Eixo hipotálamo hipófise Adrenal

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Eduarda Dias – Med 100
Eixo hipotálamo hipófise Adrenal - principais patologias 
· Adrenal 
· Estrutura piramidal: 
· Situada logo acima do rim, na sua superfície póstero-medial 
· Composta por duas partes distintas: 
1. Córtex : Secreta mineralocorticoides (aldosterona), corticosteróides (cortisol) e androgênios (androsteridiona, dentroep e sulfatode dendroepi – acho que escrevi td errado)
2. Medula: Funcionalmente relacionada com o sistema nervoso simpático; Secreta os hormônios epinefrina e norepinefrina
· Esteroidogênese adrenal usa como fonte primaria o colesterol. 
· O colesterol é metabolizado primeiramente pela enzima start (acho que é start mesmo) e vira pregnenolona e segue a sequência se essa enzima não funciona não temos mais nada nessa sequência, não teremos a formação de aldosterona no final e vamos ter sobrecarga do cortisol e dos androgênios 
· Temos vias biosintéticas distintas para cada hormônio no córtex originando um produto final se temos um bloqueio de determinada enzima as outras vias vão se sobrecarregar, dependendo da enzima uma das vias vão ficar normais e a outra sobrecarregada 
· Professor falou que não vai ficar entrando nas enzimas
· Eixo hipotálamo-hipofise-adrenal lembrar que a aldosterona não vai fazer feedback com o hipotálamo e a hipófise 
· Controle da secreção dos mineralocorticoides se dá pelo sódio, potássio e agua 
· SRAA
· Potássio
· ACTH
· ANP
· Ação da aldosterona
· A renina (produzida no rim) vai converter o Angiotensinogênio (que é produzido no fígado) em Angiotensina I que vai ser convertida pelas enzimas conversoras da angiotensina do pulmão em Angiotensina II, a qual além de causar vasoconstricção ela estimula a liberação∕ produção de Aldosterona pelas Adrenais. 
· A Aldosterona, leva a reabsorção de Na e água e eliminação de K que leva ao aumento da volemia e que junto com a vasoconstricção leva ao aumento da pressão arterial 
· BRA e ICA bloqueiam essa via da aldosterona e por isso diminuem a pressão
· Já a medula adrenal produz dopamina, adrenalina e noradrenalina que são as epinefrinas e catecolaminas – elas fazem estimulação adrenérgica que está muito relacionada com o “mecanismo de luta e fuga” que é uma resposta ao estresse.
· Nesse momento temos mobilização da reserva de glicose, mudança na circulação, aumento da taxa cardíaca e respiratória e melhora o aumento da energia usada por cauda célula 
· Ação dos hormônios adrenais
· Metabolismo energético:
· Aumento de disponibilidade energética 
· Quebra de proteínas para serem transformadas em glicose no fígado
· Quebra de gordura corporal – disponibilização de energia para o corpo
· Balanço hídrico
· Aumenta a reabsorção de sódio e água nos rins. Atua em sinergismo com a aldosterona
· Manutenção do tônus muscular dos vasos sanguíneos
· Melhor circulação sanguínea
· Controle imunológico 
· Resposta ao estresse “mecanismo de figa e luta”
· Aumento do tônus vascular para fazer vasoconstricção e aumentar a chegada de sangue nos órgãos 
· Aumento da pressão sanguínea para aumentar o aporte sanguíneo oxigenado e a energia nos locais certos
· Mobilização da pressão sanguínea
· Mobilização de energia armazenada para o musculo, estimula gliconeogênese e a lipólise
· Melhora transitória de imunidade
· Inibição de processos “custo energético” e de longo prazo, como crescimento e reprodução
· Doenças Adrenais 
· Incidentaloma Adrenal 
· Hiperfunção (S. de Cushing, Hiperaldosteronismo Primário e Feocromocitoma) 
· Hipofunção (Insuficiência Adrenal) 
· Hiperplasia Adrenal Congênita causado geralmente pelos bloqueios e problemas enzimáticos. Normalmente o bloqueio do cortisol é priorizado e sem ele não temos o feedbacks negativo para hipotálamo e hipófise que continuam com sua estimulação normal sobre a glândula que acaba aumentando de tamanho (faz hiperplasia e hipertrofia)
· Bloqueio da 21 hidroxilase, é a deficiência mais comum. Nela vamos ter uma superprodução dos hormônios androgênicos da adrenal. Ela pode ser clássica (bloqueia a aldosterona também além do cortisol) ou não clássica (não perdemos sal porque ainda tem um pouco de produção)
Incidentaloma Adrenal 
· O problema dos “incidentalomas” 
· Lesão em alguma glândula endócrina descoberta em exame de imagem solicitado por motivo não relacionado com a mesma vai investigar uma cefaleia e acha uma massa 
· Prevalência elevada 
· Exames de imagem: maior definição e solicitados indiscriminadamente
· É uma massa adrenal (≥1 cm) descoberta ao acaso por meio de exames de imagem, na investigação de sintomas não relacionados 
· Excluídos os pacientes com neoplasia conhecida
· Prevalência
SAC = síndrome de secreção autônoma do cortisol
· Etiologia
 
