Artroplastia-tornozelo

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■ INTRODUÇÃO
Estudos epidemiológicos demonstram que a artrose do tornozelo é muito menos comum do que a 
do joelho e a do quadril.1,2 No tornozelo, a artrose pós-traumática é a mais frequente,1,3,4 mas artrite 
reumatoide, gota, hemofilia, lesão ligamentares crônicas também estão implicadas no aparecimento 
desta alteração.3,5,6
Nos estágios iniciais, ela pode ser abordada com medidas não operatórias, como alteração do 
calçado, fisioterapia, medicação anti-inflamatória, órteses, com relativo sucesso.1 Na falha do 
tratamento não operatório, ainda há possibilidade, em casos selecionados, de se utilizar cirurgias 
“menos invasivas”, como o desbridamento artroscópico ou a artrodiastase com fixador externo 
circular. Quando estas medidas falham e o paciente persiste com dor, temos 2 opções de cirurgias 
“maiores”:7
■ artrodese,
■ artroplastia do tornozelo.
Sabe-se que a artrose grave do tornozelo compromete muito a função e a qualidade de vida dos 
pacientes2,5,8 e que, por muitos anos, a artrodese foi considerada a cirurgia padrão para alívio dessa 
sintomatologia,2,8,9 mesmo com a perda de movimento permanente da articulação. 
Apesar da melhoria na técnica cirúrgica, com vias de acesso menores e melhores materiais para 
fixação, diminuindo a chance de complicações como pseudoartrose, alguns estudos mostraram 
deterioração do resultado a longo prazo após a artrodese do tornozelo.10,11 Parece que a perda de 
movimento do tornozelo pode acelerar o desenvolvimento de alterações degenerativas nas outras 
articulações do pé (talocalcânea, talonavicular e calcâneo-cuboide).2,3,8,10 
Os avanços incorporados à artroplastia do tornozelo vêm tornando, nos últimos anos, 
esta opção atraente no tratamento da artrose grave do tornozelo.8 Este capítulo tem o 
objetivo de atualizar o ortopedista geral sobre o conceito geral, indicações, resultados e 
possíveis complicações da artroplastia do tornozelo. 
MARCO TÚLIO COSTA
RICARDO CARDENUTO FERREIRA
NOÉ DE MARCHI NETO
JORDANNA MARIA PEREIRA BERGAMASCO
ARTROPLASTIA DO TORNOZELO
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Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
■ identificar aspectos da história da artroplastia do tornozelo;
■ reconhecer as principais indicações da artroplastia do tornozelo;
■ selecionar o candidato ideal para a artroplastia do tornozelo;
■ decidir entre artroplastia e artrodese, analisando as variáveis caso a caso;
■ reconhecer as complicações da artroplastia do tornozelo.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Histórico
Indicação e seleção do paciente
Resultados
Complicações
Caso clínico
ATIVIDADES
1. Sintetize seus conhecimentos sobre a história da artroplastia do tornozelo. Compare
sua resposta com o texto a seguir.
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2. Em que consiste a terceira geração das próteses do tornozelo? Compare sua resposta
com o texto a seguir.
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■ HISTÓRICO
A história da artroplastia do tornozelo começa no final da década de 1960 e início da década de 1970, 
com próteses geralmente cimentadas, constritas. O entusiasmo em replicar um movimento do 
tornozelo mais fisiológico no tratamento da artrose levou ao desenvolvimento de vários modelos.8,12 
No entanto, o resultado obtido com esta primeira geração foi insatisfatório, com alto índice de 
falha, devido a: 6,9
■ soltura do material,
■ aparecimento de deformidades,
■ persistência da dor.
Os resultados ruins obtidos se deviam à grande ressecção do osso da tíbia distal, com a prótese 
sendo apoiada em uma parte da tíbia com pouca resistência à carga, o que levava à soltura precoce 
do componente tibial. O melhor entendimento da biomecânica e do funcionamento do tornozelo, 
assim como o desenvolvimento de novos materiais, levaram ao desenvolvimento de novos modelos, 
que necessitam de ressecção óssea mínima para serem implantados e respeitam a biomecânica 
do tornozelo no seu funcionamento e, com isto, levam a melhores resultados.8,9 
A chamada terceira geração das próteses do tornozelo pode ser caracterizada pelo 
uso do balanço ligamentar para manter a estabilidade, e pela ressecção óssea mínima 
(Figuras 1A–B). A maioria destas próteses não utilizam cimento ósseo para fixação. 
Geralmente, tem 3 componentes (componente tibial, componente talar e polietileno). 
A B
Figura 1 — A) Imagem de um caso demonstrando a via de acesso anterior, utilizada na maioria 
das cirurgias para colocação da prótese do tornozelo. Nota-se a destruição da cartilagem e os 
osteófitos tanto na tíbia quanto no tálus. B) Imagem da radioscopia em perfil no intraoperatório, em 
que podemos observar a quantidade de osso removida para implantação da prótese do tornozelo.
