DOENÇA HEMOLITICA PERINATAL

Prévia do material em texto

OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Doença Hemolítica Perinatal 
• É uma condição caracterizada pela incompatibilidade sanguínea maternofetal → onde são produzidos anticorpos maternos 
específicos para antígenos das hemácias do concepto → acontece quando o pai é Rh+, a mae Rh- e o feto Rh+ 
• A troca (reação) imunológica de antígenos e anticorpos entre indivíduos da mesma espécie é caracterizada como aloimunização 
→ pode envolver antígenos e anticorpos de todos os sistemas sanguíneos, em especial o sistema Rh 
• Quando uma gestante Rh-negativo é exposta a sangue com células Rh-positivo, frequentemente por causa de hemorragia feto-
materna, ela desenvolve anticorpos anti-D que atravessam a placenta → destruindo os eritrócitos fetais 
o QC varia de anemia fetal assintomática, hidropsia fetal com anemia grave e icterícia e até óbito fetal 
• A aloimunização ao sistema Rh em pctes obstétricas é um problema de saúde pública → evento que, quando tomado em conjunto 
com a incompatibilidade materno-fetal para o sistema ABO, está presente em 9% de nossas gestantes 
o Nos países desenvolvidos a incidência é baixa, enquanto nos países em desenvolvimento ainda é um grande problema e 
causa de muitos óbitos fetais e neonatais 
o A prevenção adequada diminui a sensibilização para menos de 1% das gestantes Rh- com fetos Rh+ 
 
❖ A doença ainda repercute muito sobre o bem-estar do concepto e RN, e, em nosso meio não se observa tendência à erradicação, 
principalmente pois a introdução da profilaxia ainda não é universal 
• A importância clínica deve-se à facilidade que pessoas Rh- podem ser estimuladas a produzirem anticorpos anti-Rh, após 
transfusão incompatível ou gestação de um feto Rh+ 
o Entre nós, o antígeno Rh está presente em 85% dos indivíduos brancos, 90% a 95% dos negros e praticamente 100% 
dos amarelos e índios 
• Só uma pequena parte das mulheres com Rh-que dão a luz a RN com Rh+ tornam-se imunizadas e tinham crianças afetadas pela 
DHPN → sugere que há fatores protegendo a maioria das mães da aloimunização 
o Como o fato de que, por motivo não esclarecido, até 1/3 dos indivíduos são incapazes de produzir anticorpos anti-D, 
mesmo depois de repetidos estímulos. 
▪ Também se assinala o grau de proteção conferido pela incompatibilidade ABO entre mãe suscetível e RN, o que 
reduziria o risco de sensibilização de 16% para 2% nessa eventualidade 
 
Etiopatogenia 
• Até o momento, mais de 400 antígenos de superfície foram descritos nas hemácias humanas, muitos implicados na DHPN 
o Mais de 40 antígenos eritrocitários já foram associados à DHPN, mas o antígeno D do sistema Rh é o de maior importância 
clínica devido a sua elevada imunogenicidade e frequência com que provoca sensibilização na ausência profilaxia 
• O sistema Rh é controlado pelos genes RHD e RHCE localizados no braço curto do cromossoma 1 → as proteínas CcDEe constituem 
os principais antígenos do sistema, sendo encontrados exclusivamente nos eritrócitos 
o O status de positivo ou negativo para o sistema Rh é definido de acordo com a presença ou ausência do antígeno D 
o A produção de anticorpos anti-D por mães Rh-D-negativo é a responsável pela doença hemolítica em fetos Rh-D-positivo 
 
