DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO

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DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO
DIARREIA:
Þ Perda Anormal de Água e Eletrólitos nas Fezes.
Þ Disenteria: Diarréia Com Sangue, Muco e/ou Pus.
Þ Diminuição da Consistência e/ou Aumento da
Frequência e Volume das Evacuações:
 Lactentes: volume > 10g/kg/dia.
 Pré-escolares e Escolares: > 200g/dia.
 3 ou mais Evacuações Líquidas ou Amolecidas em
um período de 24h.
 Mudança no Padrão Habitual.
DIARREIA AGUDA:
Þ Tem duração até de 14 dias, maioria provocada por
Agente Infeccioso.
Þ Epidemiologia:
 Anualmente: 2,5 bilhões de casos entre as Crianças
menores de 5 anos.
 Shiguella, E. coli, Rotavírus.
 2a causa mais comum de Óbito em Crianças no mun-
do.
 Regiões Norte e Nordeste: Maiores Taxas de Mor-
talidade.
 Mortalidade em declínio (Brasil: 10,8% em 1990 para
1,6% em 2011).
 Redução de 50% na Taxa de Mortalidade: Vacina-
ção Contra Rotavírus, melhoras no TTO, Terapia de Reidrata-
ção Oral, melhora das Condições de Nutrição.
Þ Etiologia:
 Não - Infecciosa:
 Alergias.
 Intolerâncias e Erros Alimentares.
 Associada a Antibióticos.
 Intoxicações.
 Infecciosa:
 Fecal- Oral.
 Alimentos ou Água Contaminados.
 Associada a Pobreza, Má-Higiene Ambiental e dos Ali-
mentos.
 Viral:
Rotavírus.
Norovírus.
Adenovírus Entéricos.
 Bacteriana:
 E. coli.
 Salmonella.
 Shigella.
 Clostridium.
 Parasitas:
Giardia, Ameba.
Þ Fatores de Risco:
 Contaminação Ambiental.
 Idade (Crianças e Idosos).
 Desnutrição.
 Deficiência Imunológica.
 Ausência de Aleitamento Materno.
 Deficiência de Micronutrientes (Vit A e Zinco).
Þ Diagnóstico:
 Habitualmente é Auto - Limitada.
Clínico (Anamnese e Exame Físico detalhados):
Duração e Frequência da Diarréia.
Características das Fezes.
Vômitos (Características e Frequência).
Diurese.
Sede e Apetite.
Medicamentos e Alimentos Oferecidos.
Comorbidades, Doenças Prévias.
Viagem Recente.
Histórico de Imunizações.
Contato com pessoas com Diarreia.
 Exames Laboratoriais não são necessários de rotina.
Evolução Atípica, Grave ou Arrastada, Disenteria,
Imunodeprimidos, e Menores de 4 meses:
Hemograma, Eletrólitos, Funçao Renal.
Exame de Fezes:
Ph Fecal, Substâncias Redutoras, Leucócitos, Hemá-
ceas, Sangue Oculto, Coprocultura, ELISA para Vírus,
Pesquisa de Toxina para Clostridium, Parasitológico de
Fezes.
Þ Complicações:
 Desidratação.
Distúrbios Ácido - Básico (Acidose Metabólica):
Ph Baixo, com Bicarbonato Baixo.
Depende do Volume da Diarréia e da Quantidade de Bi-
carbonato nas Fezes.
Depleção de Volume Piora a Acidose – Choque e Acid-
ose Lática.
Corrige com a Resolução da Diarréia.
Reposição de Bic só em Casos Graves.
Síndrome Hemolítica - Urêmica (Shiguella e E. coli
(EHEC)):
Início Repentino.
Secreção de Toxinas (Shiga).
 Dano ao Endotélio - Ativação da Cascata de Coagu-
lação - Formação de Microtrombos - Hemólise Intravascular.
 Isquemia Tecidual.
 Insuficiência Renal Aguda - Diálise.
 Anemia Hemolítica.
 Trombocitopenia.
Þ Tratamento:
 Hidratação.
Alimentação:
Aleitamento deve ser Mantido e Incentivado durante o
Episódio Diarreico.
Quando Necessário, manter Jejum somente na Fase de
Reversão da Desidratação.
Alimentação com o esquema do paciente (Corrigir Erros
Alimentares).
Suplementação de Zinco:
Reduz a Duração e a Gravidade da Diarréia.
Atua no Sistema Imunológico.
Diminui Recorrências.
UNICEF e OMS: Todas as Crianças com Diarréia Aguda
em Áreas de Risco devem receber Zinco por 10 a 14
dias, durante e após a Diarréia.