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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ATIVIDADES
3. Considere as seguintes afirmativas sobre a artrose do tornozelo.
I — São causas da artrose do tornozelo: gota, hemofilia, artrite reumatoide, trauma na 
articulação do tornozelo, lesão ligamentar crônica do tornozelo.
II — A artrite reumatoide é a principal causa de artrose do tornozelo.
III — Nos estágios iniciais da artrose, podem ajudar no alívio dos sintomas: gelo, fisioterapia, 
alteração do calçado e uso de órtese. 
IV — A artrose do tornozelo não é tão frequente quanto a artrose do quadril e joelho, no 
entanto compromete a função e qualidade de vida do paciente. 
Quais estão corretas?
A) Apenas I, II e III.
B) Apenas I, III e IV.
C) Apenas II, III e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do capítulo
4. Sobre a história da artroplastia do tornozelo, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Estudos apontam que a artroplastia do tornozelo tem resultados claramente 
superiores aos obtidos com a artrodese do tornozelo, devendo esta última cirurgia 
ser reservada apenas para pacientes com estado geral ruim e sem condições 
clínicas para se submeterem à artroplastia.
( ) No acompanhamento a longo prazo após a artrodese do tornozelo, pesquisadores 
notaram aparecimento de sinais de artrose nas articulações adjacentes no pé 
(talonavicular, talocalcânea, principalmente). 
( ) A história da artroplastia do tornozelo iniciou-se nos anos 1960 e 1970; no entanto, 
os resultados iniciais foram ruins.
( ) A chamada terceira geração das próteses do tornozelo pode ser caracterizada pelo 
uso do balanço ligamentar para manter a estabilidade, e pela ressecção óssea 
mínima, o que levou à melhoria dos resultados. 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — V — V.
B) V — V — F — V.
C) F — V — V — F.
D) V — F — V — V.
Resposta no final do capítulo
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■ INDICAÇÃO E SELEÇÃO DO PACIENTE
A boa seleçãodo paciente candidato à artroplastia do tornozelo é fundamental para o sucesso 
do tratamento.6 Idade, peso, tabagismo, diabetes mellitus, tipo de artrose (se pós-traumática ou 
decorrente de doença inflamatória), nível de atividade, deformidades associadas e alterações 
degenerativas das articulações vizinhas são fatores importantes na decisão sobre qual o tipo de 
tratamento melhor indicado para o paciente com artrose do tornozelo (Figuras 2A–B). O candidato 
ideal para artroplastia é o indivíduo com:6
■ mais de 50 anos;
■ pouco ativo;
■ não tabagista;
■ não diabético;
■ não obeso;
■ com nenhuma ou mínima artrose nas articulações adjacentes;
■ pouca ou nenhuma deformidade no retropé.
A B
Figura 2 — Radiografias na incidência em AP (A) e perfil (B) no pós-operatório imediato de um 
dos modelos da artroplastia do tornozelo. Note a ressecção óssea mínima tanto na tíbia quanto no 
tálus. Paciente pouco ativa, não obesa e não tabagista e colaborativa, preenchendo os critérios 
para seleção do candidato ideal para artroplastia do tornozelo. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
A idade ideal para indicação da artroplastia tem relação com o tempo de sobrevida 
do implante. Como a principal causa da artrose do tornozelo é a pós-traumática,4 que 
tem tendência a acometer indivíduos mais jovens, a artroplastia do tornozelo pode estar 
indicada em idades mais precoces. O temor que pacientes mais jovens necessitariam de 
revisão da cirurgia mais precoce devido a maior atividade física e consequente desgaste 
e soltura da prótese6 é motivo de debate na literatura, com alguns autores relatando, 
inclusive, melhores resultados funcionais em pacientes mais jovens.6,13,14 
Além disto, alguns estudos mostram a degeneração das articulações adjacentes ao 
tornozelo cerca de 10 anos após a artrodese.3,10 Portanto, a artroplastia do tornozelo 
poderia proteger estas articulações de uma artrose no futuro em pacientes mais jovens, 
o que poderia justificar a cirurgia em idades mais precoces quando comparada a
artroplastia do quadril e joelho.4
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O | O tabagismo tem seus efeitos deletérios na cirurgia ortopédica bem documentados.2,15–17 Lampley 
e colaboradores18 compararam o resultado clínico a curto prazo e complicações precoces após 
a realização da prótese do tornozelo em pacientes tabagistas, não tabagistas ou que haviam 
cessado o hábito de fumar. Encontraram que os tabagistas tinham um risco estatisticamente maior 
de problemas na ferida operatória. Embora não tenham encontrado significância estatística para 
infecção e revisão da cirurgia, estas ocorrências também foram maiores no grupo dos tabagistas. 
