Luxação e Lesões Ligamentares

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Haíssa Maria Augusto Soares
Luxação e Lesões Ligamentares – Medicina Esportiva
Há dois tipos de lesões esportivas: traumáticas e de sobrecargas. As lesões traumáticas musculares são as mais comuns, equivalendo a até 55% das lesões esportivas, nas quais 96% ocorrem sem contato e 92% nos membros inferiores. Essas lesões musculares ocorrem mais em competições do que nos treinos e os músculos mais afetados são:
· Isquiotibiais (bíceps - lateral);
· Adutores;
· Quadríceps;
· Panturrilha - tríceps sural;
Esses músculos são biarticulares, por isso são músculos mais lesados devido a uma maior tensão e uma maior amplitude de movimento. Dentre os fatores de risco, temos:
· Idade;
· Aquecimento inadequado;
· Lesão prévia no mesmo (cicatriz) ou em outro músculo (associação de fatores de risco);
· Baixa flexibilidade;
· Descanso inadequado;
· Sobrecarga de treino;
· Desbalanço de força entre os membros;
· Déficit de força - maior esforço;
· Gesto esportivo inadequado;
Os mecanismos principais de trauma indireto são sprint (aceleração brusca) e desaceleração. Esses dois tipos de movimento levam a uma contração excêntrica do músculo que é a contração com alongamento do músculo, deixando mais susceptível a lesões. Podemos classificar as lesões de acordo com a Classificação de O'Donoghue:
· Grau I - sem perda de força e função, baixo grau de inflamação e perda mínima da integridade estrutural da unidade musculotendínea;
· Grau II - ruptura parcial das fibras com perda moderada da força e pode haver edema muscular e hematoma local;
· Grau III - ruptura completa das fibras com perda significativa de função;
O diagnóstico feito primeiramente a partir da clínica do paciente que vai apresentar dor abrupta no membro, dificuldade de continuar a atividade, dor à palpação, dor à mobilização ativa e passiva e podemos palpar algum defeito. Por mais que o diagnóstico seja clínico, os exames de imagem como USG e RNM ajudam a visualizar a extensão da lesão e, as lesões que se estendem para a porção tendínea tem um pior prognóstico com maior tempo de recuperação e maior taxa de recorrência.
Os exames de imagem também ajudam para avaliar a extensão e volume do hematoma (necessidade de drenar), confirmar avulsão dos isquiotibiais (cirúrgico), para monitorar o processo de cicatrização (volta às atividades) e é importante frisar que a RNM tem maior acurácia e reprodutibilidade quando relacionada à USG.
Nas fases de reparo, temos:
· Fase inflamatória ou de destruição - ruptura e necrose das miofibras com formação abundante de hematoma e reação inflamatória;
· Fase de reparo - há fagocitose, regeneração das miofibras, produção de tecido cicatricial (se produzir muita cicatriz, o músculo regenerado vai ter menor função - objetivo do tratamento é diminuir no máximo a produção de cicatriz) e revascularização;
· Fase de remodelamento - ocorre amadurecimento das miofibras regeneradas, reorganização do tecido cicatricial e recuperação das capacidades funcionais;
O tratamento é o protocolo da fase inflamatória é feito a partir do acrônimo PRICE:
· Proteção - imobilização com órteses, bengalas e muletas;
· Repouso - retirar a carga do membro acometido. OL - optimal loading, dar carga de acordo com a situação do atleta, mudando o acrônimo de PRICE para POLICE. Fazemos carga progressiva conforme tolerado e após 48h começar alongamento estático, contrações isométricas (sem encurtamento ou alongamento) e mobilização precoce e gentil;
· Ice (gelo) - por 20 a 30 minutos a cada 2 a 3 horas e nunca fazer diretamente na pele;
· Compressão - fazer enfaixamentos ou meias de compressão, ajudando a diminuir a formação de hematoma, melhora a reabsorção do edema e a atuação do linfático;
· Elevação - ajuda o fluxo linfático;
Esse protocolo deve ser iniciado nos primeiros 20 a 30 minutos da lesão e manter por 3 a 7 dias, dependendo da intensidade e local da lesão. Além disso podemos dar analgésicos e AINEs (melhor evitar, mas podemos dar quando houver muita dor) e a fisioterapia.