« < 6 m: 10mg/dia.
« > 6 m: 20mg/dia.
Bactérias Probióticas Não Patogênicas:
Reduz Gravidade e Duração.
Restaura a Flora Intestinal Benéfica.
Melhoram a Imunidade Protetora.
Diminui as Citocinas Pró - Inflamatórias.
Aumentam as Citocinas Anti - Inflamatórias.
DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO
Agentes Antimotilidade:
Contra - Indicados.
Antieméticos:
Maioria das vezes é Desnecessário.
Efeitos Colaterais Potencialmente Graves.
Ondansetrona.
Antibioticoterapia:
Casos mais Graves: Na Diarréia Com Sangue, pa-
cientes Imunodeprimidos e em Lactentes Jovens me-
nores de 4 meses.
Reduzir a Duração e a Gravidade.
Evitar Complicações.
Þ Prevenção:
 Promoção do Aleitamento Materno Exclusivo ate 6
meses e Complementar após.
 Práticas melhoradas de Alimentação Complementar.
 Suplementação de Vitamina A.
 Imunização Contra Rotavírus.
 Melhoria da Água e Condições Sanitárias.
 Promoção de Higiene Pessoal e Doméstica.
 Melhoria da Gestão de Casos de Diarréia.
DESIDRATAÇÃO:
Þ No Passado: Maior causa de Morbidade e Mortali-
dade na Primeira Infância.
Þ Ainda bastante frequente na População Infantil, es-
pecialmente em Crianças menores de 5 anos.
Þ A Desidratação Aguda na Infância tem como causa
principal Perdas Gastrointestinais por Diarreia Aguda.
Þ Melhora das Condições Sanitárias e de Nutrição, a
Introdução da Terapêutica de Hidratação Oral e a Vacinação
Contra Rotavírus houve uma Redução da Morbidade e Mor-
talidade.
Þ As Crianças são mais Suscetíveis a Desidratação e
Choque devido ao Aumento proporcional de Água Corpórea -
Principal causa de Morte na Criança por Perdas de Líquidos
e Eletrólitos.
Tratar Paciente A: Soro de Reidratação Oral em Ca-
sa.
Tratar Paciente B: Soro de Reidratação Oral na Uni-
dade ou Tratamento do Paciente C.
Tratar Paciente C: Hidratação Endovenosa - Ex-
pansão - Manutenção.
Þ Terapia de Reidratação Oral:
OMS e Unicef - SRO Hiposmolar:
Mais ficaz.
Menos Hipernatremia.
Diminui Episódios de Vômitos, Volume e Duraçãoda Diar-
réia.
 Manter Aleitamento Materno (Paciente A e B).
 Administrado Lentamente, especialmente se
Vômitos.
Evitar: Refrigerantes, Sucos Artificiais e Bebidas
para Hidratação de Atletas.
Em Casos de Vômitos Persistentes, tentar
Gastróclise: 20 ml/Kg durante 4 a 6 horas.
Indicação de HV: Alteração do Estado de Consciên-
cia, Íleo Paralítico, Desidratação Grave ou Choque.
Þ O Tratamento é dividido em categorias a depend-
er do Grau de Desidratação:
 Plano A (Diarréia e Hidratado):
Domicílio.
Aumentar a Ingesta de Líquidos (Soro de Reidratação Or-
al) e Manter a Alimentação Saudável.
Sulpementação de Zinco.
Manter o Aleitamento Materno!
 Plano B (Diarréia e Desidratação Leve):
Soro de Reidratação Oral (50 a 100ml/kg em 3 a 4 horas)
sob supervisão na Unidade de Saúde.
Manter Aleitamento Materno e Suspender Outros Alimen-
tos enquanto estiver na Fase de Reparação.
Reavaliar Sempre!
 Plano C (Diarréia e Desidratação Grave):
Reidratação por Via Parenteral (Expansão - 20 ml/kg +
Manutenção e Reposição das Perdas)
Avaliar Continuamente!
Sempre Reavaliar!
Þ Sinais de Gravidade:
 Piora da Diarréia.
 Vômitos Frequentes.
 Sangue nas Fezes.
 Recusa para Ingestão de Líquidos e Alimentos.
 Diminuição da Diurese.
 Presença de Sinais de Desidratação.
 Piora do Estado Geral.
Þ Reidratação Endovenosa:
 1ª FASE - Expansão:
Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato.
20mL/kg.
Reavaliação após cada fase: Perfusão, Diurese, Sens-
ório, FC, Turgor da Pele.
