PARALISIA CEREBRAL

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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA PARALISICA CEREBRAL
ENCEFALOPATIA CRONICA NÃO PROGRESISVA DA INFÂNCIA 
1. DEFINIÇÃO: desordem permanente do desenvolvimento da postura e movimento, resultante de um distúrbio não progressivo que ocorre no desenvolvimento encefálico fetal ou na primeira infância. A paralisia pode ser dada em qualquer parte do encéfalo – SN (cérebro, tronco encefálico ou cerebelo) e por isso é chamada de encefalopatia crônica (é permanente) não progressiva da infância. 
-- O que progride com o tempo, são as sequelas e os comprometimentos clínicos. 
-- A PC no adulto, é o AVE. 
· CONCEITOS: ■ Encefalopatia: lesão no encéfalo ■ Crônica: lesão permanente ■ Não evolutiva: lesão anatomopatológica é estacionária. Não piora com o tempo. ■ Infância: somente em crianças
2. FATORES ETIOLÓGICOS: causa multifatorial
-- Pré-natal (antes do parto): Fatores da mãe – hipertensão, DM, idade, uso de drogas, se teve algum vírus (candidíase, sífilis, citomegalovírus), má alimentação (nutrição, uso de medicamentos durante a gestação, uso excessivo ou insuficiente de suplementação de ácido fólico, cardiopatas. Fatores do bebê – sofrimento fetal, má formação encefálica do bebê, distúrbios metabólicos fetais (obesidade e não crescimento adequado), idade gestacional.
-- Peri-natal (durante o parto): sofrimento fetal (cordão umbilical), tempo de parto, aspiração, desproporção do bebê em relação á mãe (o bb ser maior que a pelve da mãe), PCR (bebê não chorou no nascimento), icterícia (pode causar morte dos neurônios), uso de fórceps.
-- Pós-natal (depois do parto): bebê pré-termo, infecções, má formação, traumas, PCR.
3. CAUSAS: hipóxia ou anóxia (falta de 02 insuficiente ou ausente), isquemia (déficit na irrigação sanguínea interrupção ou bloqueio do fluxo sanguíneo), hemorragia (um vaso se rompe e ocorre o extravasamento de sangue).
-- Parada cardiorrespiratória da criança (diminuição do oxigênio). PRE NATAL : sofrimento fetal, distúrbios metabólicos fetais, idade gestacional (acima de 41 sem ou abaixo de 37)
4. INCIDÊNCIA: 
*Os dados epidemiológicos variam no mundo, de acordo com as condições socioeconômicas de cada região: -- países desenvolvidos 2:1.000 -- países subdesenvolvidos 7:1.000 
-- Motivos para a incidência ser maior em países desenvolvidos: saúde pública, alta demanda, consciência da saúde pública(pré-natal tardio) 
*Incidência maior em crianças de baixo peso: --Peso <1kg – cerca de 50% tem PC – Peso >1.5kg – cerca de 25% tem PC
*Maior risco em mães com mais de 40 
** A prematuridade da criança leva á uma não maturação do SN, o que pode ser um fator predisponente para a PC.
5. CLASSIFICAÇÃO : 
· Distribuição topográfica: distribuição dos comprometimentos no corpo do bebê
-- Diplegia/diparesia (maior em MMII) 
-- Hemiplegia/hemiparesia (pode ser tanto superior quanto inferior) 
-- Paraplegia/paraparesia
-- Quadriplegia/ quadriparesia 
· Sinais clínicos: 
-- Discinetica: coratetóide e balismo (subcorticais – núcleos da base)
-- Espástica: homúnculo motor
-- Atáxica: cerebelar
-- Mista: é a mais comum (20%dos casos), envolve alterações concomitantes dos sistemas piramidal, extrapiramidal e cerebelar (forma espástica córtex; forma atáxica cerebelar).
** Forma espástica com atetose: • Espasticidade mais evidente nas regiões proximais • Movimento de oscilação distal 
** Forma espástica com ataxia
· Capacidade funcional motora: sistema de classificação de função motora grossa (GMFCS). A classificação é dividida em 5 níveis funcionais, sendo a 5ª de maior dependência. Faz avaliação do movimento voluntário, com ênfase no sentar, transferências e mobilidade.
-- Um paciente em nível 3 pode melhorar e passar para o nível 2. Já em casos de não realização da fisioterapia, pode haver progressão de um nível para outro agravando o caso. 
6. CARACTERÍSTICAS COMUNS: 
-- Tônus muscular anormal: altera o controle de movimento com problemas na coordenação e no sequenciamento do movimento.
-- Espasticidade: limita a capacidade de iniciar o movimento e de mover rapidamente. 
-- Perda da seletividade motora: padrões motores pobres e estereotipados (forma atípica de execução, de padrão alterado. A pessoa faz o movimento, porém faz diferente). 
-- A criança pode ter tônus postural baixo por falta de controle muscular, porém não é hipotônico.
-- Reações associadas: excessiva atividade muscular durante atividade motora devido a incapacidade de fracionar o movimento, falta de habilidades motoras e fraqueza muscular.