 
· Incidentaloma adrenal: questões essenciais 
1. Funcionante X Não-funcionante
· Funcionantes: SAC, feocromocitoma e Hiperaldosteronismo = produção de cortisol, das catecolaminas e da aldosterona
2. Benigno X Maligno
· Tomografia computadorizada de adrenal
· Ressonância magnética de adrenal
· Tamanho x carcinoma adrenal primário
· Incidentalomas menores que 4cm → < 2% carcinoma
· Incidentalomas entre 4-6cm → 6% são carcinomas 
· Incidentalomas maiores que 6cm → > 25% são carcinomas
· Densidade na TC = dada em Unidades Hounsfield <10 UH: sensibilidade 93% e especificidade 100%
· Tomografia Computadorizada (TC) 
· Atenuação na TC é mensurada em Unidades Hounsfield (HU) 
· Lesões ricas em lipídeos tem baixa atenuação (baixo HU) são usualmente benignas ex: lipoma
· Incidentaloma adrenal - Cirúrgico ou não?
Hipercotisolismo Secreção autônoma de cortisol 
· Causa mais comum de adenoma funcionante (5-24%) 
· Correlação com síndrome metabólica e risco cardiovascular 
· Aumento de mortalidade 
· Raramente evolui para Cushing manifesto (aquele cushing típico que sabemos que é só de olhar 
1. Síndrome de Cushing
· É o estado clinico decorrente da secreção e∕ou exposição aumentada, persistente e inapropriada de cortisol
· Mortalidade em 5 anos: 50%
· DM lembrar que o cortisol é um hormônio contrarregulador, ele aumenta a insulinemia 
· HAS porque ele também tem ação mineralocorticoide, retem sódio e liquido 
· Doença cardiovascular se aumentamos a PA o sistema cardiovascular esta mais suscetível 
· Fenômenos tromboembólicos 
· Suscetibilidade a infecções graves 
· Eixo hipófise-adrenal
· Manifestações clinicas:
· Excesso de glicocorticoide e∕ou mineralocorticoide e∕ou androgênios
· Distúrbio emocional, aumento da sela túrcica, face em lua cheia, giba (deposito de gordura na nuca), osteoporose, HAS, obesidade centrípeta, hiperplasia adrenal, pele fina, estrias abdominais (estrias violáceas maior que 1cm), amenorreia, fraqueza muscular, purpura, retardo no crescimento
· pele fica fina, desgarçada com essas estrias violáceas porque fazemos vasodilatação e proteólise 
· Sinais mais específicos 
· Equimoses espontâneas / pequenos traumas 
· Miopatia proximal (MMII) 
· Estrias violáceas ou purpúricas mais largas do que 1 cm 
· Osteoporose em jovem obeso
· Manifestações laboratoriais
· Intolerância glicídica e diabetes (30% a 60%) 
· Hipocalemia concentração de potássio no sangue inferior ao normal 
· Dislipidemia 
· Anemia de doença crônica 
· Leucocitose com Eosinopenia 
· Etiologia
· Exógena: é a mais comum 
· Endógena ACTH dependente (~70%) ACTH - independente (~30%) 
· Diferenciar de Pseudo-Cushing
2. Síndrome de cushing exógena (iatrogênica)
· Uso crônico de glicocorticóides causa mais comum de Sínd. Cushing 
· Pode ocorrer pelo uso prolongado de preparações de uso local: nasal, colírio, pomadas 
· LAB: cortisol e ACTH suprimidos pelo uso exógeno (exceção: uso de hidrocortisona interfere no ensaio laboratorial da dosagem de cortisol) usamos cortisol exógeno e ele suprime o ACTH que por sua vez não vai estimular a glândula então o cortisol endógeno está baixo. No exame laboratorial a dexametasona não é vista, a hidrocortisona sim porqueé um corticoide de fato
· Etiologia 
1. ACTH – dependente 
· Adenoma hipofisário secretor de ACTH (Doença de Cushing) ~ 90% (na maioria dos casos é um microadenoma) a produção vai estar na hipófise; temos um Adenoma secretor de ACTH hiperestimulando a glândula 
· Secreção ectópica de ACTH ~ 10% 
· Secreção ectópica de CRH – raro
2. ACTH independente
· É uma produção autônoma de cortisol 
· Adenoma adrenal ~ 60% (geralmente < 3cm)
· Carcinoma adrenal ~38% (geralmente são 6cm, tendem a secretar androgênios além do cortisol→ podem levar a virilização/puberdade precoce) 
· Doença Adrenal Nodular Primária Pigmentada (nódulos menores que 5mm e pigmentados - grande parte associado a Síndrome de CARNEY) 
