Glaucoma

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Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
 
 
 
 
Engloba um grupo diversificado de 
transtornos. Todas as formas da doença têm 
em comum uma neuropatia óptica 
potencialmente progressiva e característica 
que está associada à perda de campo visual 
conforme a evolução das lesões, e na qual a 
pressão intraocular é geralmente um 
principal fator modificador. 
Está associado à presença de molécula de 
adesão de leucócito endotelial-1 (ou ELAM-1), 
que indica ativação de uma resposta de 
estresse nas células da malha trabecular. 
O glaucoma geralmente é precedido pela 
perda progressiva do campo visual que ocorre 
devido à morte das células ganglionares da 
retina, cujos axônios formam o nervo óptico e 
conduzem o estímulo visual do olho para o 
cérebro. 
É a segunda causa de cegueira bilateral, 
sendo a catarata a primeira. A diferença é que, 
no glaucoma, a cegueira é irreversível. 
A pressão intraocular (PIO) é considerada o 
principal fator de risco conhecido para a lesão 
glaucomatosa. 
• É pertinente lembrar ainda que, a 
simples elevação da PIO não equivale 
a glaucoma. Existem situações em que 
o glaucoma pode ser diagnosticado 
mesmo em vigência de PIO normal ou 
abaixo da média populacional. 
 
A determinação da PIO ocorre pelo balanço 
entre a taxa de secreção e a taxa de 
drenagem do humor aquoso. 
A PIO normal é aquela em que não há lesão do 
nervo óptico. 
A distribuição da PIO entre a população em 
geral está na faixa de 11 a 21mmHg. 
Em alguns pacientes, as lesões glaucomatosas 
ocorrem em PIOs menores que 21 mmHg, 
como no caso de glaucoma normotenso ou de 
pressão normal, enquanto outros 
permanecem ilesos com PIOs de até 
30mmHg (hipertensão ocular). 
• A hipertensão ocular geralmente não 
possui sinais ou sintomas. Por esse 
motivo é importante que todos realizem 
exames de vista regularmente. 
A PIO normal varia de acordo com a hora do 
dia, com os batimentos cardíacos, o nível de 
pressão arterial e a respiração. Olhos normais 
apresentam uma variação de pressão diurna 
média de 5 mmHg, olhos hipertensos ou 
glaucomatosos, porém, demonstram uma 
maior flutuação. 
 
O glaucoma acomete até 2% das pessoas 
acima de 40 anos de idade em todo o mundo, 
e até 10% dos indivíduos acima de 80 anos, 
desses 50% podem permanecer sem 
diagnóstico. 
A incidência aumenta com o aumento da PIO. 
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Outro fator de risco que deve ser considerado 
é a idade, sendo o glaucoma mais prevalente 
em indivíduos acima de 40 anos de idade. 
O glaucoma primário de ângulo fechado 
representa cerca da metade dos casos e sua 
taxa é maior em indivíduos do extremo 
oriente. Já o de ângulo aberto é mais comum 
em negros do que em caucasianos. 
Além disso, o fator de risco para glaucoma 
primário de ângulo aberto é a miopia. Com 
relação ao glaucoma por fechamento 
angular, este apresenta maior prevalência em 
indivíduos hipermetropes. 
 
O nervo óptico é o II par craniano presente no 
cérebro humano. De função sensitiva, este 
nervo capta as informações através dos cones 
e bastonetes presentes na retina que são 
estimulados pela luz projetada em objetos. As 
informações visuais são captadas e enviadas 
ao lobo occipital do cérebro para as áreas que 
são responsáveis de processar esta 
informação, gerando resultados de cor, forma, 
tamanho, distância e noções de espaço. 
O termo disco óptico ou papila refere-se à 
porção da cabeça do nervo óptico visível 
através da oftalmoscopia. É o local de 
convergência das fibras nervosas das células 
ganglionares da retina. 
• A avaliação do disco óptico é realizada 
clinicamente por meio da fundoscopia; 
• A aparência fundoscópica da papila é 
de um disco um pouco ovalado no 
sentido vertical preenchido por um 
tecido com coloração vermelho-
alaranjada, correspondendo à rima 
neural formada pelas fibras nervosas 
da retina. 
• Com a progressão do glaucoma, surge 
uma depressão central no disco óptico 
que corresponde à área antes ocupada 
por fibras nervosas. Essa depressão, 
conhecida como escavação, é medida 
comparando-se com o tamanho do 
disco óptico, pela relação 
escavação/disco. 
• O aumento da escavação é 
proporcional à perda de fibras 
nervosas. 
• Acredita-se que a perda de fibras 
nervosas seja o sinal mais precoce do 
dano glaucomatoso, sendo que 
defeitos do campo visual normalmente 
surgem quando cerca de 50% dessas 
fibras já foram perdidas. 
 
