Glaucoma: definição, diagnóstico e tratamento

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Definição 
Glaucoma é uma alteração a nível de nervo 
óptico. Antigamente estava relacionado com 
aumento da pressão intraocular, e hoje em dia está 
relacionado com danos nas fibras nervosas do disco 
óptico, na cabeça do nervo óptico, associada à perda 
da função visual. É um disco doente com 
características que formam uma tríade, decorrente 
de processos secundários, que leva a lesão de nervo 
óptico. 
Weinreb (2004): o Glaucoma de Ângulo Aberto 
é uma neuropatia óptica progressiva com danos 
característicos à camada de fibras nervosas da retina 
e à cabeça do nervo óptico, usualmente associada à 
perda da função visual. 
É uma neuropatia óptica com degeneração dos 
axônios do nervo óptico (papila óptica é parte do 
nervo que se projeta para dentro do globo ocular), 
levando à cegueira irreversível onde o principal 
fator de risco é a pressão intraocular. 
O tratamento independente do tipo é baixar a 
pressão intraocular, para aliviar a papila óptica 
(cabeça do nervo óptico). 
 
Epidemiologia 
▪ É uma patologia com 80 milhões de portadores 
no mundo. 
▪ 6 milhões de cegos bilateralmente. 
▪ 5,3 milhões de cegos unilateralmente. 
▪ É a maior causa de cegueira irreversível no 
mundo. 
▪ Segunda causa de cegueira, ficando atrás da 
catarata, porém esta é reversível, tem cirurgia. 
 
Alterações no disco óptico – Exame minucioso 
Focar na papila óptica, olhar o disco óptico e 
procurar por alterações que sugiram a presença de 
glaucoma. 
Como fazer: 
▪ Biomicroscopia de fundo: o paciente fica sentado 
no biomicroscópio (lâmpada de fenda), e com 
auxílio de uma lente de 70 ou 90 dioptrias, vai 
pegar a imagem que está a nível anterior e vai 
jogar para dentro do olho. Com isso é possível 
olhar com detalhes o disco óptico, com 
visualização aumentada. Então é possível avaliar 
as características do disco óptico, seja de forma 
direta ou indireta. 
 
▪ Há outro exame com auxílio de um chapéu (cap) 
e lente para visualizar o fundo de olho, que é o 
exame de mapeamento da retina, por ele também 
é possível visualizar as características da papila 
óptica. 
▪ Tem exames mais elaborados como a 
documentação do disco óptico, que é a 
retinografia, onde é usado um equipamento 
fotográfico que documenta a papila, sempre 
procurando alterações morfológicas no disco 
óptico que sugere glaucoma. 
 
 
O que procurar: 
▪ Aumento da escavação: 82% da população 
gaucomatosa e 18% da população normal 
(corresponde a 30-40% de escavação de forma 
fisiológica) 
A escavação é o tecido branco (área esbranquiçada) 
no meio do disco óptico, não tem tecido nervoso (há 
perda). Dessa área até a borda do nervo óptico é 
chamado de debrum neural, onde tem tecido 
axonal/nervoso. 
 
Nesta imagem da papila, tem outras alterações que 
sugerem glaucoma, além do aumento da escavação. 
Aqui estão descritas 6, mas podem ter até 12 (depois 
falou 20) características do glaucoma, sendo a 
principal o aumento da escavação. 
▪ Assimetria da escavação: tamanho da escavação 
diferente de um olho para o outro, até uns 20% 
do total de um nervo diferente do outro. 
▪ Alterações localizadas da rima neural: espaço 
entre a borda da escavação até a borda do nervo, 
onde tem tecido neural, geralmente ele é 
simétrico em toda sua circunferência, no 
glaucoma tem perda localizada na borda do 
nervo, principalmente na região temporal 
inferior e secundariamente na região temporal 
superior, isso sugere um disco óptico 
glaucomatoso. 
▪ Desnudamento do vaso: um vaso não tem 
debrum, fica sem tecido nervoso embaixo. 
▪ Hemorragia em chama de vela. 
▪ Estreitamento arteriolar. 
 
Pressão intraocular (PIO) 
Após isso, realizar a tonometria, que é o exame 
mais utilizado para medição da pressão intraocular. 
É realizado com o tonômetro de Goldman, que 
acopla na lâmpada de fenda. É aplicado um colírio 
anestésico para mensurar a pressão intraocular. 
 
▪ A faixa da PIO normal vai de 12 a 21 mmHg. 
▪ Está relacionada ao ritmo circadiano, geralmente 
é maior no período da manhã. Por isso, são 
realizadas medições da PIO em vários horários 
do dia. 
▪ Aumento da pressão intraocular será transmitido 
por todo o globo ocular. 
▪ Axônios da papila óptica (nervo óptico) são 
sensíveis a esse aumento da PIO. 
▪ O bloqueio de drenagem é sempre o fator causal. 
 