Quando comparados os grupos utilizando escalas funcionais com 1 e 2 anos após a cirurgia, os 
tabagistas também obtiveram pior pontuação, demonstrando pior resultado. O fato interessante 
neste trabalho foi que os pacientes que haviam parado de fumar obtiveram, na escala funcional, 
resultados semelhantes aos dos não tabagistas, alertando para o fato da importância de o paciente 
parar de fumar antes da artroplastia do tornozelo.18
Tradicionalmente, a obesidade tem sido considerada um fator que aumenta o risco de complicações 
em um paciente submetido à cirurgia ortopédica. Nas artroplastias dos membros inferiores, além 
do distúrbio metabólico, que pode levar a diversos problemas de saúde crônicos e a um risco 
aumentado de complicações perioperatórias,19 teme-se que a carga a qual os componentes da 
artroplastia serão submetidos possa levar ao desgaste e soltura precoce. No entanto, estudos20–22 
parecem demonstrar que a obesidade isolada parece não ser um fator de risco para a indicação 
da artroplastia do tornozelo, especialmente com as próteses de última geração. 
O diabetes mellitus é um problema de saúde mundial e está associado a um risco aumentado de 
problemas na ferida operatória além de outras complicações perioperatórias.2,6 
A presença de neuropatia periférica é uma contraindicação formal para a artroplastia do 
tornozelo.2,6 Devido ao risco de desenvolvimento de neuropatia periférica, a artroplastia 
do tornozelo também é contraindicada por alguns no paciente diabético, mesmo sem a 
neuropatia instalada.2 A presença de patologias neuromusculares, que interferem no 
controle motor e na estabilidade do tornozelo, também é contraindicação formal na literatura.6 
Como a fixação dos componentes das próteses atuais é baseada na integração entre 
o componente e o osso, a presença de necrose avascular do tálus também é uma
contraindicação para realização da artroplastia do tornozelo. Com a necrose óssea, não
há como o componente talar se fixar no osso do tálus,6 o que resulta, consequentemente, 
em alto índice de soltura.
Embora a artroplastia do tornozelo na artrose do tornozelo causada por doenças reumáticas 
tenha demonstrado resultados satisfatórios,23 esta situação tem suas peculiaridades. Em geral, 
estes pacientes utilizam medicação imunossupressora de forma crônica, como, por exemplo, 
corticosteroides, e podem ter maior incidência de vasculites devido à doença. Portanto, estão mais 
sujeitos a problemas na cicatrização da ferida operatória, têm maior chance de infecção, além de pior 
qualidade óssea tanto devido à medicação quanto à doença, o que facilita a soltura da prótese22 e a 
aumenta a chance de necessidade de revisão da cirurgia.24 Gross e colaboradores25 recomendam 
que os pacientes não usem medicação imunossupressora pelo 1 mês antes da cirurgia. 
Como pacientes que têm artrose pós-traumática tendem a ser mais jovens e apresentar histórico de 
cirurgias prévias, e consequentes cicatrizes, existem relatos de um pior resultado da artroplastia 
do tornozelo neste grupo, ou de, pelo menos, maior necessidade de cirurgia adicional e maior 
possibilidade de complicações.26,27
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|83Naqueles casos em que a pele e as partes moles na região do tornozelo estão em condições ruins, 
com extensas cicatrizes e alterações vasculares, devido ao trauma pregresso, a melhor indicação 
pode ser a artrodese. Nestas condições, o risco de problemas na cicatrização é alto, pode haver 
exposição da prótese na ferida operatória, o que levaria na necessidade de sua retirada.2
Com a artrose do tornozelo, deformidades compensatórias do retropé podem surgir.28 
Para que a artroplastia funcione corretamente e tenha sobrevida longa, é importante 
que o pé esteja plantígrado e alinhado. Deformidades do tornozelo e pé, assim como 
instabilidade ligamentares, devem ser corrigidas antes da realização da artroplastia.6 
Casos com deformidades no plano coronal maiores do que 15 graus devem ser abordados 
com cuidado e por um cirurgião experiente.2,7 Há um debate na literatura se estas correções 
devem ser realizadas previamente à artroplastia ou no mesmo tempo cirúrgico. Queen 
e colaboradores,7 comparando os resultados da artroplastia do tornozelo em pacientes 
com alinhamento do retropé em neutro e em pacientes com deformidades que foram 
abordadas e corrigidas no mesmo tempo cirúrgico da artroplastia, não encontraram 
diferenças significativas, encorajando a correção das deformidades e a implantação da 
prótese no mesmo tempo cirúrgico.
ATIVIDADES
5. Considere as seguintes afirmativas sobre a seleção do paciente para a artroplastia
do tornozelo.
I — Uma boa seleção do paciente candidato a artroplastia do tornozelo é fundamental 
para o sucesso do procedimento. 
