Comparação entre TC e RM para diagnóstico de câncer de fígado

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Curso de pós de graduação em Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e Medicina Nuclear. 
Thais da Silva Godoi
COMPARAÇÃO ENTRE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) PARA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE FÍGADO.
São Paulo
Abril, 2020
Curso de pós de graduação em Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e Medicina Nuclear.
Thais da Silva Godoi
COMPARAÇÃO ENTRE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) PARA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE FÍGADO.
Trabalho para obtenção de nota da disciplina de Introdução Imagenologia do curso de pós-graduação em tomografia computadorizada, ressonância magnética e medicina nuclear, sob orientação do professor Emerson Pereira do Instituto Cimas de ensino. 
São Paulo
Abril, 2020
ÍNDICE
1.	INTRODUÇÃO	1
2.	METODOLOGIA	2
3.	FÍGADO	3
3.1.	Câncer de fígado	4
3.2.	Diagnóstico do câncer de fígado	7
4.	FORMAÇÃO DA IMAGEM POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA	8
5.	FORMAÇÃO DA IMAGEM POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA	11
6.	MEIOS DE CONTRASTE	15
6.1.	Meios de contraste tomografia computadorizada (TC)	15
6.2.	Meios de contraste ressonância nuclear magnética (RM)	16
7.	COMPARAÇÃO DIAGNÓSTICA ENTRE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)	16
8.	CONCLUSÃO	21
9.	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	22
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Face diafragmática.	3
Figura 2: Face visceral.	4
Figura 3: Comportamento de células cancerosas.	5
Figura 4: Fígado com tumor.	6
Figura 5: Formação da imagem em um equipamento de tomografia computadorizada.	8
Figura 6: Ampola de raios X.	9
Figura 7: Formação de raio X.	10
Figura 8: Ilustração de matriz, pixel e voxel.	10
Figura 9: Núcleos de hidrogênio orientados ao acaso.	12
Figura 10: Spin paralelos ao B0 e spins antiparalelos ao B0.	12
Figura 11: Magnetização longitudinal e magnetização transversal.	13
Figura 12: Retorno da magnetização longitudinal.	14
Figura 13: Decaimento da magnetização transversal.	14
Figura 14: Ressonância de abdômen superior com hepatopática crônica.	18
Figura 15: Tomografia computadorizada com massa no fígado.	18
Figura 16: Sequências de imagens de ressonância magnética de abdômen superior com hepatocarcinoma.	19
Figura 17: Exame de tomografia computadoriza de abdômen superior com lesão focal no fígado.	19
Figura 18: Exame de ressonância magnética e tomografia computadorizada do abdômen superior de segmento ontológico de mama.	20
Figura 19: Exame de tomografia computadoriza de abdômen superior evidenciado um hepatocarcinoma.	20
INTRODUÇÃO 
No dia a dia nos deparamos com diversas lesões focais hepáticas ao estudo dirigido de abdômen superior, a caracterização de lesões do fígado é de extrema importância e o seu melhor diagnóstico é por imagem1. 
Os métodos de imagem contribuem a avaliação inicial do estadiamento da doença ou nos exames de seguimento oncológico. As modalidades de imagem incluem a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT)1. 
Essa revisão de literatura compara a eficácia da TC e RM na caracterização de câncer hepático. Visto que a TC apresenta menor custo e tempo de exame, logo mais acessível à população, porém menor sensibilidade em comparação a RM. As lesões inferiores a 1 cm passam despercebidas pela TC, já na RM são vistas estas lesões normalmente com maior facilidade1. 
1
METODOLOGIA
Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada entre Março e Abril de 2020. Na pesquisa bibliográfica foram consultadas várias literaturas relativas ao assunto em estudo, artigos publicados na internet, revistas e livros e que possibilitaram que este trabalho tomasse forma para ser fundamentado. A revisão da literatura deve demonstrar a literatura relevante para o estudo do problema foi examinada criticamente e surgimento de pontos de convergência e divergência durante a leitura dos artigos científicos, ou seja, é uma pesquisa exploratória. 
A base de dados da pesquisa pela internet foram: SCIELO, PUBMED, Ministério da saúde de SP, Hospital Sirio Libanês, INCA, entre outros. As palavras chaves utilizadas no presente estudo foram: “Câncer de fígado”, “Câncer de fígado diagnóstico por tomografia computadorizada”, “Câncer de fígado diagnóstico por ressonância magnética” “ressonância magnética”, “tomografia computadorizada” e “fígado humano”.
