Fisiot. Traumatoligica Funcional- Unid. III

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FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
Unidade III
7 TRAUMATOLOGIA DO OMBRO E DO COTOVELO
Veremos as principais lesões traumáticas e fraturas que podem acontecer no complexo do ombro 
e cotovelo.
Caro aluno, é de fundamental importância que você revise constantemente a anatomia e a 
biomecânica das articulações, pois só assim será possível delinear objetivos e condutas específicos 
para cada lesão.
7.1 Síndrome do impacto (síndrome do pinçamento subacromial, síndrome do 
manguito rotador ou ombro do nadador)
O manguito rotador é formado por um tendão comum aos músculos supraespinal, infraespinal, 
redondo menor e subscapular, que desliza sob o acrômio, entra em contato com a bursa subacromial e 
se insere no tubérculo maior do úmero. É responsável pelos movimentos de abdução e rotação do ombro.
A síndrome do impacto é definida como estreitamento do espaço entre o manguito rotador e o arco 
coracoacromial (1/3 anterior do acrômio e do ligamento coracoacromial).
É uma sequência de deficiências do manguito rotador que ocorrem com o passar do tempo, 
particularmente em pacientes idosos.
7.1.1 Etiologia da síndrome do impacto
Tipo de acrômio
O terço anterior do acrômio está relacionado à deficiência do manguito rotador, essa estrutura, 
além de sua variação anatômica, pode se encontrar espessada e exibir a formação de um esporão no 
ligamento coracoacromial. Comum em pacientes na quinta década de vida.
O tipo do acrômio é um fator agravante da síndrome do impacto, porém não o único causador, mas 
nesse caso, de alteração óssea, a síndrome só pode ser resolvida com intervenção cirúrgica.
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Tipo 1: plano Tipo 2: curvo Tipo 3: ganchoso
Figura 51 – Tipos de acrômio
Fonte: Moore, Dalley e Agur (2014, p. 973).
• Lesões do manguito rotador (inflamação ou rupturas): processo crônico de tendinopatia, 
associado à atividade laboral – LER/Dort.
• Instabilidade glenoumeral: ou aumento da translação presente no atleta jovem, há o aumento 
de força no tendão e consequente lesão.
• Desequilíbrio muscular (manguito rotador ou estabilizadores da escápula): podem ocorrer 
contraturas musculares em atletas de arremesso/lançamento, levando à alteração cinemática 
do tendão.
 Lembrete
O tipo de acrômio é um fator agravante da síndrome do impacto, porém 
não o único causador. É uma alteração óssea, que só pode ser resolvida com 
intervenção cirúrgica.
O paciente apresenta como quadro clínico: dor, arco doloroso (70 a 120 graus), crepitação, diminuição 
da força muscular, retrações capsulares e testes especiais positivos.
Na classificação de Neer são descritas três fases, veja a seguir.
Estágio 1 (edema e hemorragia): edema do manguito rotador sem laceração
Inflamação
Acomete jovens até 25 anos, apresentando dor no ombro associada ao esforço físico e que melhora 
com repouso.
O exame físico revelará sensibilidade sobre as regiões anterior da cabeça do úmero e subacromial, 
também pode haver sensibilidade na articulação acromioclavicular. Não limitação na ADM.
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O diagnóstico nessa fase deve incluir exames de ultrassonografia e ressonância nuclear magnética, 
que mostrarão alterações de caráter inflamatório como tendinites e bursites. As radiografias não 
apresentam alterações. Os testes específicos auxiliam no diagnóstico.
O tratamento é conservador, seguindo as orientações e utilizando recursos para melhora do processo 
inflamatório tendíneo, utilização de exercícios para ganho de flexibilidade, força e resistência muscular. 
É importante a reeducação do movimento para evitar recorrência do quadro.
Estágio 2 (fibrose e tendinose): degeneração do manguito rotador
Degeneração
Acomete indivíduos na faixa etária entre 25 e 40 anos. A dor é presente ao esforço e no repouso 
durante o período noturno. Haverá diminuição da ADM de rotação interna e elevação ativa do ombro. 
Poderá apresentar atrofia muscular na região supra e infraespinal.
Na radiografia serão observadas alterações acromiais com espessamento e aumento da densidade 
óssea e esporões acromiais. Na ultrassonografia e na ressonância nuclear magnética observaremos a 
presença de edema e alterações degenerativas do tendão.
O tratamento da lesão crônica do manguito rotador deve levar em consideração o mecanismo de 
lesão, para que sejam evitadas novas lesões e para que seja reduzida a carga incidente no manguito 
rotador. A reabilitação fisioterapêutica segue os mesmos padrões do estágio 1. Se o paciente não 
melhorar em 3 a 4 meses, o médico pode considerar a realização de uma infiltração de corticoide. 
Na persistência dos sintomas, a intervenção cirúrgica pode ser uma opção para descompressão do 
espaço subacromial associado à acromioplastia.
Estágio 3 (esporões e rupturas do manguito): lacerações completas do manguito rotador
Ruptura
Os pacientes acometidos nessa fase têm acima de 40 anos (somente 10% em jovens atletas 
de esportes de arremesso/lançamento de forma aguda) e apresentam dor que aumenta com a 
atividade/estresse, dor que aumenta aos 90°, dor noturna resistente e crepitação.
Ao exame físico, o paciente apresenta incapacitação progressiva, diminuição da força muscular e 
diminuição da ADM de elevação do ombro. Nos indivíduos mais idosos pode ocorrer a luxação do ombro.
A radiografia demonstrará os esporões ósseos. Já os exames de ultrassonografia e ressonância nuclear 
magnética evidenciam a ruptura tendinea.
Em pacientes mais idosos, com mais de 70 anos de idade, a função poderá ser restaurada mais 
adequadamente, mediante a reabilitação com exercícios de fortalecimento progressivo combinados 
com recursos para alívio de dor e inflamação. Pacientes mais jovens, sobretudo com grande demanda, 
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com função deficiente, serão tratados de forma cirúrgica para que sejam mantidas a resistência e a 
força. Os procedimentos realizados são a reparação cirúrgica associada à acromioplastia.
7.1.2 Tratamento fisioterapêutico
A fisioterapia será a primeira opção de tratamento nesses casos. Os fisioterapeutas precisam estar 
atentos a todas as alterações apresentadas pelo paciente.
O tratamento conservador tem como objetivos a redução da inflamação, a analgesia, o ganho de 
ADM (com o estiramento capsular), a melhora do ritmo escapuloumeral e o ganho de força muscular, 
principalmente dos músculos estabilizadores ou depressores da cabeça umeral e dos estabilizadores da 
escápula. Se necessário, pode ser utilizada uma tipoia para descanso articular na fase aguda.
Caso o paciente tenha sido submetido à cirurgia de reparação tendínea e acromioplastia, alguns 
cuidados devem ser tomados de acordo com o período de cicatrização tecidual.
• Fase I (0-4/6 semanas): analgesia, relaxamento muscular de músculos cervicais e estabilizadores 
da escápula, se autorizado pelo cirurgião, pode-se iniciar movimentos pendulares, melhora do 
ritmo escapuloumeral e movimentos passivos/ativo-assistidos de rotação interna e externa, flexão 
e extensão, elevação do ombro, preferencialmente no plano da escápula.
• Fase II (4/6-12 semanas): objetivo de ganho de ADM, ganho de flexibilidade com exercícios de 
alongamento, ganho de força muscular e treino proprioceptivo. Podem ser iniciados exercícios 
isotônicos para bíceps braquial e estabilizadores da escápula, isométricos para o manguito rotador 
e exercícios em cadeia cinética fechada.
• Fase III (após 12 semanas): restauração da ADM normal, enfatizar os exercícios de alongamento, 
evolução do fortalecimento muscular, principalmente do manguito rotador, e exercícios isotônicos 
resistidos com resistência progressiva. Deve-se evoluir com o treino proprioceptivo, treino 
funcional e retorno ao esporte.
7.2 Instabilidade de ombro
Quando falamos sobre instabilidade do ombro, mais uma vez precisamos nos lembrar da anatomia 
óssea desse complexo. A inadequação relativa entre as áreas das superfícies da cabeça do úmero (maior) 
e da fossa glenoide (menor) predispõe essa articulação à instabilidade. A estabilidade é, emgrande 
parte, proporcionada por estruturas estáticas e dinâmicas de tecido mole, como o lábrum, a cápsula 
(ligamentos glenoumerais) e o manguito rotador.
A instabilidade glenoumeral representa uma articulação instável, podendo ter associado 
vários distúrbios:
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• Luxação: perda total da congruência/contato articular do úmero para fora da glenoide.
• Subluxação: translação sintomática da cabeça do úmero com relação à superfície articular da 
glenoide (perda parcial da congruência/contato articular).
Classificamos a instabilidade do ombro com base em sua frequência, etiologia, direção e grau. Essa 
classificação permite que o tratamento seja adequado à história natural em cada caso.
Classificação por tempo:
• aguda: trauma agudo;
• inveterada: não reduzida;
• recidivante: episódios repetidos;
• voluntária.
Classificação por direção:
• Unidirecionais – anterior (+):
— posterior;
— inferior;
— superior.
• Multidirecionais – mais comum a anteroinferior.
Classificação por mecanismo de lesão:
• atraumática: sem lesão conhecida;
• traumática: após trauma de grande magnitude;
• adquirida: acomete atletas com microtraumas de repetição.
7.2.1 Instabilidade/luxação atraumática (voluntária)
Acomete frequentemente jovens com hipermobilidade articular (síndrome da frouxidão ligamentar 
generalizada), pode ser bilateral e é multidirecional.
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Esses indivíduos podem ser classificados em dois subgrupos:
• O primeiro inclui as pessoas com instabilidade voluntária, que depende da posição. A instabilidade 
ocorre em uma direção posterior, quando o paciente coloca o braço nas posições de flexão, adução 
e rotação interna.
• O segundo grupo de pacientes tem instabilidade voluntária dependente do músculo, 
resultante da contração seletiva dos músculos para criar uma luxação ou subluxação e tendem 
a usar a instabilidade para ganhos secundários. Alguns desses indivíduos podem apresentar 
distúrbios psiquiátricos.