II — Como a artrose pós-traumática do tornozelo tem a tendência de acometer indivíduos 
mais jovens, alguns autores sugerem que a artroplastia do tornozelo pode ser 
empregada em pacientes com idade inferior à recomendada para artroplastia do 
quadril e joelho. 
III — O tabagismo é um hábito que tem efeitos deletérios na cirurgia ortopédica e uma 
contraindicação relativa na indicação da artroplastia do tornozelo, devido ao maior 
risco de problemas na ferida operatória. 
IV — O candidato idealpara artroplastia do tornozelo é o indivíduo jovem, muito ativo, 
que pratica regularmente atividades esportivas, não obeso, não tabagista. Trabalhos 
mostraram que a diabetes não é uma contraindicação para artroplastia do tornozelo. 
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas III e IV.
C) Apenas II, III e IV.
D) Apenas I, II e III.
Resposta no final do capítulo
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O | 6. Considere as seguintes afirmativas sobre a indicação da artroplastia do tornozelo.
I — A presença de necrose avascular do tálus é uma contraindicação para realização 
da artroplastia do tornozelo.
II — Com a artrose do tornozelo, deformidades compensatórias do retropé podem surgir.
III — Deformidades do tornozelo e pé, assim como instabilidade ligamentares, devem 
ser corrigidas antes da realização da artroplastia.
IV — A prótese do tornozelo pode ser implantada em pacientes com deformidades graves 
do retropé. Após a colocação da prótese, recomenda-se que as deformidades sejam 
corrigidas cerca de 12 meses após a realização da artroplastia. 
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas II e IV.
C) Apenas II, III e IV.
D) Apenas I, II e III.
Resposta no final do capítulo
7. Sobre os fatores de risco para artroplastia do tornozelo, assinale a alternativa correta.
A) Casos com deformidades no plano coronal maiores do que 15 graus devem ser
abordados com cuidado e por um cirurgião experiente.
B) Estudos demonstram que a obesidade isolada parece ser um fator de risco para a
indicação da artroplastia do tornozelo, especialmente com as próteses de última
geração.
C) Estudos mostram degeneração das articulações adjacentes ao tornozelo cerca de
15 anos após a artrodese.
D) A artroplastia do tornozelo é contraindicada apenas no paciente diabético com a
neuropatia instalada.
Resposta no final do capítulo
■ RESULTADOS
Após as falhas da primeira geração de artroplastias, uma grande expectativa foi criada em relação 
aos implantes mais novos. Haddad e colaboradores, em uma revisão da literatura em 2007,29 já 
relatam que o resultado da artroplastia do tornozelo é comparável ao da artrodese. Nesta revisão,29 
a sobrevida de 5 anos da artroplastia foi de 78%, e de 10 anos foi de 77%. No entanto, estudos 
mais recentes relatam sobrevida de cerca de 80 até 95% entre 8 e 12 anos.4,28 Em uma revisão 
de 7.942 artroplastias do tornozelo, houve sobrevida de 89% em 10 anos.4 
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|85Estudos que compararam artrodese do tornozelo com a artroplastia também têm mostrado 
resultados semelhantes entre as 2 técnicas.2,29,30 O ganho de amplitude de movimento do tornozelo 
com a artroplastia não é grande segundo a literatura4,29 (Figura 3). Segundo a revisão realizada 
por Gougoulias e colaboradores,31 a amplitude de movimento no pós-operatório variou entre a 
mesma amplitude antes da cirurgia até um ganho de 14 graus de amplitude. 
Pedowitz e colaboradores em 20168 compararam o movimento residual perna-pé 
entre pacientes submetidos à artroplastia e à artrodese do tornozelo, mensurando em 
radiografias com flexão plantar máxima e dorsiflexão máxima. Encontraram que, em 
média, o movimento final entre a perna e pé em pacientes submetidos à artroplastia foi 
de 34,2 graus, e dos submetidos à artrodese foi de 24,3 graus. 
Este movimento nos casos submetidos à artrodese foi atribuído à mobilidade das 
articulações adjacentes, principalmente da talocalcânea e talonavicular, em que encontraram 
um aumento da amplitude do movimento em relação aos casos da artroplastia. Esta 
“hipermobilidade compensatória após artrodese” poderia ser a causa, segundo eles, 
da artrose tardia após a artrodese do tornozelo. 
A dor residual após a cirurgia também foi observada, variando entre 23 e 60% dos pacientes.28,31 
Pedowitz e colaboradores8 relataram melhora da dor, no entanto, os pacientes permaneceram com 
dor residual de pequena intensidade após a artroplastia. A sobrevida da artroplastia do tornozelo 
é menor do que a das próteses do joelho e quadril, ou seja, a necessidade de revisão é esperada 
com maior frequência.27 As opções para revisão são:
■ conversão para a artrodese (método considerado padrão ouro nestes casos),12,27
■ nova prótese (revisão da artroplastia),
■ amputação.