Interromper se Edema, Rebaixamento de Fígado, Ester-
tores na AP.
 2ª FASE - Manutenção + Reposição de Perdas:
Regra de Holliday-Segar (Cota Hídrica Diária).
Na: 3 a 5 mEq/Kcal/dia
K: 2 a 4 mEq/Kcal/dia
DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO
DIARREIA CRÔNICA:
Þ Episódio Diarréico que dura 14 dias ou mais.
Þ Etiologia Infecciosa: Diarreia Persistente.
Þ Crônica: Quando Não Associada á Infecção Pre-
gressa.
Þ Etiologia: Amplo e Variável, Dependendo da Idade
de Início, Estado Nutricional, Condições Ambientais e Doen-
ças Associadas.
Þ Os Mecanismos determinantes podem ser:
Diarréia Secretória:
Fluxo Ativo de Eletrólitos e Água em direção ao Lumén
intestinal, estimulados por Mediadores Inflamatórios, En-
terotoxinas, Catecolaminas, Etc.
Diarréia Osmótica:
Nutrientes Não Absorvidos no Lumén Intestinal em
decorrência de:
« Dano Intestinal (Infecções Entéricas).
« Redução da Superfície Absortiva Funcional (Doença Cel-
íaca).
« Defeitos na Enzima Digestiva (Déficit de Lactase).
« Aumento da Velocidade do Trânsito Intestinal.
« Sobrecarga Osmolar.
 Diarréia Inflamatória (Misto):
Liberação de Citocinas - Aumentam a Permeabilidade do
Epitélio.
Deflagração de Mecanismos Imunomediados - Adsorçãode Proteínas Heterólogas - Aumento da Motilidade e Ex-
travasamento de Proteínas para a Luz Intestinal.
Þ Etiologia:
 Infecções:
Causa Mais Comum.
E. Coli Enteroaderente, Cryptosporidium Parvum - Pós In-
fecção Aguda.
Protozoários: Giardia Lamblia.
Crianças Imunocomprometidas:
« Microorganismos Oportunistas: Cryptosporidium,
Cyclospora, Isospora e Estrongiloides.
« HIV - Enteropatia.
 Síndrome Pós - Enterite:
Dano da Mucosa do Intestino após Diarréia Aguda.
Desequilibrio da Microflora Intestinal.
ExZcesso de Secreção de Enterotoxinas.
Sensibilização a Antígenos Alimentares.
 Intolerância a Lactose:
Deficiência de Enzima Lactase:
« Deficiência Primária (Congênita) é rara.
« Deficiência Secundária (Dano a Mucosa Intestinal).
 Dificuldade da Absorção da Lactose - Diarréia Osmótica.
Ação das Bactérias Intraluminais - Gases e Radicais
Ácidos:
« Fezes Ácidas - Assaduras de difícil controle.
« Dor e Distensão Abdominal.
Rápida melhora após a Supressão da Lactose da Dieta.
Perda Progressiva em até 80% da população.
 Alterações da Motilidade (Doença de Hirsch-
sprung):
Distensão Abdominal e Dificuldade Evacuátoria.
Ausência de Gânglios Mioentéricos.
Megacolon Tóxico.
 Diarréia Funcional (< 4 anos) ou Síndrome do In-
testino Irritável (> 5 anos):
Dor Abdominal.
Condição Congênita.
Apetite Preservado e Estado Nutricional Normal.
 Distúrbio Factício por Representação.
Alergia a Proteína do Leite de Vaca - APLV:
Alergia Alimentar afeta 6% - 8% das Crianças nos pri-
meiros 3 anos de vida.
Leite de Vaca é o alimento que mais frequentemente oca-
siona Alergia na Criança no primeiro ano de vida.
Fatores de Risco: Prematuridade, Asma/Alergia Alimen-
tar em pais e irmãos, Infecções do TGI associado.
Diagnóstico: Remissão dos sintoma com a Exclusão do
Alérgeno e Reprodução após Reintrodução.
Manifestações Precoces ou Tardias - Mecanismo Imu-
nológico:
« IgE Mediadas: Urticaria, Angioedema, Anafilaxia.
« Mediada por Células: Enteropatias e Procto-Colites.
« Mista: Asma, Dermatite Atópica, Esofagite Eosinofílica.
Doença Inflamatória Intestinal:
TC/RNM.
Diarréia com Sangue e/ou Pus.
VHS, PCR, Anemia, Calprotectina Fecal.
Dor Abdominal e Déficit de Crescimento.
