Glaucoma: Conceito, Epidemiologia, Classificação, Fatores de Risco e Etiologia

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Kamila  Quixadá  e  Bruna  Costa     Oftalmologia   Fevereiro/2020   1  
GLAUCOMA  
a)   CONCEITO  
•   “Neuropatia   óptica   crônica   e   progressiva,  
caracterizada  por  alterações  típicas  do  disco  óptico  
e   da   camada   de   fibras   nervosas   da   retina,   com  
repercussões  características  no  campo  visual.  Cursa  
na   maioria   das   vezes   com   aumento   da   pressão  
intraocular  (PIO).”  
•   O  termo  glaucoma  engloba  um  conjunto  amplo  de  
doenças,   com   inúmeras   causas,   porém   com  
características   comuns,   que   formam   um   quadro  
clínico  semelhante,  na  maioria  dos  casos.  São  elas:    
1-­‐   aumento  da  pressão  intra-­‐ocular;    
2-­‐   aumento  da  escavação  e  atrofia  de  nervo  óptico;    
3-­‐   perdas  campimétricas  características.  
è   Esses  sinais  formam  um  quadro  clínico  completo,  porém  
há   situações   em   que   um,   ou   mesmo   todos,   podem  
faltar.  
  
b)   EPIDEMIOLOGIA    
•   Segunda  causa  de  cegueira  no  mundo  (12,3%),  atrás  
da  catarata  (47,8%);  
•   Principal  causa  de  cegueira  irreversível  no  mundo;    
•   Cerca  de  79  milhões  de  portadores  de  glaucoma  em  
2020;    
•   Maiores  prevalências  são  observadas  no  Caribe  (7  a  
9%);    
•   Brasil:  3  a  4%  entre  GPAA(2,4  %)  e  GPAE  (0,7  %).  
  
c)   CLASSIFICAÇÃO  
•   GPAA   (Glaucoma   primario   de   ângulo   aberto)   –  
mais  prevalente:  Em  geral,  o  glaucoma  primário  de  
ângulo  aberto  não  apresenta  sintomas.  O  paciente  
não   sente   dor   e   perde   lentamente   a   visão,  
percebendo  a  perda  quando  o  nervo  óptico  já  está  
bastante  lesado.  Devido  à  ausência  de  sintomas,  a  
melhor   forma   de   diagnóstico   desse   tipo   de  
glaucoma  é  o  exame  ocular  periódico.  
  
•   GPAE   (Glaucoma   primário   de   ângulo   estreito):  
Condição   que   apresenta   maior   risco   que   evoluir  
para  ângulo  fechado  (crise  aguda).    
  
Ângulo   fechado   à   Ocorre   quando   o   sistema   de  
drenagem1  é  bloqueado,  geralmente,  pela   íris   (a  parte  
colorida  do  olho)  e  o  líquido  não  consegue  penetrar  na  
rede  trabecular  para  ser  drenado.  O  paciente  apresenta  
dores   de   forte   intensidade   na   cabeça   e   no   olho,   que  
chegam  até  a  provocar  vômitos  e  redução  da  visão.  A  
pressão  intra-­‐ocular  torna-­‐se  muito  elevada  e  pode  lesar  
o   nervo   óptico   de   forma   rápida   e   agressiva.   Este   é   o  
quadro   de   uma   crise   de   glaucoma   agudo,   uma  
emergência   oftalmológica   que,   se   não   tratada  
rapidamente,  leva  à  perda  visual  irreversível,  parcial  ou  
mesmo  total,  em  questão  de  horas.  
  
•   Glaucoma   de   Pressão   Normal:   O   GPN   é   uma  
neuropatia  óptica  caracterizada  por  diminuição  da  
camada  de  fibras  nervosas  da  retina  ,  aumento  da  
relação  escavação/disco  e  defeito  de  campo  visual  
similares   ao   glaucoma   primário   de   ângulo   aberto  
(GPAA),   porém   não   sendo   evidenciado   um  
aumento   da   pressão   intra-­‐ocular   (PIO)   além   dos  
limites  estatísticos  de  normalidade.    
•   Glaucoma   Secundário:   O   aumento   da   pressão  
intra-­‐ocular   ocorre   após   doenças   inflamatórias,  
catarata   avançada,   alteração   dos   pigmentos  
naturalmente   existentes   dentro   dos   olhos,  
hemorragia,   obstrução   de   vasos   intra-­‐oculares,  
medicamentos.   Outra   importante   causa   de  
glaucoma   secundário   é   o   uso   de   colírios   de  
corticóide   por   tempo   prolongado   sem   indicação  
e/ou  acompanhamento  do  médico  oftalmologista.  
  