Em alguns casos podemos indicar a cirurgia:
· Hematoma intramuscular grande;
· Ruptura completa em músculo sem agonistas (peitoral maior, bíceps, tríceps);
· Avulsão completa dos isquiotibiais;
· Perda de função prolongada;
· Dor persistente (mais de 4 a 6 meses);
A lesão muscular no gastrocnêmio (panturrilha) é possível confundir com trombose venosa profunda ou ruptura do tendão do calcâneo
Ruptura de Tendão do Calcâneo
O tendão do calcâneo é o tendão que mais rompe nos membros inferiores e é mais comum ocorrer entre a terceira e quinta décadas, mais comum em homens. 
Ruptura de tendão é mais comum em homens
O mecanismo mais comum de ruptura do tendão do calcâneo é o indireto, sendo o direto incomum e ocorre por estresse mecânico (dorsiflexão forçada inesperada com forte contração do tríceps sural ou aterrisagem com joelho em extensão) associado com degeneração do tecido. Nos fatores de risco, temos:
· Artrite inflamatória (AR, gota, lúpus);
· Disfunção endócrina (hipotireoidismo, IR, DM);
· Uso de quinolonas (ciprofloxacino);
· Corticoide oral ou injetado localmente;
A região mais comum de ruptura fica entre 2 e 6 cm a partir da tuberosidade do calcâneo (local com menos vascularização). Na clínica o paciente refere uma dor súbita e temos um gap palpável e doloroso com teste de Thompson positivo (paciente em decúbito ventral , dobra o joelho e se aperta a musculatura da panturrilha, se o pé continuar relaxado, o teste é positivo).
O tratamento é feito com PRICE/POLICE e escolher se vai fazer cirurgia ou não. O tratamento cirúrgico é mais indicado para atletas pois tem menos chance de re-ruptura e leva a uma maior força. Em pacientes com baixa demanda o tratamento indicado é o não cirúrgico.
Entorse de Tornozelo
Corresponde a 30% das lesões esportivas e 85% ocorrem no complexo lateral do tornozelo. O ligamento fibulotalar anterior é o ligamento mais frágil e, por isso, o mais lesado, mas, ainda podemos ter lesões no fibulotalar posterior (raro - lesão isolada) ou fibulocalcâneo (lesão isolada é incomum).
O mecanismo de torção mais comum é a inversão com ou sem flexão plantar e rotação interna e essa lesão pode ser classificada:
· Sistema padrão da associação médica americana - 
· Grau I: estiramento;
· Grau II: ruptura parcial;
· Grau III: ruptura total;
· Sistema clínico - 
· Leve: perda funcional mínima, edema leve e sem claudicar;
· Moderado: perda funcional moderada, claudica, não consegue ficar na ponta dos pés e edema localizado;
· Grave: dor e edema difusos, paciente prefere muleta a deambular;
No exame físico do paciente podemos observar equimose e limitação da amplitude do movimento, além disso, é extremamente importante palpar todas as estruturas do tornozelo (osso, ligamento, tendões). É com base no exame físico que vamos decidir se é necessário ou não pedir uma radiografia para uma entorse de tornozelo e, para isso, utilizamos os critérios de Ottawa, no qual é necessário ter dor maleolar e mais 1 dos seguintes:
· Incapacidade de apoiar e dar 4 passos;
· Dor à palpação dos 6cm distais da borda posterior da tíbia ou na ponta do maléolo medial;
· Dor à palpação dos 6cm distais da borda porterior da fíbula ou na ponta do maléolo lateral;
A radiografia deve ser feita em AP, perfil e podemos fazer AP com rotação interna de 15° (AP verdadeiro ou incidência de mortise). Além disso, indicamos a radiografia quando o paciente apresenta dor em alguma proeminência óssea que não seja no tornozelo (base do 5° metatarso é o mais comum).
O tratamento na maior parte dos casos é não cirúrgico, começando com PRICE/POLICE e imobilização de acordo com o grau da lesão (gesso ou órteses funcionais). A cirurgia é raramente indicada de forma aguda, feita em casos de lesão exposta, luxação franca ou fratura-avulsão com fragmento grande.