 
2
FÍGADO
O órgão fígado é a maior glândula no corpo humano, executa mais de 500 funções. Situa-se na região abdominal, ao lado direito, abaixo do diafragma. Seu peso pode chegar até 1,5 kg. É um órgão muito vascularizado, em torno de 70% do sangue dele é proveniente da veia porta e o restante pela artéria hepática. Os nutrientes chegam ao fígado pela via linfática, são metabolizados e acumulados2. 
As substâncias tóxicas absorvidas são neutralizadas e eliminadas através da bile. O fígado é glândula endócrina e exócrina. O fígado é dividido em duas regiões principais: o lobo direito e o lobo esquerdo. O fígado está preso anteriormente a parede abdominal pelo ligamento falsiforme, que é uma prega que separa os dois lobos2. 
As faces do fígado divide-se em dois:
· Diafragmática: É separada do diafragma pelos recessos subfrênicos. Esse recesso é separado em direito e esquerdo pelo ligamento falciforme. É coberta com peritônio visceral exceto na área nua do fígado.
Figura 1: Face diafragmática.
FONTE: TULIO, CC, BERENCHTEIN, AB, 2015.
· Visceral: É coberta com peritônio exceto no leito da vesícula biliar e da porta do fígado, onde os vasos e ductos entram e saem do fígado. 
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Figura 2: Face visceral.
FONTE: UFJF, 2020.
Quando ocorre falência em suas células, suas funções não são recuperadas. Mas, um único pedaço transplantado pode salvar a vida de um doente, visto que o órgão tem capacidade de regeneração2.
O fígado é muito importante para o organismo e lesões nele podem levar à morte.
1.1. Câncer de fígado 
O câncer de fígado no caso tumor maligno é o crescimento desordenado de células, dividindo-se rapidamente, estas células agrupam-se formando tumores, que invadem tecidos e podem invadir órgãos vizinhos pela corrente sanguínea e até distantes da origem do tumor (metástases). O câncer é causado por mutações, na estrutura genética (DNA) das células3. 
4
Figura 3: Comportamento de células cancerosas.
FONTE: INCA, 2020.
Cada célula sadia contém instruções de como devem crescer e se dividir e qualquer erro nestas instruções (mutação), a célula fica doente e ao proliferar, causará um câncer3.   
O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Contudo, existem órgãos que são mais afetados do que outros, por sua vez, pode ser acometido por tipos diferenciados de tumor, mais ou menos agressivos do que outros3. 
Existe o câncer de fígado primário, ou seja, se origina do próprio órgão e o secundário/metastático que tem origem em outro órgão e pela corrente sanguínea chegou até o fígado4. 
O tumor de fígado mais comum é o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular, ocorre em 80% dos casos. Existem também o colangiocarcinoma (originado nos dutos biliares do fígado), o angiossarcoma (raro, se origina nos vasos sanguíneos do órgão) entre outros da literatura4. 
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Figura 4: Fígado com tumor.
FONTE: CENAPRO, 2020.
Os sintomas mais comuns são: dor abdominal, massa abdominal, distensão abdominal, perda de peso, perda de apetite, mal-estar, icterícia (tonalidade amarelada na pele e nos olhos) e ascite (acúmulo de líquido no abdômen)4. 
Os tumores hepáticos benignos comuns são cistos e hemangiomas, já os tumores malignos comuns são metástases e carcinoma hepatocelular. Menos comuns incluem a hiperplasia nodular focal, adenoma de células hepáticas, carcinoma hepatocelular fibrolamelar, colangiocarcinoma intra-hepático, linfoma, uma variedade de sarcomas e entre outros5. 
É necessário cautela para que massas não tumorais vistas como esteatose focal ou área poupada focal, abscesso ou hematoma, não sejam confundidos com tumores hepáticos.Casos de cirroses tem o seu diferencial em que certas massas benignas (nódulos de regeneração), pré-malignas (nódulos displásicos), malignas (carcinoma hepatocelular) e não tumorais (fibrose hepática confluente) são mais frequentes5. 
A estatística de câncer no fígado mais recente de 2018 é de 598.500 mil casos por ano no sexo masculino no mundo, são diversos os fatores de risco que contribuem para esses casos os mais comuns são o alcoolismo, tabagismo, drogas entre outros6. 