Quando a falha óssea após a retirada da prótese é pequena, é possível fazer a artrodese do 
tornozelo com pequenas modificações da técnica da artrodese primária.12 No entanto, é comum 
que haja uma grande falha óssea após a retirada da prótese, que vai necessitar de enxerto ósseo 
autólogo ou homólogo para preenchimento do espaço e consequente sucesso da artrodese. 
As Figuras 3A–B documentam resultado após 24 meses da colocação da prótese do 
tornozelo. Paciente encontrava-se sem dor e satisfeita.
A B
Figura 3 — A–B) Imagens em perfil demonstrando a flexão plantar máxima e dorsiflexão máxima. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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ATIVIDADES
8. Sobre os resultados da artroplastia do tornozelo, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Estudos mais recentes relatam sobrevida da artroplastia total do tornozelo de cerca 
de 80 até 95% entre 8 e 12 anos.
( ) A grande vantagem da artroplastia do tornozelo é o ganho de amplitude de movimento, 
que retorna ao valor considerado normal do tornozelo cerca de 4 meses após a 
cirurgia. 
( ) Após a consolidação da artrodese do tornozelo, persiste um movimento entre a 
perna e o pé. Este movimento ocorre nas articulações talonavicular e talocalcânea 
(hipermobilidade compensatória após artrodese do tornozelo).
( ) Algum grau de dor residual é esperado após a artroplastia do tornozelo.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — V.
B) V — F — V — V.
C) F — V — V — V.
D) V — V — V — F.
Resposta no final do capítulo
9. Considere as seguintes afirmativas sobre a artroplastia do tornozelo.
I — A sobrevida da artroplastia do tornozelo é menor do que a obtida com próteses do 
joelho e quadril, ou seja, a necessidade de revisão é esperada com maior frequência.
II — As opções para revisão são a conversão para a artrodese (método considerado padrão 
ouro nestes casos), uma nova prótese (revisão da artroplastia) ou a amputação.
III — Quando a falha óssea após a retirada da prótese é pequena, é possível fazer a 
artrodese do tornozelo com pequenas modificações da técnica da artrodese primária.
IV — Quando há uma grande falha óssea após a retirada da prótese, a cirurgia indicada 
é a amputação da perna, já o que enxerto tricortical, autólogo ou homólogo, não 
tem funcionado bem nestes casos.
Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas II, III e IV.
C) Apenas III e IV.
D) Apenas I, II e III.
Resposta no final do capítulo
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■ COMPLICAÇÕES
A possibilidade de complicações após a artroplastia do tornozelo, desde as perioperatórias, como 
as fraturas dos maléolos, passando pelas ocorridas no período pós-operatório imediato, como a 
deiscência de sutura, que leva à exposição de tendões e, algumas vezes, da própria prótese, até 
as tardias, que podem levar à perda da função do implante, sempre preocupou os cirurgiões.6
Glazebrook e colaboradores9 classificaram as complicações da artroplastia de tornozelo 
de acordo com possibilidade de resultado ruim do implante. Consideraram complicações 
de pouca gravidade, que raramente comprometem o sucesso da artroplastia, a fratura 
intraoperatória e os problemas na cicatrização. 
O erro técnico na colocação da prótese, a fratura pós-operatória e o afundamento da 
prótese levam à falha do implante em menos de 50% dos casos e foram consideradas 
complicações de gravidade média. Já a infecção profunda, soltura asséptica da prótese 
e a falha no implante, foram consideradas complicações graves e comprometem o 
sucesso da cirurgia em mais de 50% dos casos.9Durante a cirurgia, algumas complicações também podem ocorrer. A fratura dos maléolos, por 
exemplo, pode suceder à retirada do osso local para implantação do componente protético ou ao 
impacto do instrumental e da prótese contra o maléolo. Estima-se que ocorra em cerca de 8% dos 
casos e tem pouco impacto no resultado final da artroplastia.9 Aparentemente, a fratura do maléolo 
medial é complicação mais comum.4 É importante o cirurgião estar preparado para esta complicação 
e já tratá-la no mesmo tempo cirúrgico da artroplastia. 
Deiscência de sutura, lesões na pele e alterações nos tecidos moles na região anterior do 
tornozelo podem ameaçar o sucesso da artroplastia do tornozelo.6 O resultado pode ser desastroso, 
principalmente quando ocorre a exposição do tendão do tibial anterior ou, pior ainda, da prótese, o 
que potencialmente pode levar a infecção periprotética.32 A pele da região anterior do tornozelo é 
fina, com pouca mobilidade e praticamente sem musculatura nos planos profundos, o que a torna 
susceptível a problemas de cicatrização ao trauma local. 
