PATOLOGIA RENAL

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ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Patologia II – P.S.D. II 
FISIOLOGIA RENAL: FUNÇÕES 
Os rins convertem cerca de 1,7L de 
sangue em 1L de urina por dia para: 
 Excretar resíduos metabolitos 
 Regular a concentração corporal de 
água, sal, cálcio e fósforo 
 Manter o equilíbrio ácido 
apropriado do plasma 
 Também é um órgão endócrino: 
secreta eritropoietina, renina e 
prostaglandinas e regula o 
metabolismo de vitamina D. 
HISTOLOGIA RENAL 
Possui 4 componentes básicos: 
glomérulos, túbulos, interstício e vasos 
sanguíneos. 
O estudo da patologia renal irá se 
basear nas doenças que afetam esses 4 
componentes morfológicos. 
A divisão dos 4 componentes também 
facilita a compreensão da forma de 
agressão renal: a maioria das doenças 
glomerulares é imunomediada e os 
distúrbios tubulares e intersticiais são 
causados por agentes tóxicos ou 
infecciosos. 
Os distúrbios dos vasos sanguíneos 
afetam todas as estruturas supridas por 
eles. 
Qualquer que seja a origem da lesão, 
todas as formas de doença renal crônica, 
em última análise, destroem todos os 
componentes do rim (se tornam rins 
terminais). 
A estrutura do glomérulo é formada por: 
 Uma rede anastomosada de 
capilares, revestida por endotélio 
fenestrado, envolvido por 2 
camadas de epitélio (visceral e 
parietal) entre os quais está o 
espaço de Bowman. 
 O espaço visceral (podócitos) está 
incorporado à parede capilar, 
separada do endotélio por uma 
membrana basal (membrana basal 
glomerular entre o endotélio e os 
podócitos). 
 Célula mesangial: sustenta todo o 
tufo glomerular. É contrátil, 
fagocítica, capaz de se 
proliferar, produzir matriz 
mesangial e colágeno e secretar 
mediadores biológicos. 
Permeabilidade capilar: função de 
barreira dependente do tamanho e da 
carga. Em relação ao tamanho, a 
permeabilidade é extremamente alta para 
água e pequenos solutos. No entanto, 
proteínas do tamanho da albumina são 
impermeáveis. Em relação à carga, quanto 
mais catiônica (+), mais permeável. 
RESPOSTAS PATOLÓGICAS DO GLOMÉRULO À 
LESÃO (GLOMERULOPATIAS) 
As formas de reação do organismo à 
injúria são limitadas, tornando possível 
reconhecer o padrão de reação e 
correlacionar o mesmo com o diagnóstico 
(microanatomia funcional). 
 Hipercelularidade 
 Proliferação celular de 
mesangio ou endotélio. 
 Infiltração de leucócitos. 
 Formação de crescentes 
acúmulos de células 
epiteliais parietais 
proliferantes e infiltração 
leucocitária, num formato de 
meia lua (crescente). 
 Espessamento da membrana basal 
 Deposição de material amorfo 
(complexos imunes) na 
membrana basal glomerular 
(MBG). 
 Aumento de síntese de 
proteínas pela MBG. (ex. 
glomerulosclerose diabética) 
 Formação de camadas 
adicionais de MBG, às vezes 
formando uma lâmina densa 
totalmente duplicada. (ex. 
glomerulonefrite 
membranoproliferativa). 
 