1.2. 
6
1.3. Diagnóstico do câncer de fígado
Normalmente o diagnóstico é feito primeiramente por exames laboratoriais após a anamnese dos sinais e sintomas do doente. 
Os exames de laboratório comumente solicitados para diagnosticar quaisquer problemas no fígado são7:
· Alfa-fetoproteína: Não se altera só em pessoas com carcinoma hepatocelular. Quando alterado em pacientes com fatores de risco para esse tipo de câncer, pode indicar a necessidade de mais investigação e assim confirmar o verdadeiro diagnóstico. Tal exame não é adequado para rastreamento, por não conseguir diagnosticar a maioria dos tumores, se torna indispensável em pacientes já diagnosticados com câncer de fígado, para determinar a melhor opção terapêutica junto com o prognóstico.
· Exame da função hepática: Normamlemnte o câncer de fígado origina-se por hepatite ou cirrose, sendo assim, necessário saber as condições do fígado antes de iniciar o tratamento. Existem substâncias no sangue que mostram como está funcionando o fígado como a Albumina (Alb), Alanina transaminase (ALT), Aspartato transaminase (AST), fosfatase alcalina (FAL ou ALP), Bilirrubina total (TBIL) e Gama glutamil transpeptidase (G-GT). 
· Exame de coagulação do sangue: O fígado também produz proteínas que ajudam a coagular o sangue, um fígado doente pode prejudicar a produção. Logo, é solicitado tempo de protrombina para avaliar.
· Exames de hepatite viral: As hepatite B e C pode ser a origem do câncer de fígado.
· Exames da função renal: Os exames de ureia e creatinina são realizados para avaliar o funcionamento dos rins.
· Hemograma completo: O hemograma mede os níveis de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos (que combatem infecções) e plaquetas (que ajudam na coagulação do sangue). Fornecendo as condições da medula óssea.
· Bioquímica sanguínea: A análise química do sangue verifica os níveis de uma série de minerais e outras substâncias, algumas das quais podem ser alteradas pela doença.
Os exames de imagem ajudam a localizar a lesão e são extremamente úteis para determinar a extensão da doença o que se denomina estadiamento do câncer de fígado, entre eles e o mais usados, são: Ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética7.
Os exames diagnósticos nada mais são que uma direção para determinar o tratamento ao doente e estabelecer um bom prognóstico7.
FORMAÇÃO DA IMAGEM POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Técnica de diagnóstico que utiliza radiação ionizante produzida artificialmente para gerar imagens. Os fótons de raio X após atravessarem a estrutura corporal, são lidos e quantificados por detectores que, levam essas informações ao computador e em seguida à formação de imagens (Fig. 16)8.
Figura 5: Formação da imagem em um equipamento de tomografia computadorizada.
FONTE: QUEIROZ FO, 2018.
Os tomógrafos atuais são multi-slice, com aquisições de espessuras e cortes muito finas, como 0,5 mm até 1 mm. Após um disparo da ampola de raios X, fornecem múltiplas imagens. Podendo possuir 2, 4, 8,16, 64, 256, e até 320 canais, representado maior agilidade na execução do exame diagnóstico. A quantidade de canais de um equipamento é correspondente à quantidade de detectores do equipamento8.
Os detectores captam os raios X emitidos pelo feixe, esses raios têm a propriedade de atravessar materiais de baixa densidade, como por exemplo, 
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os músculos do corpo humano e são absorvidos por materiais com densidades mais elevadas, como os ossos8.
Em um tubo de raios x existem dois eletrodos9:
· Catodo: Polo negativo, onde pelo efeito termiônico (gerado pela passagem de uma alta corrente elétrica e uma baixa diferença de potencial), obtém uma nuvem eletrônica gerada nas camadas mais externas do fio do filamento, disponível para ser direcionado ao alvo. 
· Anodo: Polo positivo, que contém o alvo. Normalmente projetado em cobre, com a região de alvo em tungstênio e é do tipo rotatório. Apresenta grande dissipação de calor (apenas 1% de toda energia cinética depositada no alvo é convertida em radiação X, o restante é dissipado na forma de calor). O alvo rotatório faz com que o feixe de elétrons incida em vários pontos, aumentando a vida útil dele.
Figura 6: Ampola de raios X.
