DOR TORÁCICA

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Marc 1 – A paciente que foi deixada para trás
OBJETIVOS
1- Compreender o manejo da dor torácica
Fontes: Dor [recurso eletrônico]: princípios e prática / Onofre Alves Neto (org.) ... [et al.]; Adriana Machado Issy ... [et al.]. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2009.
Os médicos do pronto-socorro se concentram no reconhecimento e exclusão imediatos das causas de dor no peito que ameaçam a vida. Pacientes com etiologias de risco de vida para dor torácica podem ter uma aparência enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no exame físico.
O tórax aloja o coração, órgão vital, rico em simbolismo. Além de representar alerta de sofrimento cardiovascular e risco iminente de morte, a dor torácica pode ter origem respiratória, digestiva, musculoesquelética ou neurológica.
As dores torácicas de origem pulmonar, cardiovascular e digestiva representam 10% dos atendimentos nas unidades de emergência. Ocorrem em 0,34 a 12% das crianças, que seguem distribuição semelhante à dos adultos, sendo geralmente musculoesquelética (42%) ou idiopática (22%).
A repetição dos episódios dolorosos ou a cronicidade da dor modificam o comportamento psíquico e causam ansiedade, pânico, depressão e repercussões negativas na qualidade de vida dos pacientes. A distinção entre os quadros agudos e crônicos e dos diferentes tipos de dor é necessária para instituir-se o tratamento adequado.
Epidemiologia e causas da dor torácica
Os estudos epidemiológicos sobre dor torácica são insatisfatórios e versam mais sobre a morbimortalidade do que sobre os diferentes tipos de dor. Os resultados variam amplamente conforme a metodologia utilizada e o local da investigação (comunidade, unidades de emergência e ambulatórios de cardiologia).
A principal causa da dor torácica é cardiovascular, seguida das causas digestivas nos atendimentos de urgência e emergência. Descartada a doença cardíaca, a principal fonte de dor torácica é a musculoesquelética, particularmente a síndrome dolorosa miofascial no atendimento ambulatorial. A experiência da atenção multidisciplinar na investigação da dor torácica e, principalmente, o reconhecimento da existência dos quadros dolorosos 
miofasciais são úteis na análise dos casos mais complexos, pois possibilitam o alívio do sofrimento de pacientes poliqueixosos com queixas para as quais não há base cardiovascular. As causas da dor no peito variam de condições com risco de vida até aquelas que são relativamente benignas.
Condições com risco de vida 
Os pacientes nos quais há preocupação com uma condição com risco de vida devem ser encaminhados ao pronto-socorro de ambulância. Essas condições incluem (não listadas em nenhuma ordem de importância):
●Síndrome coronariana aguda
A doença vascular coronariana continua sendo a principal causa de morte em adultos nos países desenvolvidos. A SCA resulta da ruptura da placa aterosclerótica e formação de trombo por meio da adesão, ativação e agregação de plaquetas. O fluxo sanguíneo coronário é reduzido e ocorre isquemia miocárdica. O grau e a duração da incompatibilidade entre oferta e demanda de oxigênio determinam se o paciente desenvolve isquemia miocárdica reversível sem lesão (angina instável) ou isquemia miocárdica com lesão (infarto do miocárdio). Pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) apresentam sintomas anginosos em repouso, angina de início recente ou angina imprevisível ou progressiva (mais frequente, com maior duração ou ocorrendo com menos esforço do que anteriormente).  Mulheres, indivíduos com diabetes e pacientes adultos mais jovens podem apresentar dor torácica clássica sem sintomas de dispneia, fraqueza, náuseas e vômitos, palpitações ou síncope. 
Um eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado e, antes da transferência para o pronto-socorro, eles também devem receber aspirina (162 a 325 mg) e intervenções iniciais adequadas (por exemplo, nitroglicerina sublingual), se disponível. 
Os fatores de risco para síndrome coronariana aguda (SCA) incluem: 
- Sexo masculino
- Idade acima de 55 anos
- História familiar de doença arterial coronariana
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia
- Hipertensão
- Uso de tabaco
- O uso de cocaína ou anfetaminas levanta preocupação para os ACS, independentemente de outros fatores de risco. A cocaína aumenta as demandas metabólicas do coração por meio de seus efeitos estimulantes e também causa vasoconstrição da artéria coronária e promove a formação de trombos em pacientes que, de outra forma, poderiam apresentar baixo risco de SCA.
Diferença entre angina estável, instável e IAM
Angina
A angina, também chamada de angina de peito ou angina pectoris, é um tipo de dor no peito de origem isquêmica que surge quando o miocárdio (músculo do coração) recebe menos sangue que o necessário para o seu normal funcionamento. Sendo que isquemia é um termo médico que indica um suprimento inadequado de sangue para determinado tecido. A isquemia pode surgir em qualquer área do corpo: pele, membros, olhos, intestinos, cérebro, rins, fígado, etc. Um tecido ou órgão isquêmico é aquele cujas células estão recebendo menos sangue e oxigênio que o necessário para o seu funcionamento normal. O aporte insuficiente de sangue faz com que as células tenham que mudar do metabolismo aeróbico para o anaeróbico, o que acarreta em progressivo comprometimento das funções metabólicas, mecânicas e elétricas do tecido em sofrimento.
Assim como qualquer músculo do organismo, o músculo cardíaco precisa de oxigênio para poder desempenhar adequadamente suas funções, que nesse caso específico é bombear o sangue para todo o corpo. Quando fazemos esforço, a demanda por oxigênio do coração aumenta proporcionalmente à intensidade do exercício. Em contrapartida, quando estamos em repouso, o coração pode bater mais lentamente e a sua demanda por oxigênio fica mais baixa. A angina de peito surge sempre que o suprimento de sangue ao coração não corresponde à demanda. Por isso, o aparecimento da angina é muito mais comum em situações de esforço. A dor anginosa surge tipicamente nos momentos de atividade física e desaparece quando o paciente fica em repouso.
Pessoas jovens e saudáveis conseguem suprir a demanda cardíaca por oxigênio em praticamente qualquer situação. Mesmo após vários minutos de atividade física intensa. Por outro lado, pacientes idosos e/ou com doenças cardiovasculares podem desenvolver angina após esforços pequenos, como subir um lance de escadas. 
OBS: A angina pode ser considerada um pré-infarto do miocárdio. Não chega a ser um infarto porque não há morte de tecido cardíaco. Há isquemia (angina instável), mas não há necrose.
Tipos de angina
- Estável
Habitualmente, a angina manifesta-se durante ou após os esforços físicos, refeições copiosas, pesadelos, nos indivíduos em elevada altitude, sofre algum estresse emocional ou mesmo durante o repouso. Sua intensidade pode variar de fraca a muito intensa. 
O que caracteriza uma angina como estável é o fato dela ter curta duração (menos de 20 minutos) e ser desencadeada sempre por esforços físicos de intensidade semelhantes, mantendo-se na mesma classe por vários meses ou anos, de forma que o paciente mais ou menos saiba o tipo de esforço que pode fazer sem desencadear dor. A dor desaparece após alguns minutos em repouso e, geralmente, não é rebelde à terapêutica, pois cede quase imediatamente com o uso de nitratos por via sublingual ou com o uso de outros medicamentos vasodilatadores ou betabloqueadores que reduzem a frequência e/ou a intensidade da dor e a caracteriza como angina estável.
- Instável
A angina instável é um quadro de isquemia mais grave, que se caracteriza por:
· Angina de início recente já com classe 3 ou 4.
· Angina que surge em repouso.
· Dor anginosa que dura mais de 20 minutos.
· Dor anginosa que surge de forma imprevisível.
· Angina em crescendo, ou seja, angina previamente diagnosticada que apresenta rápido agravamento, subindo de uma classe para outra em pouco tempo.
· Pode acompanhar-se de transtornos neurovegetativos (palidez, sudorese,náuseas, vômitos), fadiga ou depressão.
Distinguir clinicamente uma angina instável de um infarto agudo do miocárdio é muito difícil, pois os sintomas são praticamente iguais. É uma emergência médica, pois, nesse caso, a dor anginosa é habitualmente indistinguível da dor do infarto agudo do miocárdio. Ela tem as mesmas características da angina estável, mas é de longa duração, costuma ser mais intensa e não melhora com repouso. O nitrato sublingual pode causar algum alívio, mas não elimina a dor totalmente. Para tal, costumam ser necessários o eletrocardiograma e a dosagem das enzimas cardíacas. Os pacientes com angina instável apresentam elevado risco de evoluírem para infarto agudo do miocárdio a curto/médio prazo.
Infarto: é uma fase posterior à isquemia. Se a falta de sangue e oxigênio for grave ou longa demais, as células que estão sofrendo isquemia começam a morrer e o tecido acometido sofre necrose. A morte celular provocada pela falta de suprimento sanguíneo é chamada de infarto. O infarto também pode surgir em qualquer parte do corpo. Quando a morte de tecido ocorre no músculo cardíaco, dizemos que o paciente sofreu um infarto do miocárdio. Desse modo, apesar de não haver muita diferença entre o tipo de dor e os seus fatores desencadeantes em casos de infarto agudo do miocárdio, geralmente prolonga-se além de 20 minutos, não cede com o repouso nem com o uso de vasodilatadores.