Há três espaços intraoculares confluindo: 
▪ Câmara anterior: espaço entre a íris até a face 
posterior da córnea. 
▪ Câmara posterior: espaço entre a íris até a face 
anterior do cristalino, forma um triângulo. 
▪ Corpo vítreo: espaço líquido. 
 
Humor aquoso 
É produzido pelas células do epitélio do corpo 
ciliar, que secretam sódio, cloreto e bicarbonato que 
carreiam água pelo mecanismo osmótico. Cai na 
câmara posterior, passa pelo espaço entre o 
cristalino e a face posterior da íris (passa pela 
pupila) e acessa a câmara anterior, e é drenado 70% 
desse humor aquoso pela via convencional no 
ângulo de filtração (írido-corneano), basicamente 
pelo trabeculado, o restante é drenado pelo sistema 
episclerar, na mesma região. 
A formação do humor aquoso ocorre por 
difusão, ultrafiltração e 80% pela secreção. 
Esse sistema que ocorre na parte anterior do 
olho, de produção e drenagem se reflete na parte 
posterior do olho. Se tiver dificuldade de 
escoamento, há um aumento da PIO na parte 
anterior do olho e automaticamente se reflete e 
começa a aumentar a PIO na parte posterior do olho, 
com isso começa a ocorrer lesão de nervo óptico a 
nível de papila óptica. 
 
O foco do tratamento do glaucoma é diminuir a 
PIO. No glaucoma de ângulo aberto, inicialmente 
diminui a PIO pela redução da produção ou 
aumentando a drenagem. 
 
Tipos de glaucoma 
▪ Glaucoma primário de ângulo aberto: ângulo da 
câmara anterior estruturalmente aberto, todas as 
estruturas funcionam. 
▪ Glaucoma crônico de ângulo fechado: não tem 
todas as estruturas visíveis na câmara anterior. 
▪ Glaucoma secundário 
▪ Glaucoma congênito 
O que os diferencia é a anatomia estrutural do 
segmento anterior do olho. 
 
Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) 
Há três critérios para definição: 
▪ Ângulo aberto da câmara anterior onde vê todas 
as estruturas, com aparência normal do ângulo. 
▪ PIO elevada > 21 mmHg pelo menos de um olho. 
▪ Alterações típicas de campo visual e/ou de 
papila. 
Quando há suspeita após visualizar papila 
(biomicroscopia de fundo), pressão intraocular 
(tonometria), realizar: 
▪ Avaliação da anatomia do ângulo da câmara 
anterior para classificar o glaucoma, por meio da 
gonioscopia, também pela lâmpada de fenda, 
com uso de uma lente acessória que tem uma 
iluminação inclinada que avalia as estruturas do 
ângulo. 
▪ Forma mais comum de glaucoma. 
▪ Tem que ter a neuropatia confirmada pelo 
aspecto do fundo de olho, realizado pela 
biomicroscopia. 
▪ Ausência de alterações no ângulo da câmara 
anterior, é possível ver todas as estruturas 
anatômicas. 
▪ Ausência de causas secundárias. 
▪ Não tem dor, pois a PIO não sobe a níveis muito 
aumentados e esse nível de sentir dor, não é como 
no glaucoma agudo que chega a 35-40 mmHg, 
nível que causa dor. 
▪ Até 25-26 mmHg fica lesando o nervo óptico de 
forma insidiosa, sem dor, de forma bilateral e 
assimétrica (um olho é atingido antes do outro). 
 
Fatores de risco do GPAA 
▪ Aumento da PIO 
▪ Idade avançada 
▪ Raça negra 
▪ História familiar positiva 
▪ Miopia 
▪ Pacientes com espessura central da córnea 
reduzida, na realidade eles pressupõe uma PIO 
maior que realmente tem (nesse ponto a 
tonometria pode subestimar/superestimar a PIO). 
 
Patogênese do GPAA 
É multifatorial. Ocorre uma degeneração da 
rede trabecular, proliferação endotelial e edema 
com consequente redução da drenagem do humor 
aquoso. Há também uma susceptibilidade e um 
comprometimento microvascular. 
 
Fisiopatogênese da lesão do disco óptico 
Há duas teorias:▪ Teoria vascular: ocorre uma dificuldade na 
microcirculação, e com isso ocorre isquemia e 
hipóxia, levando a perda de células neuronais 
axonal. 
▪ Teoria mecânica: o aumento da PIO afetaria 
diretamente a base da escavação do nervo óptico 
(lâmina crivosa), levando a um sofrimento do 
nervo óptico. 
Nem todo glaucoma está associado ao aumento da 
PIO, por isso se fala em ambas as teorias. O 
glaucoma de pressão normal, é um glaucoma de 
exclusão! 
 