FONTE: QUEIROZ FO, 2018.
Para que ocorra o processo de deslocamento dos elétrons gerados pelo efeito termoiônico no catodo em direção ao anodo, haverá uma diferença de potencial (DDP), que é aplicada entre os dois eletrodos. Essa diferença de potencial é próximo ao kV selecionado no painel do console do equipamento (valor de técnica para estudo de determinada área anatômica)9.
Logo, a formação do feixe de raios X é originada na passagem de um elétron bem próximo ao núcleo de um átomo do material alvo. 
9
Figura 7: Formação de raio X.
FONTE: QUEIROZ FO, 2018.
Na TC pode-se ter uma avaliação em tempo real de uma estrutura do corpo humano. A técnica baseia-se na atenuação de raios X pela matéria que se quer analisar9.
A imagem gerada pela tomografia tem a informação completa de sua dimensão espacial dentro de um FOV (campo que se quer avaliar) e é reconstruída com o auxílio de um sistema computacional a imagem é obtido no plano axial que pode ser reconstruída em sagital, coronal e em 3D9.
A reconstrução da imagem é feita por um conjunto de pixels (matriz), possuindo uma espessura determinada e constante. Portanto, este conjunto pode ser assimilado pelo aspecto volumétrico, designado como voxel, possuindo dimensões laterais x e espessura z9.
Figura 8: Ilustração de matriz, pixel e voxel.
FONTE: QUEIROZ FO, 2018.
Cada pixel, tem um certo número a ele associado, assim podendo representar não somente o local na imagem com também o nível de cinza deste local8.
Os números de TC ou valores de UH representam o coeficiente de atenuação dos raios X em diversos tipos de materiais com relação á água. Forma-se uma 
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escala que correlaciona esses coeficientes com as densidades, constituindo grande espectro de tonalidades entre o branco, o cinza e o preto8.
Tabela 1 - Números de TC e escala de cinza de acordo com a estrutura analisada8.
	Tecido
	TC
	Aspecto
	Ar
	-1.000
	Preto
	Pulmão
	-900 a -400
	Cinza-escuro a preto
	Gordura
	-110 a -65
	Cinza-escuro a preto
	Água
	0
	Escala de cinza
	Rim
	30
	Escala de cinza
	Sangue normal
	35 a 55
	Escala de cinza
	Sangue coagulado
	80
	Escala de cinza
	Substância cinzenta
	30 a 40
	Escala de cinza
	Substância branca
	35 a 45
	Escala de cinza
	Músculo
	40 a 60
	Escala de cinza
	Fígado
	50 a 85
	Escala de cinza
	Osso medular
	130 a 250
	Escala de cinza
	Osso cortical
	300 a 1.000
	Branco
A vantagem da TC é distinguir estruturas de órgãos e tecidos com pequenas diferenças de densidade, as imagens das estruturas anatômicas conservam as mesmas proporções, sem distorções e permitem medições quantitativas das densidades dos tecidos e tamanhos da estrutura de forma rápida e prática8.
FORMAÇÃO DA IMAGEM POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
Todas as substâncias da natureza apresentam em níveis microscópio, átomos ou os núcleos e propriedades magnéticas de importância.
Na RNM o magnetismo medido é de origem nuclear. Os núcleos dos átomos são formados por 2 tipos de partículas, os prótons e os nêutrons, as substâncias que 
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apresentam um número ímpar de prótons ou de nêutrons, podem apresentar um magnetismo detectável,como o hidrogênio 1, o carbono 13 e o fósforo 31. O núcleo do hidrogênio, constituído unicamente por um próton é a base da maioria das aplicações medicas da RNM, sendo também abundante no corpo humano10.
Em um tecido biológico, os diferentes núcleos de hidrogênio apresentammomentos magnéticos individuais orientados ao acaso (Fig. 20) onde, sua soma de magnetização total é nula. Para que isto não ocorra, coloca-se o paciente em um campo magnético intenso e uniforme B0, o qual pode variar de 0,2 a 3,0 Tesla10.
Figura 9: Núcleos de hidrogênio orientados ao acaso.
FONTE: OLIVEIRA GA, BORDUQUI T, 2012.
Os momentos magnéticos dos núcleos de hidrogênio de uma determinada amostra irão girar em torno de um eixo de campo B0. Eles se dividem em dois grupos: cujos spin estão paralelos ao B0 e cujo os spins estão antiparalelos ao B0, tendo dois estágios de energia diferentes (Fig. 21)10.