 
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 Hialinose e esclerose 
 Hialinose: acúmulo de 
material extracelular e 
amorfo homogêneo e 
eosinófilo. (composto de 
proteínas plasmáticas que 
saem da circulação e se 
acumulam no glomérulo). 
Geralmente consequência de 
injuria endotelial ou da 
parede capilar, sendo 
geralmente o resultado final 
de várias formas de danos 
glomerulares. 
 Esclerose: deposição 
extracelular de matriz 
colágena. O processo 
esclerosante pode resultar 
em obliteração de luzes dos 
capilares glomerulares. 
PATOGÊNESE DA LESÃO GLOMERULAR: 
MECANISMOS IMUNOLÓGICOS 
 Mediada por anticorpos: 
IN SITU: lesão por anticorpos que 
reagem dentro do glomérulo. 
Deposição de complexos Ag-Ac 
circulantes no glomérulo. Os 
anticorpos que já são presentes no 
glomérulo começam a executar suas 
funções quando algum patógeno ou 
antígeno é plantado ou surge no 
glomérulo, desencadeando uma 
resposta imunológica no próprio 
glomérulo. 
 Mediada por células: 
De origem inflamatória 
(neutrófilos, monócitos, 
macrófagos, linfócitos T), 
plaquetas, células glomerulares 
residentes (mesangiais). Há uma 
deposição do complexo imune que 
iniciou sua reação na corrente 
sanguínea e moveu-se para o 
glomérulo com a finalidade de ser 
secretado. A reação não teve 
início no espaço glomerular. 
 Mediadores solúveis/químicos: 
Ativação da via alternativa do 
sistema complemento (doença de 
depósito denso): eicosanoides, 
oxido nítrico, angiotensina, 
endotelina, citocinas, 
quimiocinas, sistema de 
coagulação. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS 
DOENÇAS RENAIS 
Lesão renal aguda: declínio rápido da 
TFG (em poucas horas ou poucos dias), 
oligúria ou anúria e retenção de 
escórias metabólicas, incluindo ureia e 
creatinina. 
Doença renal crônica (antiga IRC): TFG 
persistentemente diminuída por mais de 3 
meses e/ou albuminúria persistente. 
Defeitos tubulares renais: poliúria 
(urinar excessivamente), nictúria 
(urinar com frequência de noite) e 
distúrbios eletrolíticos (acidose 
metabólita). Afetam diretamente a 
estrutura tubular ou que causam defeitos 
em funções tubulares específicas. 
Obstruções do trato urinário e tumores 
renais: a clínica depende da natureza da 
lesão. 
Infecção do trato urinário: piúria 
(bactérias e leucócitos na urina) e 
bacteriúria. 
Nefrolitíase: espasmos de dor severa 
(cólica renal) e hematúria, em geral com 
formação recorrente de pedras no rim. 
Azotemia: alteração bioquímica 
relacionada ao aumento dos níveis de 
nitrogênio ureico sanguíneo e creatinina. 
Está relacionada à diminuição da taxa de 
filtração glomerular. Quando associada a 
uma constelação de sinais e sintomas 
clínicos (gastroenterite urêmica, 
neuropatia periférica, pericardite 
fibrinosa urêmica) é chamada de uremia. 
Síndrome nefrítica: entidade clínica 
dominada pelo início agudo de hematúria 
visível (macroscópica) ou microscópica 
(hemácias dismórficas e cilindros 
hemáticos), TFG diminuída, proteinúria 
leve a moderada e hipertensão. 
Síndrome nefrótica: proteinúria intensa 
(>3,5g/dia), hipoalbuminemia, edema 
grave, hiper lipidemia e lipidúria. 
OBS: O edema grave da síndrome nefrótica 
está associado à proteinúria. 
 
 
 
