomografia computadorizada
Colecistectomia
- Anterógrada
- Retrógrada
- DDH, com coxim sob o tórax
- Laparotomia paramedianapararretal interna direita
- Subcostal de Köcher
- Transversa
- Vídeo-cirurgia
- Preensão do fundo da vesícula
- Tração da vesícula
- Identificação do colédoco
- Identificação e isolamento do cístico
-Risco de lesão da VBP
- Pinçamento do cístico
- Ligadura do coto cístico 
- Identificação da artéria cística
- Pinçamento e secção da artéria cística 
- Descolamento da vesícula
- Técnica anterógrada
Colecistectomia laparoscópica
[VER IMG]
- Colocação de clips e secção do cístico
- Colocação de clips e ligadura da artéria cística
- Descolamento da vesícula biliar do leito hepático
Colecistostomia
INDICAÇÕES E TÉCNICA
- Abertura do fundo e aspiração do conteúdo
- Sutura em bolsa e incisão do fundo
- Introdução e fixação da sonda
- Fixação no peritônio parietal
Colecistite crônica calculosa
COMPLICAÇÕES
- Obstrução do infundíbulo
- Cólica biliar
- Colecistite aguda
- Vesícula "hidrópica"
Colecistite aguda
- Causa comum de abdômen agudo
- Frequentemente associada a cálculos
- Diagnóstico: quadro clínico e exames subsidiários
- US: paredes espessas e cálculos
- Ultra-sonografia
- R-x não contrastado: Colecistite enfisematosa
Colecistite aguda acalculosa
- Relativamente comum em CTIs
- Baixo fluxo tecidual Isquemia da vesícula Bile
- Jejum prolongado Biliar "espessa"
- US: Colecistite aguda acalculosa
- US: isquemia e gangrena da VB
TRATAMENTO
- Conservador mais colecistectomia retardada X Colecistectomia precoce
RESUMO
- O objetivo do estudo foi comparar a colecistectomia precoce com a retardada no tratamento da colecistite aguda.
- Cinquenta e dois pacientes foram prospectivamente estudados e randomizados em dois grupos: colecistectomias precoce (n=30) e retardada (n=22). A colangiografiaintraoperatória foi realizada em todos os casos. Não houve lesões da via biliar principal.
- Quanto às taxas de complicações pós-operatórias, não houve diferença signficativa entre os dois grupos. A permanência hospitalar foi significativamente maior no grupo colecistectomia retardada.
CONCLUSÃO
- Conclui-se que a colecistectomia precoce é um procedimento seguro, com redução do período de doença e incapacidade e, consequentemente dos custos médico e social, além de potencialmente diminuir a morbidade da colecistite aguda.
- Recomenda-se a colecistectomia precoce para a maioria dos pacientes nos quais o diagnóstico de colecistite aguda tenha sido firmado com segurança.
Coledocolitíase
 - Raramente primitivos da VBP
- Oriundos da vesículabiliar
- Cálculos pequenos
- Cístico largo
COMPLICAÇÕES
- Obstrução da VBP
- Icterícia obstutiva
- Colangite supurativa
- Obstrução da ampola Hipertensão nos canais pancreáticos Ativação intracanalicular das enzimas Pancreatite aguda
- [IMG] Pancreatite aguda necrótica e infectada
DIAGNÓSTICO
- Ultrassonografia
- Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
- Ressonância magnética
- Colangiografiaintra-operatória
TRATAMENTO
- Durante a realização da colecistectomia
- Endoscópico
- Coledocotomia transversa
- Introdução da pinça e preensão do cálculo
- Duodenotomia transversa
- Introdução do dreno T e síntese do colédoco
	- Dreno de Kehr ou dreno T
- Cálculos escoam para o duodeno
- CPER Introdução do cesto
- Extração do cálculo
AULA 5 - ABDOME AGUDO
I) Definição:
- Dor de início súbito (> 6 hs) de causa nãotraumática em que o tratamento cirúrgico podeser necessário.