Angina de Prinzmetal (angina variante)
É uma forma atípica de dor no peito que ocorre em cerca de 2% dos pacientes com isquemia cardíaca. Nesses casos, não há obstrução mecânica das coronárias, mas sim episódios súbitos de espasmos da artéria, que provocam redução aguda do fluxo sanguíneo para o miocárdio com duração média de 2 a 5 minutos.
OBS: Nem todos os pacientes sentem dor durante um episódio de isquemia miocárdica, especialmente os mais idosos e os diabéticos. Em alguns casos, o paciente sente desconforto, queimação no estômago, mal-estar, falta de ar, palpitação, cansaço súbito ou sensação de desmaio. Esses sintomas são chamados de equivalentes anginosos. São apresentações clínicas de isquemia cardíaca sem a dor anginosa típica. Também existem os episódios de isquemia miocárdica silenciosa, que ocorrem sem que o paciente refira qualquer sintoma.
Classificação da angina
O grau de limitação de capacidade física do paciente, de acordo com a Canadian Cardiovascular Society, em casos de angina, pode ser classificado em quatro classes funcionais:
Classe I – angina desencadeada por grandes esforços físicos;
Classe II – angina desencadeada por esforços físicos um pouco maiores do que os habituais;
Classe III – angina desencadeada pelas atividades físicas habituais;
Classe IV – angina desencadeada durante a execução de mínimas atividades físicas ou em repouso.
Fatores precipitantes
Na maioria dos casos, o esforço físico é o gatilho para o surgimento da dor anginosa. Nos casos mais graves, mesmo esforços mínimos, como tomar banho ou trocar de roupa, podem ser suficientes para desencadear a dor. O esforço físico, porém, não é a única causa de aumento de demanda de oxigênio pelo coração. Qualquer situação que estimule o aumento do trabalho cardíaco pode servir de gatilho. Alguns exemplos:
· Hipertireoidismo
· Arritmias cardíacas, como a fibrilação atrial
· Febre
· Dor
· Estresse emocional
· Medicamentos
· Crise hipertensiva
· Anemia
A anemia pode desencadear episódios de angina não só porque aumenta o trabalho cardíaco, mas também devido à redução da oxigenação do sangue pelo menor número de hemácias circulantes.
● Dissecção da aorta 
A dissecção aórtica afeta mais comumente:
- Pacientes com hipertensão sistêmica na sétima década de vida e doença aterosclerótica
- Doenças adquiridas ou congênitas que enfraquecem a arquitetura estrutural da parede aórtica 
-Pacientes com menos de 40 anos de idade com doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide
- Uso de cocaína 
- Gravidez (particularmente em combinação com válvula aórtica bicúspide ou doença do tecido conjuntivo)
- Cirurgia aórtica prévia
- Cirurgia cardíaca ou instrumentação aórtica recente.
 - Pode afetar indivíduos mais jovens, particularmente aqueles com válvula aórtica conhecida ou anomalias do tecido conjuntivo
A dissecção geralmente começa com um rasgo na camada interna da parede aórtica, permitindo que o sangue siga entre a íntima (camada interna) e a mídia (camada do meio). O fluxo sanguíneo pulsátil causa a propagação da dissecção com subsequente obstrução de artérias ramificadas (por exemplo, coronária, carótida, mesentérica) levando a lesão isquêmica em áreas perfundidas por esses vasos. A dissecção da aorta é rara, mas pode ser uma emergência cirúrgica.
Manifestações clínicas:
- Dor torácica e nas costas de forte intensidade, aguda e de inicio súbito
- Dor em qualidade de rasgo/dilacerante ou lacrimejamento (paciente refere que parece que levou uma facada)
- A dor pode irradiar em qualquer parte do tórax ou abdômen (trapézio, pescoço, mandíbula, abdome e extremidades) 
- Pode vim acompanhada de sintomas de IC e síncope, AVE, IAM, neuroparia, insuficiência aórtica, PCR, alteração de pulso arterial, HAS, isquemia mesentérica e insuficiência renal.
OBS: pacientes podem se mostrar assintomáticos, como nos casos de DM, aneurisma prévio de aorta e cirurgia cardíaca previa.
Classificação:
- Classificação de Stanford (mais utilizada)
Tipo A – Aorta ascendente foi acometida
Tipo B – Aorta ascendente não foi acometida
- Classificação de DeBakey 
Tipo 1 – Aorta ascendente, arco, e aorta descendente, podendo até ir para a abdominal
Tipo 2 – Restrita a aorta ascendente
Tipo 3 – Pode ser em qualquer lugar, mas poupa a aorta ascendente.
OBS: Quando a aorta ascendente está envolvida a gravidade é maior e a conduta é cirúrgica na maioria das vezes. No tipo B o tratamento inicial pode ser clinico. 
●Tamponamento cardíaco
Ocorre quando há acúmulo de líquido pericárdico sob pressão, levando ao comprometimento do enchimento cardíaco. O tamponamento cobre um espectro de gravidade clínica. Alguns pacientes apresentam comprometimento leve, enquanto outros desenvolvem comprometimento grave do enchimento cardíaco, produzindo um quadro semelhante ao choque cardiogênico que requer redução imediata da pressão pericárdica por pericardiocentese. O tamponamento pode ocorrer com dissecção aórtica, após trauma torácico ou como consequência de pericardite aguda por infecção, malignidade, uremia ou alguma outra causa. Em um paciente com pericardite, o desenvolvimento de tamponamento cardíaco pode ser fatal. 
Manifestações clínicas:
- Dor no peito de início súbito 
- Taquipneia 
- Dispneia
- Pressão venosa jugular é acentuadamente elevada e pode estar associada a distensão venosa na testa e couro cabeludo
- Sons cardíacos costumam ser silenciados
●Arritmias relacionadas à sarcoidose
Sarcoidose cardíaca pode causar arritmias (incluindo bloqueio cardíaco e taquicardia ventricular) e morte súbita, que pode ser anunciada por dor no peito, palpitações, síncope ou tontura.
CAUSAS PULMONARES
●Embolia pulmonar por TEV
A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo venoso desalojado migra pelo lado direito do coração e se aloja no ponto de ramificação das artérias pulmonares (êmbolo em sela) ou mais distalmente. A oclusão do fluxo sanguíneo pulmonar resulta em hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita, troca gasosa deficiente e, em última instância, infarto do parênquima.
 
Manifestações clínicas:
- Dispneia seguida de dor torácica pleurítica 
- Tosse 
- Sintomas de trombose venosa profunda: dor e edema dos membros superiores e inferiores, taquipneia e sincope
 - Hipoxemia (à oximetria) com pulmão limpo
Fatores de risco:
Além disso, a pontuação de Wells é útil para calcular a probabilidade de embolia pulmonar.
Risco aumentado de EP por TVP:
- História recente de imobilização prolongada (por exemplo, viagens de longa distância)
- Cirurgia (particularmente um procedimento ortopédico da extremidade inferior com duração de mais de 30 minutos)- Cateterismo venoso central
 - Trauma
- Grávidas
- Câncer de pulmão 
- Doença cardíaca crônica 
- Histórico pessoal ou familiar de hipercoagulabilidade
- Uso de certos contraceptivos hormonais ou agentes quimioterápicos que aumentam os níveis séricos de estrogênio e, em menor grau, progestágeno também conferem risco aumentado. 
- Um número significativo de pacientes com EP pode não ter nenhum fator de risco identificável no momento do diagnóstico, mas a avaliação subsequente revela uma predisposição hematológica para trombose venosa (por exemplo, mutação do fator V de Leiden) ou predisposição anatômica (por exemplo, síndrome do desfiladeiro torácico).
●Pneumotórax
É o acumulo de ar no espaço pleural, podendo ser:
- Traumatico 
- Espontaneo 
Pneumotórax secundário - doença pulmonar subjacente. Ocorre com maior frequência em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística e asma. 
Pneumotórax primário – por formação de blelbs (bolhas de ar) sem doença subjacente. Tendem a ser homens mais jovens, altos e magros. 
Pacientes com pneumotórax espontâneo apresentam início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia. A evidência de respiração difícil ou uso de músculo acessório sugere um pneumotórax considerável. 
O comprometimento hemodinâmico (por exemplo, cianose, taquicardia, hipotensão/hipertensão) é um sinal agourento e sugere um pneumotórax hipertensivo e / ou colapso cardiopulmonar iminente. Independentemente da etiologia, o acúmulo de ar no espaço pleural pode levar ao pneumotórax hipertensivo com compressão do mediastino, causando rápida deterioração clínica e morte se não for reconhecido.
