TUMORES HIPOFISÁRIOS

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TUMORES HIPOFISÁRIOS
INTRODUÇÃO
10 a 15 por cento dos tumores intercerebrais
Radiografia → sela turca → hipófise anterior e posterior → Controlada pelo hipotálamo
Vasos, nervos e hormônios produzidos pelo hipotálamo
Hipófise posterior → ADH e ocitocina, não produz hormônio, só armazena, são produzidos no hipotálamo
Controle do hipotálamo → Estimulador sobre a hipófise → Exceto da prolactina, do qual é inibidor
· Hormônios da hipófise anterior
PRL (estimular lactação)
GH → fígado
TSH → Tireoide
LH e FSH → gônadas
ACTH → estimula a secreção do cortisol na suprarrenal
Hipófise → Diversas células que podem sofrer transformação tumoral
Adenomas geralmente → carcinomas são extremamente raros;
Lactotróficas, gonadotróficas, corticotróficas e etc.
As mais comuns → Os secretores de PRL→ prolactinomas
Por onde cresce os tumores→ lado (seio cavernoso, vascular e pares craniano), nervo óptico, pra baixo...
TUMORES HIPOFISÁRIOS
Maioria microadenoma → 10mm, mas pode aumentar 
Podem ser funcionantes ou não-funcionantes, a maioria é funcionante.
Excepcionalmente são malignos (carcinomas)
Adenomas de prolactina (40-60%) → mas existem adenomas secretores de GH de ACTH, de TSH (mais raros, menos de 500 casos).
ACNF (Adenocarcinoma não funcionante) → não funcionantes clinicamente, mas se fizer imunohistoquímica pode encontrar uma produção pequena desses hormônios
· De acordo com o tamanho
Microadenoma <1cm
Macroadenoma > ou igual 1cm
Adenomas Gigantes
10% dos indivíduos saudáveis adultos que vão para a RMN, você vai encontrar um tumor na hipófise → incidentalomas hipofisários
Sinais clínicos
a) Assintomático
b) Alteração visual: (testar os campos, exames oftalmológicos) 
c) Sinais e sintomas de hipopituitarismo: compressão
d) Cefaleia (apoplexia (infarto hipofisário) hipofisária, sangramento)
e) Sinais e sintomas de hiperfunção hormonal, funcionantes
f) Hipofuncionante
Todos devem ser dosados, geralmente a primeira série a cair é GH (dosagem de IGF-1) ou gonadotrófica (testo/estradiol)
g) Não funcionantes
1/3 
A maioria é formado por cel. gonadotróficas que não produzem LH/FSH funcionante
Diagnóstico: incidentaloma, sintomas neurológicos (perda visual ou cefaleia), déficit de produção hormonal/hiperprolactinemia (o contrário do que acontece com todos os outros)
Importantes descartar excesso de produção de algum hormônio 
Cortisol (com supressão de corticoide, diferente do que é feito numa situação de hipopituitarimo)
A compressão da haste diminui todos os h. hipofisários pela falta de fatores liberadores (RH), à exceção da prolactina.
Pode estar alta, normal ou baixa. 
Macroadenoma compressão da haste perda de tônus inibitório (dopa do hipotálamo sobre a prolac) elevação discreta, geralmente >20 e <100
SHEEHAN
Adenoca (assintomático) hipoperfusão durante o parto Infarto após parto complicado 
Quadro clínico: hipotireoidismo, insuf adrenal, cessa o leite
Tratamento: reposição do h tireoidiano, glicocorticoide Cirurgia necessária. Não há tratamento p/ estimular lactação. (metoclopramida inibe a dopa, inibe a inibição, aumenta a secreção, mas nesse caso, não há mais células produtoras de prolac, não há medicação capaz de estimular)
TERAPÊUTICAS
Primeiramente Cirurgia transesfenoidal → Através do seio esfenoidal sem craniotomia, com exceção dos prolactinomas que é por via medicamentosa
Rádio entra adjuvante
Prolactinomas → Agonistas dopaminérgico → medicações (Dopamina) → atua na hipófise inibindo a estimulação da prolactina.
Assintomático: seguimento com RM após excluir todas as causas
Deficit hormonal: cirurgia? Não se sabe se há de voltar a produção, mas se falta hormônio, faz reposição. Não repõe prolactina, GH em adulto, controverso. Cortisol o mais importante
Acontece mais no sexo feminino → a partir dos 50 anos fica igual.