- Retardo no diagnóstico e tratamento traz sériasconsequências.
- Situação clínica emergente ou urgente, que se manifesta por exuberantes sintomas e sinais indicativos de uma afecção abdominal aguda, potencialmente grave e de caráter evolutivo, que exige decisão diagnóstica precoce e atitude terapêutica agressiva e oportuna, quando não rápida, entre as quais surge como alternativa prioritária a intervenção cirúrgica.
II) Tipos de Dor Abdominal:
• Visceral
- Profunda, difusa, mal definida, podendo localizar-se na linha média do abdome ou nos quadrantes da parede abdominal, dependendo da inervação da víscera de onde partem os estímulos.
- Dor de cólica, obstrução intestinal e outras.
• Somática ou Parietal
- Bem localizada, bem definida e próxima ao ponto onde ocorrem o estímulo ou a irritação dos planos anatômicos da parede do abdome.
- É acompanhada de contratura da musculatura estriada da parede abdominal.
- Apendicite, colecistite e outras.
• Irradiada ou Referida
- Dor de uma estrutura orgânica que pode ser percebida pelo sistema nervoso como se fosse proveniente de outro órgão. Devido às várias conexões nervosas.
- Sistema simpático aferente e nervos torácicos.
- Colecistite aguda Dor subescapular direita
III) Estímulos para Dor Abdominal:
• Distensão
• Isquemia
• Inflamação
• Infiltração neural dos plexos nervosos
IV) Irritação Peritonial:
 Tipo de líquido 
- Gástrico 
- Bile 
- Pancreático 
- Pus
- Retroperitoneal
- Sangue
 Segmento peritoneal
- Anterior
- Pélvico
- Diafragma
V) História:
Dor abdominal
• localização inicial / definitiva.
súbito
• modo de início súbito; rapidamente / progressivo; lento
• tipo de dor / intensidade.
• sintomas associados / idade prevalente.
VI) Sintomas Associados:
• Anorexia.
• Vômitos.
• Constipação.
• Diarréia.
• Urinárias.
• Ginecológicas.
VII) Exame Físico:
• Sinais de Desidratação / Sepsis.
• Exame Físico – Abdome:
- Inspeção: cicatriz / massas.
- Ausculta: RHA + ou abolido.
- Percussão: timpanismo ou não.
- Palpação: DB+ / Murphy / Blumberg / Giordano /Cullen / Jobert / outros.
- Toque retal e vaginal.
• Abrangente e Minucioso. Deve ser repetido.
VIII) Exames Laboratoriais:
• Importantes e devem ser sempre solicitados.
• Hemograma.
• ALT – AST – LDH: elevadas na sepse e necrose tissular.
• Amilase.
• Avaliação eletrolítica.
• Urina.
• Gasometria arterial.
• Outros.
IX) Estudo Radiológico:
• Radiografia de abdome agudo.
• ântero-posterior (AP), em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.
• Contraste aquoso oral.
• Clister opaco.
X) Lavado Peritonial e Punção abdominal:
• Altamente sensível – aproximadamente 98%.
• Presença de sangue e/ou pus.
• Leucócitos > 500 / ml.
• Hemácias > 100.000 / ml.
• Amilase.
XI) Ultra-Som:
• Uso rotineiro.
• Patologia biliar.
• Coleções intra-abdominais.
• Apendicite ?.
• Doenças ginecológicas.
• Terapêutico: auxílio à drenagem e punção abdominal.
• Obstrução intestinal – difícil visualização.
XII) Tomografia Computadorizada:
• Superioridade em algumas patologias – Pancreatite.
• 95% de diagnóstico.
• Terapêutico – drenagem de coleções.
• Massas abdominais.
XIII) Laparoscopia e Videolaparoscopia:
• Eficácia superior ao ultra-som.
• Vander Velpen et al. – 100%.
• Controverso – íleo pós-operatório e obstrução.
• Terapêutico.