Fatores de risco: 
- Uso do tabaco aumenta o risco do paciente de doenças cardiovasculares e pulmonares
- Tabagismo é um fator de risco independente para pneumotórax espontâneo, independentemente da doença pulmonar subjacente
- Alta prevalência de pneumotórax espontâneo entre os pacientes infectados pelo HIV com pneumonia por pneumocystis carinii (P. jirovecii)
- Mulheres jovens com endometriose podem apresentar pneumotórax relacionado à menstruação, também conhecido como pneumotórax catamenial, se houver envolvimento pleural
- Atividades, como mergulho autônomo, podem precipitar um pneumotórax espontâneo 
- Viagens aéreas podem precipitar a recorrência em pacientes com pneumotórax incompletamente curado
Outras condições com risco de vida
● Mediastinite
A mediastinite é uma inflamação do mediastino (a cavidade torácica que contém o coração, o timo, alguns linfonodos e partes do esôfago, aorta e glândulas tireoide e paratireoides). A mediastinite geralmente resulta de uma ruptura no esôfago (síndrome de Boerhaave) ou cirurgia torácica. As pessoas têm dor torácica grave, falta de ar e febre.
Causas comuns:
- Infecções odontogênicas
- Perfuração esofágica 
- Complicações iatrogênicas de cirurgia cardíaca
- Procedimentos gastrointestinais superiores e das vias aéreas
- A perfuração espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave) causada por esforço ou vômito se apresenta como dor torácica retroesternal excruciante
Manifestações clínicas:
- Dor torácica grave
- Falta de ar 
- Febre
Outras condições que não causam risco de vida
Causas cardíacas 
- Insuficiência cardíaca aguda está frequentemente associada a desconforto no peito
- Angina estrável geralmente com dor torácica anginosa e uma história de desencadeadores de esforço
- Doenças cardíacas valvulares como prolapso da válvula mitral e estenose aórtica, podem causar desconforto torácico, o que pode significar piora da função valvar. Em casos de estenose aórtica moderada devida à hipertrofia ventricular esquerda, podem ocorrer angina decorrente de insuficiência coronária relativa, síncopes, dispnéia, edema pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. A angina e a insuficiência cardíaca são manifestações da insuficiência aórtica mais avançada. 
O prolapso da válvula mitral, acompanhado ou não de insuficiência mitral, é, na maioria dos casos, assintomático. Podem, entretanto, ocorrer arritmias e dor precordial atípica não relacionada a esforços, exceto quando ocorre isquemia miocárdica.
- Causas infecciosas ou inflamatórias de desconforto torácico incluem pericardite, miocardite e endocardite. Pericardite pós-infarto agudo do miocárdio: Conhecida também como síndrome de Dressler, manifesta-se geralmente entre a segunda e a sexta semana após o infarto agudo do miocárdio, devido provavelmente à reação auto-imune contra alguns antígenos pericárdicos ou miocárdicos.
- Acúmulo de líquido pericárdico (derrame pericárdico) pode resultar em desconforto torácico, assim como arritmias cardíacas, especialmente se o fluxo sanguíneo coronário estiver prejudicado.
- Miocardiopatia 
A cardiomiopatia hipertrófica pode manifestar-se como angina típica devido ao fato de a existência de hipertrofia assimétrica do septo interventricular aumentar o gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo, ampliar a hipertrofia, reduzir o fluxo coronariano e provocar dor.
- Pericardiopatia 
A dor e sua irradiação em casos de lesão pericárdica assemelham-se à do infarto do miocárdio. Geralmente acompanha-se de sinais de lesão pleural ou de infecções. A dor é referida no músculo trapézio (principalmente em seu bordo externo), exacerba-se dor com os movimentos respiratórios, principalmente com a inspiração profunda, tosse, deglutição, decúbito dorsal e movimentação lateral do tórax, alivia-se quando o paciente se inclina para a frente e adota a posição de prece maometana.
- Síndrome pós-pericardiotomia
A síndrome pós-pericardiotomia ocorre geralmente dias a meses após cirurgias cardíacas ou lesão cardíaca. Há evidências de que essa síndrome representa processo autoimune. No entanto, é necessário que ocorra infecção viral latente para ativá-la. Pode também evoluir com febre, astenia e dispnéia. Melhora com o uso de ácido acetilsalicílico e antiinflamatórios não-hormonais. Estes últimos, proporcionaram melhora da febre e da dor torácica em 24 horas.
- Cardiomiopatia de estresse 
A cardiomiopatia de estresse (takotsubo) é uma síndrome caracterizada por disfunção sistólica regional transitória do ventrículo esquerdo que frequentemente ocorre no contexto de estresse físico ou emocional ou doença crítica. Os sintomas, incluindo dor torácica subesternal, são semelhantes aos do infarto agudo do miocárdio.
Causas pulmonares / pleurais
- Infecções respiratórias, como: pneumonia, traqueíte e bronquite, são frequentemente acompanhadas de desconforto no peito, tosse e febre (pneumonia)
Na pneumonia geralmente a dor é pleurítica - a dor pleural apresenta intensidade variável, podendo chegar a ser lancinante durante o esforço inspiratório e é referida no local da lesão. O comprometimento da regiões central da pleura diafragmática inervada pelo nervo frênico causa dor cervical e nos ombros. O acometimento das regiões periféricas causa dor referida na região superior do tórax, regiões lombar e abdominal rostral).
Na traqueite e bronquite geralmente a dor é mediastinal - a dor é retroesternal ou precordial, podendo irradiar-se para os cotovelos, braços e escápula e agrava-se com a movimentação respiratória.
- Exacerbações da asma causa aperto no peito
- Malignidade pulmonar pode causar dor torácica, principalmente se houver envolvimento pleural
- Derrames pleurais pode causam peso ou desconforto no peito 
Pacientes com etiologias pulmonares para dor torácica geralmente também apresentam sintomas respiratórios e podem estar hipoxêmicos.
- Malignidade 
Pacientes com câncer de pulmão podem se queixar de dor no peito, geralmente do mesmo lado do tumor primário. Outros sintomas podem incluir tosse, hemoptise e dispneia.
- Asma e DPOC 
As exacerbações da asma e da DPOC estão frequentemente associadas a aperto no peito juntamente com dispneia. Os gatilhos de exacerbação (por exemplo, pneumonia) também podem causar dor no peito. 
- Pleurite 
A pleurite é uma inflamação da pleura pulmonar e causa dor torácica pleurítica. As causas incluem doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematososistêmico) e medicamentos (por exemplo, procainamida , hidralazina , isoniazida). Os sinais e sintomas sistêmicos associados à doença autoimune incluem febre, erupção cutânea, artralgias e sintomas constitucionais. 
- Sarcoidose - A dor torácica é uma manifestação comum de sarcoidose pulmonar, mais comumente associada a tosse e dispneia. A sarcoidose também pode causar arritmias.
- Síndrome torácica aguda Pacientes com anemia falciforme podem apresentar dor torácica no contexto de síndrome torácica aguda. Esses pacientes também terão um infiltrado na radiografia de tórax; outros sintomas incluem febre, taquipnéia, tosse e diminuição da saturação de oxigênio. 
Causas gastrointestinais 
Refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico ou inflamação podem se apresentar como desconforto no peito. Uma hérnia hiatal por deslizamento pode resultar em dor no peito. A dor da pancreatite pode ser referida ao tórax. As causas gastrointestinais são responsáveis ​​pelos sintomas de um número considerável de pacientes que se queixam de dor no peito e não têm síndrome coronariana aguda. 
- DRGE
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma causa comum de dor torácica não cardíaca. Dor torácica decorrente de DRGE pode mimetizar angina pectoris e pode ser descrita como aperto ou queimação, localizada na região subesternal (abaixo do esterno – epigástrio) e irradiando para as costas, pescoço, mandíbula ou braços, e, menos frequente, para o tórax. Pode durar de minutos a horas e se resolve espontaneamente ou com antiácidos. Pode ocorrer após as refeições, despertar os pacientes do sono e ser exacerbado pelo estresse emocional. 
Com o advento da pHmetria esofágica prolongada, entendeu-se que a DRGE, além da sintomatologia clássica (pirose e regurgitação), pode determinar sintomas atípicos (dor torácica não-coronariana e sensação de globus), assim como manifestações extra-esofágicas respiratórias (tosse crônica e broncoespasmo) e otorrinolaringológicas (disfonia e pigarro).
- Dor esofágica 
A dor torácica pode ter origem esofágica (diferente da DRGE), como distúrbios de motilidade, que podem incluir espasmo difuso do esôfago, acalasia e esôfago em “quebra-nozes. Pistas que sugerem uma etiologia esofágica incluem dor persistente> 1 hora, dor pós-prandial, falta de radiação, sintomas associados de azia ou regurgitação e dor aliviada por antiácidos.  
- Úlcera péptica 
Ulceras pépticas sintomáticas comumente se manifestam com dor epigástrica ou desconforto epigástrico e plenitude provocados por alimentos, saciedade precoce e náusea. 