Primário ou secundário, ângulo aberto ou 
fechado, congênito ou adquirido e de PIO 
elevada ou normal. 
É válido ressaltar o glaucoma é considerado 
primário quando a etiologia não está bem 
definida e o secundário é secundário a um 
trauma, por exemplo. 
 
 
 
Primário: 
• Glaucoma simples crônico; 
• PIO >21mmHg em um determinado 
estágio, lesões glaucomatosas ao nervo 
óptico, ângulo aberto da câmara 
anterior, perda de campo visual; 
• Fatores de risco conhecidos para 
GPAA incluem idade acima de 40 anos, 
raça negra, diabetes mellitus, história 
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familiar positiva para glaucoma, 
aumento de PIO, aumento da relação 
escavação/disco óptico e miopia. 
• Não apresenta sintomas nas fases 
iniciais. Sua progressão é lenta e a 
perda visual inicia-se, na grande 
maioria das vezes, a partir do campo 
periférico da visão. Desse modo, 
quando há dano perceptível de visão, a 
doença já se encontra em uma fase de 
lesão avançada do nervo óptico. 
• Considera-se o GPAA uma doença 
crônica e incurável, cujo tratamento 
pela redução da PIO tem como objetivo 
principal interromper o caráter 
progressivo do dano glaucomatoso. 
• Sem tratamento, o tempo médio de 
progressão até a cegueira foi estimado 
em 20 anos. O período médio entre o 
diagnóstico e a morte é de 
aproximadamente 15 anos. 
 
Secundário: 
• Glaucoma pré-trabecular no qual a 
drenagem do humor aquoso é 
obstruída por uma membrana que 
reveste o trabéculo; 
• Glaucoma trabecular no qual a 
obstrução ocorre em consequência de 
um “coágulo da malha; 
 
Glaucoma de pressão normal ou normotenso 
ou de baixa tensão: 
• PIO consistentemente igual ou menor 
que 21mmHg, sinais de lesão ao nervo 
óptico em um padrão 
caracteristicamente glaucomatoso, 
ângulo de câmara anterior aberto, 
perda de campo visual à medida que as 
lesões progridem, consistente em 
padrão com a aparência do nervo e não 
ter nenhuma característica de 
glaucoma secundário ou de causa não 
glaucomatosa para a neuropatia. 
• Alguns fatores de risco conhecidos 
incluem história familiar positiva para 
glaucoma, sintomas vasoespásticos 
como fenômeno de Raynaud e 
enxaqueca, histórico de hipotensão ou 
hemorragia severa. 
 
O termo “ângulo fechado” se refere à oclusão 
da malha trabecular (MT) pela periferia da íris 
(contato iridotrabecular - CIT), obstruindo a 
drenagem do humor aquoso. 
O ângulo fechado pode ser primário, quando 
ocorre em um olho anatomicamente 
predisposto, ou secundário a outra condição 
ocular. 
O glaucoma de ângulo fechado caracteriza 
uma verdadeira urgência oftalmológica. Em 
casos de iridotomia a laser profilática é 
recomendada 
• Iridotomia: fazer um pequeno furo na 
periferia da íris, com o objetivo de 
regular a pressão intraocular como 
prevenção ao glaucoma de ângulo 
fechado ou estreito. 
• Caso CIT significativo persistir após a 
iridotomia, o tratamento ideal continua 
sendo uma incógnita, entre as opções 
incluem-se observação, iridoplastia a 
laser, profilaxia com pilocarpina a 1 % e 
extração do cristalino. 
O glaucoma de ângulo fechado secundário é 
causado pela debilitação da drenagem do 
humor aquoso secundária à aposição entre a 
periferia da íris e o trabéculo. 
Glaucoma congênito primário: 
• As características clínicas dependem 
da idade da manifestação e do nível da 
PIO. 
• Ambos os olhos são afetados em 75% 
dos casos, embora o envolvimento 
geralmenteseja assimétrico. 
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• Buftalmo é um olho grande 
consequente a um alongamento 
causado pelo aumento da PIO antes 
dos 3 anos de idade; o olho assume uma 
aparência azulada devido ao aumento 
da visualização da úvea subjacente. 
 
