Doenças das adrenais

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DOENÇAS	DAS	ADRENAIS	
A	ADRENAL:		
*FISIOLOGIA	PRA	AJUDAR:	
-Hipotálamo	 recebe	 recebe	 estimulo	 pra	
liberar	 CRH	 (hormônio	 liberador	 de	
corticotropina)	
-o	CRH	age	na	hipófise	estimulando	a	liberação	
de	 ACTH	 (hormônio	 corticotrófico)	 que	
estimula	 o	 córtex	 da	 adrenal	 a	 liberar	 seus	
hormônios.	
=>	Eixo	hipotalamo-	hipofise-suprarrenal	
CRH->	ACTH->	hormônios	do	córtex	adrenal	
	
Zona	 glomerulosa:	 mineralocorticoide	 –	
aldosterona		
Zona	fasciculada:	glicocorticoide	–	cortisol		
Zona	 reticularis:	 andrógenos	 –	 DHEA	 e	
androstenediona		
*em	homem	o	testículo	tbm	produz	bastante	
andrógeno,	 já	o	ovário	na	mulher	não.	Então	
esse	 hormônio	 produzido	 na	 adrenal	 é	 bem	
importante	pra	mulher.	
Medula:	 catecolaminas	 –	 dopamina,	
norepinefrina,	epinefrina	
FEOCROMOCITOMA	
-tumor	na	medula	da	adrenal	
-Raro		
-Tríade	 clássica:	 sudorese,	 cefaleia	 e	
taquicardia		
-A	 maioria	 dos	 pacientes	 não	 tem	 os	 3	
sintomas;	e	outros	sem	o	tumor	possuem	essa	
triade;	DD=	crise	de	pânico.	
-Comum	hipertensão	paroxística		
EXAMES	
• Dosagem	 de	 catecolaminas	 e	
metanefrinas	fracionadas	urinárias	em	
24	horas	mais	que	2x	VR	*(mais	usado)	
• metanefrinas	plasmáticas	(produto	da	
degradação	 das	 catecolaminas)	 –	 30	
min	 de	 repouso	 após	 acesso	 (pq	 se	
fizer	 a	 coleta	 de	 sangue	 logo	 após	 o	
acesso	 venoso,	 a	 catecolamina	 vai	
estar	 aumentada	 por	 causa	 do	
estresse	 que	 o	 furo	 faz	 –	 levando	 a	
maior	 produção	 dela)	 *melhor	 esse	
exame,	porém	mais	caro	
• Diversos	 remédios	 interferem	 com	
dosagem	 diagnóstica:	 tricíclicos,	
levodopa	
DIAGNÓSTICO	
-bioquímico		
-Exame	de	imagem:	é	p/	identificar	o	local	do	
tumor:	TC,	RM	ou	MIBG.	
-Tratamento	é	cirúrgico		
*MIBG:	 radiofarmaco	 que	 tem	 afinidade	 por	
tumor	 neuroendócrino.	 Nunca	 indicar	
tratamento	com	base	em	MIBG	apenas.		
-Aproximadamente	10%	são	malignos		
-Lembrar-se	de	NEM	2:	carcinoma	medular	da	
tireoide	
PREPARO	CIRÚRGICO	NO	
FEOCROMOCITOMA:	
-Portadores	 de	 feocromocitoma	 que	 não	
sabem	 ter	 a	 doença	 +	 cirurgia	 =	 crise	
hipertensiva	 grave,	 arritmias	 graves	 –	
altamente	letal		
-Usar	alfabloqueador	por	10	a	14	dias	antes	da	
cirurgia	–	doxazosin,	prazosin		
-Betabloqueador:	em	geral	3	a	5	dias	antes	da	
cirurgia		
-Catecolaminas	 =	 contração	 de	 volume	 –	
estimular	ingesta	de	sal	
*Isso	 tudo	 porque	 quando	 manipulamos	 o	
tumor	ou	próximo	dele,	ocorre	alteração	da	PA	
(p/	mais).	E	ai,	em	seguida,	ao	fazer	a	ligadura	
dos	vasos	baixa	a	pressão	também.		
O	uso	dessas	medicações	 vão	evitar	que	 isso	
ocorra	 durante	 a	 cirurgia,	 fazendo	 com	 que	
não	precise	de	medicações	 (vasopressoras-	p	
diminuir	a	pressão	no	início,	e	noradrenanila	–
vasoativas-	 pra	 aumentar	 a	 pressão	 no	 fim,	
além	de	diminuir	o	risco	de	complicações	caso	
não	consiga	manipular	essa	pressão.	