•   Glaucoma   Congênito:   é   caracterizado   pela   má  
formação   no   sistema   de   drenagem   do   humor  
aquoso  que  ocorre  em  recém  nascidos  e  crianças.  A  
criança   apresenta   lacrimejamento,   dificuldade   em  
tolerar  a  claridade,  perda  do  brilho  da  região  da  íris  
–   que   passa   a   aparentar   uma   coloração   mais  
azulada  e  opaca   -­‐  e  aumento  do  volume  do  globo  
ocular.  
  
  
A   drenagem1   é   feita   através   do   chamado   Ângulo  
Iridocorneano,  onde  estão  localizados  os  canais  de  Schlemm,  
responsáveis   por   remover   o   humor   aquoso   para   os   vasos  
sanguíneos.  
  
d)   FATORES  DE  RISCO  
•   Raça  negra    
•   Asiáticos    
•   HAS    
•   DM    
•   Alta  miopia    
•   Hipermetropia    
•   Idade  maior  que  45  anos    
•   História  familiar  de  glaucoma    
•   PIO  elevada    
•   Paqui  central  diminuída  
  
e)   ETIOLOGIA  
Na  maioria  das  vezes,  o  dano  glaucomatoso  está  relacionado  
com   o   nível   da   pressão   intra-­‐ocular   que   pode   atuar  
diretamente,   ou   agravar   uma   situação   pré-­‐existente,  
constituindo-­‐se,  assim,  em  um  fator  de  risco  para  o  olho.  De  
modo   geral,   pode-­‐se   dizer   que   o   nível   da   pressão   intra-­‐
ocular  está  determinado  pelo  equilíbrio  entre  produção  e  
escoamento   do   humor   aquoso.   O   humor   aquoso   é  
produzido,   nos   processos   ciliares,   por   mecanismos  
complexos   que   parecem   envolver   difusão,   ultrafiltração   e  
secreção,  a  partir  do  plasma  sanguíneo.  A  maior  parte  do  
Ângulo  Fechado  
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aquoso   entra   na   câmara   posterior   do   olho,   atravessa   as  
malhas  trabeculares  e  deixa  o  olho  pelo  canal  de  Schlemm,  
canais  coletores  e  veias  episclerais  e  da  conjuntiva.    
Fatores  que  influenciam  a  pressão  intra-­‐ocular  e,  portanto,  
poderiam  atuar  como  causas  de  glaucoma:  
1-­‐   Glaucomas  por  aumento  do  fluxo  de  aquoso;  
2-­‐   Glaucomas   por   aumento   da   pressão   venosa  
episcleral;  
3-­‐   Glaucomas   por   diminuição   da   facilidade   de  
escoamento  do  humor  aquoso.  
  
f)   QUADRO  CLÍNICO  
O   paciente   com   glaucoma   não   costuma   apresentar  
sintomas,   sendo   fundamental   a   consulta   com   um  médico  
oftalmologista  para  a  detecção  desta  doença.  Na  consulta,  o  
médico   oftalmologista   visualiza   o   nervo   óptico   (exame   de  
fundoscopia)   e   mede   a   pressão   ocular   (exame   de  
tonometria).  Como  a  pressão  ocular  pode  variar  bastante  ao  
longo  do  dia,  várias  medidas  devem  ser  feitas  para  melhor  
avaliar   os   picos   pressóricos.   Normalmente   a   PIO   mais  
elevada  é  pela  manhã,  devido  a  liberação  de  cortisol  durante  
a  noite.    
  
