Doença de chagas

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Nicole Bogéa
Trypanosoma cruzi e doença de chagas
-a doença de chagas permanece como um dos maiores problemas de Saúde Publica na America Latina;
-ocorrencia de morte de 10.000 indivíduos e perda de 430.000 anos de vida ajustados por incapacidade ou morte precoce;
-dia mundial da doença de chagas: 14 de abril. Aborda-se e alerta-se com relação a conscientização da doença de chagas;
-essa doença é prevalente na america latina, mesmo depois de tanto tempo da 1ª descrição da doença;
Histórico
Quem descobriu a doença foi um brasileiro, carlos chagas, em 1909. Descobriu numa expedição parasitologica acontecendo em varios estados do brasil e quando chegou em minas fazendo exame de sangue na população, buscando pacientes com infecção por plasmodium. Nessa expedição observaram que ao fazer exame de sangue na população identificaram um protozoario diferente. A presença desse protozoario tava no sangue de uma menina de 2 anos chamara berenice, essa garotinha não sentia nada, mas em seu sangue o Carlos Chagas pela analise microscopica observou um protozoario flagelado que se movimentava muito. A partir dai descreve o aspecto morfologico, relação parasito hospedeiro, sinais e sintomas, descobre a forma de transmissão que é pela presença de um vetor, um barbeiro.
Berenice viveu a vida dela toda com doença de chagas, morreu com 72 anos, foi acompanhada, mas diagnosticada com 2 anos de idade e viveu ate 72 anos infectada. Tem pessoas que não tem sintomas, que tem forma cardiaca, forma digestoria, cada um tem uma apresentação clinica diferente.
Epidemiologia
O Brasil é uma área endêmica. Hoje é transmitida basicamente na região norte do pais, mas existem outros focos. A região norte do pais é uma area endemica, embora já tenha visto uma interrupção da transmissão pelo vetor, hoje é transmitido principalmente por alimentos contaminados por açaí.
Recebeu um certificado de controle vetorial da doença de chagas pela OMS, pois houve melhoria com relação a habitação, que possibilitou o ganho desse certificado, por outro lado desenvolve-se um ciclo silvestre onde ocorre a construção de ninhos do vetor em ambientes silvestres, colonizando arvores, contaminando animais. Quando o homem entra nesse ciclo silvestre, passa a se contaminar e tem grande quantidade de pessoas infectadas na região norte pela forma oral de transmissão.
De 1980 a 1985 tem uma grande quantidade da população sob risco de infecção, e teve uma diminuição sobre transmissão vetorial, mas não oral.
O parasito
Pertencem a ordem kinetoplastida
A especie que causa é o tripanossoma cruzi, tem t. brucei e t. rhodesiense que causa doença do sono.
Dentro da espécie tem uma divisão, chamada de clados ou ramos, dentro de uma mesma espécie. Tá presente principalmente no continenta americano. Alguns clados ou ramos tem maior afinidade por desenvolver um ciclo domiciliar ou silvestre.
Formas evolutivas
Epimastigota: uma forma evolutiva presente no intestino medio dos triatomineos que são os insetos vetores, barbeiros, tem varias especies que podem causar a doença no brasil. Essa forma evolutina é uma forma alongada, nucleo bem evidente e nessa familia trypanossomatidea tem o cinetoplasto. Esse cinetoplasto é uma mitocondria, concentra um DNA proprio, o dnaK, especifico e diferente do DNA cromossomial dentro do nucleo. Tem a presena do cinetoplasto, de uma membrana ondulante, que parte do meio do corpo do parasita atrvés do bolso flagelar e tem a saida da iniciação do flagelo e a formação de uma membrana ondulante curta.
Se multiplica por divisão binaria e aumenta os epimastigotos dentro do vetor.
O KDNA é um dna especifico que fica localizado dentro do cinetoplasto, uma organela diferente que tem na leishmania, trypanossoma. Então é uma mitocondria grande, desenvolvida que tem o kDNA dentro.
Tripomastigota: pode se diferenciar, tendo dois tipos. É uma forma evolutiva que pode ta presente tanto no sangue do homem ou outro hospedeiro vertebrado, pode ter outros hospedeiros vertebrados. Ta presente no sangue, a tripomastigota sanguitoda.
Tripomastigota metaciclica, presente na porção final do inseto vetor e liberado nas fezes.