-via	laparoscopia	geralmente.	
HIPERALDOSTERONISMO	PRIMÁRIO		
-tumor	da	cortical/córtex	da	adrenal.	
*pra	entender	a	tríade,	lembramos	da	função	
da	aldosterona	dos	túbulos	renais:	reabsorver	
NA+,	excretar	K+	e	H+,	então	seu	aumento	vai	
causar:	
-Tríade	 clássica:	 HAS,	 hipocalemia	 e	 alcalose	
metabólica		
-Maioria	não	tem	a	tríade	clássica		
DIAGNÓSTICO	
-aldosterona	elevada	e	renina	ou	APR	baixa		
*renina:	estimula	a	produção	de	aldosterona-
por	isso	cai	os	2.	
-frequentemente	 podem	 ser	 necessários	
testes	diagnósticos	(sobrecarga	salina)	
TRATAMENTO	HIPERALDOSTERONISMO	
PRIMÁRIO		
-Adrenalectomia	(mas	se	as	2	gland	estiverem	
acometidas,	não	poderemos	tirar	as	2...)	
-Maioria	 é	 adenoma,	 mas	 pode	 haver	
hiperplasia	ou	carcinoma		
-Espironolactona	como	“tratamento	clínico"	
*os	 tumores	 da	 produção	 de	 aldosterona	
podem	ser	muito	pequenos,	as	vezes	teremos	
um	 incidentaloma	 também	 (tumor	 q	 não	 faz	
nada)	que	muitas	vezes	podem	ser	a	única	vista	
no	 exame;	 e	 a	 culpada	 na	 verdade	 é	 uma	
contralateral.	 Então	 é	 bom	 fazer	 cateterismo	
pra	ver	qual	tumor	deve	ser	retirado	(que	é	o	
que	está	produzindo	aldosterona,	no	caso)	
EXCESSO	DE	PRODUÇÃO	DE	ANDRÓGENOS		
-zonal	reticulares	
-DHEA	 é	 o	 principal	 andrógeno	 produzido	 na	
adrenal	 ->	 dosar	 SDHEA	 (forma	 sulfatada;	
dosar	 ela	 pq	 é	 a	 forma	 mais	 estável-	 sendo	
mais	confiável	a	sua	dosagem)	
-ACTH	é	o	estímulo	para	produção	de	DHEA		
*ACTH	 é	 quem	 estimula	 a	 produção	 de	
andrógeno	e	cortisol		
-CAUSAS:	
• Hiperplasia	adrenal	 congênita	 é	uma	
fonte	 de	 produção	 de	 andrógenos	
(mais	comum)	
• Tumores	 adrenais	 –	 carcinomas	 –	
podem	produzir	andrógenos	
HAC->	
	
Zona	glomerulosa->	produz	aldosterona	
Zona	fasciculada	->produz	cortisol	
Zona	Reticularis-	>	produz	andrógeno	
HAC->	defeito	enzimático	na	esteroidogenese,	
a	 enzima	 P450c21	 vai	 parar	 de	 funcionar,	
então	não	produzirá	nada	depois	dela	(cortisol	
e	 aldosterona)/	 ou	 em	menor	 quantidade,	 e	
continua	produzindo	o	andrógeno	em	excesso,	
já	que	não	depende	dessa	enzima.	
Dessa	 forma,	 o	 cortisol	 estará	 baixo	 e	 ACTH	
alto(inversos)->	 levando	 a	 hiperplasia	 da	
adrenal	(ela	vai	crescer)	
TRATAMENTO	
-Reposição	de	cortisol	
*ACTH	 cai:	 diminuindo	 a	 produção	 de	
andrógenos	 (resolvendo	 o	 excesso	 da	 sua	
produção)	e	também	resolverá	o	problema	da	
insuficiência	adrenal	(HAC).	