HIPERPROLACTINEMIA
Alteração endócrina mais frequente do eixo hipotalâmico - hipofisário
Fisiológica x Patológica → farmacológica é a mais frequente;
Causas Fisiológicas: Gravidez, amamentação, estresse, atividade física, coito
DEVE INICIALMENTE DESCARTAR CAUSAS FISIOLÓGICAS;
Evitar a manipulação da mama nas horas prévias à coleta do exame 
Normal PRL é até 20
EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS NÃO DEVE SE BASEAR EM UM ÚNICO EXAME EXCETO QUANDO PRL>100.
Pegadinha PRL e LH muito aumentado →reação cruzado com o beta HCG → Gravidez deve ser SEMPRE descartada em toda a paciente, mesmo que ela diga que não está grávida.
Sintomas: galactorreia, perda de libido, (inibição do GnRH hipotalâmico, inibi o ciclo menstrual) amnorreia tríade clássica
Ginecomastia em homens, mas a hiper em homens é incomum. 
Causas não fisiológicas
Produção excessiva;
Compressão da haste (pseudoprolactinoma - dopamina não consegue chegar na hipófise).
Doenças sistêmicas → Endócrinas (hipotireioidismo primário e não endócrinas (insuficiência renal, diminui o clearance da prolactina)
Porque o hipotireoidismo aumenta a prl? → Porque a secreção do TRH também estimula a PRL → desvia para a produção da PRL.
Lesões irritativas ou traumáticas do tórax
A idiopática → geralmente são pequenos tumores
Macroprolactinemia → Entenda: A prolactina está presente no soro em 3 formas moleculares: 
a) Monomérica (principal), 
b) Dimérica
Macroprolactina→ em alguns indivíduos há o aumento da forma macroprolactina (nada mais é do que a forma monomérica com IgG em aglomerados de prolac (não funcionantes, mas mensuráveis, tem alto peso molecular → Não têm sintomas, mas podem estar presentes concomitantes com outras doenças (em 40%, é importante, pois você não precisa tratar esses casos) → Não conseguem atravessar o capilar para estimular o receptor. Condição não patológica
PEG: precipita as formas funcionantes
Fármacos (causa mais comum) 
Drogas de abuso (uso crônico de cocaína e maconha)
Níveis de prolactina podem ajudar no diagnóstico
Níveis normais 20 ou 30
Pseudoprolactinomas 80% <100 → (Doenças sistêmicas, fármacos geralmente <100, raramente >250) 
Microprolactinomas 100-200
Macroprolactinomas >250
Valores acima de 500 quase patognomônicos do prolactinoma.
Macro é clínico e o pseudo é cirúrgico.
Geralmente excluir outras causas exceto se acima >500
Hipotireoidsimo e hiperprolactinemia
Geralmente associados (40%)
em todo caso o hipotireoidismo tem que ser descartado.
Sobre as medicações
· Antipsicóticos
· Antidepressivos
· Procinéticos 
· Estrógeno → Qualquer pessoa que usar estrógeno, porque ele estimula a expressão do gene da PRL
FISIOLOGIA TESTICULAR E OVARIANA
GnRh → Estimula LH e FSH → Atua no testiculo / ovário → Kisspeptina efeito de estimular GnRH → Prolactina alta inibe o GnRH. Por isso pode causar o hipogonadismo central (ou secundário).
Então a PRL → Deficiência de Gnrh pela inibição da kisspeptina.
Hiperprolactinemia → Estímulo da lactação → galactação → inibição da kisspeptina → inibição do GnRH → LH e FSH baixos → Hipogonadismos secundários → A pesquisa da PRL faz parte da investigação de amenorreia primária e secundária.
Muito raro pode aumentar secreção de androgênios adrenais → Acne e hirsutismo.
Manifestações clínica
Osteoporose → Estrogênio importante para manter a massa óssea
Homem: galactorreia, disfunção erétil, infertilidade, diminuição da libido, osteoporose (aqui por déficit de testosterona).
Psdeuprolactnopma → cefaleia, 
A galactorreia não é patognomônica de hiperprolactinemia → pode ter galactorreia idiopática;
Prl = 200
Pode ser pseudo ou prolactinoma;
Faz o test and treat → Se diminuir é prolactinoma se não diminuir pseudo.
Valores abaixo de 100 não exclui o prolactinoma, exclui o macro, mas não o micro. Além de macroprolactinomas cisticos que tem valores baixos de PRL.