- Esofagite 
Pacientes com esofagite induzida por medicamentos podem apresentar dor torácica retroesternal de início súbito, além de odinofagia. A esofagite também pode estar relacionada a candidíase, citomegalovírus (como uma complicação da síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS]) ou lesão por radiação. 
- Esofagite eosinofílica 
A esofagite eosinofílica pode mimetizar a DRGE em sua apresentação, com queixas de azia, disfagia ou dor torácica; no entanto, os sintomas associados à esofagite eosinofílica podem ser resistentes à terapia antiácido. 
- Outros 
As hérnias de hiato podem causar dor no peito, além de sintomas de refluxo. Colecistite aguda, cólica biliar e pancreatite podem causar dor que envolve o peito.
OBS: comparando-se dores de origem esofágica e cardíaca tem-se que nos casos em que a dor é de origem esofágica há mais relação da dor com a tensão emocional e maior frequência de sua irradiação para a região cervical e mandíbula e menor frequência de irradiação para o membro superior direito. Apesar da semelhança das dores de origem esofágica e cardíaca, existem alguns dados que sugerem que a dor possa ser de origem esofágica. Dentre eles, destacam-se: o desencadeamento da dor por refeições e adesão de determinadas posturas, melhora clínica com o uso de alcalinos e anti-secretores gástricos, ocorrência de dor durante o sono e, sobretudo, presença de outros sintomas esofágicos, tais como pirose, regurgitação e disfagia. Essas queixas estão presentes em cerca de 83% dos pacientes com DTNC encaminhados para a realização de manometria e pHmetria esofágicas.
Causas neuropáticas
A irritação ou a lesão das fibras nervosas periféricas dos nervos intercostais ou cervicais ou do plexo braquial, as lesões das medulas espinais torácica ou cervical ou do encéfalo podem gerar dor referida no tórax. As lesões podem ser metabólicas (diabetes melito, carências nutricionais), isquêmicas (actínica, diabete melito), infecciosas (AIDS), tóxicas, traumáticas (pós-cirúrgica), compressivas (escoliose, síndromes do desfiladeiro torácico), tumorais, dentre outras. 
A dor apresenta-se como queimor difuso associado ou não às sensações de pontadas ou de choque, hiperalgesia, hiperpatia e alodinia, anormalidades neurovegetativas, parestesias e alterações motoras.
Parestesias, desaparecimento do pulso radial e sensação de perda de força e palidez do membro superior podem ocorrer quando há compressão neurovascular. A dor é reproduzida durante a execução das manobras de elevação, hiperabdução, extensão do braço e rotação da coluna cervical. A síndrome de compressão do desfiladeiro torácico pode ser mimetizada por processos degenerativos osteoarticulares, tumores do ápice do pulmão ou aneurisma da artéria subclávia. A dor torácica pode decorrer também do pinçamento dos nervos supraescapular e escapular dorsal.
A compressão radicular cervical ou dorsal pode manifestar-se como dor torácica; a compressão das raízes cervicais pode causar dor irradiada para o membro superior. O paciente pode apresentar ombro doloroso e, muitas vezes, limitação dos movimentos. 
O reconhecimento da visceropatia ou da neuropatia e o tratamento adequado, além do controle da dor e do emprego dos procedimentos fisiátricos para recuperar funcionalmente o membro superior, são recomendados.
Causas musculoesqueléticas
As dores torácicas recorrentes são mais frequentemente decorrentes de causas musculoesqueléticas e, particularmente, de origem miofascial. A dor miofascial deve-se à lesão ou disfunção do tecido muscular e dos elementos de junção mioesqueléticos por afecção direta ou primária ou que acompanha outras condições. A identificação de anormalidades viscerais não exclui a possibilidade de a dor ter origem miofascial, o que aliás pode ser desencadeada por aquelas. Do mesmo modo, a evidência de comprometimento musculoesquelético pode mascarar afecções viscerais. Várias são as condições que acarretam síndromes dolorosas miofasciais (SDMs) na região torácica.
A dor miofascial é frequentemente descrita como sensação de peso, queimor, repuxamento ou torção relacionada aos planos profundos e superficiais. Instala-se insidiosamente, exceto nos quadros traumáticos agudos francos e dura horas ou dias. É desencadeada ou intensificada sob ação ou esforço mecânico localizado, frio ou ansiedade. Nem sempre os pacientes identificam o momento da sua instalação. A atenção prestada à dor é maior quando ela localiza-se na face anterior do hemitórax esquerdo, principalmente quando há histórico de coronariopatia prévia. Há melhora com a aplicação de calor superficial, analgésicos opióides, analgésicos AINHs e/ou com a modificação da postura. 
A anamnese fundamentada no algoritmo da dor permite elucidar o diagnóstico, conduzir a investigação mais apropriada e a seleção das estratégias terapêuticas. O exame físico revela músculo identificado à palpação como cordão ou banda tensa e reprodução da dor durante a estimulação mecânica dos pontos dolorosos ou pontos-gatilho (PGs), localizados na região cervical anterior, face ântero-superior do tórax, ombro e membro superior ipsilateral.
Ocorre também desencadeamento da reação contrátil súbita à estimulação do músculo em sofrimento, que, ao ser estimulado, causa dor referida e previsível, em uma região do tegumento distante geralmente distal a ela. A área de projeção cutânea da dor, em muitos casos, confunde-se com a área referida da dor visceral ou da dor decorrente da compressão de raízes ou nervosperiféricos. Nas regiões próximas aos PGs, podem ser observados hiperemia, dermografismo e paniculose ou zona reflexa (aspecto infiltrado da pele e do tecido subcutâneo e de pregueamento difícil e doloroso).
A dor torácica de origem miofascial pode assemelhar-se às falsas anginas e às radiculopatias quando acometem os músculos peitoral, escalenos, serrátil anterior, subescapular, trapézio e/ou supra e infra-espinais. Em caso de acometimento do músculo subescapular, a dor é referida na face posterior do ombro, região póstero-medial do membro superior e pulso. O acometimento do músculo peitoral menor causa dor na região de distribuição do nervo ulnar, e o acometimento dos músculos escalenos resulta em dor na região anterior do tórax, faces anterolateral e posterior do membro superior.
Os pontos dolorosos miofasciais manifestam-se também em casos de síndrome fibromiálgica que se caracteriza como dor difusa e mal definida, comportamento doloroso, ocorrência de numerosos pontos dolorosos miofasciais em várias áreas do corpo, associadas ou não a anormalidades do sono, e à alterações do humor mais frequente em mulheres na ausência de doenças sistêmicas. Seu diagnóstico às vezes é difícil, pois superpõem-se a outras doenças que podem causar ou associar-se à dor como síndrome de fadiga crônica, síndrome do cólon irritável, depressão e, eventualmente, cefaléia hemicraniana, dismenorréia, fenômeno de Raynaud, fenômenos alérgicos, síndrome de Sjögren, esclerite e/ou lúpus eritematoso.
Causas psíquicas
Muitas manifestações decorrentes de anormalidades psíquicas podem apresentar-se secundariamente como disfunções musculoesqueléticas e dor precordial, retroesternal e/ou torácica. As anormalidades emocionais, mediadas pelo hipotálamo, coluna intermediolateral da medula espinal e ponta anterior da substância cinzenta da medula espinal, geram espasmo da musculatura esquelética ou lisa dos vasos cardíacos ou esôfago, que resultam em dor, como ocorre em casos de hiperventilação e aerofagia, síndrome esplênica ou neurose cardíaca.
É elevada a frequência de morbidades psiquiátricas, em particular, a depressão maior, a ansiedade e o transtorno de pânico (25%) nos pacientes com dor torácica de origem não-cardíaca. A interação da dor com fenômenos de âmbito psíquico não se restringe à psicogênese da doença e pode fazer-se presente em inúmeros outros níveis. Podem ocorrer desde a hipocondria, que é causa de hipervalorização de dor de pouca importância orgânica, até negação extremada que posterga a busca de atendimento, por vezes urgentes e vitais. 
A dor torácica decorrente de transtornos psíquicos tem duração que varia de poucos minutos a vários dias e nem sempre relaciona-se aos esforços. O paciente torna-se inquieto, ao contrário do anginoso, que se mantém mais imóvel. É comum colocar a mão aberta sobre o esterno ou tocar com o dedo indicador a região submamária ou outros pontos da região precordial. O quadro clínico pode, porém, mimetizar de modo menos estereotipado condições típicas e atípicas coronarianas isquêmicas. Deve-se, portanto, reconhecer e respeitar, na condução terapêutica de cada caso, os aspectos psicoemocionais dos pacientes.
A dor psicogênica, conceito controverso que merece ser revisado, é mais frequente nas mulheres jovens com ansiedade mais intensa. Alguns autores propõem designar esta dor sine materie como “fobia cardíaca”; essa deve ser considerada transtorno fóbico de ansiedade mais do que problema não-orgânico de dor torácica. A investigação das causas orgânicas é fundamental, pois pode haver doença física associada. Reconhece-se a presença de fatores psicossociais em doenças coronarianas isquêmicas. O tratamento psicológico sistemático pode melhorar os resultados dos tratamentos específicos e reduzir o uso de recursos hospitalares. É importante considerar que o paciente com dor crônica torácica pode apresentar problemas psiquiátricos ou, ao menos, certamente, injunções significativas no campo psíquico.