** Coativação muscular de segmentos diferentes ao mesmo tempo, devido à incapacidade de fracionar o movimento, falta de habilidades motoras e fraqueza muscular. Ocorre a perda de ativação da sequência tornozelo-quadril-passo, portanto tudo ocorre ao mesmo tempo, ativa toda a musculatura em bloco. 
-- Diminuição da capacidade de ajustes motores : devido a dificuldade de interação entre a sequência temporal da contração muscular, a fraqueza muscular e a dificuldade do músculo contrair rapidamente.
-- Atraso no DNPM 
**Geralmente, a hipertonia ocorre imediatamente após a lesão ou em ambientes hospitalares, mas as formas mais comuns são a hipertonia.
**A hipotonia é transitória, que ocorre na fase aguda (momento da lesão á 3 meses) e sub-aguda (3/4 meses á 7 meses), e vira hipertonia na fase crônica (de 7 meses para o resto da vida) – ocorre evolução da hipotonia para a hipertonia.
**Tônus postural é diminuído e tônus basal (contração muscular) é aumentado.
7. DISFUNÇÕES ASSOCIADAS:
-- Epilepsia: ocorrem em cerca de 30 a 50% dos pacientes. Frequência e os tipos de crise variam conforme a forma clínica.
-- Deficiência visual e oculares: sofre comprometimento no lobo occipital. Podem ser encontradas as mais variadas formas possíveis: perda da visão, estrabismo, nistagmo e perda da coordenação biocular.
-- Distúrbios de fala e linguagem: lobofrontal no dorsolateral esquerdo. Pode ter um problema de compreensão do que falamos ou na execução da fala (lobo frontal).
-- Distúrbio de cognição: lobo frontal. Retardo do desenvolvimento intelectual e função perceptivas, atenção e memória.
-- Dificuldade de aprendizagem: Por todos os motivos apresentados, essas crianças podem apresentar maior demora na absorção de ensinamentos.
-- Outros: distúrbio de comportamento (labilidade emocional), constipação, disfunção urinária, problemas odontológicos.
8. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
-- História clínica bem minuciosa da gestação, do período perinatal e dos primeiros anos de vida.
-- História familiar, consanguinidade entre os genitores e casos semelhantes ou com o mesmo diagnóstico na família. 
-- Exame neurológico cuidadoso da criança - detalhamento do desenvolvimento neuropsicomotor.
** Baseia-se na história clínica atual e pregressa, história familiar. A TM e a RM são importantes para ver o local e o tamanho da lesão.
9. PROGNÓSTICO: 90% sobrevivem até a idade adulta. Depende do grau de comprometimento motor e da presença de distúrbios associados. ** O bom prognóstico pra marcha com auxílio: controle cervical até um ano de idade e equilíbrio do tronco sentado entre 2 e 3 anos.
-- ABVDs independente: leve grau de comprometimento de MMSS, da alteração cognitiva e déficits visuais.
** Um dos objetivos da fisioterapia é quebrar o padrão patológico ou viabilizar que o padrão de movimento atípico se torne o mais funcional possível. 
10. TRATAMENTO: multidisciplinar 
11. TRATAMENTO MÉDICO: 
-- Não tem cura, é uma condição clínica crônica 
■ Tratamento medicamentoso: anticonvulsivantes, antieméticos, toxina botulínica e/ou Baclofeno (oral/intratecal)
■ Tratamento ortopédico e cirúrgico: tratamento de fraturas, ciirurgias de alongamento de tecido mole, tendão e músculo/ redução de fraturas e subluxações/ correção de deformidades/ rizotomia dorsal seletiva
12. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: 
· Avaliar limitações funcionais, estratégias motoras e comprometimentos:■ Observação das habilidades motoras e do alinhamento postural e segmentar 
■ Testes musculares e osteoarticulares – alteração do tônus, fraqueza, encurtamentos musculares, deformidades, deficit de reações protetoras e equilíbrio e etc. 
■ Grau de atraso no DNPM
** TTO: estabelecer o diagnóstico funcional, topografia da disfunção, sinais clínicos, predomínio da disfunção (Ex: Quadriparesia espática de predomínio braquial.), elaborar um programa de tratamento individualizado, tratar os comprometimentos e treinar as estratégias motoras, promover ganhos funcionais.
** Uso ativo de padrões anormais de movimento tende a reforçar a patologia e bloquear o desenvolvimento normal. Portanto é importante levar em conta: • as etapas do desenvolvimento motor normal • utilizar diversos tipos de estimulação sensitiva e sensorial • manter estreita relação como desenvolvimento visual, cognitivo e da fala/ comunicação.
■ Em geral, os seguintes princípios estão contidos em suas propostas de atendimento: – Sequência do DNPM normal – Adequação do tônus – Padrões de movimento – Fortalecimento muscular – Prevenção de deformidades – Facilitação motora
· TTO dos comprometimentos: 
-- Adequação do tônus: coaptação articular e movimentos lentos 
-- Manutenção da mobilidade axial: mobilização do tronco
-- Início da flutuação tônica e da movimentação involuntária: exercícios em cadeia cinética fechada com estabilização distal. 
 
