Climatério & Menopausa

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Climatério & Menopausa 
 
COMPREENDER AS FASES DO CLIMATÉRIO E           
SUAS MUDANÇAS FISIOLÓGICAS 
 
01- INTRODUÇÃO E CONCEITO ¹ 
 
As diversas etapas da vida da mulher são               
demarcadas pela função ovariana 
 
CLIMATÉRIO é o período de transição entre a               
fase reprodutiva e o estado não reprodutivo             
da vida da mulher, estendendo-se até os 65               
anos de idade 
 
PERIMENOPAUSA → ​Se estende desde o início             
das modificações endocrinológicas,     
biológicas e clínicas anteriores à menopausa 
 
Até o diagnóstico desta, podendo preceder à             
última menstruação em 2 a 8 anos 
 
Em 2001, desenvolveu-se um sistema de           
estagiamento 
Stage of reproductive aging workshop         
(STRAW)​ → IMPRESSO 
 
A idade cronológica é um pobre indicador do               
início e do fim da transição perimenopáusica 
 
Porém 
 
IDADE MÉDIA → ​50 ANOS 
 
MENOPAUSA PRECOCE → ​< 40 ANOS 
 
MENOPAUSA TARDIA → ​> 55 ANOS 
 
A IDADE DE OCORRÊNCIA  
 
TEM RELAÇÃO COM A MENOPAUSA MATERNA           
(GENÉTICA) 
 
↓ 1, 4 ANO EM MULHERES COM CICLO < 26                   
DIAS 
 
↓ 1-2 ANOS EM FUMANTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
02- FISIOLOGIA 
 
Todos os folículos primordiais presentes nos           
ovários de uma mulher são formados ainda             
na sua vida intrauterina 
 
20 ª SEMANA GESTAÇÃO → Atingem seu pico               
de 7M 
 
Aproximadamente 70% são perdidos por         
apoptose até o nascimento - 4,9 M 
 
Continua reduzindo, até chegar 300 a 500 mil               
oócitos na menarca 
 
Na menacme, 99% dos folículos restantes           
entrarão em atresia, e 0,1% prosseguirá seu             
desenvolvimento até a ovulação (500) 
 
Na menopausa, raramente ainda há algum           
folículo no ovário 
 
Receptores estrogênicos tipo α e β existem             
em diferentes concentrações em vários locais           
do organismo, como  
 
- Pele 
- Vasos 
- Coração 
- Ossos 
- Cérebro 
- Mama 
- Útero 
- Vagina 
- Bexiga 
- Uretra 
 
Uma vez suprimida a função hormonal           
ovariana, esses receptores percebem a         
carência hormonal 
 
Podendo produzir, também de intensidade e           
apresentação variada, os ​sintomas e sinais           
descritos no quadro clínico 
 
 
 
 
 
 
 
No climatério pré-menopáusico, os folículos         
respondem mal aos estímulos hipofisários 
 
Produzindo irregularidade menstrual e       
diminuindo a frequência dos ciclos         
ovulatórios 
 
É perdido o padrão de secreção de estradiol               
que havia na menacme, e a concentração de               
progesterona permanece baixa ( 1 g/ mL nos               
ciclos anovulatórios) 
 
Mesmo ocorrendo ovulação, as       
concentrações de estradiol e progesterona         
nesses ciclos podem ser inferiores às dos             
ciclos em fase mais jovem 
 
↑ VARIABILIDADE DE SECREÇÃO HORMONAL =           
NÃO É CONFIÁVEL A DOSAGEM         
LABORATORIAL 
 
Apesar da flutuação da secreção hormônios 
 
Há um ↑ de FSH (alteração mais frequente) 
 
LH e estradiol continuam normais 
 
Esse aumento de FSH se deve à queda da                 
produção das ​INIBINAS pelo ovário (Faziam           
supressão de FSH) 
 
Inicialmente, há redução nas taxas da inibina             
B e, posteriormente, também da inibina A 
 
Após a menopausa, a hipófise, estimulada           
pelo GnRH, libera maiores quantidades de           
FSH e LH  
 
Em uma tentativa de induzir os ovários a uma                 
adequada produção de estradiol 
 
Entretanto, o nível de estradiol, em geral,             
permanece inferior a 20 pg/mL* 
 
* picograma/ ml ou nanograma/ L 
___________________________________________________ 
 