Ataque / transtorno de pânico 
Os ataques de pânico geralmente se apresentam com episódios discretos e espontâneos de medo intenso que começam abruptamente e duram de vários minutos a uma hora. No transtorno do pânico, os pacientes apresentam ataques de pânico recorrentes. Pacientes com ataque de pânico geralmente se queixam de aperto no peito e uma sensação de morte iminente, sendo também comum a falta de ar. Este continua sendo um diagnóstico de exclusão no PS. O transtorno de pânico pode estar presente em 30 por cento ou mais dos pacientes com dor torácica que têm nenhuma ou mínima doença cardíaca coronária (DCC). A hiperventilação durante um ataque de pânico pode resultar em dor torácica não anginal e, ocasionalmente, em alterações no eletrocardiograma (ECG), particularmente em anormalidades inespecíficas das ondas ST e T.
Outras etiologias psiquiátricas de dor no peito incluem depressão, somatização ou transtorno factício. 
Causa por drogas de abuso
- Cocaína 
A isquemia miocárdica é a condição cardíaca mais comum associada ao uso de cocaína e geralmente se deve ao espasmo da artéria coronária. Outras complicações cardíacas incluem dissecção aórtica, aneurisma da artéria coronária, miocardite e cardiomiopatia e arritmias. As complicações pulmonares do uso de cocaína também podem causar dor no peito, mas com sintomas respiratórios associados. Estes incluem toxicidade pulmonar aguda ("pulmão de crack"), pneumonia eosinofílica aguda, pneumotórax e pneumomediastino e doença vascular pulmonar. 
- Metanfetamina 
A intoxicação por metanfetamina pode mimetizar a intoxicação por cocaína e causar complicações cardíacas semelhantes. 
ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO
A discussão a seguir apresenta uma abordagem diagnóstica para pacientes que se apresentam ao consultório com dor no peito. A avaliação inicial deve servir para identificar pacientes com condições de risco de vida que precisam ser transferidos para o departamento de emergência. A avaliação deve então prosseguir para uma história completa e exame físico que são usados ​​para avaliar a probabilidade de várias causas de dor no peito e determinar a necessidade de exames adicionais.
Triagem inicial
● A triagem da dor torácica no serviço de emergência é baseada em uma breve história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min após chegada e mensuração de biomarcadores.
● Todos os pacientes devem ter medição de sinais vitais e saturação de oxigênio.
● Pacientes com sinais vitais instáveis ​​devem ser avaliados com urgência por um médico.
● Se os sintomas forem preocupantes para a dissecção da aorta (dor aguda no peito e nas costas que é intensa, aguda, com qualidade de rasgo ou lacrimejamento), a pressão arterial deve ser obtida em ambos os braços.
● Se houver suspeita de pericardite, com base na dor torácica pleurítica e no alívio ao sentar-se para frente, o pulso paradoxal deve ser avaliado.
● Os pacientes que apresentam sinais vitais instáveis ​​ou sintomas de doenças potencialmente fatais devem ser encaminhados ao pronto-socorro de ambulância.
Os sintomas de condições de risco de vida incluem:
● Sintomas anginosos em repouso, novo início de angina ou angina imprevisível ou progressiva (mais frequente, com maior duração ou ocorrendo com menos esforço do que anteriormente). Esses sintomas são consistentes com síndrome coronariana aguda (SCA).
● Dor aguda no peito e nas costas que é intensa e aguda e tem uma qualidade de rasgo ou lacrimejamento, consistente com dissecção aórtica.
● Dor torácica pleurítica, tosse e sintomas de trombose venosa profunda (inchaço nas pernas, dor, calor e eritema), consistentes com embolia pulmonar.
● Início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia com sinais de instabilidade hemodinâmica, sugestivos de pneumotórax hipertensivo.
● Dor torácica retroesternal (dor no mediastino) excruciante com história de vômitos, consistente com síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago).
Com o objetivo de evitar uma alta inadvertida, esses pacientes devem permanecer monitorados onde um protocolo de diagnósticoacelerado possa ser utilizado. Este protocolo envolve ECG seriado e mensuração de troponina ultrassensível na chegada à emergência e 3h após. Além desse protocolo, a incorporação de escores de risco aplicáveis na sala de emergência, que integram dados demográficos, sintomas, achados eletrocardiográficos e biomarcadores, representa uma importante ferramenta de auxílio para o emergencista na avaliação dos pacientes com dor torácica. Os escores mais utilizados são: HEART, ADAPT e EDACS. O escore HEART avalia o risco de um evento cardíaco maior (infarto, necessidade de revascularização ou morte) em 6 semanas após sua apresentação inicial em pacientes atendidos com dor torácica. Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina em tempo hábil negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de DAC podem ser liberados do serviço de emergência com segurança para reavaliação ambulatorial
Anamnese
Os órgãos torácicos compartilham as vias aferentes do sistema nervoso. Isso cria uma sobreposição significativa nos sintomas que os pacientes experimentam quando os órgãos torácicos desenvolvem a doença e torna difícil distinguir qual sistema orgânico está envolvido puramente com base na história. As descrições dos pacientes sobre seus sintomas podem ser úteis em alguns casos, mas os médicos de emergência devem se proteger contra o fechamento prematuro do diagnóstico com base na história. Vários estudos demonstram que as chamadas apresentações "atípicas" ocorrem com mais frequência do que se pensava anteriormente e a interpretação incorreta de tais apresentações aumenta o risco de diagnósticos incorretos e resultados adversos.
Obter uma história detalhada da dor no peito do paciente, incluindo:
● Início da dor (por exemplo, abrupta ou gradual)
● Provocação/paliação (quais atividades provocam dor; que aliviam a dor)
● Qualidade da dor (por exemplo, aguda, apertada, pleurítica)
● Radiação (por exemplo, ombro, mandíbula, costas)
● Local da dor (por exemplo, subesternal, parede torácica, costas, difusa, localizada)
● Tempo (por exemplo, constante ou episódico, duração dos episódios, quando a dor começou)
● Perguntar sobre estudos de diagnóstico anteriores (por exemplo, teste de esforço ou angiografia coronária por TC) para sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por exemplo, cateterismo cardíaco).
● Perguntar se o desconforto é semelhante a uma doença anterior
● Perguntar se existem sintomas associados, como náuseas, vômitos, sudorese, dispneia, síncope e palpitações
● Perguntar por sintomas precedentes ou concomitantes, como febre ou edema periférico
● Perguntar sobre os fatores de risco para doenças com risco de vida, especialmente os fatores de risco conhecidos para síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica aguda e embolia pulmonar. Estes incluem o seguinte e outros discutidos abaixo: 
- Comorbidades: hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial periférica, malignidade, distúrbios do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide, gravidez recente
- Eventos recentes: trauma, grande cirurgia ou procedimentos médicos (por exemplo, endoscopia, cateterização aórtica), períodos de imobilização (por exemplo, longa viagem de avião)
- Outros fatores: uso de cocaína, uso de cigarro, história familiar
Início da dor 
O momento do início da dor no peito pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial. 
- A dor que começa repentinamente e é intensa no início está associada à dissecção aguda da aorta, pneumotórax e embolia pulmonar.  
- A dor torácica associada à embolia pulmonar pode começar repentinamente, mas pode piorar com o tempo. 
- O pneumotórax não traumático ocorre com mais frequência repentinamente em repouso, sem qualquer evento precipitante. 
- Uma história de vômitos fortes precedendo os sintomas em um paciente de aparência tóxica levanta a preocupação de ruptura do esôfago e mediastinite. No entanto, uma parte significativa dos pacientes que rompem o esôfago não apresenta história de vômitos e as apresentações variam.
- Na angina estável, o desconforto ocorre apenas quando a atividade cria uma demanda de oxigênio que supera as limitações de oferta impostas por uma lesão aterosclerótica fixa. Isso ocorre em pontos relativamente previsíveis e muda lentamente ao longo do tempo. 
- Na angina instável há uma mudança abrupta do funcionamento basal, que pode se manifestar como desconforto que começa em níveis mais baixos de exercício ou em repouso.
- O desconforto de uma síndrome coronariana aguda geralmente começa gradualmente e pode piorar com o esforço.
Qualidade e localização da dor 
- Na síndrome coronariana aguda os pacientes geralmente descrevem os sintomas como desconforto, e não como dor. O desconforto pode ser uma pressão, peso, aperto, plenitude ou aperto, sendo que isquemia é menos provável se o desconforto for semelhante a uma faca, agudo, pleurítico ou posicional. A localização clássica é subesternal ou no tórax esquerdo e pode ocorrer irradiação para o braço, pescoço, mandíbula, costas, abdômen ou ombros. A dor que se irradia para os ombros ou ocorre com o esforço aumenta significativamente o risco relativo de SCA.