O tratamento é conservador, com conscientização e fortalecimento muscular de estabilizadores 
dinâmicos da cintura escapular.
7.2.2 Instabilidade/luxação traumática
Esse tipo de instabilidade é resultado de um trauma de grande magnitude, normalmente é 
unidirecional, sendo a anterior mais comum.
A instabilidade anterior traumática ocorre por um trauma intenso em um braço em abdução e rotação 
externa (macrotraumatismo); 95% de todas as instabilidades são de direção anterior e decorrentes de 
trauma isolado. Muito comum em indivíduos jovens. A perda da estabilidade por lesão dos componentes 
estabilizadores da articulação a faz evoluir para luxação recidivante.
A luxação traumática também pode levar à instabilidade articular.
O lábrum da glenoide é o espessamento fibrocartilaginoso ao longo da margem da fossa glenoide, 
que contribui para a estabilidade da articulação.
A lesão de Bankart representa o deslocamento do lábrum anterior com relação à fossa glenoide, 
causado por luxação ou subluxação. Essa lesão é a principal ocorrente nos casos de luxação traumática. 
Pode ainda ocorrer fratura por impressão da margem posterolateral da cabeça do úmero (lesão de 
Hill-Sachs), associada à lesão de Bankart, quando a cabeça se desloca sobre a borda glenoide anterior.
O tratamento inicial envolve a redução da luxação seguida de um período de imobilização de 
2 a 6 semanas. Esse procedimento é seguido por um período de intensa reabilitação, que deve envolver 
o manguito rotador e o estabilizador da escápula, enfatizando os rotadores internos.
O tratamento cirúrgico fica reservado para indivíduos com instabilidade recorrente.
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Figura 52 – Imagem das lesões de Hill-Sachs e Bankart
Disponível em: https://cutt.ly/bnikChB. Acesso em: 27 maio 2021.
7.2.3 Instabilidade/luxação adquirida
É muito comum em atletas jovens (ginastas e nadadores) que são submetidos a pequenos traumas 
de repetição, que geram insuficiência capsuloligamentar e consequente instabilidade. Pode ser uni ou 
multidirecional e tem caráter recidivante.
Nesse caso a instabilidade leva à luxação articular. Também ocorrem as lesões associadas de Bankart 
e Hill-Sachs.
O tratamento é cirúrgico, no qual devem ser reparadas todas as lesões ocasionadas pelos traumas 
repetitivos. Os procedimentos que podem ser realizados são a capsuloplastia, para encurtamento ou 
retencionamento da cápsula. De acordo com as lesões apresentadas, podem ser utilizadas:
• Técnica de Bankart: reparação da lesão de Bankart ou reinserção do lábio glenoidal.
• Técnica de Bristow: reinsere parte do processo coracoide e tendão curto do bíceps no lábio 
da glenoide.
A reabilitação pós-cirúrgica requer alguns cuidados:
• Até 3 semanas: imobilização com tipoia e início de mobilização passiva.
• 3 a 6 semanas: início de movimentos ativos-livre, sem contração do bíceps braquial (técnica 
de Bristow).
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• Após 6 semanas: fortalecimento muscular global sem resistência para o bíceps braquial (técnica 
de Bristow).
• Após 3 meses: liberação para os esportes com pouca demanda para o ombro, no caso dos esportes 
competitivos de arremesso/lançamento e contato, a liberação ocorre após 6 a 9 meses.
7.3 Capsulite adesiva e ombro congelado
Essas duas lesões são muito similares entre si, então os fisioterapeutas precisam conhecer bem as 
particularidades de cada uma para direcionar alguns detalhes do processo de reabilitação.
A capsulite adesiva idiopática é uma reação inflamatória que leva a retração e fibrose da cápsula 
articular cujo mecanismo patológico não é bem compreendido.
O ombro congelado é definido como restrição da mobilidade, tanto passiva quanto ativa do 
ombro, que ocorre geralmente devido ao tempo prolongado de imobilização pós-lesão (fratura, trauma, 
pós-operatório), ou pode estar associado a doenças sistêmicas, como diabetes e distúrbio da tireoide. 
A incidência é maior em indivíduos acima de 50 anos
O paciente queixa-se de dor profunda em queimação no ombro, que se manifesta tanto em repouso 
quanto com as atividades. Várias semanas após o início da dor, surgem as queixas de ausência de 
movimentação. A anamnese minuciosa e a revisão dos sistemas são necessárias para excluir as 
causas sistêmicas.
Durante o exame físico, constata-se a perda global de amplitude de movimento ativa e passiva do 
ombro. Primeiro são afetadas as rotações interna e externa, e a hipersensibilidade inespecífica costuma 
estar presente desde o início do processo patológico. A força do manguito rotador é normal, porém sua 
avaliação poderá ser difícil em virtude da amplitude limitada e dolorosa.
Limitação de movimentos (rigidez):
• abdução < 100°;
• rotação externa < 50°;
• elevação < 140°.
As radiografias não demonstram alterações. O exame de ressonância nuclear magnética evidenciará 
o processo inflamatório.
O tratamento conservador com programa de fisioterapia intensivo, com recursos para redução da 
inflamação e analgesia, exercícios ativos e passivos para mobilização articular e alongamentos, assim 
como medicação analgésica quando necessária, será bem-sucedido em 90% dos pacientes. A resolução 
dos sintomas pode levar até 18 meses. Ocasionalmente, a injeção na articulação glenoumeral com 
corticoide é necessária para controlar a dor.
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O tratamento cirúrgico tem por finalidade liberar a cápsula anterior, os tendões e o ligamento 
coracoacromial, com o objetivo de aumentar a amplitude de movimento, o que pode ser conseguido 
por uma artroscopia. Qualquer outra lesão associada especialmente no espaço subacromial também 
deve ser solucionada. A intervenção cirúrgica somente será indicada após a ausência de resposta por 
12-18 meses do tratamento conservador. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia, 
para ganho de mobilidade da articulação e evitar novo processo de fibrose tecidual.
 Lembrete
A capsulite adesiva é uma reação inflamatória que leva à retraçãoe 
fibrose da cápsula articular (lesão primária), enquanto o ombro congelado 
é uma rigidez do local (lesão secundária).
7.4 Lesão acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é uma estrutura sinovial que contém um pequeno menisco 
arredondado formado por fibrocartilagem, muito semelhante ao que acontece no joelho. A ligação 
estática da clavícula lateral com o membro superior é realizada pelos ligamentos coracoclaviculares e 
acromioclaviculares, assim como pela cápsula articular. A cápsula da articulação acromioclavicular 
é mais resistente em sua margem superoposterior. A escápula fica suspensa a partir da clavícula graças 
aos ligamentos coracoclaviculares, que se dirigem da base do processo coracoide para a superfície 
inferior da clavícula.
Essa articulação tem como funções: ser o mecanismo suspensor do ombro, manter o ritmo 
escapulotorácico e proteger o plexo braquial.
A história relata habitualmente uma queda e um trauma direto sobre o ombro em 70% dos casos; 
pode ainda ocorrer por trauma indireto na queda sobre o cotovelo ou a mão estendida. É muito comum 
em jovens praticantes em esportes de contato.
Ao exame físico, o paciente apresenta dor, edema e hipersensibilidade bem localizados, haverá sinal 
da tecla (a clavícula está mais elevada e com mobilidade aumentada), a mobilidade anteroposterior da 
clavícula estará anormal e o paciente apresentará proeminência do 1/3 distal da região.
A classificação de Tossy (TOSSY; MEAD; SIGMOND, 1963) foi a primeira a dividir por graus as luxações 
acromioclaviculares (tipos I-III). Rockwood modificou essa classificação acrescentando outros três 
tipos (IV, V e VI), com base nas direções do deslocamento.
• Tipo I ou entorse: simples entorse com deslocamento mínimo, ligamentos sem ruptura.
• Tipo II ou subluxação: ruptura da cápsula e dos ligamentos acromioclaviculares.
• Tipo III ou luxação simples: ruptura da cápsula e dos ligamentos acromioclaviculares e 
coracoclaviculares com deslocamento superior.
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• Tipo IV ou luxação completa: com deslocamento posterior.
• Tipo V ou luxação superior: a clavícula penetra pelo músculo trapézio para dentro do 
tecido subcutâneo.
• Tipo VI ou luxação inferior: ocorre debaixo do processo coracoide.
Tipo I Tipo II
Tipo IV
Tipo III
Tipo V
Tipo VI
Tendão conjunto 
(bíceps e coracobraquial)
Figura 53 – Tipos de lesões da articulação acromioclavicular
Fonte: Bucholz et al. (2009, p. 1215).
O diagnóstico é realizado por uma radiografia anteroposterior, mas as imagens da articulação 
podem ser realçadas por uma incidência com inclinação. A visualização de ambas as articulações 
acromiclaviculares em uma mesma imagem ajuda a compreender o deslocamento relativo.
As lesões acromioclaviculares dos tipos I e II devem ser tratadas por métodos conservadores, com 
a expectativa de bons resultados funcionais e resolução completa da dor. A aplicação de gelo deve 
ser realizada no quadro agudo para aliviar o edema, deve ser mantida a imobilização com tipoia nos 
primeiros 15 dias e depois devem ser inseridos recursos para auxiliar na cicatrização tecidual e exercícios 
para recuperação funcional.
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As lesões tipo III a VI necessitam de intervenção cirúrgica com o objetivo de reparação ligamentar 
e fixação interna para prevenir a migração superior da clavícula. A estratégia consiste em fixar a 
clavícula distal diretamente ao acrômio ou reforçar os ligamentos coracoclaviculares para manter 
a articulação reduzida.
A tipoia deve ser usada por 3 a 4 semanas, com o objetivo de apoiar o membro durante a fase 
aguda da dor. É instituído um período de imobilidade relativa, porém a movimentação deverá avançar 
conforme permitido pelo desconforto para ganho de ADM. Não é permitido elevar o membro operado 
acima de 90° até a quarta semana de pós-operatório.
O principal objetivo da reabilitação é o fortalecimento muscular dos músculos que atuam no 
mecanismo suspensor do ombro e o retorno às atividades esportivas e braçais somente após o terceiro 
mês de pós-operatório.