❖ Atualmente existem 29 sistemas de grupos sanguíneos → outros antígenos mais associados à DHPN são tambem do sistema Rh 
o Antígenos E, e, C, c e Cw → além dos pertencentes aos grupos sanguíneos Kell, MNS, Kidd, Duffy e Diego 
• O sistema Kell é composto por 25 antígenos → antígenos Kell (K) e Cellano (k) são os de maior importância, tanto na doença 
hemolítica grave como na ocorrência de reações transfusionais 
o Antígeno Kell (K) participa do crescimento e diferenciação eritrocitária → esta em 9% dos caucasianos e 2% dos negros 
o O antígeno k é encontrado em 99,8% dos caucasianos e, virtualmente, em todos os negros. 
• Houve aumento relativo, nas últimas décadas, no número de pacientes imunizadas a outros antígenos (não D) → impõe-se 
melhorar o prognóstico da aloimunização por outros antígenos 
• O reconhecimento precoce dos fetos sujeitos a agravos é fundamental, a fim de se traçar estratégia terapêutica adequada 
• Nesse sentido, se defende o rastreamento de anticorpos antieritrocitários na primeira consulta de pré-natal de todas as gestantes 
o Sendo mandatório em pacientes com fatores de risco, como antecedente de transfusão sanguínea, uso de drogas 
injetáveis e antecedente obstétrico de óbito fetal ou hidropisia de causa desconhecida 
 
❖ O risco de uma mãe Rh-D-negativo ser aloimunizada em uma gestação incompatível depende da: 
o Quantidade de antígeno D → o volume transfundido deve ser suficiente para induzir a resposta 
▪ Exposição pode ser espontânea → parto, descolamento de placenta, abortamento, morte fetal IU, GE... 
▪ Ou traumática → amniocentese, biopsia de vilosidades coriônicas, cordocentese, aborto provocado 
o Variabilidade da resposta materna 
o Incompatibilidade ABO → constitui proteção parcial contra a aloimunização anti-D, pois hemácias ABO incompatíveis são 
rapidamente destruídas antes de estimularem o sistema imunológico materno 
 
 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Fisiopatologia 
• O processo inicia-se com a penetração de hemácias Rh+ na circulação de mulheres com Rh-, determinando a produção de 
anticorpos específicos → linfócitos B e T e macrófagos estão envolvidos nesse mecanismo de defesa imunológica 
• O contato da gestante com sangue incompatível por transfusão, ou quando ocorre passagem transplacentária de sangue fetal Rh+ 
para mãe, leva à resposta imune primária contra o antígeno Rh 
• A resposta é lenta, levando de 6 semanas até 6 meses para acontecer, talvez pela imunodepressão característica do estado 
gravídico → resulta na produção de IgM, anticorpo o qual não cruza a barreira placentária e não agride o feto 
o Em uma subsequente exposição da mãe ao antígeno Rh, uma rápida resposta celular e humoral se deflagra, com 
produção especificamente de anticorpos anti-Rh do tipo IgG → moléculas pequenas que cruzam a placenta 
• Alcançada a circulação fetal, os anticorpos ficam adsorvidos à superfície das hemácias portadoras de seu antígeno específico → o 
sistema reticuloendotelial de macrófagos é ativado e causa hemólise 
o IG exata q o processo começa é incerta, mas depende do início da competência do SRE do feto, q ocorre em 17-18 sem 
• O feto procura compensar a destruição de suas hemácias pelo incremento na eritropoiese medular e, mais tardiamente, pelo 
aparecimento de focos extramedulares de eritropoiese no fígado, baço, rins e placenta 
o Leva à hepatoesplenomegalia e ao aparecimento de células imaturas, como reticulócitos e eritroblastos, circulando no 
sangue periférico 
▪ Quando o processo atinge intensidade suficiente para a velocidade de hemólise superar a de formação de novas 
células sanguíneas, instala-se a anemia. 
• Habilidade do feto em ter uma resposta efetiva à hemólise é outro fator que modula a gravidade 
• A persistência do processo leva à hepatomegalia crescente, ocasionando alteração na circulação hepática com hipertensão portal 
→ a função do hepatócito é afetada, provocando hipoalbuminemia → pontua o início do aparecimento da ascite 
o Forma mais grave da doença (hidropisia fetal) → acarreta acidose metabólica, edema tissular, alterações ventilatórias, 
imaturidade pulmonar, diminuição da complacência da parede torácica e instabilidade da função cardíaca 
 