Manifestações do GPAA 
▪ Assintomático em fases iniciais 
▪ Não há dor, progride de forma insidiosa 
▪ Bilateral 
▪ Assimétrico 
▪ Acometimento de visão periférica (defeitos 
corpo vítreo) 
▪ Ângulo da câmara anterior aberto 
Aparece por volta dos 40-50 anos, as vezes tem 
história familiar positiva de glaucoma, tem PIO 
aumentada, só vai ter alteração na visão quando já 
acometeu 50% das células do nervo óptico, por isso 
é tão insidiosa, por isso também a importância do 
exame visual de rotina, até por levar a uma perda 
visual irreversível. 
Diagnóstico do GPAA 
▪ Estudo da morfologia da papila óptica 
▪ Tonometria 
▪ Exame de campimetria computadorizada 
(complementar o diagnóstico e para estadiar e 
acompanhar a evolução) – paciente responde de 
acordo com a intensidade de luzes que enxergar. 
Faz a avaliação geralmente do campo visual 
central em 30 pontos, mas depende da resposta 
subjetiva do paciente. Só da resposta tardia na 
evolução do doente, precisa de perda visual 
avançada do disco óptico para ter alterações no 
campo visual, alterações campimétricas são 
demonstradas com 40% das fibras do nervo 
acometidas. Na maioria das vezes o paciente não 
percebe essa perda. 
 
Tratamento do GPAA 
Redução da PIO, com isso vai tentar controlar 
a doença, não tem cura, vai usar colírio para o resto 
da vida, se não estiver bem controlado é indicado 
tratamento a laser ou cirurgia. 
O objetivo é estabilizar a lesão glaucomatosa 
impedindo a progressão da doença. 
É uma doença irreversível, a perda da visão não 
será restaurada. 
 
▪ Colírio beta bloqueador – droga de escolha 
(glaucomas mais iniciais): timolol (mais 
utilizado), levobunolol, bataxolol. 
Efeitos colaterais: broncoespasmo (ICC, asma), 
bradicardia, hipotensão arterial, descompensação da 
insuficiência cardíaca. 
Para impedir esses efeitos colaterais sistêmicos, 
pede para o paciente lavar as mãos e ocluir o canal 
lacrimal, impedindo que o colírio entre no ducto 
lacrimal inferior, impedindo que acesse nariz, boca 
e sistemicamente. 
▪ Alfa agonistas – reduzem a produção de humor 
aquoso e aumentam a drenagem: dorzolamida, 
brinzolamida. 
▪ Prostaglandinas (colírio novo – 20 anos – muitos 
pacientes deixaram de perder a visão com a 
chegada das prostaglandinas), muito efetivo em 
abaixar a PIO, enquanto timolol reduz em 25-
30%, as prostaglandinas reduzem até 40% da 
PIO. Atua aumentando a drenagem do humor 
aquoso pela via úveo-esclera (secundária). 
▪ Cirurgias (se as opções anteriores não forem 
resolutivas): trabeculoplastia a laser, 
trabeculoplastia convencional, stent. 
Sempre se inicia com o uso de colírios, se não der 
certo, parte para cirurgia, assim que estabilizar fazer 
consultas frequentes para acompanhar a evolução. 
 
Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) 
O difere o GPAF do GPAA é a estrutura do 
ângulo, no exame de gonioscopia dá pra ver corpo 
ciliar, esporão escleral, canal de Schlemm, 
trabeculado, quando não é possível visualizar todas 
as estruturas não é ângulo aberto e sim fechado ou 
estreito. 
Isso ocorre porque a íris se insere um pouco 
mais acima do que deveria se inserir, e com isso 
atrapalha anatomicamente a drenagem do humor 
aquoso. 
O tratamento é o mesmo que para o GPAA. 
 
Glaucoma agudo 
Alteração de morfologia, onde ocorre 
impedimento rápido da passagem do humor aquoso 
da câmara posterior para a câmara anterior. 
Paciente apresenta elevação súbita da PIO (>50 
mmHg), dor intensa, cefaleia, náuseas e vômitos 
associados (reflexo secundário a dor), midríase 
paralítica (não fotorreagente), edema de córnea, íris 
abaulada e câmara anterior rasa, inflamação e 
congestão ocular. 
O tratamento pode se iniciar com uso de colírio, 
porém a abordagem é diferente, precisa ser muito 
mais rápida, não tem mais que 48 horas pra salvar o 
olho, porque se não prejudica o nervo óptico de 
forma irreversível. 
 