 Saiba mais
Leitura sugerida sobre o assunto:
MORELLI, R. S. S.; VULCANO, D. R. Princípios e procedimentos 
utilizados na reabilitação das doenças do ombro. Rev. Bras. Ortop., v. 28, 
n. 9, 1993. Disponível em: https://cutt.ly/xnk7TWK. Acesso em: 2 jun. 2021.
7.5 Fraturas do ombro
As fraturas do complexo do ombro são de grande complexidade. Você precisa conhecer o papel 
de todos os ossos que o compõe e todas as articulações envolvidas. No processo de reabilitação, é 
necessário estar atento a todas as particularidades e especificidades de cada uma delas.
7.5.1 Fraturas da clavícula
A clavícula é o principal estabilizador entre os esqueletos axial (pela articulação esternoclavicular) e 
apendicular (pela articulação acromioclavicular). Qualquer força absorvida pelo membro superior será 
transmitida ao tórax pela clavícula. Além de sua localização superficial, explica por que essa estrutura é 
vulnerável a lesões.
A fratura de clavícula corresponde a 45% das fraturas do complexo do ombro. Elas resultam de 
um golpe aplicado na região do ombro, como ocorre durante uma queda sobre o gramado, embora 
possam também resultar de pancada direta aplicada ao osso. Pode também ocorrer de forma indireta 
por queda com a mão em extensão, transmitindo a força através de toda a extremidade até a clavícula. 
São comuns em crianças e adultos jovens.
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A classificação dessas fraturas é feita de acordo com a localização: terço proximal, médio ou distal. 
A fratura do terço médio é a mais comum, 80%, e deve ser diferenciada também como intra-articular 
ou extra-articular, e se apresenta ou não algum desvio, o que poderia implicar a ruptura dos ligamentos 
coracoclaviculares.
A manifestação clínica típica é a presença de dor e deformidade evidente, além de hematoma e 
impotência funcional do membro superior.
O exame físico pode mostrar crepitação óssea e deve incluir inspeção da pele (possível fratura 
exposta) e avaliação neurovascular (pela clavícula estar posicionada anterior ao plexo braquial).
O diagnóstico é realizado por uma radiografia anteroposterior, ela deve mostrar o traço de fratura, a 
correta localização, a presença de fragmentos e desvio.
A maioria das fraturas de clavícula deve ser tratada sem cirurgia. As fraturas extra-articulares com 
desvio menor que 1 cm são tratadas com tipoia ou um imobilizador com tipoia e bandagem. Tiras 
superpostas formando a figura do “8” podem ser usadas com a finalidade de manter o ombro em uma 
posição retraída, com o objetivo de melhorar o alinhamento do foco de fratura por 6 a 8 semanas. 
As fraturas da clavícula distal intra-articular com os ligamentos coracoclaviculares íntegros também 
serão tratadas de forma conservadora.
O tratamento cirúrgico será indicado quando a fratura for exposta, quando for associada à fratura 
do processo coracoide, quando houver medialização acima de 2 cm ou houver fratura do colo da 
escápula (glenoide).
Os pacientes devem ser acompanhados de forma radiográfica com intervalos de 2 semanas para 
observar o processo de consolidação e se não houve deslocamentos do foco de fratura. Durante esse 
período, os objetivos da fisioterapia são diminuir o edema e a dor e atenuar as sequelas da imobilização. 
São indicadas a crioterapia, a mobilização ativa de dedos, punho e cotovelo em toda a sua amplitude 
articular e o relaxamento da musculatura próxima ao traumatismo (trapézio, esternocleidomastóideo e 
deltoide anterior).
Após as primeiras 6 semanas, deve-se iniciar a reabilitação com exercícios passivos e ativos leves 
para ganho de amplitude de movimento, treino de levantamento de objetos leves, exercícios pendulares 
e atividades funcionais de acordo com os sintomas do paciente.
A consolidação radiográfica deve ocorrer em 3 meses, então as restrições podem ser eliminadas 
e a função adequada do membro será restaurada gradativamente com o ganho de todo o arco de 
movimento, fortalecimentomuscular e treino do gestual esportivo.
Os pacientes devem ser alertados desde o início de que poderão ficar com uma proeminência óssea 
(calo hipertrófico) na região da fratura caso o tratamento seja conservador. Pode ocorrer pseudoartrose 
em até 1% dos casos.
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FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
7.5.2 Fraturas de escápula
São fraturas pouco frequentes devido à proteção que a musculatura periescapular proporciona. 
A consolidação geralmente é rápida e com bons resultados funcionais. Pode ser acompanhada de outras 
lesões como fraturas costais e de clavícula ou luxação do ombro.
O mecanismo de trauma pode ser direto por um impacto sobre a escápula ou indireto, sendo causado 
por uma contração muscular brusca (por exemplo, arrancamento da apófise coracoide).
As fraturas de escápula podem ser classificadas pela sua localização dividindo-se em fraturas do 
corpo, do colo, da espinha, da glenoide, do acrômio e da apófise coracoide.
São lesões tratadas geralmente sem cirurgia, com amplitude de movimento precoce da cintura 
escapular. As fraturas com desvio que envolvem mais de 25% da superfície articular da glenoide ou 
aquelas do colo da glenoide com deslocamento medial em geral são tratadas cirurgicamente, com o 
objetivo de reduzir o risco de instabilidade glenoumeral ou de osteoartrite.
Durante a fase de imobilização absoluta, que dura aproximadamente 4 semanas, os objetivos da 
fisioterapia são diminuir o edema e a dor e atenuar os riscos da imobilização. Podem ser utilizados a 
crioterapia, os exercícios de mobilização ativa dos dedos e punho e alguns exercícios isométricos leves 
do ombro para flexão e abdução com resistência manual. Após esse período, podem ser iniciados os 
exercícios para ganho de mobilidade do ombro, como os de descompressão tipo Codman (pendulares) e 
para aliviar as contraturas em músculos estabilizadores da cintura escapular, como o trapézio superior, 
utilizando termoterapia e massoterapia. A correção postural será necessária, pois a utilização das 
imobilizações causa postura antálgica nos pacientes. Gradualmente, devem ser iniciados os exercícios 
para ganho de ADM do ombro, inicialmente até os 90°, e os exercícios de ganho de força muscular.
A fase final de recuperação funcional se inicia após a consolidação completa, aproximadamente 
3 meses após a fratura, com ganho de todo arco de movimento, fortalecimento muscular e treino de 
AVDs e gestual esportivo.
7.5.3 Fraturas do úmero
Fraturas do úmero proximal
As fraturas do úmero proximal são observadas em todos os grupos etários, porém são mais comuns 
em pacientes mais idosos, principalmente em mulheres pós-menopausa. Em adultos jovens, representam 
o resultado de um traumatismo de alta energia. Essas fraturas representam 45% das fraturas do úmero 
e 5% das fraturas em adultos.
O principal mecanismo de trauma é a queda da própria altura sob a mão estendida, porém pode 
ocorrer por trauma direto no ombro, rotação excessiva do osso osteoporótico, crise convulsiva, choque 
elétrico, fratura patológica e traumas de alta energia, como acidente automobilístico.
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Unidade III
O paciente apresenta queixa de dor e incapacidade funcional; ao exame físico podemos observar a 
presença de edema e hematoma.
Codman (1934) dividiu o úmero proximal em quatro fragmentos, ao longo das linhas epifisárias: 
cabeça umeral, tubérculos maior e menor e diáfise. Neer (1970) classificou as fraturas do úmero proximal 
baseado na classificação anatômica de Codman.
A identificação dos fragmentos é realizada através de radiografias do ombro nas incidências 
anteroposterior, perfil escapular e axilar. Considera-se um fragmento deslocado quando houver mais de 
1 cm de desvio ou angulação maior que 45° com relação aos demais fragmentos. No tubérculo maior, o 
desvio aceitável é de 0,5 cm.
A) B) 
Figura 54 – (A) Fratura da cabeça do úmero em quatro partes; (B) fixação com placas e parafusos
Fonte: Cohen et al. (2009, p. 108).
Uma fratura deslocada, portanto, poderá ser classificada em duas, três ou quatro partes. A maioria 
das fraturas do úmero proximal apresenta pouco desvio e pode ser tratada com imobilização 
temporária e exercícios precoces. O tratamento cirúrgico é a opção quando ocorre desvio entre os 
fragmentos. Entre os métodos cirúrgicos, temos: redução fechada e pinos percutâneos ou haste 
intramedular travada, redução aberta e fixação com placa LCP bloqueada, com pinos ou amarrilhas 
(sistema paraquedas) e artroplastias.
O tratamento fisioterapêutico inclui cinco fases:
• Fase de imobilização absoluta: objetivos de diminuir a dor e o edema e atenuar as sequelas da 
inatividade; utilizamos recursos de crioterapia, mobilização ativa dos dedos e do punho, massagem 
na musculatura cervical.
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• Fase de imobilização relativa: aos objetivos da fase anterior, adicionamos correção postural 
e início do ganho de ADM; os recursos de termoterapia podem ser utilizados adicionados aos 
exercícios pendulares do tipo Codman, mobilização passiva e orientação de exercícios posturais.
• Fase pós-imobilização: os principais objetivos são ganhar arco articular e iniciar o fortalecimento 
muscular; são iniciados exercícios de mobilização ativa com uso de bastões e toalhas, terapia 
manual e exercícios isométricos com o cotovelo em flexão para diminuir o braço de alavanca.
• Fase de recuperação funcional: tem como objetivo conseguir todo o arco de movimento e 
fortalecer a musculatura; deve-se aumentar gradativamente os exercícios de fortalecimento 
(técnicas de Kabat e de facilitação neuromuscular propioceptiva – PNF – podem ser utilizadas) e 
de início de utilização de mecanoterapia.
• Fase de resolução: início das atividades de vida diária e retorno ao esporte.
Fraturas da diáfise umeral
A fratura pode ocorrer em qualquer parte do osso diafisário, porém o terço médio é acometido com 
mais frequência. Essa fratura é mais comum nos adultos jovens e nos indivíduos com 60 anos ou mais.