Luxação Glenoumeral
É a articulação que mais luxa (45% dos casos) e é mais comum em homens, principalmente entre os 20 e 29 anos. Há 4 tipos principais:
· Congênitas - displasia de glenoide, síndrome de Ehlers-Danlos;
· Traumática;
· Atraumática;
· Neuromuscular- AVC (atrofia), paralisia cerebral, paralisia do plexo braquial (pós-parto, pós-traumática), epilepsia;
A luxação glenoumeral mais comum é a anterior (85% dos casos) e na maior parte das luxações a cabeça do úmero fica abaixo do coracoide, mas pode estar em outras regiões (subglenoidal, intratorácica, subclavicular, retroperitoneal). A luxação posterior é mais incomum e tem um alto índice de falha diagnóstica (79%), necessitando de uma radiografia de perfil, nessa luxação é comum o sinal do bulbo.
Ainda é possível ter uma luxação inferior (rara - luxatio erecta) ou luxação superior (rara)
A causa mais comum de luxação é por queda, sendo mais comum em idosos e logo atrás vem a luxação por esporte, mais comum em jovens. Na luxação anterior o mecanismo é por abdução, extensão e rotação externa. Na luxação posterior o mecanismo é por adução, flexão e rotação interna, geralmente associada à epilepsia.
A luxação glenoumeral tem diversas lesões associadas e a mais comum é a lesão de Hill-Sachs (40 a 90%) que é o afundamento da cabeça do úmero. Mas também podemos apresentar:
· Fratura-avulsão do tubérculo maior (20-33%);
· Rotura do manguito (acima dos 40 anos, 40% e acima dos 60 anos, 80%);
· Lesões neurológicas (13 a 65%) principalmente no nervo axilar (73%, lesões sensitivas) ou no plexo braquial (menos comum);
· Lesão ou trombose da artéria axilar (raro, mais comum em idosos);
No exame físico, o que chama a atenção na luxação anterior é o sinal da dragona. Na luxação posterior muitas vezes não dá para perceber que está luxado, na luxação inferior temos a luxatio erecta (braço tenso e para cima). Além disso podemos observar espasmo muscular (fasciculações), eventualmente conseguimos palpar a cabeça, limitação da mobilidade e sempre devemos fazer o exame neurovascular antes e depois da redução.
Como exame de imagem pedimos a radiografia com AP verdadeiro (plano da escápula - 30-45°), perfil escapular ou em Y e perfil axilar
Antes da redução, sempre devemos fazer a radiografia (avaliar fraturas), fazer uma boa analgesia (relaxamento) e anestesia no espaço subacromial (apenas ortopedista) ou sedação leve com midazolam, por exemplo (monitorização cardíaca e respiratória). Após a redução devemos fazer uma radiografia de controle para avaliar se houve alguma fratura devido à manobra ou que passou despercebida na radiografia anterior.
Tendinopatias
É a principal lesão por sobrecarga, não chamamos de tendinite pois histologicamente não há muita inflamação e sim degeneração tecidual. As tendinopatias podem ser classificadas clinicamente:
· Grau I - dor leve após a atividade geralmente na manhã seguinte;
· Grau II - dor no início e no fim da atividade, melhora conforme aquece;
· Grau III - dor em repouso e durante a atividade, atrapalhando a performance;
· Grau IV - ruptura tendínea;
Na fisiopatologia temos os fatores mecânicos (estresse repetitivo, carga excessiva, contusões) e os estruturais (celular, morfológico, metabólico).
Os fatores estruturais são mais importantes em pessoas com mais de 40 anos, homens, com fatores genéticos, doenças autoimunes, doenças endócrinas, variantes anatômicas, uso de quinolonas e corticoides.
Os fatores mecânicos mais importantes são: gesto esportivo, excesso de carga, erro na rotina de treino (muito volume ou muita frequência), equipamentos inadequados e força muscular deficiente (mais sobrecarregado).
Esses fatores levam a lesões inicialmente microscópicas que levam a uma tendinopatia reativa:
No exame físico temos dor à palpação, dor ao movimento resistido, dor ao alongamento, espessamento, edema e crepitação (sinóvia).