Tem a presença do nucleo, do cinetoplasto, membrana ondulante e o flagelo. O cinetoplasto fica na região posterior ao nucleo. Tem um bolso flagelar que da origem ao flagelo e ocorre uma ligação atraves da membrana ondular. O flagelo fica na região anterior do parasita.
Ou seja, ve a mesma forma evolutiva tanto no sangue quanto nas fezes do vetor. Essa forma não faz divisão binaria.
Sanguicola: formas mais largas ou finas, quando o inseto vetor se alimenta do sangue infectado, adquire a infecção. Na fase aguda de infecção, tem grande quantidade de tripomastigotas sanguicolas, que podem permanecer no sangue e podem penetrar em celulas teciduais, levando a um quadro de parasitismo tecidual.
Metaciclica: é a forma infectante para o homem. O homem se infecta quando tem contato com essa forma evolutiva que vai ser eliminada nas fezes do triatomineo. Ele tem no seu intestino a forma epimastigota, ele ingere a tripomastigota e quando chega no intestino do inseto vira epimastigota, multiplica, migra pra ampola retal e se transforma em tripomastigota metaciclica infectante para o ser humano.
A transmissão atraves do hematofagismo, inseto ou fezes de inseto, tem essa forma metaciclica responsavel pela transmissão da doenca no homem.
Amastigota: so esta presente no hospedeiro vertebrado. É intracelular, ta dentro das celulas. Tem grande capacidade de divisão binaria, aumentando amastigotos na celula. Encontra-se celulas musculares (lisa e cardiaca) e tambem macrofagos. O citoplasma do macrofago fica repleto de amastigotas, ve o cinetoplasto bem roxo e um nucleo. É uma forma evolutiva imovel, mas tem bolso flagelar pra quando tiver diferenciação. Ela infecta o macrofago pelo mecanismo de escape, esse protozoario apresenta mecanismos de escape, consegue escapar da defesa do hospedeiro, a amastigota consegue driblar, sobreviver dentro de um macrofago, reproduzir e consegue romper esse macrofago. Essas células são adaptadas pois escapam da defesa do hospedeiro.
Aqui no brasil a principal especie relacionada a transmissão é o triatoma infestans, se alimeentam do sangue do hospedeiro.
Vias de transmissão
Presença de insetos hematofagos, que se alimentam de sangue. Hemipteror hematofagos dos generos panstrogylos, triatoma, rodnius > triatoma infestans.
Ciclo domiciliar: as casas de pau a pique com o tempo acontecem rachaduras no barro e esses insetos constroem seus ninhos e ficam em contato direto com o hospedeiro do homem, se alimentando de sangue.
Ciclo peridomiciliar: constroem os ninos nos arredores da casa.
As melhorias nas condições habitacionais e a utilização de inseticidas eliminou os triatomineos dentro das casas melhorando a transmissão.
Tem varios casos agudos de doenças de chagas com alta prevalencia na região norte que acontece atraves da transmissão oral, através do consumo de açai. Ingere as formas tripomastigotas metaciclicas, o isneto pode ter sido triturado com a fruta ou contaminado com as fezes. 
Transmissão vetorial classica: hemipteros hematofogos dos generos panstrongylus, triatoma, rhodnius. Pode ser intradomiciliar ou peridomiciliar e no brasil o principal é infestans
Tem a transmissão congenita, da mae para o filho, na gestação transmite atraves da circulação fetal as formas tripomastigotas sanguineas. Transplante de orgaos com amastigoras e acidentes laboratorias, e transfusão sanguinea.
Transmissão oral: ingestão de formas tripomastigotas metacíclicas em alimentos (ação). São os triatomíneos silvestres.
Ciclo de transmissão:
Vetorial classica:
O inseto vetor adquire o parasita quando ingere sangue de uma pessoa contaminada com forma tripomastigota sanguicola. Esse inseto vetor se alimenta do sangue, ingerindo as formas evolutivas. No inseto se transforma em tripomastigota, no intestino medio, se reproduz, migram pra ampola retal e se transforma em tripomastigota metaciclica. Quando se alimenta de uma pessoa não infectada,defeca. Em suas fezes tem as formas tripomastigotas metaciclicas. Quando ele sai e defeca, a pessoa coça o local e espalha as fezes contendo as formas tripomastigotas metaciclicas. Essas formas podem entrar por orificios de picadas, por lesoes, ou por globo ocular, surgindo um edema chamado sinal de românia.