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SÍNDROME NEFRÍTICA 
Doença caracterizada por inflamações nos 
glomérulos. 
Sinais e sintomas: hematúria, cilindros 
hemáticos na urina, azotemia, oligúria e 
hipertensão leve a moderada. Também 
proteinúria e edema (porém menores que 
na síndroma nefrótica = proteinúria 
subnefrótica). 
Presente na glomerulonefrite exsudativa 
e proliferativa aguda. 
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA AGUDA 
(PÓS-ESTREPTOCÓCICA, PÓS-INFECCIOSA) 
Grupo de doenças que se caracterizam 
histologicamente por proliferação difusa 
das células glomerulares, associadas ao 
influxo de leucócitos. Geralmente 
causadas por complexos imunológicos. 
O antígeno pode ser exógeno ou endógeno. 
Pós-estreptocócica é o estereótipo da 
glomerulonefrite de etiologia complexa 
imune. 
Glomerulonefrite pós-estreptocócica 
Aparece 1 a 4 semanas após uma infecção 
estreptocócica na faringe ou na pele. 
O período de latência entre a infecção e 
o início da nefrite é compatível com o 
tempo requerido para a produção de 
anticorpos e para a formação de 
complexos imunológicos. 
Cepas de estreptococos Beta-hemolíticos 
do grupo A. 
Ocorre mais frequentemente em crianças 
de 6 a 10 anos. 
Patogenia: causada por complexos imunes 
contendo antígenos de estreptococos e 
anticorpos específicos formados in situ, 
que induzem uma resposta inflamatória. 
Curso clínico (GNPA): em casos típicos, 
iremos ver a criança com aparecimento 
súbito de mal estar, febre, náusea, 
oligúria e hematúria após 1 a 2 semanas 
depois da recuperação de uma garganta 
inflamada. Urina com hemácias 
dismórficas e cilindros hemáticos, 
proteinúria leve, edema periorbital e 
hipertensão leve a moderada. Achado 
laboratoriais -> elevação detítulos de 
anticorpos antiestreptocócicos e 
declínio da cascata do complementos C3. 
Microscopia óptica 
Glomérulo aumentado e hipercelular 
(infiltração global e difusa de 
leucócitos: neutrófilos e monócitos), 
proliferação de células mesangiais e 
endoteliais. Em casos graves, formação 
de crescentes. Há também edema das 
células endoteliais, obliterando as 
luzes capilares. 
No interstício também pode haver edema e 
inflamação e os túbulos frequentemente 
contêm cilindros hemáticos. 
Microscopia de fluorescência 
Depósito de granulares de IgG, IgM e C3 
no mesângio e ao longo da membrana basal 
glomerular. 
Embora difusamente presentes, os 
complexos imunes são vistos de forma 
focal e esparsa (dando aspecto nítido 
granular). 
Microscopia eletrônica 
Depósitos elétron-densos, bem 
individualizados e amorfos, no lado 
epitelial da membrana, tendo a aparência 
de protuberâncias (corcovas), 
presumivelmente representando os 
complexos antígeno-anticorpo na 
superfície das células epiteliais. 
No curso da doença também podem ser 
observados depósitos subepiteliais, 
mesangiais e intremembranosos. 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Doença causada por desarranjo nas 
paredes capilares glomerulares, 
resultando em permeabilidade aumentada 
para proteínas plasmáticas. 
Proteinúria maciça (>3,5g/dia) 
Hipoalbuminemia (níveis plasmáticos 
<3g/dl) 
Edema generalizado 
Hiperlipidemia e lipidúria. 
Doenças renais que cursam com a síndrome 
nefrótica: nefropatia membranosa, doença 
de lesão mínima, glomerulosclerose 
segmentar focal, glomerulonefrite 
membranoproliferativa, doença de 
depósitos densos. 
DOENÇAS NOS TÚBULOS E INTERSTÍCIO 
Infecção do trato urinário - PIELONEFRITE 
É uma das doenças mais comum dos rins. 
Em resumo, é uma inflamação que afeta os 
túbulos, o interstício e a pelve renal. 
Complicação séria das infecções do trato 
urinário que afetam a bexiga (cistite e 
os rins). 
Se apresenta de 2 formas: pielonefrite 
aguda ou crônica. 
Patogenia: causada por bacilos Gram-
negativos (>85% dos casos), residentes 
da flora intestinal (E. coli, Proteus, 
Enterobacter, Streptococcus faecalis). 
 
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-> contaminação da flora fecal no 
ambiente urinário. 
A rota de chegada desses microrganismos 
no rim pode ser: via corrente sanguínea 
(infecção hematogênica) e via trato 
urinário inferior, que é mais comum 
(infecção ascendente). 
Etapas da ascensão: colonização da 
uretra distal e parte inicial por 
bactérias coliformes. Acesso da uretra 
para bexiga por cateterização uretral ou 
outra instrumentação. 
OBS.: Predisposição feminina: uretra 
curta e ausência de propriedades 
antibacterianas do fluido prostático. 
Mecanismos (deslocamento da bexiga para 
os rins: 
 Obstrução do trato urinário e 
estase da urina: os microrganismos 
são eliminados pelo fluxo contínuo 
do esvaziamento vesical. Obstrução 
do fluxo ou disfunção geram um 
esvaziamento incompleto e volume 
residual de urina, propício para 
multiplicação bacteriana. 
 Refluxo vesicoureteral: 
incompetência da válvula 
vesicoureteral permitindo a subida 
das bactérias para o ureter e até 
a pelve renal. Anatomicamente, é 
uma válvula de mão única que evita 
o fluxo retrógrado de urina quando 
a pressão intravesical aumenta. 
 Refluxo intrarrenal: da pelve 
renal até o interior das papilas 
renais. 
PIELONEFRITE AGUDA 
Inflamação supurativa do rim causada por 
infecção bacteriana, que pode atingir o 
órgão por disseminação hematogênica ou 
pela via ascendente. 
Principais causas: obstrução do trato 
urinário (congênita ou adquirida), 
refluxo vesicoureteral, gravidez, lesões 
renais pré-existentes, diabetes 
(disfunção neurogênica), imunossupressão 
e imunodeficiência. 
Gênero e idade: até o primeiro ano de 
vida é mais comum em meninos (quando as 
anomalias congênitas no sexo masculino 
se expressam). A partir do primeiro ano 
de vida até os 40 anos é mais comum em 
mulheres (uretra curta, gestação e 
etc.). Com o avanço da idade, volta a 
ser mais comum nos homens (resultado da 
hipertrofia prostática e instrumentação) 
Clínica: dor no ângulo costovertebral de 
início abrupto, evidências sistêmicas de 
infecção (febra, mal estar, calafrios). 
Há indicação de irritação da bexiga e 
uretra (disúria, aumento da frequência e 
urgência urinária). 
Laboratório: urina com leucócitos (piúria – 
pus na urina), cilindros leucocitários, 
urinocultura positiva. 
Macroscopia: abcessos focais, nítidos na 
superfície cortical. Após a resolução do 
quadro, os focos inflamatórios são 
substituídos por cicatrizes irregulares 
(depressões fibrosas na superfície 
cortical). 
 