DIAGNÓSTICO  
A.   Pressao  intraocular  
•   Não   é   utilizada   isoladamente   para   diagnostico,  
apesar  de  ser  um  fator  causal.  
•   Tonometria  de  aplanação;  
•   Média  da  pressão  ocular  fisiológica:  a  média  da  
população   geral   é   de   16mmHg   e   um   intervalo  
entre   11   e   21   mmHg   tem   sido  
convencionalmente   aceito   como   normal.   No  
entanto,   alguns   pacientes   desenvolvem   lesões  
glaucomatosas  com  PIOs  menores  que  21mmHg.  
(Referência:  Kanski,  pag  307)  
•   Pressão  normal  é  aquela  que  não  lesa  o  n.  Optico.  
•   Existe   ainda   pessoas   com   pio   normal   e   dano  
glaucomatoso  =  glaucoma  de  pressão  normal.  
B.   Nervo  óptico  
•   Atrofia  progressiva  do  n.optico  =  perda   irreversível  
da  visão,  causada  pelo  glaucoma.  
•   Papila   ou   disco   óptico   =   região   avaliada   pelo  
oftalmoscopio.  
•   Teorias   para   desenvolvimento   de   lesão  
glaucomatosa:  
ü   Teoria  mecância  à  aumento  da  PIO  levando  a  
morte  axonal  por  compressão  direta  da  região  
da  lâmina  cribiforme.  
ü   Teoria   vascularà   atrofia   óptica   relacionada   à  
anormalidade  vasculares.  
•   Fundoscopia  à  avaliar  disco  optico.  
•   Retinografias   estereoscopicas   coloridas  àavaliar  
tridimensionalmente  papila  optica.  
C.Função  visual  
•   Realização  periódica  de  campimetria  computadorizada,  
já   que   o   glaucoma   gera   alterações   típicas   no   campo  
visual   (correspondem   a   lesão   do   feixe   de   fibras  
nervosas).  
  
Exames  na  propedêutica  do  glaucoma  
•   Exame  oftalmológico  básico;  
•   Tonometria;  
•   Fundoscopia;  
•   Campimetria  visual;  
•   Paquimetria  corneana;  
•   Retinografia  colorida;  
•   Curva  diária  de  pressão;  
•   OCT   papila.   (A   Tomografia   de   Coerência   Óptica  
(3D-­‐OCT)  de  Papila  é  o  único  exame  capaz  de  ver  
detalhadamente   em   três   dimensões,  
especificamente   a   região   do   nervo   óptico   e  
camada  de  fibras  nervosas  da  retina  (RNFL).  
•   Gonioscopia   –   após   diagnóstico   confirmado,  
solicita  esse  exame  para  avaliar  o  ângulo.  
  
O  campo  visual  computadorizado  é  um  exame  que  
avalia   a   sensibilidade   do   olho   em   perceber   estímulos  
luminosos,  testados  em  diferentes  posições  do  campo  visual  
e   com   diferentes   intensidades.   Assim,   este   teste   costuma  
estar  alterado  nos  casos  de  glaucoma  com  perda  significativa  
das  fibras  nervosas  que  compõem  o  nervo  óptico.  
Já   o   teste   de   sobrecarga   hídrica2   (a   prof   não  
comentou)  avalia  a  variação  da  pressão  ocular  em  resposta  
à   ingestão   de   uma   certa   quantia   de   água   em   um  
determinado   momento.   Este   teste   tem   a   capacidade   de  
gerar   informação   praticamente   equiparável   ao   teste   da  
curva  diária  de  pressão  ocular,  o  qual,  por  sua  vez,  avalia  a  
variação  da  pressão  ocular  nos  diferentes  horários  do  dia  e  
da  noite.  
Além   do   campo   visual   e   dos   testes   acima  
mencionados,  outro  exame  relevante  nos  casos  suspeitos  de  
glaucoma  é  a  chamada  paquimetria  corneana.  Este  exame  
serve  para  medir  a  espessura  da  córnea  e  sua   importância  
reside   no   fato   de   que   a   pressão   ocular   medida   pelos  
métodos  usuais  (tonômetros  de  Perkins  e  de  Goldman)  sofre  
influência   da   espessura   corneana.   Assim,   córneas   mais  
espessas   poderão   gerar   resultados   de   pressão   ocular  
falsamente   aumentados,   enquanto   córneas   muito   finas  
levarão  a  resultados  falsamente  baixos.  
2Teste  de  sobrecarga  hídrica:  
•   Chegando  ao  consultório,  o  paciente  é  submetido  
à  primeira  aferição  da  pressão  intraocular.  
•   Depois,  ele  deve  beber  1  litro  de  água  mineral  no  
intervalo  de  5  minutos.  
•   Feito  isso,  o  médico  medirá  novamente  a  pressão  
intraocular  nos  intervalos  de  15,  30  e  45  minutos.  
  
RETINOGRAFIA:    
  
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A  rima  neurorretiniana  é   frequentemente  mais  espessa  na  
porção   inferior   do   disco,   seguida   pelas   porções   superior,  
nasal   e   finalmente   temporal   (regra   ISNT).   Se   essa   regra   é  
“quebrada”,   as   suspeitas   aumentam   a   favor   do   dx   de  
glaucoma.  
  