· Hiperplasia macronodular adrenal 
· Diagnóstico Diferencial 
· Estados de pseudo-cushing 
· Principais causas:
a) Depressão 
b) Alcoolismo 
c) Obesidade 
· Hipersecreção do CRH (hiperatividade do eixo HHA) 
· Fenótipo clínico ≈ Síndrome de Cushing 
· Hipercortisolismo leve a moderado
· Como confirmar a Síndrome de Cushing? (Dois testes)
1. Teste de supressão noturna com dexametasona em dose baixa (1mg noturno e pela manha dosamos o cortisol) ou teste Liddle 1 (0,5mg de dexametasona 6/6h por 48h) verifica se há perda do mecanismo de feedback (se os níveis se mantem significa que há produção autônoma) e avaliamos pelo:
· Cortisol plasmático ou cortisol salivar à meia-noite verifica se há perda do ritmo circadiano
· Cortisol Livre Urinário (CLU): 3 amostras de urina 24h verifica se há excesso de cortisol 
· Descartar uso de glicocorticoide
· Com esse teste vamos apenas confirmar o excesso de cortisol 
2. ACTH plasmático (ACTH dependente ou ACTH independente) 
· Primeiro exame a ser solicitado no dx diferencial da etiologia da Síndrome de Cushing 
· VR: 10 a 60 pg/mL
· Causas de Síndrome de Cushing ACTH dependente
· Adenoma Hipofisário (Doença de Cushing)? 
· Tumor produtor de ACTH/CRH ectópico? 
· RM de sela turca – sensibilidade de 60% 
· Cateterismo bilateral e simultâneo dos seios petrosos inferiores (PADRÃO OURO)
· TC de abdome/toráx/cervical 
· Octreoscan
· Adenoma Adrenal? 
· Carcinoma Adrenal? 
· Hiperplasia Adrenal Micronodular pigmentada? 
· Hiperplasia Adrenal Macronodular? 
· TC adrenais: visualiza quase 100% dos tumores adrenais
· Diagnostico RM
· Tratamento: 
· Cirúrgico (Cirurgia transesfenoidal/ Adrenalectomia ) 
· Tratamento 2ª Linha (ta certo?)
· 2ª Cirurgia 
· Radioterapia 
· Adrenalectomia bilateral 
· Medicamentoso (principal: cetoconazol) 
· Pasireotide
Hipofunção adrenal - Insuficiência adrenal 
· Síndrome clínica decorrente da deficiência de glicocorticóides e/ou mineralocorticóides
· Deficiência de glicocorticóide e/ou mineralocorticóide 
· IA primária x IA secundária 
· Aguda x crônica
1. Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison) 
· Rara: 40-110 casos por 106 habitantes 
· Predomina em mulheres (2,6:1) 
· Habitualmente diagnosticada entre 3ª e 5ª décadas 
· Patologia potencialmente fatal 
· Sintomas inespecíficos
· Insuficiência Adrenal Primária ou Secundária - “adrenal ou hipofise∕ hipotálamo”
· Insuficiência adrenal primaria 
· Destruição bilateral do córtex adrenal (causa principal)
· Defeito ou inibição da esteroidogênese adrenal
· Insensibilidade dos córtices adrenais ao ACTH
· Adrenalectomia bilateral
2. Insuficiência adrenal secundaria
· Distúrbio hipofisário, levando a produção deficiente de ACTH
· Distúrbio hipotalâmico, levando a produção deficiente de CRH
· Insuficiência adrenal primária- Doença de Addison 
· Destruição de > 90% córtex adrenal 
· ♀ > ♂; 3a - 5 a década de vida
· Autoimune (pode se apresentar isolada - 40% , ou estar associado a outras doenças auto-imunes - 60%) 
· Doenças infecciosas (Paracoccidioidomicose, BK, CMV, HIV, criptococose, blastomicose, histoplasmose, coccidioidomicose, ...) 
· Destruição/infiltração da glândula (hemocromatose , amiloidose, metástase, remoção cirúrgica, radioterapia...) 
· Hemorragia ou trombose por sepse (meningococcemia), distúrbios da coagulação 
· Medicamentos (warfarina, cetoconazol, metirapona, rifampicina, fenitoína, fenobarbital...) 
· Hiperplasia adrenal congênita, Adrenoleucodistrofia ligada ao X, Hipoplasia adrenal congênita, Síndrome de Kearns-Sayre, Síndrome de Smith-Lemli-Opitz, Síndrome de Resistência ao ACTH
· Insuficiência adrenal secundária 
· Glicocorticóides exógenos 
· Idiopática
· Panhipopituitarismo 
· Apoplexia hipofisária,S. Sheehan 
· Tumor hipotálamo-hipofisário, Irradiação pituitária/cirurgia/trauma 
· Doenças granulomatosas (sarcoidose, BK) 
· Hipofisite linfocitária
 
