Anemia hemolítica

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC HEMATOLOGIA 
JULIANA OLIVEIRA 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
O QUE É? 
Hemólise consiste na diminuição de sobrevida da hemácia, 
o tempo médio de vida de uma hemácia é de 120 dias ou 4 
meses, desse modo, toda vez que se tem uma redução do 
tempo de vida de uma hemácia por sua destruição, é 
chamado de anemia hemolítica. 
O grande marcador de uma anemia hemolítica é a 
reticulocitose desde que não haja sangramento recente¹, 
por que há uma alta produção de eritropoietina a fim de 
compensar essa perda ou correção de deficiência de 
minerais ou vitaminas². 
Pode ser que se tenha mecanismos de anemia hemolítica 
em um indivíduo, mas algumas das condições já citadas que 
são necessárias para a produção de células vermelhas 
estejam faltando. Logo, é importante saber que a 
reticulocitose é um marcador de anemia hemolítica, mas 
pode-se ter um contexto de uma anemia hemolítica sem 
reticulocitose caso não haja condições adequadas para 
produzir reticulócitos. 
Mecanismos de hemólise sem mecanismos compensatórios 
→ NÃO há reticulocitose. 
CLASSIFICAÇÕES 
Intrínseco ou extrínseco à hemácia: 
Ao falar de anemias hemolíticas ou essa hemácia está se 
destruindo por problemas intrínsecos ou extrínsecos. 
➔ Intrínsecos: Dentro da hemácia. 
▪ Problemas na citoarquitetura. 
▪ Problemas de membrana. 
▪ Problemas de enzima. 
 
➔ Extrínsecos: Fora da hemácia. 
p.ex. sequestro esplênico. 
 
Hereditária ou adquirida: 
➔ Hereditário: 
Existe uma regre que geralmente quando se tem uma 
anemia intrínseca (enzima, conteúdo do citoplasma e 
membrana) o mecanismo é hereditário p.ex. G6PD, 
piruvato kinase, anemia falciforme, talassemia. 
 
➔ Adquiridas: 
Em sua maioria são causadas por causas extrínsecas. P.ex. 
doença hepática, hiperesplenismo, infecções, medicamentos 
→ agentes oxidantes, toxinas, infusão de solução hipotônica 
e microangiopatia. 
 
Aguda ou crônica: 
➔ Aguda; 
➔ Crônica; 
 
Intravascular ou extravascular: 
A clínica do paciente vai direcionar se é primariamente 
intravascular ou extravascular. 
 
➔ Intravascular: 
Tudo o que ocorre dentro do vaso. 
São mais perigosas, pois, causam grandes danos estruturais 
em membrana da hemácia. 
Tem-se um dano muito abrupto de modo que a hemácia 
não consegue se manter e libera hemoglobina livre no 
sangue, o que é altamente tóxico. 
- Hemoglobina livre é liberada em grande quantidade no 
sangue e também sai pela urina. 
- Hemoglobina livre → ligação à haptoglobina, é um 
mecanismo de defesa do nosso corpo para retirar a 
hemoglobina livre da circulação. 
 
Toda hemólise intravascular vai consumir a haptoglobina, 
no entanto, a haptoglobina é uma proteína que é 
produzida diante de todo processo agudo de 
inflamação, ou seja, não dá para esperar haptoglobina 
baixa consumida em pacientes que possuem anemia 
hemolítica e algum processo inflamatório agudo. 
 
➔ Extravascular: 
Tudo o que ocorre por destruição de hemácias secundária 
a fagocitose por macrófagos do sistema reticuloendotelial. 
 
Normalmente, nesses casos a hemácia tem algum defeito 
em sua superfície e a sua destruição vai ocorrer no fígado, 
no baço, na medula e nos linfonodos, ou seja, não será 
dentro do vaso. De modo que haverá tempo para que os 
macrófagos destruam a hemácia e consigam digerir o heme 
em biliverdina e a biliverdina em biliverdina indireta. 
O ferro é levado para a medula para ser reaproveitado, o 
monóxido de carbono é excretado do organismo. 
 
Logo, não é que o caso não seja grave, mas é menos grave 
que o intravascular já que o organismo tem tempo para 
degradar a hemoglobina sem apenas liberá-la na corrente 
sanguínea. 
HEMÁCIAS 
Para ela ter a capacidade de ser deformável é importante 
que ela tenha: 
▪ Membrana e citoesqueleto deformáveis. 
▪ A proporção entre a superfície e o volume dessa 
hemácia precisam estar em um nível em que o volume 
não exceda a superfície. 
▪ Sistema enzimático. 
É importante lembrar que a hemácia é anuclear, logo, é uma 
célula muito suscetível a toxinas, por isso é extremamente 
importante um sistema enzimático bem regulado, para que 
seja possível destruir as toxinas sem que elas danifiquem a 
estrutura da hemácia. 
 