❖ A pequena capacidade de transporte de oxigênio pelas hemácias imaturas e a destruição das células sanguíneas velhas levam à 
anoxia anêmica, com comprometimento dos tecidos suscetíveis à carência de oxigenação 
o Causa anoxia miocárdica e ICC → a alteração na bomba miocárdica aumenta a pressão hidrostática nas câmaras direitas 
▪ Em resposta a hipertensão, os miócitosatriais direitos secretam o peptídeo atrial natriurético (potente diurético, 
inibidor da aldosterona e vasodilatação periférica) → pode, em parte, explicar o aparecimento do polidrâmnio 
 
❖ O outro efeito da hemólise é o aumento na produção da bilirrubina não conjugada, transportada no plasma ligada à albumina 
• No feto, o complexo Bb-albumina é transportado pela placenta, onde a albumina é dissociada e a Bb não conjugada é metabolizada 
no organismo materno → por isso não há icterícia intraútero mesmo nos casos graves 
• Após o parto, o desaparecimento repentino do compartimento materno altera a situação → quando os níveis de Bb não conjugada 
começam a ser excessivos, pode haver difusão deles pela barreira hematoencefálica e impregnação dos núcleos da base 
o Leva a encefalopatia bilirrubínica, conhecida por kernicterus 
 
❖ Quadro clinico 
o 45-50% → anemia discreta com icterícia leve 
o 25-30% hepatoesplenomegalia, anemia moderada e icterícia precoce 
o 20-25% → edema, ascite, anasarca e ICC 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Diagnóstico 
Anamnese 
• Os antecedentes obstétricos são de extremo valor, destacando a presença de icterícia ou transfusões no período neonatal, 
transfusões intrauterinas ou hidropisia fetal 
o Na presença de história prévia de feto afetado, o comprometimento fetal tende a ser progressivamente mais grave nas 
gestações seguintes 
o Também é importante o relato da necessidade de reposição sanguínea pela paciente, devido à possibilidade de 
transfusões incompatíveis. 
• O uso de drogas injetáveis tambem é uma forma relativamente frequente de sensibilização materna 
• Troca de parceiros também é dado relevante → cônjuges Rh compatíveis podem não apresentar história típica de sensibilização 
 
Determinação Do Tipo Sanguíneo 
• Tipagem sanguínea materna → toda gestante deve ser submetida à investigação do tipo sanguíneo Rh. 
o Em algumas ocasiões o fenótipo (tipagem sanguínea) pode não corresponder à genotipagem 
• Tipagem sanguínea paterna → nas gestantes com Rh negativo, o risco de sensibilização ocorre quando o pai é Rh+ 
o A zigotagem do parceiro é opcional, indicado em casos de maior gravidade 
 
Pesquisa Dos Anticorpos Antieritrocitários (Teste De COOMBS Indireto) 
• A pesquisa de anticorpos irregulares por meio do teste de CI deve ser realizada para todas as gestantes. 
• Em casos em que as questões financeiras interfiram, se recomenda só se realize o teste nas gestantes Rh+ quanto há mau passado 
obstétrico ou transfusão ou uso de drogas → feito na 1ª visita pré-natal e repetida na 28ª semana de gestação 
• Sensibilização materna só é caracterizada quando o exame é positivo, existindo anticorpos antieritrocitários na circulação materna 
o Nesse caso deve ser realizado painel de anticorpos irregulares para definição do(s) antígeno(s) envolvido(s) 
• Quando for caracterizada a DHPN por CI positivo, essa só terá repercussão clínica importante quando a titulação for > ou = 1:16 
→ níveis inferiores não oferecem risco de anemia moderada ou severa na maioria dos casos 
 Conduta na pcte não imunizada → caso mantem CI negativo, repetir mensalmente ate a 28ª semana 
o Caso fique positivo, encaminhar para propedêutica caso > 1:16 
 