XIV) Etiologia do Abdome Agudo:
Úlcera perfurada	Pancreatite aguda	Calculose renal
Apendicite Diverticulite agudaPielonefrite
Aneurisma rotoCisto ovário roto Hepatite aguda
Prenhez tubáriaObstrução intestinal 	Salpingite
Diverticulite de Meckel	Adenite mesent.
Colecistite aguda
Calculo ureteral
XV) Fatores Confundidores:
• Mulheres jovens.
• Gravidez.
• Extremos etários.
• Imunossupressão.
• Laparotomia recente.
“O combate precoce e indiscriminado à dor constitui um erro frequente e grosseiro”.
XVI) Critérios de Internação – Observação:
• Taquicardia.
• Temp.  37,8 0C.
• Hipotensão.
• Dor persistente ao uso de analgésicos.
• Dúvida no diagnóstico.
XVII) Fatores Preditivos de Mortalidade:
• Retardo no diagnóstico e intervenção do abdome agudo.
• Não reanimar corretamente o paciente.
• Não conhecer e tratar adequadamente as doenças associadas.
• Adotar condutas cirúrgicas inadequadas.
OBSERVAÇÃO
“Às vezes, a diferenciação diagnóstica é impossível. Neste caso, a celiotomia passa a constituir a única e última arma propedêutica para esclarecer a doença e aliviar o doente”.
 “Erre o diagnóstico, mas acerte a conduta”.
XVIII) Tipos de Abdome Agudo:
• Inflamatório.
• Perfurativo.
• Obstrutivo.
• Hemorrágico.
• Vascular.
* Pseudo Abdome Agudo
XIX) Preparação para Laparotomia:
Detectar Doenças Prévias
• Coronariopatia.
• ICC.
• Hipertensão arterial.
• DPOC / Broncoespasmos.
• Obesidade.
Reanimação Pré-Operatória
• Infusão de líquidos.
• Correção de distúrbios H.E. / A.B.
• Correção de distúrbios de coagulação.
• Antibiótico – terapia / profilaxia.
• Sonda nasogástrica / vesical.
• Pressão venosa central.
• Hipotermia.Monitorização Transoperatória
• Exames freqüentes.
• Controle de hipotermia / sangramentos / distúrbios ácido-básicos.
• Anestesista – Cirurgião.
CAUSAS DE PSEUDO ABDOME AGUDO 
- Peritoneais
• P.B.E. (Peritonite Bacteriana Espontânea)
• Peritonite Tuberculose
• Perihepatite Gonocócica (Síndrome de Fitz Hugh-Curtiz)
• Poliserosite Recorrente Familiar (Febre Familiar Mediterrâneo)
- Hepática
• Fígado Congestivo (ICC)
• Metástase Hepática
• Mononucleose
• Hepatite
• Abscesso hepático
- Intestinais
• Parasitose Ascaridíase; Estrogiloidise; Amebiase
- Infecciosa
• Febre tifóide
• GECA (germes enteroinvasivos)
• Adenite mesentérica
- Cardio torácica
• Pneumonia
• TEP
• IAM
- Neurológica
• Herpes - Zoster
• Tétano
• Meningite
• Saturnismo
- Metabólica
• Cetoacidose diabética
• Porfiria aguda intermitente
• Uremia
- Urinárias
• Pielonefrite
• Retenção urinária aguda
• Calculose renoureteral
- Ginecológica
• DIPA
• Ruptura de folículo ovariano
- Hematológica
• Anemia falciforme (crise de falcização)
• Púrpura de Henoch-Schonlein
Principais causas de AbdomeAgudo - Aspectos fundamentais
APENDICITE AGUDA
- causa + comum de AA
- obstrução lúmen do apêndice
- apresentação clínica depende da posiçãoapêndice / idade
- U.S. / T. C. métodos diagnósticospromissores
- laparoscopia indicada principalmentepara obesos e mulheres jovens
ÚLCERA PERFURADA
• 2/3 dos pacientes com U.P. é 1ª manifestação
• 20% dos casos sem pneumoperitôneo
•  mortalidade: doenças associadas, choque e > 48 hs de perfuração.