O mecanismo de lesão por trauma direto ocorre por uma queda sobre um lado do corpo ou um golpe 
no braço, esse mecanismo produz fraturas transversais ou cominutivas; já no trauma indireto, a queda 
ocorre sobre a mão, estando o punho e o cotovelo em extensão, as fraturas serão oblíquas ou espirais.
O diagnóstico costuma ser autoevidente e o padrão exato da fratura é confirmado pelo exame 
radiográfico anteroposterior e lateral. O exame físico deve ser abrangente, a fim de excluir lesão nervosa 
ou vascular. A lesão do nervo radial é comum nessa fratura.
A fratura deve ser tratada colocando-se o antebraço em imobilização pendente e imobilizando-se 
o braço contra o tórax com ataduras gessadas de coaptação. Após 2 a 3 semanas, a tala pode ser 
trocada por uma tipoia. Dessa forma é possível iniciar a movimentação leve de ombro e cotovelo. 
A intervenção cirúrgica é indicada nos casos de lesão vascular, fratura exposta, fraturas bilaterais e 
pacientes politraumatizados; são utilizados placas, parafusos e hastes intramedulares.
No tratamento conservador, uma vez retirada a imobilização, podem ser realizadas rotações ativas 
do ombro, evitando a resistência até haver evidência radiológica de consolidação (entre 6 e 8 semanas). 
Quando a articulação do cotovelo estiver livre, pode-se realizar a prono-supinação, com o cotovelo a 
90° de flexão para evitar incidir no foco de fratura com movimentos rotatórios.
Após 48 horas do procedimento cirúrgico já é possível iniciar a mobilização do ombro dentro do limite 
de tolerância do paciente. É necessário evitar as rotações do ombro. A prono-supinação do antebraço 
deve ser realizada com o cotovelo a 90° de flexão.
O tratamento fisioterapêutico é continuado em todas as fases de recuperação até retorno total das 
suas funções.
154
Unidade III
7.6 Lesões nos esportes
7.6.1 Contusão do manguito rotador
Essa lesão tende a ocorrer em esportes de contato, por exemplo, futebol americano, rúgbi ou esqui, 
em que um golpe direto no ombro resulta em dorsignificativa e limitação dos movimentos.
O paciente apresentará incapacidade de erguer o braço, inicialmente de 50° a 60°, geralmente 
ocorrendo melhora ao longo de 2 a 3 meses. A dor e o edema estarão presentes proximalmente à cabeça 
do úmero. A elevação passiva pode chegar a 150° em alguns pacientes.
As radiografias devem ser avaliadas cuidadosamente em busca de alguma fissura pequena na 
tuberosidade maior, porém é frequente que esteja sem alterações. O estudo de ressonância nuclear 
magnética pode auxiliar no diagnóstico demonstrando uma contusão óssea e/ou fissura na tuberosidade, 
em combinação com um aumento do sinal no músculo supraespinal, mas sem laceração completa.
A contusão do manguito rotador pode precisar de 8 a 12 semanas para desaparecer completamente, 
e eventualmente necessita de um procedimento cirúrgico. A fisioterapia é de fundamental importância 
para auxiliar no controle da dor e do processo inflamatório, inicialmente e após, para recuperação 
funcional do ombro com ganho de mobilidade e força muscular.
O retorno à prática esportiva pode exigir de 2 a 3 meses nos casos tratados sem cirurgia. Já em casos 
de cirurgia, o retorno pode demorar até 6 meses.
7.6.2 Ruptura do tendão do subescapular
A ruptura do subescapular vem se tornando cada vez mais frequente e tem sido identificada como 
causa de luxação em pacientes com mais de 50 anos de idade.
Essa ruptura pode ocorrer quando uma carga elevada é aplicada ao braço na posição de 90° de 
elevação e 90° de rotação externa. Na sequência, o paciente pode sentir dor e estalidos.
Durante o exame físico, pode haver equimose anteriormente se a lesão tiver ocorrido recentemente. 
Observa-se debilidade durante a rotação interna do ombro contra a resistência e o aumento da rotação 
externa passiva.
Em geral, as radiografias não apresentam alterações e o exame de ressonância nuclear magnética é 
necessário para o diagnóstico.
O tratamento é cirúrgico para reconstrução do tendão lesionado. O pós-operatório exigirá período 
de imobilização com tipoia por aproximadamente 3 semanas até a liberação do início da reabilitação.
Para o retorno da prática esportiva, deve-se esperar que o atleta retorne após 4 a 6 meses do 
procedimento cirúrgico.
155
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
7.6.3 Lesão do peitoral maior
O peitoral maior é um importante rotador interno e flexor do úmero. É um músculo intensamente 
ativo quando são aplicadas cargas pesadas no ombro, particularmente na flexão para frente e nas 
posições dos braços acima da cabeça. O músculo possui duas cabeças: esternal e clavicular, elas se 
inserem no úmero anteriormente ao sulco bicipital. Pode ocorrer lesão na inserção óssea ou ao longo da 
junção miotendínea, ou raramente a lesão se restringe ao próprio ventre muscular.
Ocorre normalmente em indivíduos jovens e musculosos que sentiram dor lancinante ou um estalo 
no peito durante uma atividade intensa, por exemplo, no levantamento de peso (supino). As queixas 
relatadas são debilidade, dor e deformidade.
Durante o exame físico, são comuns dor localizada e edema significativo e agudo ao longo do local 
lesionado. Muitas vezes há um defeito gap, que fica acentuado quando se solicita ao paciente que 
empurre as duas palmas da mão juntas na altura do tórax – perda do volume axilar. O paciente também 
demonstra sensibilidade sobre o local lesionado durante os testes isométricos. No estágio crônico, o 
defeito fica mais evidente. Ocorre leve redução na força de rotação interna e observa-se maior perda de 
força nos exercícios de supino. A lesão aguda ocasionará equimose na axila e na parte anterior do tórax.
Atletas que dependem de atividades intensas em exercícios de supino para manter o volume e a 
força para seus esportes (como os fisiculturistas e arremessadores), precisarão do tratamento cirúrgico 
para reparação do músculo. Alguns atletas poderão optar pelo tratamento conservador se a força não 
for muito importante para seus esportes. As lesões que se restringem ao ventre muscular podem ser 
tratadas de forma conservadora.
A reabilitação fisioterapêutica atuará com os objetivos de aliviar a dor, controlar a inflamação e 
auxiliar no processo cicatricial. Deve-se ficar sempre atento à técnica cirúrgica realizada e aos cuidados 
pós-operatórios até a cicatrização do tecido, para que não haja aumento da lesão, principalmente 
quando foi ruptura do ventre muscular.
O retorno à prática esportiva para atletas que desempenhem atividades de alta demanda, por 
exemplo, levantamento de peso sem limitação, demora 6 meses.
7.6.4 Lesões do tendão do bíceps braquial
Há quatro categorias principais de lesões do bíceps: lesões em lábrum superior, posições anterior e 
posterior (SLAP); rupturas do bíceps proximal; tendinite do bíceps proximal e rupturas da parte média 
da musculatura umeral. É extremamente importante que o fisioterapeuta entenda cada uma delas para 
direcionar de forma precisa o processo de reabilitação.
156
Unidade III
Lesões SLAP
Essas são as lesões ocorridas no lábrum da glenoide, que podem envolver a fixação do bíceps.
Os pacientes podem se apresentar ao médico com a lesão aguda ou com um padrão de dor crônica, 
o que é particularmente observado em arremessadores/lançadores.
A lesão pode ocorrer como resultado de um golpe direto com o braço na posição 90°/90°, resultando 
em compressão e ruptura do lábrum. Além disso, a repetição das atividades de arremesso/lançamento 
com rotação interna e a desaceleração da fase de término do movimento podem causar avulsão do 
tendão do bíceps e lesão do lábrum.
As lesões podem ser classificadas em quatro tipos:
• tipo I: fibrilações no lábio superior;
• tipo II: desinserção do lábio superior;
• tipo III: lesão em alça de balde;
• tipo IV: lesão da inserção do lábio e do tendão da cabeça longa do bíceps.
O paciente se queixará de dor com a atividade e melhora com o repouso. Pode haver a sensação de 
estalidos repetidos em associação com a dor durante a elevação e rotação interna. Pode ser percebida 
frouxidão do ombro, mas sem episódios de subluxação ou luxação. Os testes de estabilidade podem 
revelar leve aumento da translação anterior, embora não haja apreensão. A manobra de O’Brien é 
positiva com a rotação interna (pronação) do braço. O teste de Speed (elevação do braço contra a resistência, 
com o cotovelo em 0°) pode causar dor, devido à instabilidade do bíceps.
O diagnóstico é realizado por exame de ressonância nuclear magnética.
O tratamento consiste em um período de observação em combinação com exercícios de alongamento 
e fortalecimento muscular, mas a dor pode persistir. O atleta arremessador/lançador notará perda da 
velocidade e do controle e uma dor associada com a fase de término do movimento/desaceleração. 
O tratamento cirúrgico é feito por artroscopia com desbridamento e/ou refixação do tendão do bíceps.
A fisioterapia pós-operatória é vital para recuperação total do atleta. Após período de imobilização 
com tipoia por 3 semanas, podem ser iniciados os exercícios para ganho de ADM; após 6 semanas serão 
liberados os exercícios de alongamento e fortalecimento muscular. Sobrecarga para o bíceps somente 
após 3 a 4 meses. O período para retorno à atividade esportiva pode variar entre 3 e 6 meses.
157
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
Tendinite do bíceps braquial
As lesões isoladas do bíceps proximal são incomuns, ocorrem frequentemente em associação com a 
síndrome do manguito rotador.
Os pacientes podem referir dor com a atividade, principalmente na elevação do braço para a frente 
e na flexão do cotovelo. Pode haver dor noturna e ao tensionar o bíceps.
A tendinite isolada do bíceps pode ocorrer se houver uma lesão no sulco bicipital ou fratura da 
tuberosidade menor. O sinal de Yergason (supinação e flexão de cotovelo contra a resistência, com o 
braço em adução) pode causar dor no ombro.
O tratamento conservador pode incluir medicações analgésicas e anti-inflamatórias e infiltrações 
com corticoide. A fisioterapiaatua utilizando recursos terapêuticos para alívio de dor e controle da 
inflamação e na recuperação de flexibilidade e força muscular. Na falha desse tratamento, a intervenção 
cirúrgica pode consistir em acromioplastia e tenodese bicipital.
