Propedêutica da tireóide

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PROPEDÊUTICA DA TIREÓIDE
● A função da glândula tireóide é regulada pelo eixo
hipotálamo-hipófise-tireoide e pelo nível de iodo.
● TRH → TSH → T3 e T4 (hormônios tireoidianos).
● Os hormônios da tireóide atuam nos processos de diferenciação, crescimento
e metabolismo, bem como no funcionamento de quase todos os tecidos.
Anamnese:
● Doenças tireoidianas são mais frequentes em mulheres.
● A naturalidade e a procedência do paciente precisam ser conhecidas, pois
ele pode ser proveniente de áreas pobres em iodo (regiões de bócio
endêmico).
Sinais e sintomas de hiperfunção tireoidiana:
● Tem como base o aumento do metabolismo basal, causado pelo excesso de
hormônios tireoidianos.
● Hipersensibilidade ao calor
● Aumento da sudorese corporal
● Perda de peso
● Aumento do apetite - mas mesmo assim o paciente emagrece
● Nervosismo
● Irritabilidade
● Ansiedade
● Insônia
● Tremores
● Choro fácil
● Hiperexcitabilidade
● Sistema cardiovascular: taquicardia, palpitações, dispneia de esforço,
fibrilação atrial, bulhas hiperfonéticas, aumento da PA sistólica e queda da
PA diastólica, pulso rápido, ritmo irregular e sopro sistólico na área pulmonar.
● Sistema digestório: aumento da motilidade intestinal.
● Sistema genital: alterações menstruais e ginecomastia.
● Sistema locomotor: fraqueza muscular (uma das queixas mais comuns do
hipertireoidismo).
● Sistemas oculares: exoftalmia (olhos saltados) com exoftalmopatia
(principais), lacrimejamento, fotofobia, sensação de areia nos olhos, edema
subpalpebral e diplopia (visão dupla).
Sinais e sintomas de hipofunção tireoidiana:
● Diminuição do metabolismo.
● Cansaço
● Hipersensibilidade ao frio
● Tendência para engordar
● Apatia (em estados mais avançados)
● Lentidão (em estados mais avançados)
● Letargia
● Sistema cardiovascular: quase não há queixas
● Constipação intestinal
● Parestesias (formigamentos e dormências)
● Dores musculares e articulares
● Diminuição da sudorese
● Pele seca e descamando
● Edema dos membros inferiores e periorbital (em virtude da retenção
hídrica consequente à diminuição da filtração glomerular)
Exame físico da tireoide:
● Inspeção, palpação e ausculta.
● Inspeção:
- Difícil visualizar a tireóide normal.
- Tamanho, simetria e nódulos.
- Obs: para diferenciar bócio de pescoço gordo, pedir para o paciente deglutir
com hiperextensão (para trás) do pescoço.
● Palpação:
- Se a tireoide é tópica
- Motilidade
- Tamanho
- Consistência
- Bordas
- Presença de nódulos e suas características
- Frêmito vascular
- Temperatura
- Sensibilidade
● Abordagem posterior: as mãos e dos dedos rodeiam o pescoço, com os
polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se
tocarem na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão
esquerda, enquanto os dedos da mão direita afastam o
esternocleidomastoideo.
● Abordagem anterior: são os polegares que palpam a glândula, enquanto os
outros dedos apoiam-se nas regiões claviculares.
● Ao inspecionar e palpar a tireoide, solicita-se ao paciente que realize
deglutições “em seco”, o que permite caracterizar melhor o contorno e os
limites da tireoide, a qual se eleva durante o ato de deglutir. Movimente os
dedos em vários sentidos, procurando definir a forma e o limite da tireoide.
● Ausculta:
- Hipertireoidismo (Inferno Tireoidiano).
- Neoplasias (fluxo aumentado).
● Obs: Sinal de Pemberton: Ao pedir para o paciente elevar os membros
superiores paralelamente a cabeça, na presença de bócio mergulhante, este
poderá apresentar rubor facial. Pode ocorrer também dispnéia por
compressão traqueal e até estridor, além de distensão das veias do pescoço
por compressão das subclávias.
DOENÇAS DA TIREOIDE
● Principais afecções da tireóide: bócio (uni ou multinodulares), disfunções
tireoidianas (podem levar ao hipotireoidismo ou ao hipertireoidismo),
tireoidites e câncer de tireóide.
Bócios:
● É o aumento do volume da tireóide.
● Podem ser difusos; nodulares; ou difusos e nodulares.
● Podem ser tóxicos (acompanhados de hipertireoidismo) ou atóxicos.
