Dermatologia - Leishmaniose Tegumentar Americana

Prévia do material em texto

DERMATOLOGIA 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Doença parasitária crônica, não contagiosa, 
causada por diferentes espécies de protozoários
gênero Leishmania. 
Caracteriza-se principalmente pelo acometimento 
cutâneo e secundariamente ao tecido 
nasobucofaríngeo, dependendo da espécie de 
Leishmania e de fatores imunogenéticos do 
hospedeiro. 
Polimorfa, grande variedade de lesões cutâneas: 
úlcera, placas, nódulos, etc. 
Na América o Brasil representa a área endêmic
maior extensão territorial e um dos países com 
maior casos de notificação da LTA. 
ETIOLOGIA 
As espécies do gênero Leishmania estão divididas 
em dois subgêneros, conforme o comportamento do 
parasito no tubo digestivo do inseto 
(vetor). 
 Viannia; 
 Leishmania; 
No Brasil as três principais espécies são
2 subgêneros, 3 espécies): 
 Leishmania Viannia braziliensis; 
 Leishmania Viannia guyanensis; 
 Leishmania Leishmania amazonenses 
forma anérgica; 
BIOLOGIA 
O protozoário apresenta duas formas: 
(flagelada) e forma amastigota (aflagelada).
Leishmania
Viannia
Leishmania
TEGUMENTAR AMERICANA 
OLOGIA 
crônica, não contagiosa, 
protozoários do 
se principalmente pelo acometimento 
e secundariamente ao tecido mucoso 
, dependendo da espécie de 
e de fatores imunogenéticos do 
Polimorfa, grande variedade de lesões cutâneas: 
área endêmica de 
e um dos países com 
estão divididas 
subgêneros, conforme o comportamento do 
parasito no tubo digestivo do inseto flebotomíneo 
principais espécies são (1 gênero, 
Leishmania Viannia braziliensis; 
Leishmania Viannia guyanensis; 
Leishmania Leishmania amazonenses – 
 
uas formas: promastigota 
(aflagelada). 
No tubo digestivo do inseto
flagelada, no homem a forma parasitária 
(amastigota). 
A fêmea promove hematofagia
amastigota dentro do 
infectado, transformando
em forma promastigota, após 7 a 10 dias a fêmea já 
está apta a transmitir a doença.
A fêmea promove repasto sanguíneo e regurgita no 
mamífero. Neste momento várias formas 
promastigotas não metacíclicas
infectantes são neutralizadas pela ação lítica do 
complemento, assim como polimorfonucleares e 
eosinófilos. 
Já as formas metacíclicas
escapam dos mecanismos de defesa são 
fagocitadas pelos macrófagos
PATOGENIA 
Resposta predominante TH1
INF gama: ativação dos macrófagos
da destruição dos parasitas, levando a forma mais 
branda. 
Quando predomina TH2: IL4, IL5, IL10, IL 13
inibem a formação do INF gama e diminuem a 
formação de granulomas. 
Cada espécie de Leishmania
espécie-específicos, que são maiores determinantes 
de qual resposta ocorrerá predominantemente 
(TH1/TH2). 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA
 Incubação de 2 a 4 semanas.
 Adenopatia importante.
Leishmania 
Viannia 
braziliensis
Leishmania
Viannia 
guyanensis
Leishmania 
Leishmania
amazonenses 
Lesão inicial pápula eritematosa única ou múltiplas 
em áreas expostas, com evolução para úlcera de 
bordas infiltradas, emolduradas, fundo com 
granulação grosseira vermelho
seroso, costumam ser indolores.
 
inseto encontra-se a forma 
a forma parasitária aflagelada 
hematofagia adquirindo a forma 
dentro do macrófago do mamífero 
, transformando-se no estômago do inseto 
, após 7 a 10 dias a fêmea já 
está apta a transmitir a doença. 
A fêmea promove repasto sanguíneo e regurgita no 
mamífero. Neste momento várias formas 
não metacíclicas, ou seja não 
infectantes são neutralizadas pela ação lítica do 
complemento, assim como polimorfonucleares e 
metacíclicas promastigotas que 
escapam dos mecanismos de defesa são 
fagocitadas pelos macrófagos. 
TH1: IL2, IL12, TNF alfa e 
macrófagos e um aumento 
da destruição dos parasitas, levando a forma mais 
TH2: IL4, IL5, IL10, IL 13, 
inibem a formação do INF gama e diminuem a 
formação de granulomas. 
Leishmania apresenta antígenos 
específicos, que são maiores determinantes 
ta ocorrerá predominantemente 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA LOCALIZADA 
 