DIVERTICULITE
• 50% da população acima de 70 a. c/ DDC
• 5% de Diverticulite
• Diagnóstico clínico
• Risco de Perfuração nos métodos diagnósticos
• Se os sintomas não regridem ou suspeita-se de complicações: TC de abdomen c/ contraste retal
• Tratamento:
• clínico: nas formas não complicadas
• cirúrgico
COLECISTITE AGUDA
• Impactação do cálculo / inflamação / bactibilia
• Dor biliar
• Sinal de Murphy
• US é o método inicial preferencial
• Colecistectomia precoce - tratamento de escolha
ISQUEMIA MESENTÉRICA
• Causas: embolia / trombose / baixo fluxo / iatrogênica
• História clínica é essencial
• Exame abdominal pobre nas fases iniciais
• Achados: hemoconcentrações, leucocitose, acidose lática (constantes na fase tardia)
• Diagnóstico precoce / ressucitação agressiva / heparinização / arteriotomia / monitorização
• Mortalidade: 50 - 70%
PERITONITE DIFUSA (fase avançada)
• ACHADOS COMUNS
- Ausência de RHA, rigidez de parede (DB+)
- Taquicardia / Hipotensão
- Tendência a evoluir para falência orgânica progressiva
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• PERFURAÇÃO DE ESÔFAGO
– Causas mais comuns são os procedimentos endoscópicos
– Síndrome de Booerhave = perfuração de esôfago; precedido de vômitos
– pode predominar sintomas cardiotorácicos
– Enfizema subcutâneo cervical
– cirurgia imediata + drenagem
• PERFURAÇÃO DE CÓLON
– Grandes pneumoperitôneo no Rx Abdome Agudo
CONCLUSÃO
• No AA tão importante quanto o diagnóstico é a conduta estratégica a ser adotada
• Nenhum exame complementar substitui história e exame físico 
• É fundamental estabelecer a necessidade de cirurgia de emergência
• Avaliar a gravidade do doente corretamente e corrigir os fatores de risco diminuem a mortalidade
AULA 6 - LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA
[img] Trauma abdominal contuso
· Avaliação da vítima – exame físico
- Inspeção da face anterior e do dorso
- Ausculta Percussão Palpação
Trauma abdominal
- Principal causa de mortes evitáveis e de lesão despercebidas
- Dificultam o diagnóstico:
· Uso de álcool e drogas lícitas ou ilícitas. 
· TCE e trauma raquimedular. 
· Lesões de costelas, coluna e pelve.
- Trauma: causas de mortes evitáveis
· Falha no controle da hipóxia 
· Falha no controle da hemorragia 
· Lesões despercebidas, ocasionando omissão ou retarde da terapêutica e a execução de operações inadequadas
- Auditoria de 1000 óbitos (Reino Unido)
· Mortes na cena do acidente 486 
· Mortes após admissão no hospital 614 
· Mortes devidas à lesão do SNC 335 
· Mortes não devidas à lesão do SNC 279 
· Mortes evitáveis 170
- Lesões despercebidas mais comuns em 170 casos de óbitos evitáveis
· Ruptura hepática 22
· Laceração pulmonar 14
· Ruptura esplênica 12
· Hematoma subdural 12
- Infecção abdominal grave pós-trauma: diagnóstico retardado
- Risco de lesão despercebida X Operação desnecessária
- Tomografia computadorizadana contusão abdominal
· Sensibilidade e especificidade altas 
· Possibilidade de classificação das lesões 
· Possibilidade de adoção de conduta não operatória 
· Diagnóstico de lesões retroperitoneais
· Indicação em número limitado de doentes 
· Possibilidade de lesões intestinais despercebidas 
· Necessidade da utilização de contrastes vias oral e venosa 
· Tempo prolongado e custo alto 
· Alergia ao contraste 
· Disponibilidade de equipamentos
- Hemodinamicamente anormal