Gross e colaboradores32 observaram que 19 pacientes, de um total de 1.001 submetidos à 
artroplastia do tornozelo (uma incidência de 1,9%), necessitaram de tratamento devido a problemas 
de cicatrização após artroplastia do tornozelo. Tais autores recomendam que sejam encaminhados 
para avaliação de um cirurgião plástico, assim que os primeiros sinais de problemas na cicatrização 
forem detectados, permitindo que ações sejam tomadas precocemente, na tentativa de salvar a 
artroplastia. Segundo eles, se o procedimento de cobertura de partes moles for bem-sucedido, 
o resultado esperado com a artroplastia é similar ao obtido naqueles pacientes que não tiveram
problemas na cicatrização.
A infecção após a artroplastia total do tornozelo é considerada uma complicação grave, 
devido ao risco da necessidade de amputação da perna para sua resolução. Nos casos 
de infecção aguda, detectada precocemente, o desbridamento agressivo associado à 
antibioticoterapia específica e à troca do componente de polietileno, tem sido a conduta 
defendida para a resolução do problema.6 
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O | Myerson e colaboradores33 observaram uma incidência de 2,4% de infecção após 613 artroplastias. 
Em 4 casos de infecção precoce, tais autores tentaram salvar a prótese com limpezas cirúrgicas e 
antibioticoterapia venosa mas, no entanto, não obtiveram sucesso. Nos casos de infecção crônica, 
propuseram revisão da artroplastia ou revisão com artrodese do tornozelo ou retirada da prótese 
e colocação de espaçador de cimento impregnado com antibiótico e até mesmo a amputação da 
perna. Dos 19 casos de infecção crônica acompanhados pelos autores, em 3 (16%), a amputação 
da perna foi necessária para a resolução da infecção.33 Em uma revisão da literatura, realizada em 
2007,29 1% dos pacientes submetidos à artroplastia necessitaram de amputação da perna.
Ao exame radiográfico, alguns sinais também preocupam, apesar de que nem todas estas alterações 
radiográficas estão relacionadas com diminuição da sobrevida da artroplastia:28 
■ soltura da prótese;
■ cistos periprotéticos;
■ afundamento da prótese.
O aparecimento de cistos junto ao componente metálico da prótese também é descrito. 
Muitas vezes, a identificação e delineação destes cistos na radiografia simples é difícil, 
principalmente naqueles junto ao componente talar, quando uma tomografia computadorizada 
(TC) pode estar indicada. Estes cistos podem ser curetados e preenchidos com enxerto 
ósseo. Desde que o implante esteja fixo, não há necessidade de troca da prótese na 
cirurgia.28,29
Um pequeno afundamento do componente metálico, principalmente do componente talar, 
é considerado até normal, ocorrendo entre 6 e 12 meses. No entanto, outra complicação 
possível e que preocupa é o afundamento do componente talar no tálus, na maioria das 
vezes por necrose óssea do tálus, que pode levar à falha da artroplastia.
ATIVIDADES
10. Mencione complicações que podem ocorrer durante a artroplastia do tornozelo.
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11. Mencione complicações que podem ameaçar o sucesso da artroplastia do tornozelo.
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|8912. Sobre as complicações da artroplastia, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Podemos dividir as complicações da artroplastia em perioperatórias, como a fratura 
dos maléolos, pós-operatórias imediatas e tardias.
( ) A infecção profunda, soltura asséptica da prótese e a falha no implante são 
consideradas complicações graves e comprometem o sucesso da cirurgia em mais 
de 50% dos casos.
( ) O erro técnico na colocação da prótese, a fratura pós-operatória e o afundamento da 
prótese levam à falha do implante em menos de 50% dos casos e são consideradas 
complicações de gravidade média.
( ) Também são consideradas como complicações graves as fraturas dos maléolos e 
a deiscência de sutura, porque comprometem muito o sucesso da cirurgia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — V.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — V.
D) V — V — V — F.
Resposta no final do capítulo
13. Durante a cirurgia, qual a principal complicação associada à artroplastia de tornozelo?
A) Infecção.
B) Fratura do maléolo medial.
C) Deiscência de sutura.
D) Afundamento da prótese.
Resposta no final do capítulo
14. Considere as seguintes afirmativas sobre as complicações pós-artroplastia do tornozelo.
I — Nos casos de infecção aguda, detectada precocemente, é indicado o desbridamento 
agressivo associado à antibioticoterapia e à troca do componente de polietileno.
II — O afundamento do componente talar no tálus, na maioria das vezes por necrose 
óssea do tálus, pode levar à falha da artroplastia.
III — Alterações radiográficas, como o aparecimento de cistos periprotéticos, estão 
relacionadas com diminuição da sobrevida da artroplastia.
IV — A identificação e delineação de cistos na radiografia simples é difícil, principalmente 
naqueles junto ao componente talar, quando uma TC pode estar indicada.
Quais estão corretas?
A) Apenas I, II e III.
B) Apenas II, III e IV.
C) Apenas I, II e IV.