Uma mulher com idade próxima dos 50 anos,               
amenorreia e quadro clínico característico         
não necessita de investigação laboratorial  
 
Entretanto, o diagnóstico laboratorial do         
estado pós-menopáusico é de  
FSH > 40 mUI/mL e de E2 < 20 pg/mL 
___________________________________________________ 
 
Os estrogênios circulantes na mulher         
menopáusica provêm, em sua maior parte, da             
conversão de androgênios em estrona nos           
tecidos  
 
- Gorduroso 
- Hepático 
- Muscular 
 
Por esse motivo, as pacientes obesas têm             
maior produção endógena de estrogênios 
 
As obesas também apresentam diminuição na           
produção de SHBG*, devido à resistência à             
insulina 
 
Havendo, assim, uma oferta maior de           
androgênios para transformação periférica       
em estrogênio 
 
* Globulina ligadora de hormônios sexuais 
 
03- QUADRO CLÍNICO 
 
O climatério, a perimenopausa e a           
menopausa são fenômenos universais entre         
as mulheres 
 
Mas suas apresentações clínicas podem ser           
muito variáveis 
 
PRÉ-MENOPÁUSICOS 
 
- ​IRREGULARIDADE MENSTRUAL 
 
Queixa mais frequente 
 
Encurtamento dos ciclos, atrasos menstruais,         
menorragias (FORA DO PERÍODO) ou         
hipermenorreias 
 
É rara a parada abrupta das menstruações  
 
90% das mulheres experimentam 4 a 8 anos               
de alterações nos ciclos menstruais antes da             
menopausa 
 
MENORRAGIA → IRREGULARIDADE HORMONAL       
X CAUSAS ORGÂNICAS (pólipos, miomas etc,           
que devem ser descartados) 
 
 
 
 
 
 
- SINTOMAS VASOMOTORES (FOGACHOS) 
 
São descritos por cerca de 68 a 85% das                 
mulheres 
 
Parece que as mulheres mais magras e             
fumantes apresentam o sintoma com maior           
frequência 
 
INÍCIO NA PRÉ MENOPAUSA 
57 % CONTINUA POR MAIS 5 ANOS PÓS               
MENOPAUSA 
10 % POR MAIS 15 ANOS 
 
É uma sensação de calor intenso  
 
- Na face 
- No pescoço 
- Na parte superior do tronco 
- Nos braços 
 
Seguida por enrubescimento da pele  
 
E depois sudorese profusa 
 
Devendo-se a uma instabilidade do centro           
termorregulador hipotalâmico 
 
O seu mecanismo exato é ainda           
desconhecido, mas parece envolver os  
 
- Receptores hipotalâmicos a2-adrenérgicos - 
 
Que seriam afetados pela queda estrogênica           
associada ao período 
 
Em algumas mulheres, é acompanhado de  
 
- Palpitações 
- Vertigens 
- Fraqueza 
- Ansiedade 
 
Durando em média de 1 a 4 minutos, sendo                 
mais comum à noite 
 
Talvez por essa maior frequência noturna, o             
fogacho seja responsável pela queixa comum           
de insônia da mulher climatérica 
 
Contribuindo para maior  
 
- Irritabilidade 
- Cansaço 
- Redução na capacidade de       
concentração 
- SINTOMAS DE ALTERAÇÃO DO HUMOR 
 
Como ansiedade, depressão e irritabilidade,         
são frequentes 
 
Tais alterações têm sido descritas como           
consequentes das mudanças hormonais do         
período 
 
Uma vez que estudos recentes sugerem o             
envolvimento de substâncias, como  
 
- Noradrenalina 
- Serotonina 
- Opioides 
- GABA  
 
Sobre a secreção dos hormônios hipofisários 
 
E que há alteração em seus níveis com a                 
baixa de estrogênio 
 
- ATROFIA UROGENITAL 
 
Pós-menopausa 
 
Pode trazer uma série de sintomas, como  
 
- Ressecamento vaginal (em 43% das         
mulheres) 
- Dispareunia (41%) 
- Vaginites 
- Urgência urinária 
- Disúria 
- Uretrites atróficas 
- Agravamento de incontinência urinária 
 
VULVA 
 
Perde a maior parte de seu colágeno e tecido                 
adiposo 
 
Tornando-se  
 
- plana 
- Fina 
- Raras glândulas sebáceas 
 
Há perda progressiva dos pelos pubianos, e a               
pele torna-se mais fina 
 