· Causas congênitas 	
· Mutações dos fatores de transcrição envolvidos nos estágios iniciais do desenvolvimento hipofisário 
· Síndrome de Prader-Willi 
· Síndrome que a deficiência de ACTH associada com retardo mental, microcefalia , alterações faciais, hipospadia e perda da audição.
3. Insuficiência Adrenal Secundária ao uso de Corticosteroides 
· A prevalência é desconhecida, entretanto é estimada em torno de 30%, independente da forma de administração. 
· Muitos sinais e sintomas são inespecíficos e frequentemente ocorrem de forma insidiosa.
· Aspectos clínicos:
· Achados laboratoriais: 
· Hiponatremia IA primária – deficiência aldosterona
 IA secundária – aumento do ADH
· Hipercalemia - IA primária (60%)
· Hipoglicemia 
· Azotemia 
· Hipercalcemia 
· Anemia 
· Eosinofilia 
· Leucopenia 
· Linfocitose
· Diagnóstico laboratorial
· Exames Laboratoriais 
· Dosagem cortisol basal (vai estar baixo)
· Teste de estímulo rápido com ACTH (define se a suprarrenal vai estar funcionando ou não)
· Teste de hipoglicemia induzida pela insulina (resposta ao estresse – ve se a suprarrenal esta funcionando)
· Teste do Glucagon (ve se faz gliconeogênese)
· Dosagem ACTH plasmático (pra saber se é primário ou secundário)
· Exames de Imagem Tamanho normal/reduzido: IA auto-imune 
Tamanho aumentado: BK , Mx, hemorragia, doença granulomatosa 
Calcificação: BK, doenças granulomatosas, Mx, hemorragia
· RX de Tórax 
· RNM/TC abdome (IA primária) 
· RNM/TC sela túrcica (IA secundária)
Crise adrenal – insuficiência adrenal aguda 
· A crise adrenal é uma condição potencialmente fatal que requer tratamento imediato e adequado. 
· Diante de uma forte suspeita clínica, não se deve, portanto, protelar o tratamento para a realização de testes diagnósticos. 
· O objetivo inicial da terapia é reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, a hipoglicemia e os distúrbios eletrolíticos. 
· O fator desencadeante da crise adrenal deve ser pesquisado e tratado. 
· Hidratação com solução salina
· Hidrocortisona 100mg IV, seguida de 25 a 50mg IV 6/6 H (150 mg/dia)
· Correção de distubios hidroeletrolíticos e hipoglicemia
· Tratamento da causa precipitante
· Redução da dose de hidrocortisona progressivamente
· Uso de mineralocorticoide só é necessário quando a dose de hidrocortisona for < 50 mg∕dia
· Tratamento insuficiência adrenal crônica 
· Reposição de glicocorticoides 
· Prednisona 5 mg pela manhã e 2,5 mg às 16 horas 
· Ajuste pela clínica 
· Monitoramento da reposição: 
· Atentar para sinais e sintomas de hipercortisolismo 
· Observar se há sintomas de insuficiência adrenal 
· Monitorar com densitometria óssea
· Entregar ao paciente carta de insuficiência adrenal, com orientações. Em caso de intercorrência aguda de pequeno porte dose deve ser triplicada por 3 dias ou até a resolução do quadro!