Agonsitas DOPAminérgicos
Macro sempre
Micro → Somente com alguns problemas
Assintomático não necessariamente tem que tratar.
Menos de 5% dos micros prosseguem para macro
Tratar até 2 anos → desde que a PRL permaneça normal → 30% de chance de permanecer de forma definitiva
Não se usa mais a bromocriptina → A CABERGOLINA É MAIS EFICAZ E MAIS BEM TOLERADA. → tumores menos resistentes, e menos efeitos colaterais.
Queda em 2-3 sem, e diminuição do adeno emmeses. Avaliar após 1m da terapia.
Medicações induzem apoptose do tumor, não só inibem
Exames PRL
Cromatografia → padrão ouro → mas muito caro;
Precipitação com polietilenoglicol → Pesquisa de macroprolactinemia→  A mais pesada vai pro fim do tubo, aí você dosa o sobrenadante quanto de recuperação >60 PRl monomérica <40% macroprolactinemia. Entre 40 a 60 indeterminado .
ADENOMAS SECRETORES DE GH (SOMATOTROPINOMAS) 
Excesso: causa acromegalia ou gigantismo caso não esteja com epífises fechadas (crianças, adolescentes)
Doença causada por excesso de GH e IGF1 → Alterações fisionômicas bastante característica → 98% dos casos resulta de um adenoma hipofisário de GH
DIAGNÓSTICO: IGF-1/GH?, VARIA COM IDADE E SEXO
Prevalência e incidência no brasil → Subdiagnosticada
Ocorre em qualquer faixa etária, 
Patogênese da acromegalia → Produção hepática de IGF-1, é o que faz crescer. Crescimento da extremidade, língua, coração, próstata, pulmão
Elevada morbimortalidade, expectativa de vida reduzida
Principais causas de morte
Neoplasias malignas, doenças cardiovasculares e doenças 
Diagnóstico de Acromegalia
Quadro clínico → mandíbula, lábios grossos, prognatismo, separação dos dentes, pregueamento facial e frontal
Dosagem no sangue de GH (?)
Critérios de exclusão e de confirmação.
TOTG na acromegalia (nadir que é o melhor) → No indivíduo saudável a hiperglicemia inibe a secreção do GH. Na acromegalia, o GH não cai com essa glicose. 
· Interpretando
valor abaixo de 0,4 → Exclui acromegalia
O problema é que é um teste incômodo, aí geralmente o paciente tem quadro característico + GH basal → fecha-se o diagnóstico. → Além de diabéticos não poderem fazer.
· Exame de imagem
geralmente macroadenomas
Condições clínicas associadas à acromegalia 
Muito lenta a instalação 
Crescimento da mão e dos pés → tecido conjuntivo
Apneia do Sono
Gigantismo
Quem faz o diagnóstico?
Oftalmo, dentista, gineco, reumato, especialista em sono...
Diagnóstico diferencial
Hipotireoidismo, gravidez (a placenta produz GH fisiologicamente, aumenta igf1) algumas grávidas ficam com cara de acromegálico;
Paquiderme periostose (não tem tumor, nem anormalidade hormonal)
Outras causas de estaturas elevadas
Tratamento
Normalizar o GH e o IGF1 → diminui a mortalidade
Tratamento cirurgia transesfenoidal → taxa de cura 
OBS.
a) Tumor de hipófise: atenção pro campo visual, pois a hipófise repousa sob o quiasma óptico, onde cruzam as fibras. Quando o quiasma é acometido por crescimento da hipófise há hemianopsia temporal. 
b) Efeito gancho: Paciente tem sintoma, mas a prolactina vem de 20. AC marcador não consegue “grudar” pela quantidade de prolactina muito alta, e se solta, dando resultados errados. Acontece com prolactina >5mil 
c) MACROPROLACTINEMIA (pseudoprolactinoma) X MACRPROLACTINOMA
1) não patológico 
2) tumor > ou igual 1cm, produtor de prolactina
TUMOR PRODUTOR DE TSH
Raríssimo 
Sintomas típicos de tireotoxicose
T4/T3 TSH alto. 
Co-secreção de GH
Pensar primeiro em resistência periférica aos hormônios tireoidianos: 
Teste: TRH eleva
TRH não eleva, pois é autônomo
RM de hipófise
Tratamento: análogo de somatostatina (inibe a produção de h tireoidianos) para eutireoidismo 
Resseção transesfenoidal após eutireodismo