↓ Estrogênio → X maturação do epitélio             
vaginal → Poucas células superficiais → Ph 6-8               
→ Favorece infecções  
 
*Ph normal = 3,8-4,2 
A vagina encurta-se e estreita-se, com perda             
das rugosidades e suas secreções 
 
Além da infecção, pode ocorrer a dispareunia 
 
A parede vaginal fica  
 
- Menos elástica 
- Mais fina 
- Coloração pálida 
 
A superfície vaginal pode se tornar  
 
- Friável 
- Com petéquias 
- E um sangramento podeocorrer         
secundariamente a pequeno trauma  
 
O útero e os ovários diminuem de tamanho               
após a menopausa 
 
O epitélio do trato urinário inferior, incluindo             
a uretra e o trígono vesical, sofre atrofia               
semelhante à da vagina  
 
A atrofia da bexiga e da uretra pode resultar,                 
na pós-menopausa, em  
 
- Cistouretrite atrófica 
- Infecções urinárias de repetição 
- Carúncula uretral (áreaa prolapsada e         
avermelhada) 
- Ectrópio 
- Agravamento da incontinência urinária       
de estresse 
 
O assoalho pélvico sofre com a carência             
estrogênica, podendo ser agravadas as         
distopias (PROTRUSÃO DE QUALQUER ÓRGÃO         
PARA A VAGINA OU FORA DELA) 
 
As queixas sexuais são muito frequentes           
nesse período 
 
PELE E CABELOS 
 
A pele se afina, tanto na derme como na                 
epiderme, após a menopausa 
 
Na pós-menopausa, com uma menor         
oposição, os androgênios tornam o cabelo           
mais fino, favorecendo a calvície 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS 
 
Existem várias maneiras de registrar a           
sintomatologia do climatério, sendo o índice           
de Kupperman um dos mais utilizados 
 
LEVES - ATÉ 19 / MODERADOS - DE 20 A 35 /                       
INTENSOS - MAIS DE 35 
 
A vantagem de se usar uma padronização nos               
registros é propiciar uma análise mais fiel dos               
efeitos de qualquer tipo de tratamento 
 
Duas patologias se relacionam com o período             
climatérico: a doença cardiovascular e a           
osteoporose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
04- OSTEOPOROSE 
 
Problema comum nas mulheres especialmente         
após a menopausa 
 
É definida como uma redução da massa             
óssea, com alterações na microestrutura,         
levando ao aumento da fragilidade dos ossos             
e das fraturas por traumatismos pouco           
intensos 
 
Uma baixa massa óssea pode resultar de uma               
aquisição deficiente ou de perdas excessivas 
 
As alterações na microestrutura óssea         
resultam do próprio processo de perda ou da               
inadequada reparação do tecido ósseo ao           
desgaste ou ao envelhecimento 
 
FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE NA       
MENOPAUSA 
 
A maior parte da aquisição da massa óssea é                 
determinada geneticamente 
 
Tanto na aquisição da massa óssea como nos               
processos de perda, podem sobrepor-se         
vários fatores ambientais, como  
 
- Deficiências nutricionais 
- Sedentarismo 
- Tabagismo 
- Alcoolismo 
- Doenças que afetam o tecido ósseo,           
direta ou indiretamente 
 
 
 
 
No metabolismo ósseo normal, ocorre um           
perfeito balanço entre: 
 
FORMAÇÃO (OSTEOBLASTO)  
↓ 
RESSORÇÃO (OSTEOCLASTO) 
 
Esse balanço é controlado por hormônios e             
por fatores teciduais 
 
Após o período de crescimento e da             
puberdade, geralmente na terceira década da           
vida, a massa óssea atinge seu pico 
 
Quando então começa uma perda óssea           
lenta de cerca de 0,2 a 0,5% por ano 
 
2-3 ANOS ANTES DA MENOPAUSA → 3-5 APÓS               
→ AUMENTA PARA 2% ANO 
 
Após, ocorre uma desaceleração para 1 a 1,5%               
ao ano, pelo resto da vida 
 
Em média, aos 80 anos, as mulheres perdem               
30% do seu pico de massa óssea 
 
Essa aceleração ocorre por causa do ↑ da               
atividade dos osteoclastos, gerado pela ↓ de             
estrogênio 
 
↓ de estrogênio → Induz precursoras dos             
osteoblastos → liberarem: 
 