OBS: O alívio da dor após a administração de nitroglicerina sublingual não faz distinção confiável entre isquemia cardíaca e causas não cardíacas de dor torácica. Cuidado com as apresentações "atípicas" da SCA, que são comuns e ocorrem com mais frequência em idosos, diabéticos e mulheres. Pacientes com sintomas "atípicos" (por exemplo, dispneia, fraqueza) associados ao infarto do miocárdio apresentam piora do que pacientes que apresentam sintomas típicos, provavelmente devido a atrasos no diagnóstico e tratamento. 
- Uma dissecção aguda da aorta geralmente se apresenta com o início súbito de dor aguda e intensa. Os pacientes podem descrever a dor como lacrimejamento ou rasgamento. No entanto, as apresentações podem ser diversas e os achados clássicos ausentes. A dor ocorre com mais frequência no tórax, mas pode começar nas costas e pode migrar ou irradiar para outras áreas do tórax, costas ou abdome, dependendo da parte da aorta envolvida e da extensão da dissecção. Dor aguda também pode acompanhar embolia pulmonar, pneumotórax ou pericardite.
- Uma embolia pulmonar (EP) pode criar diferentes tipos de dor ou dispneia indolor. A dor associada à EP pode piorar com inspiração profunda e pode se localizar na parede torácica. 
- Pacientes com pneumotórax relatam dor torácica ipsilateral que pode inicialmente ser aguda e pleurítica, mas pode se tornar opaca ou dolorida com o tempo. 
- O desconforto da pericardite é classicamente posicional: pior quando deitado em decúbito dorsal e um pouco aliviado quando inclinado para frente. Também pode piorar com inspiração profunda.
- Dor aguda e bem localizada reproduzida com movimento ou palpação da parede torácica é comum em causas musculoesqueléticas. Frequentemente, o paciente relata uma história de trauma ou atividade extenuante antes de desenvolver dor.
- Dor em queimação no peito e epigástrio está comumente associada a causas gastrointestinais. A ruptura esofágica pode causar dor torácica e / ou abdominal.  
Sintomas associados 
- Diaforese, náusea e vômito frequentemente acompanham o desconforto torácico associado à síndrome coronariana aguda (SCA), mas não são preditivos de SCA. Também podem ocorrer com dor torácica não isquêmica, incluindo dissecção aórtica, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e espasmo esofágico.
- Pacientes idosos com SCA podem se queixar apenas de outros sintomas além da dor torácica, como dispneia, fraqueza, estado mental alterado ou síncope. 
- A dissecção aguda da aorta tem uma ampla gama de sintomas potenciais associados, dependendo dos ramos arteriais envolvidos, o que pode confundir o diagnóstico. A síncope acompanha 13 por cento das dissecções envolvendo a aorta ascendente. Sintomas neurológicos, variando de rouquidão a paraplegia e estado mental alterado, ocorrem em 18 a 30 por cento dos pacientes com dissecção aórtica. A SCA pode ocorrer quando a dissecçãoenvolve as artérias coronárias.
- A falta de ar frequentemente acompanha as causas pulmonares de dor torácica e pode ser o sintoma predominante na embolia pulmonar, pneumotórax e pneumonia. A taquipnéia é comum na EP e pode ser acompanhada de sibilância e febre. Pacientes jovens saudáveis ​​podem manifestar apenas uma taquipnéia relativa ou taquicardia, apesar da presença de pneumonia ou embolia pulmonar. 
- Tosse, síncope e hemoptise podem ocorrer com embolia pulmonar ou doença cardíaca valvular (particularmente estenose mitral), embora tosse e hemoptise sejam mais comuns com bronquite, faringite ou exacerbações de DPOC. Dispneia e tosse podem acompanhar derrames pericárdicos e pleurais, independentemente da etiologia.
-A dispneia costuma ser a única queixa entre pacientes idosos com SCA.
- Dor e edema precedentes ou concomitantes em uma extremidade sugerem trombose venosa profunda (TVP) complicada por embolia pulmonar. A TVP ocorre com mais frequência nas extremidades inferiores, mas os coágulos também podem se originar nas extremidades superiores e nas grandes veias da pelve, onde podem produzir edema bilateral das extremidades inferiores se a veia cava inferior ficar obstruída.
- Náuseas e arrotos frequentemente acompanham as causas gastrointestinais de dor torácica, mas também podem ocorrer em pacientes com infarto do miocárdio inferior. 
- A febre aumenta a preocupação com causas infecciosas, mas também está associada a pericardite, miocardite e, raramente, infarto agudo do miocárdio. Uma febre baixa pode acompanhar a embolia pulmonar. 
Exame físico
Na maioria das vezes, o exame físico não é útil para distinguir pacientes com síndromes coronárias agudas (SCA) daqueles com dor torácica não cardíaca. Em alguns casos, os achados físicos sugerem um diagnóstico não cardíaco específico. Pacientes com uma causa imediata de risco de vida para a dor no peito tendem a parecer ansiosos e angustiados e podem ser diaforéticos e dispneicos.
O exame inicial dos pacientes com dor torácica aguda deve ter por objetivo a identificação dos potenciais precipitantes de isquemia miocárdica (p. ex., hipertensão descontrolada); comorbidades importantes (p. ex., DPOC) e identificação de complicações hemodinâmicas (p. ex., insuficiência cardíaca [IC], insuficiência mitral nova, hipotensão). Além dos sinais vitais, o exame deve incluir a avaliação de sopros ou diminuição de pulsos que possam indicar doença vascular extra cardíaca.
Para os pacientes cujos achados clínicos não sejam sugestivos de isquemia miocárdica, a pesquisa de outras causas de dor torácica deve enfocar primeiro doenças potencialmente ameaçadoras à vida (p. ex., dissecção da aorta, EP) e, em seguida, voltar-se para a possibilidade de outros diagnósticos cardíacos (p. ex., pericardite) e não cardíacos (p. ex., desconforto esofágico). 
Dissecção da aorta - Os achados do exame físico em pacientes com dissecção aórtica aguda podem estar ausentes ou ser sugestivos de isquemia do órgão-alvo devido à oclusão dos vasos do ramo aórtico, incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquemia intestinal aguda ou isquemia de extremidade, dependendo das artérias afetadas. É sugerida pela diferença de pulsos ou pressão ou por um sopro novo de insuficiência aórtica na presença de dor no dorso ou na linha média anterior do tórax. 
Pericardite - Um som de fricção (atrito pericárdico) pode estar presente na pericardite. 
Pneumotórax - As diferenças nos sons respiratórios na presença de dispneia agudam e dor torácica pleurítica levantam a possibilidade de pneumotórax. Os sons respiratórios diminuídos unilaterais podem ser notados com o pneumotórax; o enfisema subcutâneo é incomum.
Embolia - A taquicardia e a taquipneia, bem como a hiperfonese da segunda bulha cardíaca (P2), podem ser as principais manifestações de embolia pulmonar ao exame físico. Dor torácica associada a sibilância focal ou edema assimétrico das extremidades aumenta a preocupação com embolia pulmonar (EP). Na maioria das vezes, os pacientes com EP apresentam um exame de extremidade normal.
Mediastinite - O crunch de Hamman é um som crepitante semelhante a um atrito pericárdico ouvido sobre o mediastino em pacientes com enfisema mediastinal. Sensibilidade epigástrica e fezes heme positivas sugerem uma possível fonte gastrointestinal de dor.
Indicações para eletrocardiograma 
Obtemos um eletrocardiograma (ECG) nos primeiros 10 minutos para todos os pacientes com dor torácica de início recente ou dor diferente dos episódios anteriores, mesmo se associada a uma etiologia não cardíaca estabelecida, a menos que haja uma causa óbvia para a dor (por exemplo, pneumonia ou suspeita de pneumotórax) e / ou o paciente apresenta baixo risco de doença cardiovascular. O ECG é mais útil na avaliação de pacientes com suspeita de isquemia miocárdica.
● Síndrome coronariana aguda - Um eletrocardiograma padrão de 12 derivações (ECG) é obtido para todos os pacientes do departamento de emergência (DE) que apresentam dor no peito que pode ser decorrente de uma síndrome coronariana aguda (SCA). As diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC / AHA) sugerem que o ECG seja obtido e interpretado em até 10 minutos após a apresentação do paciente no pronto-socorro.
A realização de um ECG completamente dentro dos limites da normalidade não exclui a possibilidade de SCA. Sendi que, um único ECG realizado durante a apresentação inicial do paciente detecta menos de 50 por cento dos AMIs. Cerca de 1% a 6% dos pacientes com SCASSST têm ECG normal, ou não diagnóstico, à admissão. Nessa situação, o ECG deve ser repetido entre 15 e 30min, principalmente em indivíduos que seguem sintomáticos. O ideal é que o ECG seja repetido no mínimo em 3, 6 e 9 h após a chegada do paciente ou imediatamente caso haja recorrência da dor. ECGs anteriores são importantes para determinar se as anormalidades são novas. 