 
 
 
 
 
 
Microscopia: infiltração neutrofílica 
nos túbulos, seguida de infiltração 
neutrofílica no interstício, produzindo 
abcessos e destruição dos túbulos 
envolvidos. Há edema intersticial. 
Complicações: 
 Necrose papilar – uma ou todas as 
pirâmides renais podem estar 
envolvidas. Macroscopicamente, as 
pontas das pirâmides têm áreas de 
necrose branco acinzentadas ou 
amareladas. Microscopicamente, há 
necrose coagulativa isquêmica com 
preservação do contorno dos 
túbulos. 
 Pionefrose - obstrução 
total ou quase 
completa onde o 
exsudato supurativo é 
incapaz de drenar e 
preenche a pelve 
renal, os cálices e o 
ureter com pus. 
 
 
OBS.: Pionefrose - acúmulo de pus em uma 
cavidade já existente no corpo. Abcesso 
- acúmulo de pus após a formação de uma 
nova cavidade. 
 
 
 
 
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PIELONEFRITE CRÔNICA 
Inflamação tubulointersticial crônica e 
cicatrização, envolvendo os cálices e 
pelve renal. Mesma inflamação no 
interstício, com episódios de agudização. 
É unilateral (atrofia de um rim) ou 
bilaterais (levando a IRC). 
Alterações pielocalicias são um 
importante marcador diagnóstico pois só 
a pielonefrite crônica e a nefropatia 
por analgésicos afetam os cálices 
renais. 
Toda a inflamação da pielonefrite 
crônica no início ocorre nos túbulos e 
interstício. 
2 formas: nefropatia de refluxo e 
pielonefrite obstrutiva crônica (cálculos 
e anomalias do ureter). 
Nefropatia de refluxo: forma mais comum 
de cicatrização da pielonefrite crônica. 
Ocorre precocemente na infância como 
resultado de sobreposição de infecção 
urinária em portadores de refluxo 
vesicoureteral congênito. 
Pielonefrite obstrutiva crônica: a 
obstrução predispõe o rim à infecção. 
Infecções recorrentes sobrepostas a 
lesões obstrutivas levam a surtos de 
inflamação renal e cicatrização 
determinando ao longo do tempo, a atrofia 
do parênquima. 
Macroscopia: rins com cicatrizes 
irregulares e assimetria (quando 
bilateral). Cicatrizes córtico-medulares 
grosseiras, nítidas, sobrepondo-se aos 
cálices dilatados, aplanados e 
achatamento das papilas. Há uma intensa 
atrofia do rim. 
Microscopia: as alterações envolvem 
predominantemente os túbulos e o 
interstício. Túbulos com áreas de atrofia 
e outras de hipertrofia ou dilatação. 
Vasos arqueados e interlobulares com 
esclerose obliterativa da camada íntima 
nas áreas de cicatriz. 
Túbulos dilatados com epitélio achatado e 
preenchidos por cilindros se parecem com 
coloide tireoideano (tireoidização). 
Vários graus de inflamação crônica e 
fibrose da córtex e medula renal.