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 CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA 
➔ Causas não imunes: 
▪ Hereditária: 
- Deficiência enzimática. 
- Hemoglobinopatias. 
- Defeitos de membrana. 
 
▪ Adquirida: 
- Doença hepática 
- Hiperesplenismo 
- Infecções 
- Medicamentos → agentes oxidantes 
- Toxinas 
- Infusão de solução hipotônica 
- Microangiopatia 
 
➔ Causas imunes: 
▪ Anemia hemolítica por anticorpo quente 
▪ Anemia hemolítica induzida por drogas 
▪ Reações transfusionais → quanto menos transfunde 
menor anticorpos o pcte tem. 
▪ Hemoglobinúria paroxística a frio “donath 
landsteimer”. 
▪ Hemoglobinúria paroxística nocturrnal 
▪ Cold agglutinin disease 
▪ Infusão intravenosa de IVIG or anti-RhD imune globulin 
HISTÓRIA + EXAME FÍSICO 
Se o paciente tem uma hb de 15 e tem anemia hemolítico, 
ele corre o risco de ter uma oscilação brusca nos valores 
de hemoglobina p.ex. de 15 a 7, de 7 a 15, queixando-se de 
uma síndrome anêmica súbita, que consiste em uma 
síndrome secundária à anemia não compensada que ocorre 
em decorrência à falta de oxigênio, apresentando icterícia, 
astenia, dispneia, palidez, sem apresentar sangramento. 
Os pacientes que apresentam anemia hemolítica tendem a 
apresentar icterícia devido a produção de bilirrubina 
indireta que se acumula nas mucosas. 
Toda vez que houver hemólise intravascular a bilirrubina 
circulará no sangue e na urina, ou seja, a urina tende a ficar 
escura, recebendo o nome de hemoglobinúria. 
O paciente pode referir transfusão sanguínea recente, 
logo, deve-se suspeitar de reações hemolíticas tardias, ou 
ainda introdução recente de uma nova medicação. 
Devemos investigar a existência de quadros de anemia 
hemolítica prévia e familiares com o mesmo quadro → 
causas genéticas. 
Anemia súbita + esplenomegalia que é um mecanismo de 
anemia extravascular. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➔ Hemograma: 
É importante investigar por meio do hemograma se esse 
quadro se trata de uma anemia isolada ou manifestação 
aguda de uma doença que está na base como p.ex. lúpus 
➔ LDH, bilirrubina indireta. 
➔ Reticulócitos: 
Não devemos descartar anemia hemolítica caso não se 
tenha reticulocitose visto que pode haver falta de algum 
micronutriente. 
 
É importante analisarmos os valores de reticulócitos com a 
contagem corrigida para o grau de anemia do paciente. 
 
Mas como corrigir? 
% de reticulócitos x (ht do paciente/ht normal) 
 
➔ Haptoglobina: 
Não se pode confiar isoladamente nesse exame de forma 
isolada, visto que é um reagente positivo de fase de 
inflamação. 
➔ Coombs direto: 
Analisar se tem anticorpos reagindo contra a minha própria 
hemácia. 
Autoanticorpo → agregado à superfície da hemácia. 
Aloanticorpo → não agregado à superfície da hemácia. 
 
No coombs indireto utiliza-se o soro do paciente com 
uma hemácia do laboratório. 
No coombs direto utiliza-se a hemácia do paciente com 
soro do laboratório. 
Teste de coombs com aglutinação → prova-se que na 
superfície da hemácia tem-se anticorpo IgG ou 
complemento ou os dois.Crioaglutinina é IgM! 
 