A tonometria é a medida da pressão ocular e 
é realizada através de diferentes tipos de 
tonômetros (os mais utilizados são os de 
aplanação (acoplados à lâmpada de fenda ou 
portáteis). 
• A avaliação da pressão ocular pode ser 
complementada com testes 
provocativos, de aumento da pressão 
ocular, com o estudo da variabilidade 
diária, curva diária de pressão, e com o 
estudo da hidrodinâmica do humor 
aquoso, tonografia. 
A oftalmoscopia direta ou indireta é o exame 
que permite a observação do fundo de olho. 
A gonioscopia, também conhecido como 
gonio ou análise gonioscópia, é um exame 
complementar que avalia a câmara anterior 
do olho, ou seja, a parte do olho entre a córnea 
e a íris, parte colorida do olho. 
A campimetria ocular ou exame de campo 
visual visa o estudo da visão central, em frente 
ao nosso campo de visão, e periférica, na 
periferia do campo de visão. 
• O objetivo da campimetria visual é 
avaliar se o campo de visão central e 
periférico estão normais ou se existem 
alterações em algum ponto da visão. 
O tomografia de coerência óptica realiza uma 
varredura na área dos nervos ópticos, 
capturando inúmeras medidas de cunho 
estrutural. Paralelamente, o aparelho realiza 
uma mensuração da camada de células 
ganglionares da retina na área macular, útil 
para avaliação de glaucomas precoces ou 
acompanhamento da progressão de casos 
muito avançados. 
A fundoscopia, oftalmoscopia ou exame de 
fundo de olho é o exame em que se visualizam 
as estruturas do fundo de olho, dando atenção 
ao nervo óptico, os vasos retinianos, e a retina 
propriamente dita, especialmente sua região 
central denominada mácula. 
A paquimetria é a medida da espessura da 
córnea, fundamental antes de cirurgias 
refrativas. É indicado nos casos de suspeita de 
glaucoma, edema de córneas e pré-
operatórios de cirurgias refrativas. 
 
O tratamento para o glaucoma conta com 
agentes para a redução da pressão intra-
ocular, os betabloqueadores, inibidores da 
anidrase carbônica, agonistas adrenérgicos, 
agentes colinérgicos e análogos de 
prostaglandinas (todos colírios, exceto a 
acetazolamida). 
Caso o tratamento clínico mostre ineficácia, 
outras possibilidades incluem tratamento com 
laser (trabeculoplastia a laser) ou 
procedimentos cirúrgicos. 
Como regra geral, o tratamento é indicado 
sempre que a ocorrência de lesões 
glaucomatosas seja considerada provável. 
A decisão sobre qual medicamento prescrever 
depende não apenas do tipo de glaucoma, 
mas também do histórico médico dos 
paciente. 
Betabloqueadores são a primeira escolha: 
baixo custo e boa redução pressórica, pois 
diminuem a produção do humor aquoso com 
consequente redução da PIO. 
• Timolol: não seletivo. 
• Betaxolol é o único agente 
cardiosseletivo atualmente disponível 
para o tratamento do glaucoma. Sérios 
efeitos adversos sistêmicos como 
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bradicardia, hipotensão e 
broncoespasmo 
Os inibidores da anidrase carbônica também 
reduzem a PIO por meio da diminuição da 
produção do humor aquoso. 
• Acetazolamida seja utilizada em 
situações especiais e por curtos 
períodos de tempo por possui muitos 
efeitos colaterais (acidose metabólica, 
redução dos níveis séricos de potássio, 
cálculos renais no uso crônico, 
parestesias e queixas dispépticas). 
• O medicamento mais utilizado é o 
dorzolamida a 2% é usado três vezes ao 
dia como monoterapia ou duas vezes 
ao dia como tratamento adjuvante. Os 
principais efeitos colaterais são 
blefaroconjuntivite alérgica e gosto 
amargo na boca, temporariamente. 
Os agonistas alfa-2 reduzem a PIO tanto por 
diminuírem a secreção do humor aquoso 
quanto por melhorarem a drenagem 
uveoescleral. 
• Devido ao fato de que os 
medicamentos atravessam a barreira 
hematoencefálica, eles não devem ser 
usados em crianças. 
• O medicamento mais comum utilizado 
é a brimonidina a 0,2% duas vezes ao 
dia. O principal efeito colateral ocular é 
a conjuntivite alérgica. Efeitos 
colaterais sistêmicos incluem 
xerostomia, sonolência e fadiga. 
Os medicamentos análogos da 
prostaglandinas apresentam um efeito 
sustentado de redução da PIO. Esses agentes 
mais atuais atuam como hipotensores por 
melhorar a drenagem do humor aquoso por 
meio de uma via alternativa. 
• O principal efeito adverso ocular é a 
hiperemia ocular, o escurecimento da 
íris e o crescimento dos cílios. Efeitos 
sistêmicos são bastante raros. 
 
Tratamento cirúrgico: 
• Trabeculoplastia com laser: a fibrose 
causa contração da malha com 
separação e abertura de espaços entre 
as fibras trabeculares adjacentes, 
melhorando a drenagem do humor 
aquoso. Os melhores resultados foram 
descritos nos glaucomas de ângulo 
aberto, porém são temporários. 
• Trabeculectomia: confecção de uma 
abertura de uma fístula que permite a 
drenagem do humor aquoso para o 
espaço subconjuntival.