SINDROME	DE	CUSHING	
-Zona	fasciculada	
-Excesso	de	glicocorticoide:	
• Iatrogênico/factício	 (está	 usando	
corticoide	em	excesso	devido	a	alguma	
patologia	por	ex)	
• Tumor	hipofisário	produtor	de	ACTH	–	
doença	 de	 Cushing	 *doença	 de	
cushing	 (tumor	 hipofisario	 produtor	
de	ACTH)	diferente	de	sind.	De	cushing	
(excesso	de	glicocorticoide)	
• tumor	adrenal	produtor	de	cortisol		
• tumor	produtor	de	ACTH	ectópico	
MANIFESTAÇOES	CLINICAS	
-Obesidade	central	 (perna	fina	em	relação	ao	
abd)	
-Fácies	em	lua	cheia	 	
-Equimoses	
-Pletora	facial		
-Alterações	menstruais		
-Hirsutismo		
-Hipertensão		
-Hiperglicemia	=>	DM	pode	ocorrer	
-Fraqueza	proximal	(pela	perda	muscular)	
-Acne		
-Perda	de	massa	óssea	=>osteoporose	
-Alto	 risco	 de	 eventos	 tromboembólicos=>	
TVP,	tromboembolismo	pulmonar.	
INVESTIGAÇÃO	DA	SÍNDROME	DE	CUSHING		
-Investigar	 glicocorticoide	 exógeno	 –	 causa	
mais	comum		
-Realizar	 um	 ou	 dois	 dos	 testes	 abaixo	 a	
depender	da	suspeita:	
• cortisol	 salivar	noturno	–	2	amostras	
*(cortisol	 é	 circadiano,	 faz	 pico	 de	
manhã	e	vai	diminuindo	até	a	noite).	
Na	 sind.	 o	 cortisol	 salivar	 noturno	
estará	alto.	
• cortisol	urinário	livre	em	24	horas	–	2	
amostras	*maior	espaço	de	tempo	pra	
analisar	
• teste	 de	 supressão	 com	
dexametasona	 1	 mg	 (teste	 de	
supressão	 com	 dexametasona	 2	 mg-	
0,5	mg	de	6/6h	e	cortisol	2	a	6	horas	
após)		
*dexametasona	tem	bastante	corticoide.		
Se	um	indivíduo	normal	tomar	essa	medicação,	
o	 ACTH	 cai	 por	 feedback	 (-),	 pois	 o	 ACTH	
estimula	 a	 produção	 de	 corticoide,	 se	 você	
toma	 mais	 corticoide,	 vai	 ter	 excesso	 ->	
individuo	 normal:	 suprime	 ACTH	 e	
consequentemente	o	cortisol.	
Em	sind	de	cushing->	não	suprime	o	cortisol.	
Ele	vem	mais	alto.	
	PSEUDO-CUSHING		
-Algumas	 situações	 podem	 elevar	
glicocorticoides	sem	ser	Cushing:	
• Gestação		
• Alcoolismo		
• Obesidade	grave		
• Estresse	psicológico	grave	–	depressão	
maior	
CAUSAS	DE	SÍNDROME	DE	CUSHING		
-Dosar	ACTH	a	qualquer	hora	(normal	20	a	80	
pg/mL)		
-80%	 são	 ACTH-dependente	 –	 ACTH	 >20:	
adenoma	 hipofisário	 ou	 produção	 ectópica	
*Ambos	altos:	cortisol	e	ACTH		
-20%	são	ACTH-independente	–	ACTH	baixo	e	
cortisol	 alto:	 adenomas,	 carcinoma,	
hiperplasia	adrenal,	iatrogênico,	factício		
SÍNDROME	DE	CUSHING	PRIMÁRIA	
*problema	na	adrenal-excesso	de	cortisol	
-Rastreio	para	Cushing	positivo	e	ACTH	baixo:	
• TC	de	abdome,	pode	ser	RM		
• Tratamento:	adrenalectomia	
SÍNDROME	DE	CUSHING	SECUNDÁRIA	ACTH-
DEPENDENTE	
*problema	em	outro	lugar	
-Há	 centros	 que	 fazem	 RM	 de	 hipófise	 e	
consideram	 adenoma	 de	 hipófise	 como	
diagnóstico	do	hipercortisolismo	se	>	6	mmHá	centros	que	fazem	testes:	*melhor	que	só	
fazer	a	RNM.	
• teste	com	alta	dose	de	dexametasona	
*com	baixa	dose	é	pra	diagnosticar	a	
sindrome;	com	alta	é	pra	diagnosticar	
a	causa.	