O retorno à prática esportiva ocorrerá quando o atleta estiver sem dor, comumente em 4 a 6 semanas 
nos casos em que não houver necessidade de cirurgia, e em 3 a 6 meses quando ocorrer intervenção 
cirúrgica. O acompanhamento de um fisioterapeuta até o final desse processo é fundamental.
Instabilidade do bíceps braquial
A instabilidade do bíceps não é observada de forma isolada, está comumente associada à lesão do 
tendão do subescapular. Em alguns casos a lesão do subescapular é apenas parcial, permitindo que o 
tendão “escorregue” sobre a tuberosidade menor do úmero. Essas lesões também podem ser observadas 
em casos de lacerações do supraespinal e se o subescapular sofrer lesão parcial ou completa.
Esses pacientes referem dor durante a rotação externa passiva ou na rotação interna ativa. O exame 
físico revela debilidade durante a rotação interna, e o teste de projeção do braço (lift off) é positivo. 
O teste de Yergason resultará em um “estalo” do tendão proximal com a flexão do cotovelo contra a 
resistência, pronação e rotação externa do ombro.
As radiografias convencionais não ajudam no diagnóstico. A ressonância nuclear magnética 
mostrará laceração ou lesão do subescapular, bem como demonstrará a posição do bíceps medialmente 
à tuberosidade menor.
O tratamento é cirúrgico para reparo do subescapular juntamente à reposição do bíceps. Pode ser 
necessário o reparo do ligamento transversal. A fisioterapia segue o mesmo objetivo de alívio de dor e 
controle da inflamação após o procedimento cirúrgico e a recuperação funcional do ombro.
Ruptura do músculo bíceps braquial
Essa lesão é relativamente rara, mas é descrita entre militares paraquedistas ao se lançarem do avião.
158
Unidade III
O paciente tem história de lesão ou traumatismo direto, frequentemente quando as tiras do 
paraquedas golpeiam a parte média do braço quando ele desenrola. Isso causa ruptura parcial ou 
completa do ventre muscular em um ou nos dois braços.
O exame físico mostra edema significativo, além da dor e limitação de movimento de flexão de 
cotovelo, principalmente contra a resistência. A dor aumenta durante a extensão passiva do cotovelo.
O tratamento consiste na aspiração do hematoma, repouso do braço e cotovelo com utilização de 
uma tipoia e gradual retomada das atividades ao longo de 6 semanas. A reabilitação fisioterapêutica 
utiliza recursos para alívio dos sintomas álgicos e do processo inflamatório, bem como para auxiliar no 
processo cicatricial do músculo. A intervenção cirúrgica será necessária caso tenham sido rompidos 
mais de 50% das fibras musculares do bíceps braquial.
Exemplo de aplicação
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 45 anos, empregada doméstica há 15 anos, procurou serviço médico 
relatando dor no ombro direito durante a atividade laboral. Notou que o sintoma álgico piora ao tentar 
realizar atividades como: estender roupa no varal ou pentear o cabelo, além de dificuldade para vestir-se. 
Relata hábitos de vida saudáveis, nega emagrecimento ou perda de peso.
Aspectos observados na avaliação: protrusão e elevação do ombro direito, aumento da cifose 
torácica, grau 3 de força muscular para o músculo supraespinal, grau 4 de força muscular para 
flexores de ombro, fraqueza do músculo subescapular (grau 4), fraqueza do músculo serrátil 
anterior. Amplitudes de movimento ativas: 30 graus para rotação lateral de ombro, 90 graus para 
abdução de ombro, dor à palpação da bursa subacromial. Responda:
A) Quais perguntas seriam importantes na anamnese a fim de orientar o seu diagnóstico?
B) Quais os testes específicos que podem ser realizados nesse caso?
C) Qual o melhor exame para confirmar o diagnóstico?
D) Qual o provável diagnóstico?
E) Defina objetivos e conduta do tratamento fisioterapêutico conservador para esse caso.
7.7 Cotovelo
O cotovelo é uma articulação tipo gínglimo com apenas um grau de movimento, mas nem por isso 
ela é uma articulação simples, pois associada a ela temos o movimento de pronação e supinação do 
antebraço, que pode ser alvo de inúmeras lesões traumáticas que requerem muita atenção durante o 
processo de reabilitação.
159
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
7.7.1 Instabilidades de cotovelo
São definidas por insuficiência ou lesão do complexo capsuloligamentar do cotovelo.
O complexo ligamentar lateral (LCL) tem a sua origem no epicôndilo lateral e é constituído de duas 
porções: uma que se insere no ligamento anular, ligamento colateral lateral radial (LCLR), estabilizando 
a relação cabeça do rádio-ulna e outra porção que se insere na ulna, no nível da crista do supinador. 
Essa porção é chamada de ligamento colateral lateral ulnar (LCLU). A insuficiência desse ligamento, na 
ausência de fratura, é responsável pela instabilidade do cotovelo em varo e por aquela descrita como 
posterolateral (a mais comum).
A cápsula articular anterior também contribui para a estabilidade no sentido de varo e valgo, 
principalmente, com o cotovelo em extensão. Os músculos tríceps, bíceps e braquial anterior contribuem 
de forma dinâmica para a estabilidade do cotovelo.
As estruturas responsáveis pela estabilidade do cotovelo, sejam ósseas ou de partes moles, podem 
ser consideradas como um anel estrutural com elementos anteriores, posteriores, mediais e laterais, cuja 
possibilidade de instabilidade é proporcional à gravidade das lesões desse anel.
A instabilidade de cotovelo também pode aparecer tardiamente como uma complicação após 
um trauma já tratado e que pode acabar desencadeando a perda de estabilidade. Esses casos podem 
ser notados pela facilidade do membro em se deslocar, por sons de clique e estalos contínuos e 
presença de dor.
O objetivo do tratamento das instabilidades do cotovelo é conseguir uma articulação estável, indolor 
e com arco de movimento normal. Para isso, se torna imprescindível que o tratamento se baseie na 
avaliação clínica da estabilidade.
Avaliação clínica da estabilidade
O cotovelo é submetido à movimentação passiva com o objetivo de determinar qual é o arco de 
flexão e extensão em que permanece estável. Essa manobra deve ser feita com o antebraço em pronação 
e supinação para avaliar a influência da rotação do antebraço sobre a estabilidade da redução. Se a lesão 
de partes moles estiver limitada ao complexo ligamentar lateral, o cotovelo será mais estável com o 
antebraço em pronação, porque nessa posição o LCM estará tenso, assim como qualquer porção intacta 
da musculatura extensora. Quando a lesão se estender ao LCM, o cotovelo será mais estável com o 
antebraço supinado, porque qualquer porção intacta da musculatura flexopronadora estará mais tensa.
O exame clínico específico da instabilidade em valgo é realizado com o cotovelo em pronação 
completa, de tal forma que a instabilidade posterolateral não seja confundida com a instabilidade em 
valgo. Isso poderia ocorrer porque o rádio e a ulna realizariam um movimento de rotação em relação ao 
úmero em resposta a estresse em valgo quando o LCL estiver lesado.
O teste da instabilidade em varo é realizado mais facilmente com o ombro em rotação medial. Dessa 
forma, poderá ser realizado estresse em varo com o cotovelo em extensão completa e em 30° de flexão, 
para desbloquear a extremidade distal do úmero do olécrano.
160
Unidade III
7.7.2 Luxação de cotovelo
As luxações acontecem quando há a insuficiência do complexo capsuloligamentar associado à perda 
de congruência articular.
As luxações da articulação do cotovelo são responsáveis por 20% de todas as luxações ocupando 
o 2º lugar depois das articulações glenoumerais e interfalangeanas. É a articulação mais comumente 
luxada em crianças.
Até 20% das luxações de cotovelo estão associadas a lesões neurovasculares da artéria braquial, 
nervo ulnar, nervo mediano,nervo radial ou nervo interósseo anterior.
Cotovelo normal Luxação isolada Luxação com fraturas
Figura 55 – Imagem radiográfica em perfil do cotovelo normal, 
luxação e fratura associada com luxação de cotovelo
Fonte: Giannakos, Drenck e Frosch (2014, p. 402).
As luxações posteriores são decorrentes de uma força posterolateral aplicada ao cotovelo, em função 
de uma queda sobre a mão espalmada com o cotovelo em completa extensão. As luxações anteriores 
são decorrentes de um golpe direto na parte posterior do cotovelo.
A classificação baseia-se na direção do deslocamento da ulna proximal; posterior, posterolateral, 
posteromedial, medial, lateral ou anterior. Os tipos mais comuns são os de direções posterior 
e posterolateral.
A anamnese de uma luxação de cotovelo deve documentar, se possível, o mecanismo de lesão, o tipo 
e a localização da dor, a quantidade de disfunção sensorial, motora e circulatória imediata, o tratamento 
recebido antes do exame, a época que teve início a tumefação e qualquer história de lesões de cotovelo.
O exame físico do cotovelo deve documentar o grau de derrame, a localização de qualquer equimose, 
a ADM e a estabilidade da articulação quando comparada com a do lado oposto.
Na vista posterior, fica desfeita a relação triangular normal entre o olécrano, o epicôndilo lateral e 
a cabeça do rádio.
161
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
O paciente apresenta dor intensa, edema, limitação da mobilidade e deformidade da articulação do 
cotovelo. Deve-se examinar cuidadosamente o local em busca de lesão neurovascular associada.
Para o diagnóstico, utilizamos as radiografias em anteroposterior (AP) e lateral, que demonstram 
a luxação. As incidências oblíquas são úteis para identificar fragmentos periarticulares. Nesse exame é 
possível se descartar a possibilidade de fraturas associadas, mais frequentemente da cabeça do rádio, 
processo coronoide ou epicôndilo medial.
A presença de fraturas associadas, principalmente da cabeça do rádio, do capítulo e suspeita de 
fragmentos osteocondrais são indicação para realização de tomografia computadorizada.