Epicondilite Lateral
Mais comum no membro superior, o cotovelo do tenista é responsável por 40% dessas afecções e o tendão mais acometido é o extensor radial curto do carpo. No exame físico temos:
· Teste de Cozen no qual o paciente fica com o cotovelo fletido, estende o punho e o examinador faz uma força para flexionar o punho e o paciente tem que resistir, isso tudo palpando o epicôndilo lateral, se o paciente tiver dor à palpação, o teste é positivo;
· Teste de Mill no qual o paciente fica com o cotovelo fletido e punho fletido e, palpando o epicôndilo lateral, fazemos a extensão do cotovelo, se referir dor, é positivo;
Epicondilite Medial
Chamado de cotovelo do golfista.
Tentinopatia do Manguito
O tendão mais comum de ter tendinopatia é o supraespinal, comum em nadadores (até 71%) e em cadeirantes (31 a 73%), além de em praticantes de tênis e de baseball (esportes de arremesso).
Tendinopatia do calcâneo
É uma das mais comuns tendinopatias dos MMII, mais comum em atletas de endurance (50%) e em dançarinos.
Tendinopatia Patelar
Também comum nos MMII e conhecido como joelho do saltador, comum em vôlei, basquete, handeball e futebol.
O tratamento das tendinopatias é feito de forma convencional com repouso ativo, evitar imobilização (piora a tendinopatia), modificar a atividade (frequência duração) e fazer alongamento, além de crioterapia, AINE, correção do treino e injeção de corticoide (risco de ruptura de tensão).
O tratamento também pode ser feito com exercícios excêntricos, que é a modalidade mais eficaz - prolongamento da fase excêntrica ajuda a diminuir a inflamação. Ainda podemos fazer tratamento por ondas de choque, injeções com esclerosantes, toxina botulínica e plasma rico em plaquetas. 
Fraturas por Estresse
Também chamadas de fraturas por fadiga e ocorrem quando há uma falha do osso se recuperar mediante a uma carga repetitiva (duração aumentada, aumento de intensidade ou aumento da frequência). 
Não devemos confundir com fratura por insuficiência, que ocorre em ossos com fragilidade (idoso)
Há ainda uma fratura que é uma associação de insuficiência com fadiga, que é a tríade da mulher atleta, na qual ocorre disfunção menstrual, redução da densidade mineral óssea e baixo aporte energético.
As fraturas por estresse correspondem a até 20% das lesões do atleta e a corrida é o maior causador (69%). Os ossos mais afetados são: tíbia, tarso e metatarso. Dentro dos fatores de risco, temos:
· Atletas profissionais;
· Mulheres;
· Militares;
· Pessoas com baixo envolvimento em atividade esportiva que decidem se tornar atletas;
· Corredores de mais de 40km por semana;
· Mais de 5 horas de treino por dia;
· História prévia de fratura por estresse;
· Tabagismo;
Na clínica temos uma dor localizada durante e após o treino e dor à palpação local, a radiografia é o primeiro exame a ser pedido onde podemos observar um traço incompleto ou até mesmo não conseguir ver nenhuma alteração. Caso a radiografia esteja normal, podemos pedir uma RNM que é o exame padrão ouro com sensibilidade de 100% e especificidade de 85%. 
A USG pode ser utilizada para ossos mais superficiais pela sua facilidade
As fraturas de alto risco são aquelas com risco de progressão do traço, risco de retardo de união ou até não união e com recuperação lenta. São fraturas de alta tensão ou com má vascularização. Como exemplos, temos:
· Colo femoral - lado lateral;
· Patela;
· Face anterior da tíbia;
· Maléolo medial;
· Tálus;
· Navicular;
· 5° metatarso - baixa vascularização e tensão;
· Sesamoides do hálux;
As fraturas de baixo risco são as mais comuns e geralmente ocorrem em região posteromedial na tíbia, calcâneo, 3° e 4° metatarso e colo femoral lado medial. 
O tratamento de todas deve começar com a correção da atividade física, correção de distúrbios nutricionais e endócrinos, balancear a força muscular e restringir a carga. Mas temos algumas especificidades no tratamento:
· Imobilização e restrição total da carga - fraturas de alto risco e aquelas de baixo risco completas e sem desvio;
· Osteossíntese - fraturas de baixo risco no lado de forças tensionais, fraturas com desvio, fraturas de colo femoral lado lateral, de 5° metatarso ou do corpo do navicular. Ainda podemos fazer em casos de falha do tratamento não cirúrgico e em casos de necessidade de retorno rápido ao esporte;