• teste	com	CRH	ou	desmoprossina		
• cateterismo	de	seios	petrosos	
TESTE	COM	ALTA	DOSE	DE	DEXAMETASONA	
-Síndrome	 de	 Cushing	 e	 ACTH	
inapropriadamente	normal	ou	elevado:	
• Secreção	 de	 ACTH	 por	 adenoma	 de	
hipófise	é	relativamente	resistente	ao	
feedback	negativo	da	dexametasona		
• tumores	 ectópicos	 produtores	 de	
ACTH	 são	 totalmente	 resistentes	 ao	
feedback	negativo	da	dexametasona	
-Dexametasona	8	mg	às	23h:	
• 	cortisol	 às	 8h	 <	 5	mcg/dL:	 adenoma	
hipofisário	–	doença	de	Cushing		
• cortisol	 às	 8h	 >	 5	 mcg/dL:	 produção	
ectópica	de	ACTH	
-Em	 indivíduos	 saudáveis,	 o	 cortisol	 é	
indetectável	 pela	 manhã	 após	 8	 mg	 de	
dexametasona	na	noite	anterior	
TESTE	COM	CRH	OU	DESMOPRESSINA		
*CRH:	 hormônio	 hipotalâmico	 que	 faz	
liberação	do	ACTH.		
Desmopressina:	estimula	a	excreção	de	ACTH	
-ambos	 estimulam	 a	 produção	 de	 ACTH	 na	
hipófise		
-Aumenta	 produção	 de	 cortisol,	 quando	
adenoma	de	hipófise		
-Não	aumenta	produção	de	cortisol,	quando	a	
produção	 de	 ACTH	 é	 ectópica	 –	 ACTH	
hipofisário	já	está	suprimido		
CATETERISMO	DE	SEIO	PETROSO		
*chega	diretamente	até	a	hipófise,	então	é	o	
melhor.	
-Mensuração	 do	 ACTH	 no	 seio	 petroso	
(hipófise)	e	em	veia	periférica	antes	e	depois	
de	estímulo	com	CRH	(desmopressina)		
-Gradiente	(relação)	central/periférico	≥	2	ou	≥	
3	após	administração	de	CRH/desmopressina	=	
adenoma	hipofisário	(doença	de	Cushing)	
SÍNDROME	DE	CUSHING	ACTH-DEPENDENTE	
ECTÓPICO	
-50%	dos	tumores	estão	nos	pulmões:	
• carcinoides	brônquicos		
• carcinoma	de	pequenas	células		
-Outros	locais		
• pâncreas,	timo,	carcinoma	medular	da	
tireoide,	feocromocitoma	
INSUFICIÊNCIA	ADRENAL		
-Fadiga		
-Perda	de	peso		
-Náusea		
-Dor	abdominal		
-Dor	muscular		
-Hipoglicemia		
-Hipotensão		
-Eosinofilia		
-Hiponatremia	–	aumento	da	secreção	de	ADH	
*quando	falta	cortisol,	o	ADH	sobe.	Secretando	
ADH,	 haverá	 reabsorcao	 de	 agua	 pelos	 TR->	
excesso	 de	 agua	 manifestado	 por	
hiponatremia	–	DHE	presente	na	insuf	adrenal.	
OBS:	NÃO	existe	fadiga	adrenal	
INVESTIGAÇÃO	DA	INSUFICIÊNCIA	ADRENAL		
-Cortisol	basal	entre	6	e	8h	da	manhã		
-Maioria	das	pessoas:	entre	10	e	20	mcg/dL		
>	18:	baixa	chance	de	insuficiência	adrenal		
<	 3	 mcg/dL:	 altamente	 sugestivo	 de	
insuficiência	adrenal		
-Cortisol	entre	3	e	18:	fazer	testes	diagnósticos	
-Teste	 de	 estímulo	 com	 ACTH	 (teste	 da	
cortrosina-	acth	sintético):	
• ACTH	 sintético	 IV:	 normal	 é	 cortisol	
subir	 para	 ≥	 18	 a	 20	 mcg/dL;	 abaixo	
disso:	IA		
-Teste	de	tolerância	à	insulina	–	padrão-ouro:	
*se	você	da	insulina	pra	alguém	a	glicemia	cai.	
Então	depois	disso	quem	vai	agir	é	o	cortisol	
pra	 aumentar	 a	 glicemia	 –lembra	 que	 ele	 é	
hormônio	contrarregulador	da	insulina?!	
• Contraindicado	na	presença	de	doença	
cardiovascular		
• Objetivo	é	atingir	glicemia	de	35	mg/dL		
• Normal	 é	 cortisol	 ≥	 18	 a	 20	mcg/dL;	
abaixo	disso:	IA	
*lembrar	 que	 temos	 que	 dosar	 pela	 manhã,	
que	 é	 quando	 o	 cortisol	 deve	 estar	 alto	
normalmente.	