Figura 10: Spin paralelos ao B0 e spins antiparalelos ao B0.
FONTE:MEDSI, 2000.
A magnetização nuclear total é a soma dos momentos magnéticos de todos os núcleos de hidrogênio, determinado por dois componentes, o primeiro chamado de “magnetização longitudinal” (ML) sendo não-nula nos cones de progressão em equilíbrio e o segundo a magnetização transversal (MT) sendo nula nos cones de 
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progressão em equilíbrio (Fig. 22). Desta forma magnetização pode ser medida a partir do eixo perpendicular ao B0, ao qual chamamos de eixo transversal e para a magnetização do eixo longitudinal passar ao transversal emitisse uma onda eletromagnética da mesma frequência que a anterior, chamado de onda de rádio–frequência10.
Figura 11: Magnetização longitudinal e magnetização transversal.
FONTE:SLIDEPLAYER, 2018.
A frequência (f) de ressonância da onda de radio frequência tem duração curta (milissegundos), chamadas de “pulsos”, esses pulsos geram uma oscilação magnética total com relação a sua posição inicial em ângulos, logo, tem pulsos de 30°, 90° ou 180°10.
Quando a magnetização está sobre o eixo transversal a 2º onda é desligada e mede-se a magnetização com o receptor no eixo transversal. O que o receptor registra é uma voltagem induzida pelo movimento de precessão dos spins da magnetização transversal em torno ao B0. O sinal registrado se chama de Free Induction Decay (FID) ou Decaimento de Indução Livre (DIL). A amplitude do FID diminui com o tempo devido ao processo de relaxamento, que é o mecanismo pelo qual a magnetização volta devagar ao estado inicial de equilíbrio. Após a excitação a magnetização retorna com o tempo à sua posição inicial de equilíbrio, denominado de relaxamento e sua evolução no decorrer do tempo de T1 e T210.
O T1é o tempo de retorno da magnetização do eixo transversal para o eixo longitudinal. A relaxação T2 spin-spin ocorre por meio da interação de prótons com os campos magnéticos de outros núcleos e por causa das inomogeneidades inerentes ao campo magnético externo (B0). Quando aplica um pulso de RF, o 
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núcleo excitado inicialmente precessa em fase em relação aos outros núcleos, resultando em um valor alto na magnetização no plano xy. Portanto, a coerência de fase é rapidamente perdida, uma vez que cada um dos núcleos tem seu próprio campo magnético diminuto que interfere nos outros (relaxação spin-spin). A interação spin-spin doa a energia entre os núcleos envolvidos, de forma que a frequência de precessão de alguns esteja atrasada e a frequência de outros esteja acelerada. Dessa forma, a coerência de fase é perdida, a constante de tempo para essa forma de relaxação, chamada de T2, é o período de tempo durante o qual 63,2% do sinal é perdido. O retorno da magnetização longitudinal, o tempo necessário para a magnetização longitudinal recuperar 63% do seu valor inicial é chamado de T1. Então o T1 e T2 são correlacionados de acordo com as propriedades moleculares de cada tecido, por isso pode-se diferenciar a gordura, a substância branca, a substância cinzenta, o edema ou o liquor através de seus diferentes tempos11.
Figura 12: Retorno da magnetização longitudinal.
Figura 13: Decaimento da magnetização transversal.
FONTE: OLIVEIRA GA, BORDUQUI , 2012.
Na imagem T1 os tecidos com T1 longo aparecem com hipossinal (sinal fraco, cor cinza) e tecidos com T1 curto com hipersinal (sinal forte cor branca). Na imagem 
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pesada em T2 tecidos com T2 curto aparecem com hipossinal e tecidos com T2 longo aparecem com hipersinal11.
Além das imagens morfológicas através da técnica de RNM também podem obter imagens pesadas em fluxo (angiografias), difusão, perfusão ou imagens funcionais11.
MEIOS DE CONTRASTE
O contraste é uma substância que permite uma melhor avaliação de das estruturas do organismo e dos vasos sanguíneos, ajuda a detectar lesões e distinguir tumores. Em certos casos, é indispensável para se ter um diagnóstico fidedigno.