 
Incubação de 2 a 4 semanas. 
Adenopatia importante. 
Lesão inicial pápula eritematosa única ou múltiplas 
em áreas expostas, com evolução para úlcera de 
bordas infiltradas, emolduradas, fundo com 
granulação grosseira vermelho-vivo com exsudato 
seroso, costumam ser indolores. 
 
 Teste de Montenegro (+), pois resposta 
imunológica boa. 
CUTÂNEO MUCOSA E MUCOSA 
(HIPERÉRGICA) – L(V) BRAZILIENSIS 
Ocorre geralmente após um ou vários anos da forma 
cutânea localizada, tendo como fator de risco o 
tratamento inadequado ou ausente, principalmente 
em pacientes com lesões acima da cintura pélvica ou 
múltiplas lesões. 
Infiltração do septo nasal e desabamento do nariz 
acometimento da cavidade oral. 
No palato pode ocorrer granulações gr
separadas por sulcos “Cruz da Espúdia ou de 
Escomel". 
 
CUTÂNEO DISSEMINADA 
Quadro raro, várias lesões de características 
clássicas, linfonodomegalia, acometimento mucoso 
(30%), febre , mal estar, dores muscul
emagrecimento , anorexia, disseminação linfática. 
HIV /AIDS. 
 L (V) braziliensis : disseminação mais rápida
 L (L) amazonensis: disseminação mais lenta 
CUTÂNEA ANÉRGICA DIFUSA 
L (L) amazonensis. 
Teste de Montenegro (+), pois resposta 
MUCOSA E MUCOSA 
L(V) BRAZILIENSIS 
um ou vários anos da forma 
, tendo como fator de risco o 
tratamento inadequado ou ausente, principalmente 
em pacientes com lesões acima da cintura pélvica ou 
Infiltração do septo nasal e desabamento do nariz e 
palato pode ocorrer granulações grosseiras 
separadas por sulcos “Cruz da Espúdia ou de 
 
uadro raro, várias lesões de características 
clássicas, linfonodomegalia, acometimento mucoso 
(30%), febre , mal estar, dores musculares, 
emagrecimento , anorexia, disseminação linfática. 
: disseminação mais rápida 
: disseminação mais lenta 
 
Lesões de aspecto queloidianas múltiplas, placas 
infiltradas e nódulos não ulcerados, geralmente não 
ocorre destruição do septo nasal, não ocorre 
acometimento visceral, muitos parasitas na lesão.
Teste de Montenegro geralmente (
DIAGNÓSTICO 
Provas diretas 
Exame parasitológico direto:
escarificação ou aspirado da borda interna da úlcera 
com fixação em lâmina e leitura em microscopia, 
após a coloração para Giemsa ou Leishman . 
Quando causada pelo L(L) amazonenses é facilitado 
pela riqueza de amastigotas.
Isolamento do parasito em mei
realizado com coleta-aspirado do material do 
exsudato sanguinolento que foi aspirado da borda da 
lesão, previamente higienizado com soro fisiológico, 
depositado em tubos contendo meio de cultura 
apropriado como Neal, Novy Nicolle
Infusion Triptose (LIT). 
Provas Indiretas 
Testes Imunológicos: 
Montenegro 
Realiza-se um concentrado de promastigostas 
mortas em solução fenolada, realiza
injeção intradérmica de 0,1 ml do concentrado de 
promastigotas na face anterior de antebraço, cuja 
leitura se faz 48 a 72 h após, tendo como positivo 
lesões maiores ou igual a 5 mm.
Obs: falsos positivos em áreas endêmicas, só 
ocorrem em pacientes imunocompetentes, continua 
(+) após a cura. 
PCR (Polimerase Chain Re
grande sensibilidade, capaz de identificar a espécie 
do parasito. 
TRATAMENTO 
Antimoniato de N Metilglucantime 
Lesões de aspecto queloidianas múltiplas, placas 
infiltradas e nódulos não ulcerados, geralmente não 
ocorre destruição do septo nasal, não ocorre 
acometimento visceral, muitos parasitas na lesão. 
Teste de Montenegro geralmente (-). 
 