INSUFICIÊNCIA	ADRENAL	PRIMÁRIA	X	
SECUNDÁRIA		
-ACTH	alto:	insuficiência	adrenal	primária		
-ACTH	 baixo/inapropriadamente	 normal:	
insuficiência	adrenal	secundária	(central)	
INSUFICIÊNCIA	ADRENAL	PRIMÁRIA		
-Hipoaldosteronismo	 hiper-reninêmico	 	 (pois	
não	vai	mais	produzir	aldosterona)	
-Falta	de	andrógenos	–	sem	repercussão	clínica		
-Hipotensão	é	mais	acentuada		
-Hipercalemia	 (30	 a	 40%)	 (não	há	 eliminação	
de	K)	
-Hiperpigmentação	 (devido	 ao	 acth	 alto)-	 na	
boca.	
CAUSAS:	
• infecciosas:	 tuberculose,	
paracoccidioidomicose	 e	
histoplasmose		
• autoimune		
• neoplásicas:	metástase	 poder	 levar	 à	
insuficiência	adrenal		
• adrenoleucodistrofia		
• sangramento:	 meningococcemia	
(WaterhouseFriderichsen),	
Pseudomonas		
• idiopática		
-TC	de	abdome:	Anticorpo	anti-21-hidroxilase	
(presente	 nas	 doenças	 auto-imunes	
geralmente.)	
SÍNDROME	POLIGLANDULAR	AUTOIMUNE		
-Tipo	 1:	 insuficiência	 adrenal,	
hipoparatireoidismo	 primário	 e	 candidíase	
mucocutânea		
• 	autossômica	recessiva	–	gene	AIRE		
• Tipo	 2:	 insuficiência	 adrenal	 +	
hipotireoidismo	e/ou	diabetes	tipo	1	
*apresentação	logo	após	o	nascimento	
INSUFICIÊNCIA	ADRENAL	SECUNDÁRIA		
-Adenoma	 hipofisário	 não	 funcionante	 ou	
funcionante	(não	ACTH)		*o	problema	não	esta	
na	glandula	
-Outros	 tumores	 do	 SNC:	 meningioma,	
craniofaringioma		
-Pós-ressecção	transesfenoidal	de	adenoma		
-Uso	 crônico	 de	 corticoide	 com	 desmame	
incorreto	 *retirada	 deve	 ser	 lenta,	 pq	 se	 faz	
uso	 cronico	 o	 acth	 cai,	 e	 quando	 tirar	 o	
corticoide	 o	 acth	 ta	 baixo,	 entao	 pode	 haver	
insuf	adrenal.	
TRATAMENTO	DA	INSUFICIÊNCIA	ADRENAL		
-Prednisona	5	mg/dia		
-Fludrocortisona	 se	 hipoaldosteronismo	
(insuficiência	adrenal	primária)	
TUMORES	ADRENAIS		
-Maioria	é	benigno		
-Carcinoma	adrenal:	raro,	agressivo:		
• 60%	 se	 apresentam	 com	 síndrome	
clínica	 pelo	 hormônio	 produzido	 em	
excesso	 –	 Cushing	 e/ou	
hiperandrogenismo		
• características	 malignas:	 >	 4	 cm,	
atenuação	 >	 10	 UH	 na	 TC,	 rápida	
lavagem	 (washout)	 de	 contraste	 (>	
50%	em	10	min)		
• diagnóstico	é	anatomopatológico	(não	
fazer	punção)	-	critérios	de	Weiss		
• sempre	excluir	feocromocitoma	antes	
da	cirurgia	
INCIDENTALOMA	ADRENAL	
	-É	maligno?		
• 	>	 4	 cm,	 atenuação	 >	 10	 UH	 na	 TC,	
rápida	 lavagem	 (washout)	 de	
contraste	(>	50%	em	10	min)		
• maioria	 dos	 tumores	 são	 benignos	 e	
seguimento	é	controverso		
-É	funcionante?		
• triar	 síndrome	 de	 Cushing	 (pode	 ser	
subclínica)		
• feocromocitoma	 (pode	 ser	 silente)	 –	
alguns	 defendem	 apenas	 quando	
atenuação	>	10	UH	*atenuacao	baixa=	
maior	 gordura	 (cel	 da	 cortical	
adrenal)–	eh	o	certo.	
• 	triar	hiperaldosteronismo	primário	se	
HAS