No olho se observa o sinal de romania, ou se entra pelo local de picada tem o chagoma cutâneo, que observa vermelhidao e edema. Quando entra no hospedeiro é fagocitado por macrofagos. Fazendo a fagocitose, começa a diferenciação de tripomastigota pra amastigota. Essas amastigotas vao aumentar sua população dentro do macrofago por divisão binaria. O macrofago rompe e libera tripomastigota no sangue. A tripomastigota sanguicola pode ficar circulante no sangue, disseminando pra outro vetor ou pode entrar em tecidos, acometendo coração, intestino e o cérebro tambem.
Os orgaos mais acometidos são o coração com cardiopatia chagacina, pode acometer o intestino.
Principalmente tem no Pará as doenças de chagas.
Patogenia e aspectos clínicos
Com relação a patogenia, tem bem estabelecida a fase aguda e crônica
Fase aguda:
Muitas vezes pode ser fatal. Muitas pessoas que passam pela fase aguda vao pela fase cronica. Tem sinais e sintomas inespecificos como febre, dor no corpo, alterações hepáticas e cardiacas. Pode ser inaparente e aparente. 
Aparente: fala-se de alta parasitemia, uma grande quantidade de parasitas. Tem febre, edema, alterações cardiacas e são associados a transmissão oral/
Inaparente: casos associados a transmissão classica intradomiciliar ou peridomiciliar. É silenciosa (crianças e jovens)
Fase cronica:
Pode ser indeterminada, digestiva e cardiaca.
Indeterminada:
Em torno de 50 a 70% dos casos. Ta infectado mas pode passar anos sem apresentar sintomas, como o caso da berenice. Ela tinha uma fase cronica infeterminada, tinha a parasitose mas não tinha sinais e sintomas.
Digestiva: 
Acometimento do trato digestorio e aumenta o colon e esofago devido a infecção das celulas musculares lisas pelas amastigotas.
Independente se seja digestiva ou cardiaca, tem baixa parasitemia, o que dificulta o exame parasitologico do sangue, tem sorologia positiva.
Cardiopatia: cerna de 15 a 25% dos casos, acometendo o coração levando danos progressivos do miocardio.
Cardiopatia chagasica:
É um coração grande, ocorre uma diçatação, hipertrofia da parede do coração. Observa o acometimento do apice cardiaco com aneuroisma de ponta. Acontece em 87% dos individuos com cardiopatica chagasica. Pode ocorrer com relação ao processo intenso inflamatorio.
Ocorre a destruição das fibras cardiacas e do plexo de inervação por mecanismos.
Pode ter presença de trombose nas camaras cardiacas.
Megaesôfago:
Amastigotas nas celulas musculares lisas. Tem hipertrofia das celulas musculares que hipertrofiam o tecido. Tem resposta inflamatoria, destruição de plexo nervoso, levando a diminuição da motilidade, dificuldade de deglutição no caso do esofago. Esse esofago dilatado impede a deglutição. 
O mal do engasgo é devido a perta do tonus muscular, fica dilatado, perde a habilidade muscular, levando o acumulo.
Diagnostico laboratorial
De forma diferente na fase aguda e cronica, pois na fase aguda faz o diagnostico parasitologico no sangue, pois tem muito tripomastigota no sangue. 
Fase aguda:
-pesquisa de tripomastigotas sanguicolas por exame direto com gota espessa ou distentida de sangue coradas por giemsa.
-sorologia: pesquisa de IgM e IgG por elisa ou rifi
Fase crônica:
-sorologia: pesquisa de IgG por elisa, rifi e DAT (teste de aglutinação direta)
-xenodiagnostico
-cultura
-PCR: pesquisa de kDNA 
-exames complementares: eletrocardiograma e ecocardiograma
Medidas de controle e prevenção
Vigilância epidemiologica e entomológica
-tem que fazer o diagnostico e tratamento dos casos, visando a diminuição de riscos de evolução para formas graves;
-regiões do NE, o controle é mais dificil pela re-colonização das moradias rurais por triatomineos silvestres, as casas muitas das vezes dao condicoes pro ciclo intradomiciliar
-controle dos bancos de sangue e nos casos de doação de órgãos atraves de testes sorológicos
Em relação a transmissão oral:
-boas praticas na manipulação de alimentos, sendo obrigatorio a pasteurização da polpa de açaí;
-vigilância sanitária e inspeção em todas as etapas da cadeia de produção
-instalação de fonte de iluminação distante dos equipamentos de processamento para evitar contaminação acidental por vetores atraídos pela luz
-capacitação para manipuladores de alimentos e de profissionais de informação, educação e comunicação