Febre, Artrite, Eritema Nodoso, Uveíte, Colangite.
 Doença de Crohn:
ASCA (Ac Antissacaromices).
Inflamação Crônica, Idiopática, Transmural.
Afeta um ou mais segmentos do TGI (Lesões Descontí-
nuas).
Diagnóstico: Clínico + Histopatológico (Granuloma Não
Caseoso, Abscessos de Criptas, Eosinofília Mucosa) pela
Colonoscopia e Endoscopia.
Retocolite Ulcerativa:
P - ANCA.
Inflamação Crônica Idiopática do Reto.
Diarréia + Sangramento Digestivo Baixo.
DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO
Dor Abdominal, Tenesmo, Anorexia, Vômitos.
Se estende continuamente até a porção do Cólon Distal.
Diagnóstico: Clínico + Alterações Histopatológicas da
Biópsia de Reto pela Colonoscopia.
Doença Celíaca:
Formas Atípicas.
Estudo Histopatológico da Mucosa Duodenal (Endosco-
pia + Biópsia) - Padrão Ouro.
Anticorpos Anti - Transglutaminase, Anti - Endomísio, Anti
- Gliadina.
Teste de Sudam nas Fezes ou Esteatócrito Fetal (Per-
da de Gordura nas Fezes).
Doença Sistêmica Imunomediada desencadeada pelo
Glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis:
« Enteropatia mediada por Linfócitos T.
« Redução da Superfície Absortiva Intestinal (Atrofia
das Vilosidades):
P Reversível com Dieta Livre de Glúten.
Aumento do Volume das Fezes, Esteatorréia, Distensão
Abdominal, Anorexia, Irritabilidade, Déficit Ponderoesta-
tural.
 Fibrose Cística:
Elastase Fecal - Insuficiência Pancreática.
Insuficiência Pancreática (Má Absorção Intestinal):
« Desnutrição Enégico - Protéica.
« Distensão Abdominal, Flatulência, Edema, Prolapso
Retal.
« Fezes Volumosas, Espumosas pela presença de Gor-
dura, Fétidas.
Envolvimento Pulmonar (Manifestações Obstrutivas
Crônicas).
Teste do Suor: Níveis Anormais de Eletrólitos (Cloro e
Sódio) no Suor .
Þ Avaliação:
 Avaliação Nutricional é fundamental:
O Peso é afetado antes da Altura.
 História Familiar e Pessoal:
Manifestações de Outras Doenças.
Congênita, Alérgica ou Inflamatória.
 Característica das Fezes:
Intestino Delgado: Fezes Claras e Volumosas.
Cólon: Menor Volume, com Muco e Sangue.
Má Absorção de CHO: Fezes de Odor Ácido, Explosi-
vas, Líquidas, Volumosas.
Doença Celíaca/FibrosCística: Odor Pútrido, Fezes Cla-
ras, Oleosas, Volumosas.
Þ Exame Clínico:
 Avaliação do Estado Geral e Nutricional.
Þ Exames laboratoriais e de Imagem:
 Concentração de Eletrólitos Fecais.
 Investigação Microbiológica das Fezes.
 Leucócitos Fecais.
 Presença de Substância Redutora.
 Sangue Oculto nas Fezes.
 Esteatócrito Fecal.
 Calprotectina Fecal.
 Endoscopia e Histologia.
 Radiografia Abdominal.
 USG Abdominal.
 Enema Opaco.
 Ac Anti - Transglutaminase e Anti - Endomísio.
 P-ANCA e ASCA.
Þ Tratamento:
 Doença Crônica + Estado Nutricional Debilitado -
Medidas Gerais de Suporte, Reabilitação Nutricional, Dieta de
Exclusão e Medicações.
 Tratar Desidratação e Distúrbios Eletrolítico e Ácido -
Básico.
 Nutrição Enteral ou Parenteral:
Dieta com Triglicerídeos de Cadeia Media (TCM).
Fórmulas Parcialmente ou Extensamente Hidrolisadas ou
Aminoácidos.
Dieta Livre de Lactose e Sacarose com Polímeros de Gli-
cose de Fácil Absorção.
 Suplementação com Micronutrientes e Vitaminas.
 Zinco: Melhor Absorção de Nutrientes, Proliferação
de Células Epiteliais e Resposta Imune.
 Terapia medicamentosa:
Supressores Imunológicos.
Antibióticos: Combater o Sobrecrescimento Bacteriano
e Controlar Infecções Bacterianas ou Parasitárias.
Inibidores de Perda Hídrica (Racecadotrila): Diminui o
Fluxo de Íons.