Drogas que podem causar glaucoma agudo 
São drogas que geralmente causam midríase, 
pois facilitam o toque da íris à face anterior do 
cristalino, bloqueando a passagem do humor 
aquoso, com isso há aumento da PIO na câmara 
posterior que se reflete ao vitro e afeta o disco 
óptico. 
▪ Topiramato 
▪ Cicloplégicos 
▪ Corticosteroides tópicos e VO também 
▪ Agentes adrenérgicos (adrenalina, epinefrina) – 
lembrar dos descongestionantes nasais que tem 
epinefrina na composição – que provocam 
midríase 
▪ Antidepressivos tricíclicos – facilita o glaucoma 
agudo em pacientes que já propensão a 
apresentar o quadro, principalmente em 
pacientes hipermetropes, que já o olho muito 
diminuído no comprimento ântero-posterior. 
 
Glaucoma congênito primário 
É uma situação bem trágica, quem faz o 
diagnóstico geralmente é o pediatra, muitas vezes 
ainda nas primeiras 24 horas de vida. 
O exame ocular é responsabilidade do médico 
que atende o RN, deve observar além do reflexo do 
olho vermelho, a transparência da córnea, se não 
tem blefaroespasmo, fotofobia. 
A córnea muitas vezes está azulada, devido PIO 
levar a edema de córnea, muitas vezes não enxerga 
a pupila. 
Ocorre por má formação do ângulo da câmara 
anterior, é uma disgenesia angular. 
É uma doença congênita, tem fator familiar 
envolvido em 10-40% dos casos. Autossômico 
recessivo com penetrância variável. 
É bilateral em 2/3 dos casos e assimétrica. 
Paciente muitas vezes tem aumento do tamanho 
da córnea, e devido aumento da PIO, as túnicas 
oculares são muito elásticas ao nascimento, e o 
paciente apresente quadro de buftalmo (olho de boi, 
olho aumentado de tamanho – a PIO é tão alta que 
consegue distender as túnicas oculares e mostrar um 
olho maior). 
Apresenta olho vermelho, aumento da córnea e 
aumento muito grande dos seus diâmetros. 
 
Tratamento 
Sempre cirúrgico! Tem que fazer abordagem 
imediata, com o intuito de abrir o ângulo da câmara 
anterior mecanicamente, via cirurgia, é realizada de 
duas formas: 
▪ Goniotomia: realiza a abertura da rede 
trabecular. 
▪ Trabeculotomia: realiza a abertura do canal de 
Schlemm. 
Há também uma terapia tópica associada, com 
uso de colírios, se não resolver tem que partir para 
outra intervenção. Muitas vezes não tem êxito no 
primeiro procedimento e tem que ser realizado 
outro. 
 
Glaucoma congênito secundário 
Tem associações com outras condições: 
▪ Síndrome de Sturge-Weber: há uma alteração 
neuro-óculo-cutâneo congênita, está associada 
com hemangioma cutâneo, meníngeo e ocular. 
▪ Aniridia: não há formação iridiana, relacionado 
com glaucoma. 
▪ Disgenesia do segmento anterior: má formação 
do segmento anterior todo. 
▪ Retinopatia da prematuridade: extremamente 
grave, existe a prevenção, realizada pelo exame 
de mapeamento de retina pelo oftalmologista em 
prematuros com menos 1,5kg, é protocolo, feita 
na UTI neonatal e o exame é realizado entre a 4ª 
e 6ª semana de vida do prematuro. 
 
Paciente, em exame de rotina, quase no fim do 
exame, realizando fundo de olho, o nervo óptico é 
suspeito pra glaucoma, mediu a PIO está a 18 
mmHg, paciente jovem com nervo sugestivo, 
realizou gonioscopia o ângulo está aberto, pediu 
retorno no próximo dia devido a mudança de PIO 
pelo ritmo circadiano. Quando retornou a PIO 
estava 22 mmHg, solicitou retinografia, paquimetria 
(espessura da córnea – para tentar mensurar se a PIO 
reflete e realidade ou está hipo/hiperestimada) e 
exame de campimetria onde há perda de campovisual. Paciente então é diagnosticado com 
glaucoma primário de ângulo aberto, e inicia 
tratamento com colírio e solicita retorno para avaliar 
a evolução e ver se estabilizou. Passa a acompanhar 
o paciente semestralmente, com campimetria 
computadorizada, medições da PIO, documentação 
de fundo de olho e tomografia de coerência óptica. 
 
Exame relativamente novo: 
Tomografia do nervo óptico (de coerência óptica): 
mostra a espessura da camada de fibras nervosas ao 
redor do nervo óptico. 
Usado para diagnóstico e acompanhamento, pode 
ser realizado a cada 6 meses, assim é possível ver se 
o paciente está bem controlado, tomando as devidas 
condutas, ou fazendo uma associação de colírios ou 
cirurgia.