O contraste pode ser aplicado por via oral, retal, vaginal e, o mais usado, endovenoso. É utilizado no diagnóstico de qualquer parte do corpo, em especial nos exames de crânio, abdômen e para analisar os vasos.
1.4. Meios de contraste tomografia computadorizada (TC)
O contraste é usado para melhorar a visualização da imagem em exames radiológicos através da ligação do iodo nos vasos sanguíneos ou tecidos que absorvem radiação quando injetado, dando um sinal hiperdenso na imagem obtida quando se tem lesão em alguma estrutura. Este mecanismo faz com que haja um contraste na coloração do órgão a ser examinado12.
Os contrastes a base de iodo é orgânico podem ser utilizados por via oral ou na veia. Existem dois tipos de contraste a base de iodo: os iônicos e não-iônicos sendo classificados de acordo com a sua capacidade de dissociação. Os não-iônicos são contrastes de última geração e raramente causam reações alérgicas, sendo o mais usado. O contraste iodado iônico quando em solução, dissocia-se em partículas com carga negativa e positiva, em contra partida, os não iônicos não liberam partículas com carga elétrica. A quantidade de partículas em relação ao volume de solução especula a osmolalidade do contraste usado. Entretanto, o contraste iodado iônico tem maior osmolalidade do que o não iônico. Referente à densidade e viscosidade, 
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quanto maior for maior será a resistência ao fluxo do contraste, o que torna menor a velocidade de injeção e dificulta sua diluição na corrente sanguínea12.
1.5. Meios de contraste ressonância nuclear magnética (RM)	
A aplicação do contraste é a última etapa da ressonância magnética, um dos contrastes mais utilizados na ressonância magnética é à base de quelatos do íon paramagnético gadolínio (Gd)11.
O meio de contraste paramagnético age sobre o tempo de T1, aumentando o sinal e disponibilizando um maior contraste na formação da imagem. A sua função é diminuir os tempos de relaxação dos tecidos, os elétrons do gadolínio podem interagir intensamente com os spins magnéticos dos nossos prótons, fazendo com que estes relaxem rapidamente, logo, diminuí o T1 e T2 dos nossos tecidos. É observado o hipersinal nas regiões aonde chega o contraste paramagnético, por exemplo, no cérebro, nas regiões onde temos quebra de barreira hemato-encefálica11.
O contraste hepato-especifico avalia lesões focais hepáticas, pacientes cirróticos e estadiamento oncologico. Pode ser usado também para estimativa da função hepática e para análise das vias biliares, devido a sua biodistribuição e excreção biliar. Após a administração, o realce do sinal no tecido hepático saudável está presente por pelo menos duas horas. No paciente cirrótico e para avaliação das vias biliares, as vezes se faz necessário aguardar horas para aquisição da fase hepatobiliar (tardia), o tempo mínimo para a fase hepatobiliar varia entre 10 a 15 minutos.
COMPARAÇÃO DIAGNÓSTICA ENTRE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
A detecção de lesões hepáticas focais com TC ou RM com contraste é baseado em critérios morfológicos e padrão de realce. Entre os métodos não-invasivos, a RM por meio de contraste extra-celular como gadopentetato Dimeglumina ou um contraste específico para o fígado, apresenta maior sensibilidade e especificidade para a detecção e caracterização de lesões principalmente pequenas do que a TC. Os agentes de contraste específico do fígado como um exemplo, a marca Primovist® (ácido gadoxético) possui propriedades 
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dinâmicas e específicasnos hepatócitos, os quais se comportam como agentes extracelulares durante a fase pós-contraste imediata e como agentes hepatobiliares na fase tardia. Logo, eles permitem o diagnóstico baseado na hemodinâmica durante a fase extracelular e nas funções dos hepatócitos durante a fase hepatobiliar. O ácido gadoxético (Gd- EOB - DTPA) contém uma substância química lipofílica que causa a sua entrada no hepatócito seguida de excreção biliar e por fim excreção biliar. Uma vez absorvido pelos hepatócitos, contrasta-se o parênquima hepático, enquanto as lesões com poucos ou nenhum hepatócitos, sendo os cistos, metástases e carcinomas hepatocelulares permanecem sem contraste, facilitando assim, a caracterização de lesões13.
Historicamente, a TC desempenhou um papel importante na seleção de pacientes para ressecção hepática. A TC consegue identificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%. Porém, lesões menores do que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido à isodensidade do parênquima hepático normal14. 