A imagem de ressonância magnética tem indicação muito limitada no diagnóstico das lesões 
traumáticas agudas do cotovelo, mas poderá ser útil para avaliar a integridade da membrana interóssea, 
quando houver suspeita de associação de luxação radioulnar distal e para confirmar a extensão da lesão 
de partes moles.
O tratamento ortopédico consiste na redução fechada imediata, que é essencial, e pode tornar 
necessária a anestesia para conseguir o relaxamento muscular apropriado. O tratamento pós-redução é 
diferente, de acordo com a estabilidade articular.
• Cotovelo estável: quando os ligamentos medial e lateral estiverem intactos, é colocada uma tala 
posterior acolchoada em 90° de flexão do cotovelo que se estende até o punho. A flexão ativa é 
iniciada em 3-5 dias ou assim que os sintomas permitirem para conseguir o máximo possível de 
ADM. Os exercícios passivos para ganho de ADM estão contraindicados. O cotovelo é mantido na 
tala quando não estiver sendo exercitado. Logo que o paciente consiga realizar a extensão quase 
completa, a tala não precisará ser mais utilizada.
• Cotovelo instável: quando há lesão ligamentar associada, porém, a articulação apresenta-se 
congruente nas radiografias; deve ser imobilizado em 90° de flexão por 2 a 3 semanas, com 
elevação inicial para ajudar no controle do edema. Após o período de imobilização, são iniciados 
os exercícios para ganho de ADM ativa e passiva da articulação.
No tratamento fisioterapêutico, devemos ter como objetivo o fortalecimento dos músculos 
estabilizadores do cotovelo e o ganho de ADM total do cotovelo.
Complicações mais comuns
Limitação de até 15° da extensão completa, assim como alguma limitação da flexão, é comum, a não 
ser quando se adota um programa de reabilitação intensivo.
Podem ocorrer lesões traumáticas dos nervos periféricos, e o comprometimento da circulação pode 
ocorrer como resultado do edema pós-traumático ou da lesão da artéria braquial.
162
Unidade III
A miosite ossificante pode se manifestar; a rigidez pós-traumática pode ser tratada com cirurgia 
de liberação tecidual. A instabilidade crônica pode ser de difícil diagnóstico, porém, quando presente, a 
reconstrução cirúrgica poderá ser necessária.
 Saiba mais
O seguinte artigo traz uma abordagem das causas, consequências e 
tratamento das lesões traumáticas do cotovelo:
MOTTA FILHO, G. R.; MALTA, M. C. Lesões ligamentares agudas do 
cotovelo. Rev. Bras. Ortop., v. 37, n. 9, p. 369-380, set. 2002. Disponível em: 
https://bit.ly/3x93jsR. Acesso em: 4 jun. 2021.
7.7.3 Fraturas e lesões traumáticas do cotovelo
Fratura supracondiliana do úmero
São fraturas extra-articulares mais comuns em crianças com fises abertas, por ser uma região mais 
frágil. Em adultos, devemos sempre suspeitar de extensão intra-articular da fratura (fratura intercondilar).
O mecanismo de lesão ocorre por queda com apoio na mão espalmada com membro superior em 
extensão ou golpe direto na região posterior do cotovelo.
A classificação baseia-se na separação do fragmento distal: há os tipos em extensão (desvio posterior, 
mais comum) e em flexão (desvio anterior).
No exame físico é necessário observar o quadro neurovascular do membro. Pode estar associado 
com lesões à artéria braquial e aos nervos mediano, ulnar e radial.
O diagnóstico é realizado pela radiografia simples, mas para que seja eliminada a possibilidade de 
extensão intra-articular da fratura, há necessidade de tomografia computadorizada.
O tratamento ortopédico deve ser diferente de acordo com a gravidade da fratura. As fraturas sem 
desvio são tratadas com tala longa durante 3 semanas e depois fisioterapia. As fraturas com desvio 
dos segmentos devem ser reduzidas e imobilizadas com tala ou ser realizado tratamento cirúrgico com 
fixação com fios ou placas.
Fraturas intercondilares
Trata-se de fraturas complexas intra-articulares em T-Y, que ocorrem por causa de mecanismos de 
lesão de grande energia, podendo estar acompanhadas por lesões concomitantes aos tecidos moles e 
estruturas neurovasculares.
163
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
As fraturas intercondilares são classificadas como sem desvio, com desvio, com desvio e rotação 
ou cominutivas.
O exame físico deve ser realizado observando a pele em busca de evidência de fratura exposta. Deve 
ser eliminada a possibilidade de lesões neurovasculares.
O diagnóstico é realizado com radiografias em AP e perfil, porém pode haver necessidade de 
tomografia computadorizada tridimensional para esclarecimento do padrão da fratura.
O tratamento é cirúrgico para que seja possível a mobilização precoce.
Fratura da cabeça do rádio
São fraturas relativamente comuns no atleta adulto. Frequentemente são ocultas na radiografia e o 
diagnóstico depende da suspeita do ortopedista.
As fraturas da cabeça do rádio ocorrem devido à queda sobre o membro superior com o cotovelo 
semifletido e com supinação do antebraço, forçando em valgo.
A classificação é realizada em: fraturas tipo I (não separadas/fissura), fraturas tipo II (com margem 
de separação), fraturas tipo III (cominutiva) e fratura tipo IV (associada à luxação).
Tipo I Tipo II Tipo III
Figura 56 – Classificação das fraturas da cabeça do rádio
Fonte: Nascimento (2020).
No exame físico a dor pode ser reproduzida com supinação e pronação passiva, e a cabeça do 
rádio poderá estar sensível à palpação. Para o diagnóstico será necessária radiografia com incidências 
especiais da cabeça de rádio-capítulo.
Um sinal de coxim adipose posterior isolado, em combinação com um consistente mecanismo de 
lesão, história convincente e exame cuidadoso são sinais sugestivos de fratura oculta.
O tratamento das fraturas tipo I é realizado com tipoia ou tala, logo em seguida por mobilização 
ativa, após 1 a 2 semanas. O tratamento das fraturas tipo II permanece controverso, as opções são 
164
Unidade III
colocação de tala por2 a 4 semanas seguida por mobilização ou cirurgia para fixação ou excisão da 
cabeça do rádio. Em geral, as fraturas do tipo III implicam excisão da cabeça do rádio. As fraturas 
tipo IV são tratadas com redução da luxação, seguida pelo tratamento para a fratura da cabeça do 
rádio. As fraturas ocultas são tratadas como as do tipo I.
Algumas lesões podem estar associadas a esse tipo de fratura: luxação de cotovelo e também lesão 
de Essex-Lupret (encurtamento do rádio por lesão da membrana interóssea).
 Observação
A retirada da cabeça do rádio causa alívio imediato dos sintomas, 
principalmente em casos de infecção, porém a longo prazo podem ocorrer 
alterações no punho pelo encurtamento desse osso.
Fratura do olécrano
As fraturas do olécrano requerem atenção especial dos fisioterapeutas devido a sua importância 
anatômica por ser inserção do músculo tríceps braquial.
Ocorrem devido a golpe direto no cotovelo (queda sobre o cotovelo fletido) ou indiretamente, 
mediante contração vigorosa do músculo tríceps braquial seguida a uma queda sobre a extremidade 
superior flexionada. Essas fraturas podem ser isoladas, ou podem estar associadas a uma luxação.
Figura 57 – Fratura do olécrano
Fonte: Gaillard (s.d.).
165
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
As fraturas de olécrano são classificadas como sem desvio (com desvio inferior a 2 mm) ou com desvio 
(com desvio superior a 2 mm). Para que seja tratada como sem desvio, a fratura precisa permanecer 
estável ao longo de 90° de flexão, e o paciente deve ser capaz de estender ativamente o cotovelo contra 
a gravidade.
No exame físico deve-se avaliar a integridade do mecanismo do tríceps braquial. Verifica-se 
a capacidade do paciente estender ativamente o braço contra a gravidade. O paciente apresentará 
limitação da extensão caso haja desvio do fragmento. Deve ser eliminada a possibilidade de presença de 
lesão neurovascular associada, comumente com envolvimento do nervo ulnar.
O tratamento deve seguir diretrizes diferentes de acordo com a gravidade da fratura.
• Fraturas sem desvio: gesso longo aplicado ao braço ou com tala em flexão de 45° a 90° por 
3 semanas; após esse período, é permitida a movimentação de 0° a 90°. A movimentação completa 
e a reabilitação funcional serão adiadas até que tenha ocorrido união clínica e radiográfica (em 
média de 6 a 8 semanas).
• Fraturas com desvio: redução aberta e fixação com fios; a mobilização ativa pode ser iniciada 
logo em seguida.
As fraturas por estresse do olécrano ocorrem mais comumente em atletas arremessadores/
lançadores. Os pacientes apresentam dor na parte posterior do cotovelo, com surgimento insidioso, 
e que piora com a atividade. O diagnóstico é feito preferencialmente com cintilografia óssea, caso as 
radiografias não mostrem a lesão. O tratamento inicial consiste em imobilização, repouso e uso de 
drogas anti-inflamatórias. Caso haja retardo na consolidação, o tratamento será cirúrgico para fixação 
ou excisão parcial da apófise olecraniana.
7.7.4 Reabilitação pós-cirúrgica do cotovelo
Nesse item, você precisa de especial atenção, pois a recuperação funcional completa da articulação 
do cotovelo depende de inúmeros fatores.
Os objetivos e condutas, a velocidade da progressão, a duração do programa de reabilitação e o 
resultado do tratamento são muito dependentes da extensão da lesão dos tecidos, integridade dos 
tecidos reparados, método cirúrgico utilizado e expectativas do paciente.
Após a cirurgia, o cotovelo é imobilizado em uma tala posterior de repouso, com estofado, em uma 
posição de 90° de flexão e antebraço na posição média. Quando o movimento for permitido, a tala é 
removida para o exercício e recolocada em seguida. Deve ser utilizada à noite, para proteger os tecidos 
que estão em cicatrização.
Caso o paciente tenha sido submetido a uma cirurgia pós-fratura e necessite ficar em imobilização 
absoluta com gesso, os objetivos do tratamento fisioterapêutico serão diminuir o edema e a dor, além 
de prevenir as sequelas de imobilização. O relaxamento da musculatura da cintura escapular deve ser 
166
Unidade III
realizado para evitar contraturas, devido à postura antálgica que os pacientes adotam por causa 
do peso da imobilização.