- IL-1, IL-6 
- Fatores estimulantes de colônias de         
macrófagos e granulomacrófagos 
- Prostaglandina E2 (PGE2 
- TNF a 
→ ↑ Ressorção óssea 
 
Nos indivíduos idosos, deficiências       
alimentares de  
 
- Cálcio 
- Vitamina D (ABSORÇÃO DE CA) 
- E outros nutrientes 
 
Também podem acelerar a perda óssea 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NA         
MENOPAUSA 
 
Várias reuniões de consenso sugerem que as             
mulheres na transição para menopausa         
devem ter seu risco de fraturas           
osteoporóticas avaliado 
 
Para indicar testes adicionais, principalmente         
uma densitometria óssea (DO) 
 
Algumas sociedades recomendam a       
avaliação densitométrica: 
 
- National Osteoporosis Foundation     
(NOF) 
- North American Menopause Society       
(NAMS) 
 
 
 
- International Society for Clinical       
Densitometry (2010) 
- Sociedade Brasileira de Densitometria       
Clínica (2008)  
 
Há mais de 15 anos, a OMS sugeriu um critério                   
diagnóstico operacional de osteoporose  
 
A partir das medidas de densitometria óssea             
no  
 
- Antebraço, 
- Coluna  
- Ou no colo do fêmur, 
 
Por  
 
- Absorciometria fotônica (SPA, DPA)  
- Raio X duoenergético (DXA) 
 
Atualmente, o exame por DXA é considerado o               
padrão-ouro para esse diagnóstico 
 
VER QUADRO: ​Critérios diagnósticos       
densitométricos da Organização Mundial da         
Saúde (com nomenclatura atual) 
 
AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE           
FRATURAS NA MENOPAUSA 
 
Geralmente, os fatores de risco para           
osteopenia, ou baixa massa óssea, são pouco             
úteis para selecionar as pacientes em risco 
 
Pois vários estudos demonstraram seu         
limitado valor preditivo  
 
OMS sugeriu a aplicação do programa Frax 
 
Para avaliar o risco absoluto de fratura de um                 
indivíduo e indicar o tratamento         
antiosteoporótico 
 
SOF: ​Olhar o quadro 
 
AVALIAÇÃO DAS CAUSAS SECUNDÁRIA DE         
OSTEOPOROSE NA MENOPAUSA 
 
Além da menopausa, existem várias causas de             
osteoporoses secundárias que acometem       
cerca de 20% das mulheres         
pós-menopáusicas 
 
Portanto, é importante fazer uma avaliação           
laboratorial 
 
 
 
 
 
 
 
→ PARA PACIENTES COM OSTEOPENIA OU           
OSTEOPOROSE 
 
- Calcemia 
- Fósforo 
- Fosfatase alcalina 
- Creatinina sérica 
- Hemograma 
- VSG (velocidade de sedimentação       
globular) 
- TSH (Estimulante da tireóide) 
- iPTH (PTH intacto) 
- Calciúria de 24 horas 
 
→ PARA PACIENTES COM SUSPEITA CLÍNICA           
DE CUSHING (Hipercortisolismo) 
 
Iniciar rastreamento 
 
→ RAIO X DA COLUNA TORÁCICA 
 
Nas pacientes com história de  
 
- Fratura 
- Cifose 
- História de perda de altura (> 4 cm               
desde a juventude)  
- DO na faixa de osteoporose, mesmo na             
ausência de dor 
 
ABORDAGEM PRÁTICA DA PERDA ÓSSEA NA           
MENOPAUSA 
 
→ Avaliar os fatores de risco de fratura 
 
→ Determinar a densitometria óssea da           
coluna e do fêmur 
 
→ Avaliar as causas secundárias nos casos             
mais graves ou imprevistos 
 
CONDUTAS DIANTE DA OSTEOPOROSE NA         
MENOPAUSA 
 
- ​NÃO FARMACOLÓGICA 
 
Exercícios físicos 
Reduzir tabagismo e etilismo 
Retirar tapetes etc 
Aumentar iluminação 
Aumentar ingestão de Ca 
Vit D 
 
OLHAR TABELA DE RECOMENDAÇÕES       
ALIMENTARES 
 
- FARMACOLÓGICAS 
 
Agentes antirreabsortivos: atuam bloqueando       
a reabsorção óssea por inibição da atividade             
osteoclástica 
 