Já em contra partida a sensibilidade dos métodos de acordo com o Rizzi em 1994 aponta eficácia de 86,6% para TC e 90% para RM, mostrando que de acordo com os avanços tecnológico essa sensibilidade tente a melhorar e se especializar de método para método15. 
Portanto, a RM é frequentemente recomendada para ajudar a diferenciar essas lesões antes do ato cirúrgico e a sua extensão e para pacientes que são alérgicos ao meio de contraste iodado da TC, não difere completamente da TC, porém devido métodos como o contraste e hepato-específico, colangio-RM e sequências de imagens na RM que ajudam na confirmação de tumor como a difusão, tende ter uma visão melhor do fígado doente. A TC apresenta algumas vantagens como, por exemplo, maior disponibilidade, menor tempo de exame, no entanto apresenta menor sensibilidade para detecção de hepatocarcinoma em comparação a RM. A RM é um dos métodos diagnósticos mais sensíveis para detecção de metástase hepática, sendo considerado padrão ouro como avaliação pré-operatória em pacientes cirúrgicos de metástase hepática15 . 
Para uma melhor elucidação dos fatos segue algumas imagens dos métodos de TC e RM do abdômen superior focado no fígado. 
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Figura 14: Ressonância de abdômen superior com hepatopática crônica.
FONTE: ALMEIDA, MFA, 2020.
Na Figura 14 tem uma hepatopatia crônica, na ressonância magnética com contraste hepato-específico, mostra um hepatocarcinoma típico no lobo esquerdo em poderação T1 com saturação da gordura em axial. Na fase arterial (A), lesão bastante hipervascularizada, na fase hepatobiliar tardia (B), apresenta predomínio de hipossinal19.
Figura 15: Tomografia computadorizada com massa no fígado.
FONTE: ALMEIDA, MFA, 2020.
Na Figura 15 há histórico de massa não caracterizada por USG e pela TC evidencia massa no lobo esquerdo do fígado pouco visualizado na imagem A sem contraste, já na B hipervascularizada apersentando hipersinal na imagem após contraste (setas) sendo identificado como hiperplasia nodular focal19. 
18
Figura 16: Sequências de imagens de ressonância magnética de abdômen superior com hepatocarcinoma.
FONTE: ALMEIDA, MFA, 2020.
Na figura 16, imagens de RM ajuda na caracterização da lesão circulada em vermelho, podemos observar em A um axial T2, em B T1 em fase, em C T1 fora de fase, em D difusão, em E pré contraste, em F arterial, em G portal, sendo um hepatocarcinoma19. 
Figura 17: Exame de tomografia computadoriza de abdômen superior com lesão focal no fígado.
FONTE: ALMEIDA, MFA, 2020.
Na figura 17 a imagem de TC evidência um paciente com estadiamento de câncer gástrico, apresentando lesão focal no segmento III sem impregnação do contraste, medindo 12 mm (seta)19. 
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Figura 18: Exame de ressonância magnética e tomografia computadorizada do abdômen superior de segmento ontológico de mama.
FONTE: BORMANN, RL, ET AL, 2015.
Na figura 18 trata-se de uma metástase hepática por neoplasia de mama (diagnóstico baseado no acompanhamento evolutivo). As imagens obtidas na TC na fase de contrastação portal (A) e na RM ponderada em T2 (B) identifica apenas um nódulo hepático no segmento VII/VIII (setas em A e B). As imagens de RM após injeção intravenosa do ácido gadoxético obtidas na fase portal (C) e hepatobiliar (D) possibilitam identificar um outro pequeno nódulo (seta em D), mais bem caracterizado na fase tardia. Notam-se também dois cistos no lobo esquerdo (cabeças de setas em B)20. 
Figura 19: Exame de tomografia computadoriza de abdômen superior evidenciado um hepatocarcinoma.
FONTE: D'IPPOLITO, G, et al, 2020.
Na figura 19 nota-se um hepatocarcinoma hipovascular na fase arterial (seta em A) e mais destacado na fase equilíbrio (seta em B)21.
20
CONCLUSÃO 
A partir dos dados obtidos nesse estudo, foi possível concluir que a RM magnética desempenha um papel mais preciso na detecção de câncer inicial de fígado, sendo de extrema importância em lesões pequenas tendo uma sensibilidade pouco maior quando comparada a TC.