-- Prevenção das limitações de ADM: mobilização, posicionamento, órteses e adequação postural
-- Melhora da mobilidade pélvica: mobilização e alongamentos passivos ou ativos 
· TTO das estratégias motoras:
-- Estimular o DNPM: enfatizar o controle de cabeça e tronco
 
-- Associação de fortalecimento com estratégias de equilíbrio 
 
-- Treino de planejamento de estratégias motoras: promoção de experiências Feedfoward e Feedback
-- Melhora da coordenação manual: estratégias de preensão e manipulação
 
· TTO da função:
-- Treinamento da marcha em diferentes superfícies 
-- Treinamento da locomoção em diferentes situações
-- Melhora da performance de locomoção
-- Treino de habilidades funcionais -- Indicação de dispositivos auxiliares para função
 
· CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
■ PC é uma desordem resultante de uma lesão permanente e não evolutiva do encéfalo 
■ Pode ser classificada pela distribuição topográfica, pelos sinais clínicos e pela funcionalidade 
■ A proposta terapêutica deve se basear na avaliação funcional: tratando comprometimentos, treinando estratégias motoras e promovendo ganhos funcionais
· OBJETIVOS PRINCIPAIS NO TTO:
· Correlacionar o comprometimento do DNPM;
· Avaliar as limitações funcionais, estratégias motoras e comprometimentos;
· Obedecer a topografia da disfunção para traçar o tratamento;
· Os comprometimentos determinam o foco do TTO, condutas e objetivos;
· O TTO é individualizado;
· Terapia neuroevolutiva: Bobath
· FNMP: Kabat, taping, cocontração
· Identificar os padrões atípicos de movimentos e traçar correções 
· A prevenção das limitações de DM é feita com órteses (como a sling)
· Terapia restritiva: Melhora da coordenação motora restringindo o lado saudável para que a criança use o membro comprometido.