Exame parasitológico direto: é realizado por 
escarificação ou aspirado da borda interna da úlcera 
com fixação em lâmina e leitura em microscopia, 
após a coloração para Giemsa ou Leishman . 
Quando causada pelo L(L) amazonenses é facilitado 
pela riqueza de amastigotas. 
Isolamento do parasito em meio de cultura: é 
aspirado do material do 
exsudato sanguinolento que foi aspirado da borda da 
lesão, previamente higienizado com soro fisiológico, 
depositado em tubos contendo meiode cultura 
apropriado como Neal, Novy Nicolle (NNN), Liver 
: Reação intradérmica de 
se um concentrado de promastigostas 
mortas em solução fenolada, realiza-se então a 
injeção intradérmica de 0,1 ml do concentrado de 
as na face anterior de antebraço, cuja 
leitura se faz 48 a 72 h após, tendo como positivo 
lesões maiores ou igual a 5 mm. 
Obs: falsos positivos em áreas endêmicas, só 
ocorrem em pacientes imunocompetentes, continua 
PCR (Polimerase Chain Reaction): exame de 
grande sensibilidade, capaz de identificar a espécie 
Antimoniato de N Metilglucantime 
 
 Maior atividade, menor toxicidade, 
leishmanicida; 
 Toxicidade dose dependente; 
 Alterações cardiográficas costumam ser 
leves e reversível; 
 Critério de cura: clínico; 
 Produzido em ampolas de 5ml contendo 425 
mg de Sb⁵ (antimônio pentavalente), o 
equivalente a 81mg/ml; 
 Tratamento dura em média de 20 a 30 dias
N Metil Glucantime EV ou IM lentamente, de forma 
pura sem diluente ou pode-se diluir em 10ml de soro 
glicosado a 25%. 
10 a 20 mg de Sb pentavalente/ kg dia, entretanto 
em meio ambulatorial. ( Em geral se faz 15 mg Sb 
pentavalente/kg/dia na forma cutânea 
pentavalente/kg/dia na forma cutâneo mucosa). 
Dose máxima diária de 3 ampolas dia ou 15ml/dia
Ex : paciente de 100 kg = 20 mg/kg x 100 kg = 2000 
mg 
1 ampola --------- 425 mg Sb ⁵ 
x --------------------- 2000 mg 
X =4,7 ampolas, como o máximo diá
ampolas, faz-se 3 ampolas. 
Contra indicações: 
 Gestação 
 Cardiopatas 
 Nefropatas 
 Hepatopatas 
 Tb pulmonar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
or atividade, menor toxicidade, 
 
Alterações cardiográficas costumam ser 
Produzido em ampolas de 5ml contendo 425 
(antimônio pentavalente), o 
Tratamento dura em média de 20 a 30 dias. 
N Metil Glucantime EV ou IM lentamente, de forma 
se diluir em 10ml de soro 
10 a 20 mg de Sb pentavalente/ kg dia, entretanto 
em meio ambulatorial. ( Em geral se faz 15 mg Sb 
pentavalente/kg/dia na forma cutânea e 20 mg Sb 
pentavalente/kg/dia na forma cutâneo mucosa). 
Dose máxima diária de 3 ampolas dia ou 15ml/dia 
Ex : paciente de 100 kg = 20 mg/kg x 100 kg = 2000 
X =4,7 ampolas, como o máximo diário é de 3 
	DERMATOLOGIA 
	LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 
	INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
	ETIOLOGIA 
	BIOLOGIA 
	PATOGENIA 
	LEISHMANIOSE CUTÂNEA LOCALIZADA 
	CUTÂNEO MUCOSA E MUCOSA (HIPERÉRGICA) – L(V) BRAZILIENSIS 
	CUTÂNEO DISSEMINADA 
	CUTÂNEA ANÉRGICA DIFUSA 
	DIAGNÓSTICO 
	TRATAMENTO