➔ Pesquisa de esquizócitos: 
Esquizócitos são fragmentos de hemácia, é um marcador de 
subgrupo de anemias microangiopáticas. 
Normalmente quando esse exame é positivo o coombs 
direto é negativo. 
➔ Sumário de urina: 
Importante para analisar se há hemoglobinúria ou não. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEFICIÊNCIA 
DE G6PD 
É uma doença hereditária ligada ao X, logo, os homens 
vão manifestar mais essa doença do que as mulheres, visto 
que os homens possuem apenas um X sem chance de 
compensação, consiste em um defeito enzimático em 
hemácias mais comum em crianças. 
Nossa hemácia é cheia de oxidantes, como qualquer célula, 
e os oxidantes levam a produção de H2O2 o qual vai ser 
degradado em água pela GPx, mas para isso, ela se 
modificou da sua forma reduzida para a oxidada, e sempre 
que tem algo oxidado no citoplasma das nossas células é 
perigoso, então para que essa enzima retorne da forma 
oxidada para a reduzida e continue a degradar os 
peróxidos, é necessário que se tenha o NADPH, o qual 
fornece hidrogênio para a forma oxidada a fim de que ela 
retorne ao seu estado reduzido e o NADPH retorna ao 
NADP, saindo do seu estado reduzido → oxidado, nesse 
sentido, quem faz a restauração do NADP é a G6PD, assim, 
para que seja possível reduzir os oxidantes das células é 
necessário que se tenha as enzimas GPx, GSR e G6PD e 
quem finaliza tudo é o G6PD. 
 Mas então qual o problema? 
O grande problema é que quem tem mutações no gene do 
G6PD até consegue produzir essa enzima nas hemácias, 
mas tem uma meia vida curta, e com o tempo essa enzima 
deixa de funcionar, se ela deixa de funcionar, se ela deixa 
de funcionar o NADPH não será reduzido, se o NADPH 
não for reduzido ele não consegue reduzir a glutationa 
(GSH), se ela não consegue ser reduzida a glutationa 
fosforilase não consegue degradar o peróxido, assim, com a 
deficiência de G6PD há um acúmulo de metabólitos 
oxidativos extremamente grave no citoplasma, de modo 
que haverá destruição da célula visto que o oxigênio irá 
degradar as estruturas. 
 
➔ Variantes de G6PD: 
▪ Classe I: Severa G6PD <10% no citoplasma, anemia 
crônica. 
▪ Classe II: Severa, anemia intermitente em surtos 
▪ Classe III: Moderada G6PD >10% no citoplasma, é 
intermitente, ocorrendo em surtos. 
▪ Classe IV: Sem defeito ou hemólise 
▪ Classe V: Atividade aumentada. 
 
➔ Manifestações clínicas: 
▪ Pode-se ter desde pacientes assintomáticos que 
manifestam a anemia quando expostos a situações de 
estresse oxidativo como o uso de determinados 
medicamentos, alimentos p.ex. consumo de fava, desse 
modo, quando expostos as células acumulam toxinas e 
por não ter G6PD não conseguem degradar as toxinas 
e a hemácia se destrói. 
▪ Pacientes que apresentam uma anemia intermitente, ou 
seja, com períodos de remissão. 
▪ Pacientes com icterícia neonatal e anemia crônica → 
classe I. 
É importante fornecer ao paciente que tem G6PD uma 
tabela que liste todos os alimentos/medicamentos que 
devem ser evitados por ele. 
➔ Quadro clínico: 
Imediatamente o paciente 2 a 4 dias após o uso de um 
determinado medicamento irá cursar com anemia, 
icterícia, palidez, hemoglobinúria e dor abdominal e dor 
dorsal. 
 
Normalmente no achado periférico tem-se hemácias com 
mordeduras e hemácias com bolhas em seu citoplasma que 
são as “british cells”. 
 
 
 
Com a destruição das hemácias há o aumento de 
eritropoietina no sangue, de modo que ela sai do rim e 
vai para a medula, demorando cerca de 5 a 7 dias para que 
ela estimule a célula tronco à produzir a hemácia e essa 
hemácia se transforme em reticulócitos. 
 
5 dias → reticulose 
7 a 10 dias → pico de reticulócitos. 
 
É uma doença auto-limitada, pois quando há a produção de 
reticulócitos há uma recuperação rápida do quadro visto 
que esses reticulócitos possuem bastante G6PD, ou seja, as 
hemácias não são produzidas sem G6PD, no entanto, o 
perdem com tempo. 
 
https://www.google.com/search?sxsrf=ALeKk01hTuAnwtFcQHqt4-Jo0HjmoLoMdg:1629754750036&q=hem%C3%A1cias+com+bolhas+british+cells&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwid8sjHjcjyAhXdrJUCHadwA0oQBSgAegQIARA1
 
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 ➔ Diagnóstico: 
Não se deve testar a deficiência de G6PD em uma 
hemólise aguda, pois, nesse momento tem-se uma 
destruição de todas as hemácias pobres em G6PD, nem 3 
meses após a hemólise, pois, nesse período haverá 
muitas hemácias jovens circulando e ainda haverá uma 
quantidade de G6PD satisfatória, no entanto, falsa. 
 
Mas então quando deve ser feito o teste 
de deficiência de G6PD? 
3 meses após um evento de hemólise. Caso o paciente 
tenha crises recorrentes deve-se esperar estabilizar. 
 
➔ Conduta: 
▪ Tentar melhorar o organismo desse paciente 
reduzindo os metabólitos p.ex. se ele usou algum 
medicamento que causou isso eu vou retirar a droga, 
etc. 
▪ Se o pcte tem hemólise crônica devo suplementar esse 
paciente com ácido fólico. 
▪ Hidratação. 
▪ Transfusão. 
▪ Restrição dietética.