Bifosfonatos, calcitonina, ranelato de       
estrôncio, Moduladores seletivos dos       
receptores de estrogênio (SERMs 
 
Agentes anabólicos: atuam induzindo a         
formação óssea por estímulo à ação           
osteoblástica 
 
Outros: a terapia hormonal (TH) tem sido             
associada à prevenção de perdas ósseas e de               
fraturas 
 
05- CONDUTAS FRENTE À MULHER NO           
CLIMATÉRIO 
 
→ Orientação e esclarecimento sobre as           
modificações do organismo nesse período,         
secundárias à carência hormonal  
 
→ Promoção da manutenção da saúde           
Estimular:  
- Bons hábitos dietéticos 
- Manutenção do peso ideal 
- Prática de atividade física 
- Alertar contra hábitos como consumo         
excessivo de álcool e fumo 
 
→ Prevenção de doenças (osteoporose,         
cardiopatias)e rastreamento de neoplasias         
(mama, cólon e colo uterino 
 
→ Avaliação criteriosa da indicação da           
terapia hormonal 
 
06- AVALIAÇÃO DA MULHER NO CLIMATÉRIO 
 
> Anamnese 
 
> Exame físico completo 
 
> Exame citopatológico de colo uterino 
 
> Mamografia: deve ser realizada         
bianualmente entre os 40 e 50 anos; a partir                 
dos 50 anos, a frequência deve ser anual 
 
> Avaliação endometrial 
 
 
 
07- TERAPIA HORMONAL 
 
Deve ser recomendado a mulheres com           
sintomatologia clínica 
 
Após a análise individual dos riscos e             
benefícios para cada paciente 
 
Salientando-se as recomendações e os         
cuidados sobre todos os fatores de risco             
cardiovascular, como fumo, obesidade,       
sedentarismo, etc 
 
Há indicação de TH principalmente para           
alívio dos sintomas vasomotores associados a           
perimenopausa e a pós-menopausa 
 
TH PRÉ-MENOPÁUSICO 
 
Pacientes com irregularidade menstrual:  
 
Após a avaliação do endométrio iniciar com             
progestágeno (P) de segunda fase 
 
Pacientes com outros sintomas associados (p.           
ex., fogachos): 
 
complementar com estrogênio (E) + P 
 
 
TH PÓS-MENOPAUSA 
 
A indicação primária da TH é o tratamento               
dos sintomas climatéricos  
 
As outras indicações são tratamento da           
atrofia urogenital e prevenção e tratamento           
da osteoporose  
 
Cada mulher deve ser orientada sobre os             
dados disponíveis de riscos e benefícios  
Para que ela participe da decisão informada,             
individualizada e apropriada de iniciar ou de             
manter a terapia, caso ainda se faça             
necessária 
 
Em princípio, a terapêutica deve sempre           
constituir-se em estrogênio e progestágeno         
associados, com o objetivo de conferir           
proteção endometrial 
 
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE TH 
 
ABSOLUTAS 
 
> Câncer de mama ou endométrio prévio 
 
> Sangramento genital de origem         
desconhecida 
 
> Antecedentes de doença tromboembólica 
 
> Doença hepática grave em atividade 
 
RELATIVAS 
 
> HAS não controlada 
 
> DM não controlado 
 
> Endometriose 
 
> Miomatose uterina 
 
A decisão de iniciar a terapia de reposição               
hormonal deve sempre ser tomada em           
conjunto pelo médico e pela paciente 
 
Durante o uso da TH, a paciente deve ser                 
acompanhada semestralmente, com  
 
- Exame ginecológico de rotina 
- Mamografia 
- Exame citopatológico de colo  
- Exames laboratoriais 
 
- Perfil lipídico, glicemia, TSH, EQU,         
pesquisa de sangue oculto nas fezes           
(screening de câncer de cólon) e           
densitometria óssea 
 
OS RISCOS DA TH 
 
- TH VO pode provocar o surgimento ou               
agravar uma hipertensão arterial sistêmica         
(HAS) preexistente em cerca de 5% dos casos 
 
- Se TG aumentado, deve-se evitar o uso de                 
estrogênios por VO, isoladamente, devido ao           
risco de aumento dos níveis desse lipídeo 
 
- TH aumenta o risco de tromboembolismo             
venoso 
 
- As mulheres com mais de 50 anos de idade                   
têm 10% de probabilidade de desenvolverem           
câncer de mama e 3% de chance de morrerem                 
da doença