●Embolia pulmonar - O ECG tem valor limitado em pacientes com embolia pulmonar (EP). O achado mais comum é a taquicardia sinusal (mais comum na TEP), FA e flutter. O achado classicamente descrito "S1Q3T3" (ou seja, onda S proeminente na derivação I, onda Q na derivação III e onda T invertida na derivação III (forma de onda 1)) reflete a tensão do coração direito, mas não é sensível nem específico para EP. Pacientes com EP aguda raramente apresentam um ECG normal, mas uma ampla gama de anormalidades é possível e a maioria é igualmente provável de ser observada em pacientes sem EP.
● Tamponamento pericárdico e pericardite - achados de ECG sugestivos de tamponamento incluem baixa voltagem e alternâncias elétricas. 
Os achados do ECG em pacientes com pericardite podem mimetizar IAM e podem variar conforme a doença progride. Os resultados incluem depressão do segmento PR, elevação do segmento ST e inversões de onda T. Esses achados são tipicamente mais difusos do que os encontrados em pacientes com alterações anatômicas focais de isquemia miocárdica. 
● Dissecção aguda da aorta - O traçado do ECG na dissecção da aorta pode variar de completamente normal a elevação do segmento ST se a dissecção envolver a origem de uma artéria coronária. 
Exames complementares
Biomarcadores 
Após a realização do ECG e sendo descartada a presença de IAMCST, a dosagem de marcadores de necrose miocárdica constitui uma etapa crucial em qualquer atendimento para a definição diagnóstica seguinte, se o paciente tem uma SCASST ou se deve seguir para um protocolo de dor torácica. O marcador de necrose miocárdica mais sensível e específico é a troponina, disponível em kits para detecção da troponina T e I (as que atualmente devem ser usadas). Além dela, ainda se justifica a utilização da creatinofosfoquinase, fração MB (CK-MB), em casos específicos, mas a troponina é suficiente na maioria das situações.
- Troponina 
As troponinas são consideradas os principais marcadores de diagnóstico e estratificação de risco de SCA e IAM. São mais sensíveis e específicas que a CK-MB e a presença de troponinapositiva pode ser interpretada como marcador de formação ativa de trombos, que na presença de dor torácica ou alterações de ECG representa IAM. No cenário de infarto agudo do miocárdio (IAM), os ensaios avançados para troponina I e T cardíaca detectam elevações em 3 horas, atingem o pico em 12 horas e permanecem elevados por 7 a 10 dias.  Não há diferença fundamental entre as troponinas T e I. A orientação é que, se a troponina inicial for negativa, uma segunda amostra seja dosada entre 6 e 12 h.
- CK-MB 
Costuma elevar-se a partir de 3 h do início da dor e, quando seriada em 0, 3, 6 e 9 h após o início, tende a tornar o diagnóstico mais precoce e praticamente elimina a possibilidade de não detecção de grandes e moderados IAM, mas não detecta pequenos IAM.
- Troponina ultrassensível 
Recentemente, as troponinas ultrassensíveis (US) T e I foram introduzidas na prática clínica. Dessa forma, um IAM pode ser detectado de maneira mais precoce e mais frequente em pacientes com dor torácica. A superioridade desses ensaios, particularmente em pacientes com dor torácica de curta duração, foi demonstrada prospectivamente. Com dor torácica de 3 h de duração, a sensibilidade para IAM chega a 100%.
Entretanto, apesar do enorme ganho em sensibilidade, as troponinas US podem ser detectadas em situações não relacionadas a IAM. Valores intermediários ou positivos podem ser encontrados em pacientes com dissecção aguda de aorta ou embolia pulmonar, e deve-se sempre considerar um diagnóstico diferencial. Além disso, resultados falsos positivos foram encontrados em pacientes com miopatias, hipertrofia ventricular, hipertensão pulmonar e insuficiência renal crítica (principalmente com creatinina superior a 2,5 mg/dL). 
Em razão dessa dificuldade de interpretação dos resultados, recomenda-se que pelo menos duas medidas seriadas de troponina US sejam realizadas para a definição de IAM. Deve-se realizar uma coleta à admissão e outra após 3 h, o que proporciona a sensibilidade de 100% para IAM. Em pacientes com alta suspeita para IAM, nos quais a elevação em 3 h seja discreta ou não tenha ocorrido, deve-se realizar nova coleta com 6 h. Quando a primeira medida for negativa, obtém-se o diagnóstico de IAM quando a segunda aferição com 3 h estiver positiva e com elevação de pelo menos 50% em relação à aferição inicial. Quando a primeira medida for positiva, aguarda-se nova coleta com 3 h e o diagnóstico de IAM é confirmado caso haja elevação de 20% em relação à primeira medida.
- Dímero D 
Em pacientes com dor torácica e baixa probabilidade pré-teste de embolia pulmonar, a presença de dímero D negativo tem alto valor preditivo negativo e afasta a hipótese diagnóstica. Em pacientes com alta probabilidade para embolia pulmonar, sua dosagem não deve ser solicitada, pois, mesmo que negativa, não afasta a doença.
Hemograma completo 
O número de leucócitos pode estar elevado em qualquer uma das etiologias inflamatórias ou infecciosas da dor torácica, como miocardite e pericardite, mediastinite e pneumonia. A anemia em um paciente com dor torácica por esforço é sugestiva de isquemia miocárdica, mas também consistente com ruptura aórtica.
Peptídeo natriurético tipo B (BNP) e NT-proBNP 
Uma série de condições pode elevar as concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos, mas os níveis de BNP acima de 100 pg/mL são altamente sensíveis para insuficiência cardíaca aguda (IC), enquanto os níveis abaixo de 50 pg/mL têm um valor preditivo negativo extremamente alto para IC. Quando usadas em conjunto com outras informações clínicas, as concentrações de peptídeos natriuréticos podem ajudar a identificar ou excluir a IC aguda como causa de dispneia e dor torácica.
Radiografia de tórax 
Uma radiografia simples de tórax (CXR) é obtida em todos os pacientes com dor torácica com instabilidade hemodinâmica ou um diagnóstico potencialmente fatal. Uma radiografia torácica não diagnóstica é típica em pacientes com SCA.
Aproximadamente 90 por cento dos pacientes com dissecção aórtica aguda terão alguma anormalidade na radiografia torácica. Os achados clássicos de um mediastino alargado ou botão aórtico ocorrem em até 76 por cento dos pacientes. O deslocamento da aorta e derrame pleural também podem ser vistos. 
A grande maioria dos pacientes com embolia pulmonar (EP) tem uma radiografia torácica normal ou inespecífica. No entanto, várias anormalidades podem sugerir esse diagnóstico, incluindo: atelectasia, hemidiafragma elevado e derrame pleural. Os achados classicamente descritos, mas raros, incluem: defeito em forma de cunha de base pleural (representando o parênquima pulmonar infartado, chamado de corcunda de Hamptons.
Ou escassez de marcações vasculares distais ao local do êmbolo - sinal de Westermark.
Pneumonia e pneumotórax são frequentemente diagnosticados por CXR. Uma radiografia torácica realizada com o paciente em posição de decúbito lateral pode detectar pneumotórax ou derrame pleural quando as vistas padrão não são reveladoras.
A insuficiência cardíaca aguda é sugerida por congestão vascular pulmonar e cardiomegalia. Em pacientes com vômitos intensos ou instrumentação recente do esôfago, enfisema mediastinal e derrame pleural sugerem ruptura esofágica. Uma hérnia hiatal, derrame pleural ou massa também podem explicar os sintomas do paciente.
Tomografia computadorizada 
A tomografia de tórax é um exame mais sensível e mais específico que a radiografia de tórax para o diagnóstico de doenças pleurais, do parênquima e da vasculatura pulmonar. Auxilia no diagnóstico diferencial da dissecção aguda da aorta, do TEP e de doenças pulmonares (pneumotórax, pneumonia).
Teste Ergométrico 
Pacientes com dor torácica no setor de emergência, identificados como de risco baixo ou intermediário, podem ser submetidos ao teste ergométrico (TE), cujo resultado normal confere risco anual baixo de eventos cardiovasculares, permitindo a alta hospitalar mais precoce e segura. Diretrizes nacionais e internacionais recomendam o TE como exame de primeira escolha para a estratificação de risco em pacientes que possam realizar exercício após 8 a 12 h de observação e com ECG e marcadores de necrose miocárdica negativos, por ser procedimento de baixo custo, ter larga disponibilidade e com baixa frequência de intercorrências. No entanto, devem ser afastadas as situações de SCA de moderado a alto risco e alto risco, doenças agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e pericardite, pois são contraindicações absolutas para realizar esse exame. 
Resumo das indicações do TE na SCA (caracterizar baixo risco após estratificação clínica inicial): 
• ECG basal e biomarcadores (necrose) sem alterações. 
• Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia). 
• Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço físico. 
Se o resultado do TE for normal e o paciente tiver evidenciado boa capacidade funcional, outros procedimentos podem não ser necessários em virtude do alto valor preditivo negativo da prova.