Bócio difuso atóxico:
● Aumento global da tireóide.
● Sem sintomatologia de disfunção.
● Exame físico: tireóide indolor, sem limites precisos, com superfície lisa.
● Principais causas: deficiência de iodo (bócio endêmico), gravidez, puberdade,
ingestão exagerada de substâncias bociogênicas (repolho, nabo, couve, soja,
lítio), traço hereditário.
● Em geral, a causa é multifatorial.
Bócio difuso tóxico:
● Aumento global da tireóide.
● Acompanha sintomatologia de hipertireoidismo.
● Principal: doença de Graves.
● Exame físico: tireóide apresenta consistência firme, elástica, com superfície
lisa.
● Em geral, percebem-se frêmito e sopro sistólico sobre a glândula, o que
evidencia a hipervascularização e a hipercinesia cardiovascular.
Bócio uninodular atóxico:
● Nódulo único.
● Sem sintomatologia de disfunção.
● É importante caracterizar o tamanho (cm) do nódulo para acompanhar a
evolução do bócio.
● Exame físico: nódulo firme, duro ou pétreo, ou de consistência cística, móvel
à deglutição ou estar aderido aos planos superficiais e profundos.
● Principais causas: bócio colóide (principal) ou câncer de tireóide. Pedir
ultrassom para diagnosticar.
Bócio uninodular tóxico:
● Ou doença de Plummer.
● Nódulo único.
● Acompanha sintomatologia de hipertireoidismo.
● O restante da glândula é impalpável.
● Nódulo quente.
● Principal causa: mutação do receptor de TSH.
Bócio multinodular tóxico ou atóxico:
● Presença de dois ou mais nódulos.
● Bócios de longa duração, com consistência variável - firme, elástica ou
endurecida.
● Bócio com limites imprecisos e mergulhantes.
Tireoidites:
● É uma inflamação da tireóide.
● Há 4 tipos: tireoidite aguda, tireoidite de Hashimoto, tireoidite granulomatosa
subaguda e tireoidite de Riedel.
Tireoidite aguda:
● Processo inflamatório decorrente de invasão bacteriana ou fúngica da
glândula.
● Manifestações clínicas: dor, calor e rubor local.
Tireoidite de Hashimoto:
● Distúrbio inflamatório crônico de etiologia autoimune - consequência da
agressão do tecido tireoidiano por anticorpos.
● No início, os pacientes desenvolvem um quadro de hipertireoidismo, e
posteriormente, um quadro de hipotireoidismo. Isso ocorre porque quando há
a destruição dos folículos tireoidianos, uma grande quantidade de T3 e T4 é
liberada na corrente sanguínea; depois de um tempo, cada vez menos
folículos estarão disponíveis na tireóide, fazendo com que o paciente evolua
para um quadro de hipotireoidismo.
● Bócio difuso, com superfície irregular, fibrosa ou fibroelástica e indolor.
Tireoidite granulomatosa subaguda:
● Causada por vírus.
● Manifestações clínicas: dor local intensa irradiada para os arcos da
mandíbula, febre, mal estar geral, astenia e sintomas de hipertireoidismo.
Tireoidite de Riedel:
● Muito rara.
● Caracterizada pela proliferação de tecido fibroso em áreas localizadas, ou se
estendendo por toda tireoide, invadindo tecidos vizinhos.
Câncer de tireóide:
● Classificação:
- Diferenciados: carcinoma papilífero, carcinoma folicular e carcinoma medular.
- Indiferenciados: carcinoma anaplásico e linfomas.
- Tumores metastáticos.
● As neoplasias malignas estão presentes em 5 a 10% dos nódulos
tireoidianos.
● Os carcinomas em geral tem evolução lenta.
● Na anamnese: irradiação prévia sobre o pescoço, presença de um nódulo
que cresce rapidamente e rouquidão.
● No exame físico: nódulo duro, aderido ou não aos planos profundos e
superficiais, podendo haver comprometimento da cadeia linfonodal cervical.
● Na maioria dos casos, são nódulos com características sugestivas de
malignidade: margens irregulares, microcalcificações e vasodilatação
aumentada.
Hipertireoidismo:
● Surge quando os tecidos ficam expostos a quantidades excessivas de T3 e
T4.
● Achados laboratoriais: baixo nível de TSH e alto nível de T3 e T4.
Hipotireoidismo:
● Secreção diminuída de T3 e T4 em consequência de afecções da tireóide,
hipófise ou hipotálamo.
● No hipotireoidismo primário, os níveis de TSH ficam elevados.Obs: Causas e resumo do hipotireoidismo e do hipertireoidismo estão na tabela
abaixo.