 Observação
Ao aplicar técnicas de mobilização articular, não se deve fazer 
movimento de valgo/varo no final da extensão/flexão para não forçar os 
tecidos em cicatrização e a estabilidade articular.
Objetivos para desempenho funcional:
• amplitude funcional (30° a 130°);
• força muscular adequada;
• paciente sem dor;
• boa funcionalidade articular.
Fase de proteção máxima:
• controle do edema e analgesia (elevação do membro, crioterapia);
• manutenção da ADM das articulações livres;
• mobilização passiva do cotovelo quando permitido;
• educação do paciente para cuidados com a ferida;
• manter a força muscular com exercícios isométricos.
Fase de proteção moderada e mínima:
• ganho de ADM do cotovelo (alongamento manual leve ou autoalongamento; técnicas de 
mobilização articular);
• melhorar a força funcional e resistência muscular à fadiga (exercícios resistidos);
• treinamento funcional (AVDs).
167
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
 Lembrete
O relaxamento da musculatura da cintura escapular deve ser realizado 
para evitar contraturas devido à postura antálgica que os pacientes adotam 
por causa do peso da imobilização.
7.7.5 Lesões do cotovelo nos esportes
As lesões esportivas traumáticas do membro superior são comuns da prática de atividade física e, 
por isso, devem ser estudadas detalhadamente, levando-se em consideração aspectos específicos da 
modalidade esportiva praticada.
Principais lesões traumáticas do cotovelo no esporte:
• Em atletas adolescentes (da Little League Baseball and Softball):
— osteocondrose do capítulo umeral.
• Em atletas adultos:
— síndrome compressiva do interósseo posterior;
— síndrome do túnel cubital (neuropatia ulnar no cotovelo).
Cotovelo do atleta da Little League
Essa denominação refere-se ao conjunto de lesões que afetam o cotovelo imaturo do ponto de 
vista esquelético imaturo em decorrência de repetidas tensões secundárias à ação de lançar e a outras 
atividades com movimentos do braço acima da cabeça.
Os aspectos clínicos do cotovelo da Little League são dor e sensibilidade acompanhada da 
impossibilidade de estender completamente a articulação. As alterações características comuns são 
crescimento acelerado do lado medial ou hipertrofia do epicôndilo medial, bem como fragmentação da 
epífise epicondilar medial.
A nomenclatura “cotovelo da Little League” deve ser abandonada em favor de um diagnóstico 
patológico específico.
Osteocondrose do capítulo umeral
Também chamada doença de Panner, osteocondrose deformante ou osteocondrite dissecante, essa 
doença pode estar diretamente ligada a traumatismo ou à alteração de circulação (chamada doença de 
Panner da necrose asséptica ou avascular).
168
Unidade III
A sobrecarga em valgo submete a articulação a lesões por compressão. No cotovelo em crescimento, 
a lesão por compressão manifesta-se como doença de Panner (dos 7 aos 12 anos) ou osteocondrite 
dissecante (dos 13 aos 16 anos).
É a causa mais comum de dor na parte lateral do cotovelo em crianças de pouca idade, sendo 
tipicamente observada em pacientes com menos de 10 anos de idade.
Essa doença representa um processo autolimitado e benigno que se caracteriza por fragmentação 
de todo centro de ossificação do capítulo. Independentemente da causa, o resultado pode ser: a cura, a 
não cura ou formações de um corpo solto.
Os principais sintomas são dor, edema, limitação de ADM, estalidos e travamento da articulação.
Ela é classificada em 3 estágios:
• 1º: lesões em que não existe evidência radiográfica de deslocamento ou fratura subcondral.
• 2º: lesões em que há evidência de deslocamento subcondral ou fratura da cartilagem articular.
• 3º: lesões em que fragmentos condrais ou subcondrais ficam separados, resultando em corpo ou 
corpos soltosarticulares.
As radiografias convencionais confirmam o diagnóstico. Na doença de Panner, o núcleo ossificado 
está fragmentado, com áreas de rarefação e reossificação, como as observadas na doença de Perthes do 
quadril. Em casos de osteocondrite ossificante, uma lesão subcondral esclerótica focal está circundada 
por rarefação. Podem estar presentes corpos livres. A complementação da análise por tomografia 
computadorizada, artrografia e ressonância nuclear magnética podem ajudar a definir as dimensões da 
lesão e a presença de corpos livres.
O tratamento depende dos achados clínicos e radiográficos. Há indicação de tratamento clínico 
nos estágios 1 e 2, em que o osso subcondral ou a cartilagem articular ainda não se transformam em 
fragmentos soltos. Pacientes com corpos soltos e epífises fechadas necessitam de tratamento cirúrgico.
O tratamento clínico conservador consiste em repouso e o paciente deve evitar o esforço em valgo. 
Pode ocorrer a necessidade de um breve período de imobilização com tala. Os movimentos articulares 
devem ser restaurados com a utilização de terapia manual, exercícios ativos e passivos, exercícios 
para ganho de flexibilidade e força muscular. Pode-se esperar um período prolongado de cura, 
de até 3 anos. Assim que o paciente não apresentar mais sintoma de dor e sua ADM tenha sido 
normalizada, podem ser adicionados exercícios pliométricos e de alta velocidade, bem como 
exercícios agressivos de fortalecimento excêntrico.
A doença de Panner tem prognóstico favorável, quase todos os atletas retornam as suas atividades 
de arremesso. O prognóstico de osteocondrite dissecante é mais reservado, relacionando-se ao 
169
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
estágio da doença. O retorno à atividade de arremesso depois do tratamento é possível em jogadores 
assintomáticos que exibem cura radiográfica.
Síndrome compressiva do interósseo posterior
O ramo motor terminal do nervo radial pode ficar aprisionado em torno da parte lateral do cotovelo, 
causando dor. A síndrome do interósseo posterior pode ser confundida com epicondilite lateral, então 
pode ser chamada de “cotovelo de tenista resistente”.
A compressão nervosa pode ocorrer em quatro locais: no ponto adjacente aos vasos recorrentes 
radiais (feixe de Henri), na borda de ataque (arcada de Frohse), na parte média ou na borda distal do 
músculo supinador.
Inicialmente, os pacientes se queixam de uma dor na parte lateral do cotovelo relacionada à atividade 
física que pode irradiar até a parte dorsorradial do antebraço. No final da evolução clínica, pode ocorrer 
perda de força muscular nos músculos extensores de punho e dedos. Não há queixas quanto à perda de 
sensibilidade por ser um nervo motor.
O exame físico demonstra dor à palpação de 2 cm a 5 cm distal ao epicôndilo lateral e reprodução 
da dor com supinação contra a resistência ou pronação passiva. Em casos de compressões graves, pode 
estar presente debilidade motora dos músculos inervados pelo nervo interósseo posterior.
O diagnóstico é clínico e pode ser complementado com exame de eletroneuromiografia.
No tratamento inicial, o paciente deve evitar atividades musculares que agravem os sintomas. 
Algumas delas são ações envolvendo extensão repetida e vigorosa de punho e dedos, acompanhada de 
supinação. O repouso pode ser conseguido com utilização de órtese mantendo o punho em extensão, 
antebraço supinado e o cotovelo flexionado. O gelo pode ser utilizado para analgesia. Os exercícios 
de alongamento são fundamentais para restauração completa dos extensores intrínsecos do punho e 
excursão do tendão. Podem ser utilizadas técnicas de deslizamento do nervo radial para incentivar um 
deslizamento adequado, bem como mobilização dos tecidos moles para melhorar a extensibilidade. 
A modificação das atividades é necessária para prevenir a recorrência.
O fracasso de pelo menos 6 meses de tratamento para perda de força objetiva ou lesão nervosa 
confirmada por eletroneuromiografia são razões para a liberação cirúrgica desse nervo.
Síndrome do túnel cubital (neuropatia ulnar no cotovelo)
A localização superficial e a anatomia local restritiva do nervo ulnar tornam essa estrutura vulnerável 
à lesão durante a prática esportiva.
É a segunda neuropatia compressiva mais comum na extremidade superior (em seguida da síndrome 
do túnel do carpo), e pode acontecer de forma isolada ou associada a outras lesões que provoquem dor 
na parte medial do cotovelo.
170
Unidade III
O nervo ulnar pode ser lesionado por um golpe direto à parte medial do cotovelo ou de forma indireta 
por compressão, tração ou fricção repetida. A compressão pode ocorrer na arcada de Struthers, septo 
intermuscular medial, túnel cubital ou flexor ulnar do carpo. O espaço para o nervo fica reduzido por 
lesões ocupadoras de espaço e pela flexão do cotovelo. Estresse em valgo do cotovelo pode causar lesões 
por tração nervosa. Movimentos rápidos e repetidos de extensão e flexão do cotovelo com subsequente 
subluxação do nervo ulnar podem levar a lesões por fricção nervosa.
Atletas que fazem arremesso por cima da cabeça apresentam um risco especial para desenvolvimento 
de lesões do nervo ulnar. O movimento de arremesso/lançamento cria repetidas tensões valgas no 
cotovelo e movimentos vigorosos de flexão e extensão.
Esporões ósseos mediais e calcificações do ligamento colateral ulnar, não raros no atleta arremessador 
sintomático, podem resultar em maior compressão do nervo.
Os atletas, inicialmente, têm queixas de dor na parte medial do cotovelo relacionada à atividade, e 
ainda relatam ficar com “mão boba” ou “mão pesada”. Com a evolução do quadro, referem dor, parestesia 
e dormência, que pode se irradiar para o antebraço e até aos dois dedos ulnares.
Ao exame físico, os atletas apresentam falta de sensibilidade e intumescimento na região do túnel 
cubital. Atletas que executam movimentos com o braço acima da cabeça podem ter uma contratura em 
flexão. O sinal de Tinel por trás do epicôndilo medial e o teste de flexão do cotovelo comumente são 
positivos. Inicialmente, o exame neurológico é normal, mas com a evolução do quadro podem ocorrer 
deficiências sensitivas e/ou motoras na distribuição do nervo ulnar.