· Ultrassom para avaliação rápida de hemorragia intraperitoneal
- DESVANTAGENS DA US NA CONTUSÃO ABDOMINAL
· Possibilidade de lesões intestinais despercebidas 
· Resultado dependente da vivência do examinador e da geração do equipamento 
· Obesidade significativa 
· Acurácia menor que daTC
- INDICAÇÕES DA LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA
· Hipotensão arterial e queda do hematócrito inexplicáveis 
· Exame físico: 
- Duvidoso 
- Impraticável 
- Não confiável
- Técnica da LPD
· Sonda gástrica
- Precauções
- Fratura de base de crânio/ face
- Indução de vômito e aspiração
· Fratura de base do crânio: SNG dentro da caixa craniana
· A intubação nasal está contraindicada na fratura de base de crânio
- Cateterismo vesical
· Esvazia a bexiga
· Permite monitoraro débito urinárioe a perfusãoperiférica
· Contraindicação: lesão de uretra
- Antissepsia do abdômen
- Colocação de campos cirúrgicos estéreis
- Infiltração anestésica
- Incisão mediana infraumbilical
- Exceções: gestação avançada trauma pélvico
- Abertura da pele, tela subcutânea e linha alba
- Identificação do peritônio
- Confecção de sutura em bolsa no peritônio
- Abertura do peritônio
- Introdução do cateter, com extremidade voltada para a pelve
- Conectar seringa ao cateter e aspirar
- Caso sejam aspirados sangue, conteúdo entérico ou bile o exame está encerrado e indicada a laparotomia exploradora
- Não havendo aspiração, infundir solução cristalóide (10 ml/kg de peso), até 1000 ml.
- Durante a infusão, observar possível saída da solução infundida pela sonda vesical ou dreno torácico, o que torna o exame positivo
- Após a infusão, colocar o frasco da solução eletrolítica em nível abaixo do doente, para permitir o escoamento do líquido infundido
- Critérios de positividade:
· Efluído francamente hemorrágico
· Laboratório:
- 100.000 hemácias/ml.
- 500 leucócitos/ml.
- Fibras vegetais e bactérias
- Falso negativos:
· Lesões isoladas do diafragma
· Lesões retroperitoneais
CONTRAINDICAÇÕES DA LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA
Absoluta:
· Indicação formal de laparotomia
Relativas:
· Laparotomia prévia 
· Coagulopatia
· Gravidez avançada 
· Cirrose grave 
· Obesidade mórbida
AULA 7 - ILEOSTOMIA, CECOSTOMIA E COLOSTOMIA
Definição: Define-se Ostomia como qualquer exteriorização de um seguimento do tubo digestivo pela parede abdominal.
Histórico: Suas primeiras descrições na prática médica remontam ao século VI a.C, quando se verificou o surgimento de fístulas entéricas após ferimentos abdominais. No início do século XVIIILittré sugeriu a criação de um estoma para o tt/o do ´´ânus imperfurado”. Século XIV: Pring realizou a 1ª colostomia p/ tt/o de tumor retal obstrutivo. Século XIV: Pring realizou a 1ª
colostomia p/ tt/o de tumor retal obstrutivo. Atualmente é um procedimento rotineiro no dia a dia dos cirurgiões. 
Ostomias
- Esteticamente mutilante
- Estigma social
- Difícil aceitação pelo doente efamília
- Pré-Operatório
- É necessário informar ao pct PREVIAMENTE a possível necessidade do estoma, sua função, seu posicionamento, o caráter transitório ou definitivo e os cuidados e complicações.
- Indicações
- Neoplasias de colon obstrutiva.
- Neoplasia de reto e canal anal.
- Diverticulite aguda complicada.
- Trauma com lesão intestinal.- Incontinência fecal.
- Neoplasias pélvicas obstrutivas.