TRATAMENTO  
•   Clínico:  É  o   tipo   de   tratamento   inicial  mais   frequente,  
com   o   uso   de   colírios.   O   objetivo   é   reduzir   a   pressão  
intra-­‐ocular,   seja   pela   diminuição   da   produção   do  
humor  aquoso,  ou  pelo  aumento  da  saída  desse  líquido  
do  olho.  Dessa  forma,  haverá  proteção  do  nervo  óptico  
e,   em   consequência,   a   manutenção   da   visão   do  
paciente.    
  
COLÍRIOS  ANTI-­‐GLAUCOMATOSOS  
è   Beta-­‐bloqueadores:  ↓produção  HÁ  (ex:  timolol)  
è   Inibidores   da   anidrase   carbônica:   ↓a   produção   HA  
(dorzolamida  2  %  e  brinzolamida  1%  )  
è   Análogos   da   prostaglandina:   ↑   fluxo   da   drenagem  
úveo-­‐escleral   (ex:   latanoprost,   travoprost,  
bimatoprost);  
è   Agonista  Alfa2:  estimulação  desses  receptores  oculares,  
↓a  produção  do  HA  e  ↑a  drenagem  úveo-­‐escleral  (ex:  
tartarato  de  brimonidina)    
è   Mióticos   (são   agonistas   colinérgicos):   utilizado  
predominantemente   no   tto   de   ângulo   fechado.   A  
contração  induzida  pelos  mióticos  do  esfíncter  da  pupila  
puxa  a  íris  periférica  para  longe  do  trabéculo,  abrindo  o  
ângulo.  Além  disso,  estimulam  a  contração  do  músculo  
ciliar,   o   que   aumenta   a   facilidade   do   fluxo   do   humor  
aquoso   através   da  malha   trabecular.   (ex:   pilocarpina,  
carbacol).  
è   Associações  fixas.    
OBS1:   beta-­‐bloqueadores   não   podem   ser   usados   em  
pacientes   com   DPOC   (risco   de   broncoespasmo)   e  
cardiopatas.  
OBS2:  Inicia  com  monoterapia  e  avalia  a  resposta.  Caso  não  
seja  boa,  faz  associações  entre  os  colírios.  
  
•   Cirúrgico    
è   Trabeculectomia:  Após   a   cirurgia,   quando   a   pressão  
intra-­‐ocular  aumenta,  o  humor  aquoso  desloca-­‐se  para  
um   novo   compartimento   –   parecido   com   uma   bolha,  
evitando  que  o  nervo  óptico  seja  lesado.    
è   Ciclofotocoagulação  endoscópica   com   laser,   em  que  é  
utilizado  um  equipamento  que   contém,   numa  mesma  
sonda,  uma  fibra  óptica  para  visibilização  das  estruturas  
intra-­‐oculares,   uma   fonte   de   iluminação   e   um   laser.  
Através   desses   recursos,   são   feitas   queimaduras   na  
região   produtora   do   humor   aquoso,   o   epitélio   ciliar  
secretor,  visando  diminuir  a  produção  desse  líquido.  
è   A  trabeculoplastia  com  laser  (TPL),  aumenta  a  drenagem  
do  humor   aquoso,   reduzindo   a   pressão   intra-­‐ocular,   a  
exemplo   do   efeito   de   alguns   colíros.   Nesse  
procedimento,   o   oftalmologista   utiliza   o   laser   para  
realizar   pequenas   queimaduras   na   rede   trabecular   e  
estimular  o  funcionamento  do  sistema  de  drenagem.  O  
efeito  do   laser  não  é   imediato.  O  médico  precisará  de  
pelo  menos  quatro  a  seis  semanas  para  obter  a  redução  
da   pressão   intra-­‐ocular.   Caso   o   oftalmologista  
identifique   no   paciente   o   glaucoma   pigmentário,   com  
risco   ou   antecedente   de   crise   aguda   de   glaucoma,   é  
indicado  optar  por  outro  procedimento:    
è   A  iridotomia  com  laser:  Neste  procedimento,  cria-­‐se  um  
pequeno  orifício  na  parte  mais  periférica  da  íris,  que  a  
retifica  e  permite  a  livre  circulação  do  humor  aquoso  da  
região   posterior   para   a   anterior   dessa   estrutura.   O  
objetivo  é  evitar  novas  crises  agudas  e  a  dispersão  dos  
pigmentos  da  íris.  
  
Hipertensão  Ocular  
•   PIO  elevada    
•   Sem  repercussão  nos  exames    
•   20%  podem  evoluir  para  glaucoma