GESTÃO 
O médico de emergência avalia todos os pacientes com dor torácica aguda por causas de risco de vida. Frequentemente, um diagnóstico definitivo não pode ser feito inicialmente e testes adicionais são realizados em paralelo com o manejo. A história do paciente, as comorbidades e a descrição dos sintomas ajudam a restringir o escopo dos diagnósticos potenciais e a estratificar o risco do paciente de doença com risco de vida. O exame físico concentra-se nas anormalidades dos sinais vitais e nos achados cardíacos ou pulmonares e pode auxiliar no diagnóstico. 
A avaliação do paciente com dor torácica no departamento de emergência (ED) é realizada por meio de:
- Avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação.
- Problemas com risco de vida são tratados imediatamente, sem demora, para testes de confirmação. 
- Qualquer paciente com dor torácica aguda com risco de doença com risco de vida é colocado em um monitor cardíaco e recebe oxigênio suplementar, se necessário, enquanto o acesso intravenoso é estabelecido.- Um eletrocardiograma (ECG) e uma radiografia de tórax (CXR) são obtidos.
SCA - é caracterizada pela escassez de achados nos exames. Qualquer paciente sem uma explicação clara para sua dor no peito após a investigação inicial, incluindo eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax (CXR), é considerado como tendo SCA até prova em contrário. ECGs seriados, avaliação de risco usando um instrumento validado (por exemplo, pontuação de Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]; pontuação HEART, e o teste de troponina pode ser usado para a rápida estratificação de risco de pacientes.
A estratificação de risco de pacientes com SCA potencial inclui duas estratégias paralelas: identificar pacientes com risco tão baixo que possam receber alta com segurança com acompanhamento e identificar pacientes com risco suficientemente alto para requerer internação e tratamento agudo. O diagnóstico será dado por meio do quando clinico, ecg e marcadores de lesões (enzimas cardíacas).
IAMcSST (Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST)
- Oclusão 100% da coronária – isquemia do miocárdio 
- Dor típica e prolongada (>30min)
- ECG: supradesnivelamento de ST
- Marcadores de lesão miocárdica: CKMB e troponinas elevadas
IAMSST (Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra de ST)
- Dor típica e prolongada (>30min)
- ECG: não há supradesnivelamento de ST, podendo ter infradesnivelamento ou inversão da onda T
- Marcadores de lesão miocárdica: CKMB e troponinas elevadas
Angina instável
- Dor típica e menos prolongada (menos que 20 min)
- ECG: pode ser normal, pode ter inversão de onda T ou infra de ST
- Marcadores de lesão miocárdica: CKMB e troponina normais
- Risco para infarto
OBS: Idosos, diabéticos e mulheres, que têm maior probabilidade de manifestar sintomas "atípicos" com SCA. 
OBS: Um único ECG ou um único conjunto de biomarcadores cardíacos pode não descartar SCA, a menos que os sintomas tenham sido contínuos e prolongados (ou seja, por mais de seis a oito horas).
Dissecção aguda da aorta - De acordo com um estudo observacional prospectivo, a probabilidade de dissecção da aorta aumenta significativamente com a presença dos seguintes achados:
•História: início abrupto de dor torácica ou abdominal com um caráter agudo, lacrimejante e / ou rasgante
•Exame: uma variação no pulso (ausência de uma extremidade proximal ou pulso carotídeo) e / ou pressão arterial (> 20 mmHg de diferença entre o braço direito e esquerdo)
•Radiografia de tórax (CXR) AP no leite: Alargamento mediastinal e / ou aórtico, sendo que raio x normal não exclui diagnóstico
• TC: Define o diagnóstico. É o primeiro mais importante e depois o Raio X.
O tratamento depende do tipo:
A: A dissecção da aorta que afeta a aorta torácica ascendente é uma emergência cirúrgica cardíaca.
B: Geralmente não requer cirurgia urgente, a menos que o paciente desenvolva complicações (por exemplo, má perfusão de órgão-alvo, dor refratária, lúmen falso em expansão rápida, ruptura iminente ou franca). É feito por controle da pressão arterial e da frequência cardíaca para reduzir as forças de cisalhamento e a intensidade do fluxo cardíaco pulsátil. Isso é melhor alcançado por meio de uma combinação de betabloqueadores (por ex, esmolol ) e nitroprussiato de sódio (ou nitroglicerina ). Os betabloqueadores devem ser iniciados primeiro para prevenir a potencial taquicardia de rebote associada aos efeitos vasodilatadores do nitroprussiato de sódio. Labetalol , que tem efeitos bloqueadores beta e alfa, também pode ser usado para controlar a pressão arterial. Obtém-se imagens vasculares de emergência e consultas de cirurgia cardíaca e / ou vascular
Embolia pulmonar - Os médicos de emergência devem considerar a EP um diagnóstico potencial em qualquer paciente com desconforto torácico agudo ou dispneia que não tenha um diagnóstico alternativo firme (por exemplo, infarto do miocárdio diagnosticado pela história e segmentos ST elevados, tamponamento pericárdico diagnosticado por ultrassom).
A abordagem de pacientes com potencial PE concentra-se na estratificação de risco. Pacientes com sintomas sugestivos de EP e disfunção cardíaca ventricular direita ou instabilidade hemodinâmica apresentam alto risco e podem se beneficiar de trombólise de emergência ou embolectomia. Para todos os outros pacientes, a estratificação de risco depende da probabilidade pré-teste para EP.
Existem vários sistemas de pontuação para caracterizar o risco do paciente para EP, incluindo o escore de Wells:
Diagnóstico: 
- Raio x de tórax AP no leite: a maioria tem alterações, mas são inespecíficas (atelectasia laminar, consolidação pumonar (giba de hamptom), oligoemia – pouco sangue (sinal de Westerminark).
- ECG: taquicardia sinual (mais comum na TEP), FA e flutter, S1Q3T3 (mais caracterítisco).
- Tc: É o estudo mais utilizado para o diagnóstico de EP. É muito especifico.
- D dímero: se tem trombo, ele vai estar elevado. É muito sensível (confirma ser negativo)
Tratamento: O manejo inicial para embolia pulmonar confirmada envolve anticoagulação. Não há evidências que demonstrem que a anticoagulação empírica deva ser iniciada antes da obtenção dos resultados do teste. Pacientes com êmbolos maciços ou submassivos podem requerer terapia mais agressiva com trombolíticos ou embolectomia.
Tamponamento pericárdico – A ultrassonografia à beira do leito é uma ferramenta ideal para diagnosticar ou descartar tamponamento cardíaco em qualquer paciente com histórico, exame físico ou achados de eletrocardiograma sugestivos. Os médicos do setor de emergência devem realizar este estudo em todos os pacientes com dor torácica aguda e sinais de choque.
Tratamento: O tamponamento com comprometimento hemodinâmico evidente requer a remoção imediata do líquido pericárdico, o que produz uma melhora rápida e dramática na hemodinâmica cardíaca e sistêmica. O tamponamento precoce com apenas comprometimento hemodinâmico leve pode ser tratado de forma conservadora, com monitoramento cuidadoso, estudos ecocardiográficos seriados, prevenção de depleção de volume e terapia direcionada à causa subjacente. A decisão de drenar um derrame deve levar em consideração a avaliação clínica, os achados ecocardiográficos e o risco do procedimento.
Pneumotórax - O pneumotórax hipertensivo é diagnosticado clinicamente e tratado com toracostomia com agulha imediata, seguida de toracostomia com tubo. Uma história sugestiva combinada com comprometimento hemodinâmico e sons respiratórios diminuídos unilaterais é a apresentação usual. O tratamento não deve ser atrasado para confirmação por radiografia de tórax (CXR). Um Raio X de tórax expirado ou ultrassom à beira do leito pode ser usada para fazer o diagnóstico em pacientes sem sinais de tensão. 
Tratamento: O pneumotórax hipertensivo é tratado com toracostomia tubular imediata ou toracostomia com agulha imediata seguida de toracostomia tubular. O tratamento não deve ser atrasado para confirmação por radiografia de tórax (CXR). Pneumotórax sintomático não sob tensão é tratado mais frequentemente com toracostomia tubular, mas pneumotórax menores podem ser passíveis de aspiração e observação. 
Mediastinite - A radiografia simples de tórax é quase sempre anormal em pacientes com perfuração esofágica e mediastinite e geralmente revela ar mediastinal ou peritoneal livre como manifestação radiológica inicial. A tomografia computadorizada pode mostrar ar extraesofágico, líquido periesofágico, alargamento do mediastino e ar e líquido nos espaços pleurais, retroperitônio ou saco menor. O diagnóstico é confirmado com a administração oral de contraste hidrossolúvel seguido de radiografia de tórax em busca de extravasamento de contraste.
Tratamento: Antibióticos de amplo espectro são administrados no início da suspeita de mediastinite. Consulta com cirurgia cardiotorácica é obtida para desbridamento cirúrgico e possível reparo.