D) I, II, III e IV.
Resposta no final do capítulo
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O | ■ CASO CLÍNICO
Paciente com 42 anos e diagnóstico de artrite reumatoide. Esteve em consulta médica 
com queixa de dor no tornozelo e retropé esquerdo há cerca de 3 anos, com piora 
progressiva e aumento de intensidade durante deambulação. Ao exame físico, notamos 
edema no tornozelo esquerdo e dor à palpação tanto do tornozelo quanto da região do 
seio do tarso no lado esquerdo (Figuras 4 e 5). Havia perda de amplitude de movimento 
do tornozelo e da talocalcânea. 
Figura 4 — Imagem pré-operatória, vista anterior. Há um edema pequeno na 
regiãodo tornozelo esquerdo.
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
A Figura 5 mostra edema na região posterior do tornozelo esquerdo. Não há desalinhamentos 
significativos.
Figura 5 — Imagem pré-operatória dos tornozelos, vista posterior. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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Ao exame radiográfico, incidência AP, notamos sinais de degeneração articular no tornozelo 
e na talocalcânea (Figuras 6 e 7). Não há deformidades grosseiras no tornozelo.
Figura 6 — Radiografia pré-operatória na incidência 
anteroposterior do tornozelo esquerdo, demonstrando sinais 
de artrose. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
Ao exame radiográfico, na incidência em perfil com carga, demonstra sinais de artrose, 
tanto no tornozelo quanto na articulação talocalcânea.
Figura 7 — Radiografia pré-operatória na incidência em perfil com carga do 
tornozelo e pé esquerdo.
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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O | Os sinais percebidos nas radiografias ficaram mais evidentes nas imagens de TC 
(Figuras 8 a 10). Paciente iniciou tratamento com fisioterapia, medicação analgésica e 
anti-inflamatória, modificação do calçado, porém não houve melhora do quadro álgico. 
Observe a diminuição do espaço articular do tornozelo.
Figura 8 — Corte coronal da TC. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
A Figura 9 apresenta corte coronal da TC, observe a diminuição do espaço articular do 
tornozelo e da articulação talocalcânea.
Figura 9 — Corte coronal da TC. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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A Figura 10 apresenta corte sagital da TC. Observe a diminuição do espaço articular 
do tornozelo e da talocalcânea.
Figura 10 — Corte sagital da TC. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
ATIVIDADES
15. Comente sobre os achados de imagem desta paciente.
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16. Qual procedimento você indicaria para tratamento desta paciente?
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O | Foi indicada a artroplastia total do tornozelo, juntamente com fixação da articulação 
talocalcânea. As Figuras 11 e 12 são imagens intraoperatórias deste caso. Na Figura 11 
podemos notar os osteófitos anteriores no tornozelo e a degeneração articular. 
Figura 11 — Imagem intraoperatória da região anterior 
do tornozelo, demonstrando a via de acesso anterior e 
osteófitos anteriores no tornozelo. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
Na Figura 12, observamos a prótese do tornozelo já instalada.
Figura 12 — Imagem intraoperatória da região anterior do tornozelo.
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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|95Após 3 anos da cirurgia, a paciente relatava dor leve ao deambular grandes distâncias. 
Estava satisfeita com o procedimento. Nas Figuras 13 e 14, observamos a cicatriz anterior 
no tornozelo esquerdo e o aspecto dos tornozelos direito e esquerdo na vista anterior 
e posterior. 
Figura 13 — Imagem após 3 anos da cirurgia, vista anterior. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
A Figura 14 mostra imagem de 3 anos de pós-operatório. Note o bom alinhamento dos 
tornozelos e pés.
Figura 14 — Imagem após 3 anos da cirurgia, vista posterior. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
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O | Para avaliar a amplitude de movimento, foram realizadas fotografias dos 2 tornozelos, 
com carga, com o paciente realizando flexão plantar máxima e dorsiflexão máxima 
(Figuras 15A–B a 16A–B). As Figuras 15A–B mostram condição do pé direito (não operado). 
BA
Figura 15 — A–B) Imagem da vista em perfil do tornozelo e pé direito (não operado), demonstrando a amplitude de movimento. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
As Figuras 16A–B mostram condição do pé esquerdo (operado). Com estas imagens 
podemos comparar a amplitude de movimento entre a perna e o pé nos 2 lados. Há 
uma pequena perda da amplitude de movimento no lado esquerdo, como era esperado.
BA
Figura 16 — A–B) Imagens em perfil do tornozelo e pé esquerdo 3 anos após a cirurgia, demonstrando a amplitude de 
movimento. 
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
ATIVIDADE
17. Comente os resultados obtidos neste caso.
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O exame radiográfico, também com 3 anos após a cirurgia (Figuras 17A–B), mostra a 
boa posição dos componentes, sem sinais de soltura ou falha da artroplastia. 