Hiperplasia adrenal congênita HAC
· Doença autossômica recessiva com uma deficiência enzimática na cascata da esteroidogênese adrenal, que resulta na diminuição da síntese de cortisol e aumento da síntese de ACTH estimulando hiperplasia e hipertrofia das células adrenais
· Resumindo
· A hiperplasia adrenal congênita (HAC) compreende um grupo de distúrbios autossômicos recessivos causados por biossíntese anormal dos, “produtos”, corticosteroides adrenais, cuja expressão clinicolaboratorial depende da enzima envolvida.
Hiperaldosteronismo primário 
· Tumor funcionante menos frequente(2%) 
· HAS quase sempre presente 
· Hipocalemia: 50% APA 
· Complicação 
· Em quem pesquisar? ncidentaloma adrenal em pacientes hipertensos
· Hiperaldosteronismo Primário Produção excessiva de aldosterona independente do SRAA
· Diagnóstico 
· Testes de screening 
· Testes confirmatórios 
· Diferenciação dos Subtipos 
· Confirmação do diagnostico, tornando desnecssaria a confirmação:
· Aldosterona >20
· Hipocalemia
· Renina baixa
Hipertensão Arterial Secundária 
· Hipertensão severa ou refratária 
· Aumento repentino de PA controlada 
· Hipertensão em indivíduos jovens 
· Menores que 30 anos
· Não obesos 
· Não negros 
· História familiar negativa 
· Hipertensão maligna
· Causas mais comuns: 
· Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) – 60-70% 
· Adenoma produtor de aldosterona (APA e APA-RA) – 30- 35%
Feocromocitoma
· Tumores produtores de catecolaminas 
· Mortalidade aumentada (até 4x população normal) 
· Síndrome clássica:
· Pico hipertensivo
· Palpitações
· Hiperidrose
· Rubor facial 
· Paroxismo: é a crise clássica e se dá pela síndrome clássica mais a alguns sintomas
· Tumores derivados das células cromafins de origem em crista neural 
· Capacidade de armazenamento, metabolização e secreção de catecolaminas 
· Medula adrenal (90 %) = Feocromocitoma
· Extradrenais (10 %) = Paragangliomas(produtores de catecolaminas: abdômen (90%), tórax e pélvis; cabeça e pescoço (geralmente não produtores )
· Manifestações Clínicas 
· Hipertensão arterial sustentada ou paroxística presente em 85-90% dos casos 
· Paroxismos (50-75%): cefaléia, palpitação, sudorese; espontâneos ou precipitados (estresse, aumento da pressão abdominal, procedimentos, medicações e certos alimentos) 
· Pode se associar a tremores, palidez ou rubor, dor torácica, abdominal, náuseas, dispnéia, taquipnéia, hipermetabolismo, hiperglicemia; raramente se associa a hipotensão
· Diagnóstico 
· Em função da heterogeneidade do padrão secretório dos FEO => mandatória a combinação de, no mínimo, dois testes, para se obter maior acurácia diagnóstica; 
· Possibilidade de secreção episódica de catecolaminas pelos tumores => as dosagens devem ser feitas em pelo menos duas ocasiões 
Eduarda Dias 
–
 