O diagnóstico é clínico. As radiografias convencionais com incidência do túnel cubital descartam a 
possibilidade de calcificações de tecidos moles ou esporões ósseos. A eletroneuromiografia e o estudo de 
velocidade da condução nervosa ajudarão a definir a lesão, mas não são essenciais para o diagnóstico.
O tratamento clínico conservador é a opção nas lesões diretas que podem ser tratadas com órtese 
acolchoada de proteção do nervo ulnar. Utilização de recursos físicos para analgesia, exercícios para 
aumento de flexibilidade, manipulação de tecidos moles e exercícios de fortalecimento e estabilidade 
dinâmica da articulação. Já nas lesões indiretas, esse tratamento é menos efetivo e consiste em repouso e 
imobilização em flexão média durante a noite por 2-3 semanas. É fundamental que o atleta se abstenha 
de atividade física durante o período de tratamento. Atletas com sobrecarga em valgo devem modificar 
suas técnicas de arremesso.
O tratamento cirúrgico passa a ser uma opção quando o tratamento conservador não traz resultados 
significativos e quando há deficiências nervosas presentes. A cirurgia consiste em liberação completa do 
nervo ulnar da arcada de Struthers até o flexor ulnar do carpo.
A reabilitação pós-operatória da musculatura flexora-pronadora é muito demorada, e o retorno às 
atividades de arremesso/lançamento acontecerá após pelo menos 6 meses.
171
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
Exemplo de aplicação
Atividade prática
Analise as atividades domiciliares, ocupacionais ou esportivas a seguir. Identifique os componentes 
e a sequência de movimentos relacionados com cada uma dessas tarefas motoras; preste atenção aos 
movimentos de cotovelo e antebraço durante essas tarefas. Elabore uma sequência de exercícios para 
membro superior e atividadessimuladas que possam ser incorporadas em um programa de reabilitação 
avançado de preparo do paciente para o retorno às tarefas desejadas após uma lesão de cotovelo.
• Limpar a casa.
• Jardinagem.
• Guardar compras do supermercado.
• Carpintaria.
• Vôlei.
• Tênis.
• Esportes com arremesso.
8 TRAUMATOLOGIA DE ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO
Caro aluno, você já parou para pensar em quantas articulações temos nesse complexo de antebraço, 
punho e mão? Quantos pequenos movimentos ocorrem nos ossos do carpo? E quantas atividades 
desempenhamos com o punho e a mão?
De fato, são muitas articulações, muitos movimentos finos e específicos, portanto, mais uma vez 
reveja a anatomia e biomecânica dessa região. Pois quanto mais informação tivermos, melhor será o 
desempenho de sua função na reabilitação.
8.1 Síndrome do túnel do carpo
A síndrome do túnel do carpo é definida como a compressão do nervo mediano na região do túnel 
do carpo, que é delimitado anatomicamente pelos ossos pisiforme e tubérculo do escafoide (proximal), 
pelo hâmulo do hamato e pelo tubérculo do trapézio (distal) e pelo ligamento transverso do carpo.
172
Unidade III
Nervo mediano
Ligamento transversal do carpo
Tendões e sinovial
Ossos
Figura 58 – Túnel do carpo
Fonte: Moore, Dalley e Agur (2014, p. 932).
A etiologia envolve condições patológicas que provoquem a diminuição da área do túnel ou aumento 
do volume do seu conteúdo.
A compressão do túnel carpal pode ser resultante de vários fatores, tais como: deslocamento anterior 
do osso semilunar, intumescência secundária à fratura de Colles (fratura de extremidade distal do 
rádio), sinovites secundárias à artrite reumatoide ou devidas a qualquer outra causa capaz de provocar 
edema devido a traumas que acometam o punho, como entorses, e uma grande variedade de doenças 
sistêmicas, como o mixedema e a doença de Paget.
Várias são as causas de aumento das estruturas que passam pelo túnel do carpo. Algumas das causas 
que podem desencadear a doença são: trabalho manual com movimentos repetidos, as pessoas que 
não fazem trabalhos manuais podem ter associação com alterações hormonais, como menopausa e 
gravidez (geralmente desaparece ao fim da gravidez), doenças associadas como o diabetes melito, artrite 
reumatoide e doenças da tireoide.
Acomete mais mulheres (5/1), entre 40 e 50 anos, e no lado dominante. Pode ser incluída nas lesões 
conhecidas como LER/Dort.
A queixa inicial é dor na distribuição do nervo mediano, que costuma ser exacerbada à noite, 
ou por atividades específicas. Com o agravamento da síndrome, ocorre a parestesia e a alteração da 
sensibilidade, acompanhado de atrofia e diminuição da força muscular.
173
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
Ao exame físico, o paciente pode apresentar atrofia tenar, edema no punho, teste de Phalen e sinal 
de Tinel positivos.
As radiografias podem ser utilizadas para determinar a presença de doença articular degenerativa 
ou antigas fraturas. O método diagnóstico mais amplamente utilizado é o exame eletroneuromiográfico, 
que pode documentar a lentidão da condução nervosa e a desnervação muscular precoce.
O tratamento tem como objetivo principal alívio da dor e do processo inflamatório. A terapia 
inicial pode incluir infiltrações com corticoides, medicações e recursos fisioterapêuticos capazes de 
aliviar a dor e o edema, apoio proporcionado por uma órtese e exercícios para aumentar mobilidade e 
força muscular. Associado a esse tratamento, é necessária a organização do trabalho e adaptação das 
atividades desempenhadas pelo paciente no seu ambiente de trabalho. Muitas empresas já utilizam a 
fisioterapia preventiva e a ergonomia para minimizar a ocorrência desse tipo de lesão.
Caso o tratamento conservador não atinja os objetivos esperados, a intervenção cirúrgica de 
liberação cutânea ou artroscópica (descompressão ou tenossivectomia) pode ser necessária. A cirurgia 
para alívio dos sintomas é bem-sucedida em 95% dos casos.
No pós-operatório, o paciente deve utilizar uma órtese para imobilização e realizar aplicação 
de gelo e eletroestimulação analgésica. Após 7 dias podem ser iniciados os exercícios passivos e 
ativos de punho e mão. A fisioterapia deve evoluir de forma gradual até a recuperação completa, 
acompanhando a cicatrização tecidual. O retorno à atividade irrestrita após a cirurgia leva de 
4 a 8 semanas.
 Lembrete
A síndrome do túnel do carpo é uma das principais doenças relacionadas 
ao trabalho. O trabalho de ergonomia e fisioterapia preventiva são 
fundamentais para a prevenção dessa lesão.
8.1.1 Síndrome do túnel de Guyon (paralisia dos ciclistas)
É a compressão do nervo ulnar na região do punho. Pode ser observada em conjunto com a síndrome 
do túnel do carpo, causando parestesia em todos os cinco dedos da mão.
O nervo ulnar avança entre o pisiforme e o gancho do hamato através do canal de Guyon. O assoalho 
é formado pelo ligamento transversal do carpo e o teto pela fáscia palmar e pelo músculo palmar curto. 
O mecanismo de lesão é definido como uma compressão direta sobre o nervo, comumente presente 
entre ciclistas de competição. O exame físico revelará parestesias dos dedos inervados pelo nervo ulnar 
com ou sem fraqueza e atrofia da musculatura intrínseca.
O tratamento principal deve ser: evitar a atividade produtora dos sintomas e seguir as mesmas 
diretrizes da síndrome do túnel do carpo. Os ciclistas podem ser beneficiados com o aumento do 
acolchoamento das luvas e guidões.
174
Unidade III
8.2 Contratura de Dupuytren
A enfermidade de Dupuytren se caracteriza pela esclerose retrátil da aponeurose palmar, que causa a 
flexão progressiva e irredutível do quarto e do quinto dedo, inicialmente podendo flexionar a mão toda 
nos seus estágios mais graves.
Sua etiologia é desconhecida, ainda que haja antecedentes familiares. Pode estar associada a 
microtraumatismos de repetição ou a doenças reumáticas, e os pacientes podem também apresentar 
uma contratura da fáscia plantar.
Acomete mais indivíduos do sexo masculino, na proporção de 10/1, acima de 40 anos e de forma 
bilateral. Ao exame físico, a observação da deformidade é evidente, os nódulos e a retração são 
palpáveis. O paciente raramente se queixa de dor, mas há limitação do arco de movimento e da força 
de preensão da mão.
A doença tem seu início com a aparição de nódulos na palma da mão, geralmente na região da base 
do quarto dedo, que vão evoluindo até a formação de verdadeiros cordões de tecido fibroso e retrátil (que 
promovem aderência de tendões e pele), que provocam a flexão das articulações metacarpofalangeanas 
e interfalangeanas proximais do quarto e do quinto dedo inicialmente.
A) 
B) 
Figura 59 – Contratura de Dupuytren
Observa-se atrofia da musculatura intrínseca da mão devido à cronicidade dessa patologia.
175
FISIOTERAPIA TRAUMATOLÓGICA FUNCIONAL
No tratamento conservador inicial, podemos utilizar recursos de ultrassom, liberação miofascial, 
exercícios para ganho de ADM, alongamento dos músculos plantares e órtese de posicionamento, porém 
pode ser ineficaz, uma vez que as retrações já estão instaladas.
O tratamento da fase tardia envolve o procedimento de ressecção cirúrgica da fáscia comprometida. 
No pós-operatório, é necessária a imobilização com órtese em extensão, início imediato de exercícios 
para ganho de ADM para extensão e ganho de extensibilidade de fáscia e tendões. São de extrema 
importância os cuidados com a cicatriz, para que ela não fique hipertrófica e retraída.
A) 
B) 
Figura 60 – Intervenção cirúrgica da contratura de Dupuytren
8.3 Doença de Kienbock
É rara a fratura do semilunar, embora não seja incomum a ocorrência de doença de Kienbock no atleta. 
A doença de Kienbock é a necrose avascular do semilunar. Ainda não foi estabelecida a causa precisa 
desse distúrbio nem um tratamento de aceitação geral. Pode haver ou não história de traumatismo. 
Foi observada a associação de doença de Kienbock e punhos, com variância ulnar negativa: ulna minus. 
Nesses pacientes,