O hepatocarcinoma possui apresentação geralmente típica em exames de imagem. No entanto, em número considerável de casos pode surpreender o radiologista com aspectos incomuns que merecem ser conhecidos, para isso a RM auxilia com sua variável de ponderações entre sequências de imagens junto com o contraste hepato-específico. 
A TC se sobressaí quando visto o custo benefício e que não impacta no diagnóstico em comparação da RM quando o doente vem com uma clínica quase definida para câncer de fígado, logo é evidente sua utilização como primeira opção, a não ser em casos e alergia ao contraste iodado. 
Contudo, ambas as técnicas precisam ser estudas de acordo com paciente e histórico clínico para um melhor diagnóstico e assim um tratamento correto para obter o melhor prognóstico.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1TULIO, CC, BERENCHTEIN, AB. Comparação da tomografia computadorizada e ressonância magnética na avaliação de metástase hepática de câncer colorretal. UNILUS ensino e pesquisa, v. 12, n. 27, Abr/Jun, 2015. 
2INFO ESCOLA. [Internet]. Fígado. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <https://www.infoescola.com/anatomia-humana/figado/>
3MINISTÉRIO DA SAÚDE. [Internet]. Câncer: sintomas, causas, tipos e tratamento. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <https://saude.gov.br/saude-de-a-z/cancer>
4INCA. [Internet]. Câncer de fígado. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-figado>
5PEDRASSA, BC, et al. Tumores hepáticos incomuns: ensaio iconográfico - Parte 1. Radiologia Brasileira, v. 47, n. 5, Set/Out , 2014.
6INCA. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2019.
7CENAPRO. [Internet]. Câncer de fígado. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <http://www.cenapro.com.br/noticias-detalhes.asp?codigo=87>
8QUEIROZ FO. Tomografia computadorizada (TC) [mensagem pessoal]. Mensagem recebida por thaiis.sg@gmail.com em 03/09/2017 e 16/09/2017.
9PUC-RIO. [Internet]. Tomografia computadoriza de raios X. Acessado em 20/07/2018. Disponível em: <https://www.maxwell.vrac.puc-rio.br/9951/9951_3.PDF>
10MEDSI. Diagnóstico por imagem em ressonância magnética.2ª ed. Editora médica e científica LTDA. São Paulo, 2000.
11OLIVEIRA GA, BORDUQUI T. Física da Ressonância Magnética. UCB, 2012. p. 3-20.
12JUCHEM BC, DALL´AGNOL CM, MAGALHÃES AMM. Contraste iodado em tomografia computadorizada: prevenção de reações adversas. Revista brasileira de enfermagem. Brasília, 2004. p. 57-61.
13REIS, MACR, BARONI, RH. Aplicações do contraste hepato-específico de ressonância magnética nas hepatopatias crônicas. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
14INCA [internet]. Câncer de fígado. Acessado em: 11/04/2020. Disponível em: <www1.inca.gov.br/impressao.asp?op=cv&id=330>
22
15HEPCENTRO. [Internet]. Hepatocarcinoma. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: < http://www.hepcentro.com.br/hepatocarcinoma.htm>
16UFJF. [Foto]. Fígado e vias biliares. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <http://www.ufjf.br/anatomia/files/2014/07/AULA-09.-F%C3%ADgado-e-Vias-biliares.pdf>17INCA. [Foto]. Como se comportam células cancerosas. Acessado emn 11/04/2020. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/como-se-comportam-celulas-cancerosas>
18SLIDEPLAYER. [Foto]. Ressonância magnética. Acessado em: 06/07/2018. Disponível em:< http://slideplayer.com.br/slide/1238830/>
19ALMEIDA, MFA. [Foto]. Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático – o que o cirurgião deve saber? Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética – qual a melhor opção para cada caso?. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2017/01/21-05-16N%C3%B3dulo-hep%C3%A1tico-TC-ou-RM-Dra-Maria-Fernanda-Arruda.pdf>
20BORMANN, RL, et al. [Foto]. O papel do ácido gadoxético como meio de contraste paramagnético na caracterização e detecção da lesão hepática focal: uma revisão. Radiologia Brasileira, v. 48, n. 1, Jan/Fev , 2015.
21D'IPPOLITO, G, et al. [Foto]. Apresentações incomuns do hepatocarcinoma: ensaio iconográfico. Acessado em 11/04/2020. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842006000200013>
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