BA
Figura 17 — A) Radiografia realizada com carga, na incidência anteroposterior, 3 anos após a cirurgia. B) Radiografia 
realizada com carga, na incidência perfil do tornozelo esquerdo.
Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
■ CONCLUSÃO
A artroplastia do tornozelo é hoje viável e surge como uma opção à artrodese no tratamento da 
artrose avançada do tornozelo. A decisão entre artroplastia e artrodese deve ser tomada caso a caso, 
analisando uma série de variáveis. Não há um consenso na literatura sobre qual é a melhor opção. 
Tanto a artroplastia como a artrodese são efetivas e podem obter sucesso no tratamento. A orientação 
do paciente no pré-operatório, abordando as possibilidades de tratamento, prognóstico e possíveis 
complicações de cada método também tem importância no resultado final. 
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A artrose pós-traumática é a principal causa de artrose do tornozelo. Todas as alterações 
mencionadas na questão podem levar ao aparecimento da artrose do tornozelo. Nos estágios 
iniciais, o tratamento poder ser conservador. A artrose do quadril e joelho são mais frequentes, mas 
o comprometimento da qualidade de vida na artrose do tornozelo é importante.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Ainda há dúvidas na literatura mundial sobre qual o melhor procedimento para tratar 
a artrose do tornozelo: se artrodese ou artroplastia. Após algum tempo, a artrodese do tornozelo 
pode levar ao aparecimento de artrose nas articulações adjacentes. A artroplastia, de forma mais 
sistemática, iniciou-se nos anos de 1960 a 1970, e a terceira geração parece ter levado a resultados 
melhores.
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O | Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A seleção do candidato à artroplastia do tornozelo é fundamental para o sucesso do 
procedimento, que pode ser empregado em idades inferiores às indicadas para artroplastia do 
quadril e joelho. Deve-se evitar a indicação aos tabagistas, sendo o tabagismo considerado uma 
contraindicação relativa. A prótese não está indicada em indivíduos jovens que pretendam realizar 
atividades esportivas regulares. 
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: Como o componente talar da prótese necessita de apoio e osso de boa qualidade para 
osteointegração, a necrose avascular do tálus é uma contraindicação para artroplastia. Deformidade 
no tornozelo e retropé podem surgir para compensar a artrose do tornozelo. O ideal é que estas 
deformidades, assim como as lesões ligamentares, sejam corrigidas antes da artroplastia e não depois. 
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: Estudos parecem demonstrar que a obesidade isolada não é um fator de risco para a 
artroplastia do tornozelo, especialmente com as próteses de última geração. Alguns estudos mostram 
a degeneração das articulações adjacentes ao tornozelo cerca de 10 anos após a artrodese. Devido 
ao risco de desenvolvimento de neuropatia periférica, a artroplastia do tornozelo é contraindicada 
por alguns no paciente diabético, mesmo sem a neuropatia instalada.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Apesar de estudos considerarem a sobrevida da artroplastia do tornozelo satisfatória, 
não é esperado o retorno da amplitude de movimento do tornozelo entendido como normal. Algum 
grau de dor residual é esperado. Após a artrodese do tornozelo, persiste um movimento chamado 
perna-pé, devido, principalmente, às articulações talonavicular e talocalcânea. 
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A sobrevida da artroplastia do tornozelo ainda é menor, em média, do que a da 
artroplastia do quadril e joelho. As opções de revisão são as descritas na alternativa B. Um dos 
fatores importantes na artroplastia do tornozelo é a retirada da menor quantidade de osso possível, 
diminuindo a falha óssea e facilitando a cirurgia de revisão. Quando a falha óssea é grande, a 
interposição de enxerto ósseo tricortical é uma opção para preenchimento do espaço deixado pela 
retirada da prótese. 
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: As complicações da artroplastia foram divididas por alguns autores de acordo com a 
gravidade do comprometimento do sucesso da cirurgia. Fraturas dos maléolos e deiscência de sutura 
são consideradas complicações não graves, porque pouco comprometem o sucesso da artroplastia. 
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Aparentemente, a fratura do maléolo medial é a complicação mais comum.4 É importante o 
cirurgião estar preparado para esta complicação e já tratá-la no mesmo tempo cirúrgico da artroplastia.
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|99Atividade 14
Resposta: C
Comentário: Ao exame radiográfico, alguns sinais também preocupam, apesar de que nem todas 
estas alterações radiográficas estão relacionadas com diminuição da sobrevida da artroplastia: 
soltura da prótese, cistos periprotéticos e afundamento da prótese.
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Como citar este documento
Costa MT, Ferreira RC, Marchi Neto N, Bergamasco JMP. Artroplastia do tornozelo. In: 
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Comissão de Educação Continuada, 
Comissão de Ensino e Treinamento, organizadores. PROATO Programa de Atualização em 
Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 16. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 77–100. 
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).