Med 100
 
Eixo hipotálamo hipófise 
Adrenal
 
-
 
p
rincipais patologias 
 
Adrenal 
 
ª
 
Estrutura piramidal: 
 
ª
 
Situada logo acima do rim, na sua 
superfície póstero
-
medial 
 
 
ª
 
Composta por duas partes distintas: 
 
1.
 
Córtex
 
: Secreta mineralocorticoides
 
(aldosterona)
, corticosteróides 
(cortisol) 
e 
androgênios 
(androsteridiona, den
troep e 
sulfatode dendroepi 
–
 
acho 
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2.
 
Medula:
 
Funcionalmente relacionada 
com o sistema nervoso simpático
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Secreta os 
hormônios epinefrina e norepinefrina
 
 
E
steroidogênese
 
adrenal usa 
como fonte primaria o colesterol
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é metabolizado prime
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pela 
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distintas para 
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originando um produto final
 
se 
temos um bloqueio de 
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as outras vias 
vão
 
se sobrecarregar, 
dependendo
 
da 
enzima
 
uma das vias
 
vão ficar normais
 
e a outra sobrecarregada 
 
 
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falou que 
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vai ficar entrando nas enzimas
 
 
 
 
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-
hipofise
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lembrar que a aldosterona 
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vai fazer feedback com o 
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e a 
hipófise
 
 
Eduarda Dias – Med 100 
Eixo hipotálamo hipófise Adrenal - principais patologias 
Adrenal 
 Estrutura piramidal: 
 Situada logo acima do rim, na sua 
superfície póstero-medial 
 
 Composta por duas partes distintas: 
1. Córtex : Secreta mineralocorticoides 
(aldosterona), corticosteróides (cortisol) e 
androgênios (androsteridiona, dentroep e 
sulfatode dendroepi – acho que escrevi td 
errado) 
 
2. Medula: Funcionalmente relacionada 
com o sistema nervoso simpático; Secreta os 
hormônios epinefrina e norepinefrina 
 
Esteroidogênese adrenal usa como fonte primaria o colesterol. 
 O colesterol é metabolizado primeiramente pela enzima start (acho que é start mesmo) e vira 
pregnenolona e segue a sequência se essa enzima não funciona não temos mais nada nessa 
sequência, não teremos a formação de aldosterona no final e vamos ter sobrecarga do cortisol e dos 
androgênios 
 Temos vias biosintéticas distintas para cada hormônio no córtex originando um produto final se 
temos um bloqueio de determinada enzima as outras vias vão se sobrecarregar, dependendo da 
enzima uma das vias vão ficar normais e a outra sobrecarregada 
 Professor falou que não vai ficar entrando nas enzimas 
 
 
 Eixo hipotálamo-hipofise-adrenal  lembrar que a aldosterona não vai fazer feedback com o 
hipotálamo e a hipófise