- Cirurgias com anastomose de risco.
- Doença inflamatória intestinal.
- Pseudo obstrução intestinal.
- Sd. De Fournier.
 *DESCOMPRESSIVA: obstruções intestinais distais
 * PROTETORA: desvio de trânsito intestinal (evitar manutenção de situações de gravidade – peritonites, fístulas entéricas)
-TIPOS DE OSTOMIAS
- DIGESTIVOS: Esofagostomia; Gastrostomia; Jejunostomia; Ileostomia; Cecostomia; Colostomia
- URINÁRIOS: Nefrostomia; Pielostomia; Ureterostomia; Cistostomia; Vesicostomia
- RESPIRATÓRIOS: Traqueostomia; Pleurostomia
- CONFECCIONANDO OSTOMiA - CONDIÇÕES BÁSICAS
	- Boa perfusão do segmento intestinal a ser exteriorizado
 # COMPRIMENTO E MOBILIDADE ADEQUADOS #
Cólon sigmóide e transverso: habitualmente móveis
Cólon ascendente e descendente: fixos
Ceco: parcialmente móvel
Ìleo terminal: móvel
ILEOSTOMIA
- Indicações
	- Colectomias totais em caráter de urgência (tumor obstrutivo, hemorragia digestiva baixa)
- Colectomia total com ileorreto-anastomose
- Doenças inflamatórias intestinais (Crohn, RCU) - (com insucesso no tratamento conservador) - fístulas, obstruções, complicações c/comprometimento sistêmico
- Polipose adenomatosa familiar
- Lesões traumáticas de difícil reconstrução
- TÉCNICA
- A realização da Ostomia fica geralmente reservada para a parte final da cirurgia levando a diversas complicações pós-op.
- Muitas vezes menosprezada pela equipe cirúrgica.
- Uma Ostomia bem sucedida começa com a seleção do local.
 O local deve ser:
- Plano, para que a bolsa fique aderida completamente a parede.
- Distante de proeminências ósseas e do rebordo costal.
- Obeso = enxergar a ostomia = higiene adequada.
- Distante da cintura da calça do pct.
- Observe o local escolhido em pé, sentado e deitado p/ evitar eventuais problemas posturais que atrapalhem o uso da bolsa.
- Se possível no centro do triangulo formado pela cicatriz umbilical, púbis e espinha ilíaca ântero-superior, atravessando o músculo reto abdominal.
[VER IMGS]
- Complicações
CECOSTOMIA
INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE CECOSTOMIA
- Pseudo-obstruçõescolônicas
- Trauma e lacerações graves
- Perfurações do ceco
- Volvo do ceco
- Limpeza colônica anterógrada
- CHAITTRAPDOORCECOSTOMYCATHETER
- Cecostomia através de cateter aspecto final
COLOSTOMIA
- Abertura feita na parede cólica e exteriorizada através da parede abdominal.
CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao modo de exteriorização
· Cecostomia
· Tranversostomia
· Sigmoidostomia
Quanto ao modo de exteriorização
· Terminal 
· Em Alça
· Justaposta
· Separada
Quanto ao tempo de sua permanência
· Provisória
· Definitiva
TRANSVERSOSTOMIA
CLASSIFICAÇÃO	
Quanto ao tratamento do segmento distal
GRUPOS DE APOIO/PSICOLOGO/NUTRICIONISTA
- Posso retirar a minha bolsa coletora e usar apenas quando quiser evacuar?
- As pessoas irão notar que estou com a bolsa? Há alguma forma de esconder a bolsa?
- Devo me preocupar com o cheiro da bolsa? Isso vai incomodar outras pessoas?
- A bolsa deve ser trocada alguma vez? Com qual regularidade? 
- Durante o período de utilização é possível realizar exercícios físicos? 
- Existem alimentos que devo deixar de consumir?
- Existe algum impedimento quanto a minha nova condição? 
- Como poderei ter vida sexual com a Bolsa de Colostomia