Espectrofotometria Do Líquido Amniótico 
• Visa à quantificação dos pigmentos biliares liberados na diurese fetal, cujos níveis são proporcionais à hemólise. 
• A passagem da Bb não conjugada (aumentada pela hemólise) para o LA resulta da transudação pelos vasos fetais da superfície 
placentária e também pelos pulmões e traqueia 
o Amniocentese para a análise é realizada sob visão direta do ultrassom, evitando-se a punção de partes fetais e placenta, 
para que não haja contaminação com sangue e se aumente a taxa de falsos-positivos 
• Atualmente, com o advento da Dopplervelocimetria, esse método está cada vez mais em desuso. 
o Quando realizamos o rastreamento da anemia fetal pela Dopplervelocimetria da artéria cerebral média, obtemos maiores 
taxas de hemoglobina e hematócrito nos RN e menor necessidade de transfusão pós-natal 
 
Determinação Do Rh Fetal 
• O sistema Rh possui > 45 antígenos → principais D, C, c, E, e → as proteínas que expressam o antígeno D são chamadas de RHD, 
e as que se relacionam com os antígenos C, c, E e e são denominadas de RHCcEe ou RHCE 
• O fenótipo Rh negativo pode ser causado pela deleção parcial/total do RHD → nas populações negras e amarelas, pode ser 
observado o fenótipo negativo na presença integral do RHD, porém com mutações que causam interrupção na transcrição RHD. 
o Essas mutações podem definir genes híbridos e pseudogenes RHD (RHDy) → nesses indivíduos, o genótipo é discordante 
do fenótipo (genótipo é “Rh positivo” e, pela transcrição inadequada, o fenótipo é Rh negativo) 
• Na gestante Rh negativa não sensibilizada com feto Rh negativo, poderia ser evitada a ministração da imunoglobulina anti-D na 
28ª semana → possibilidade de contaminação pelo uso da imunoglobulina anti-D é rara, mas há relatos quanto ao vírus da hepatite 
o Nesse mesmo grupo de pacientes, seria feito menor número de exames laboratoriais, minimizando gastos e trazendo 
maior conforto à grávida 
▪ Nos casos de feto Rh positivo, seriam tomadas medidas adequadas para a profilaxia antenatal 
• Na gestante sensibilizada pelo antígeno D, ao saber que o feto é Rh negativo, significa que não terá DHPN 
• Outro aspecto importante é descaracterizar acompanhamento de “alto risco”, com maior número de exames e consultas, 
prevenindo a prematuridade e a iatrogenia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Ultrassonografia 
• É método pouco sensível para predizer os estados anêmicos do concepto, detectando-se apenas nos estados avançados 
• Seu maior objetivo é rastrear sinais que possam sugerir o início da descompensação fetal a caminho da hidropisia 
• Achados mais importantes → aumento do volume de líquido amniótico, ascite incipiente (halo anecogênico ao redor da bexiga e 
vesícula, derrame pericárdico e aumento da hidrocele), aumento da espessura placentária (sinal mais tardio) 
o E surgimento de áreas de maior ecogenicidade dispersas pelo parênquima (representa a substituição do tecido placentário 
por tecido hematopoiético extramedular) 
• A hidropisia fetal (grau máximo de comprometimento do concepto) é caracterizada por pelo menos dois derrames serosos (ascite, 
derrame pericárdico ou derrame pleural) acompanhados de edema de pele. 
• As alterações ultrassonográficas no acompanhamento pré-natal são tardias → aumento da espessura e a alteração textural são os 
aspectos ultrassonográficos mais frequentes 
 
Dopplervelocimetria 
• Nas enfermidades que determinam anemia fetal a avaliação pela Dopplervelocimetria baseia-se no preceito fisiológico do aumento 
da velocidade média da coluna de sangue advinda do aumento do trabalho cardíaco e diminuição da viscosidade sanguínea 
• A avaliação do pico de velocidade sistólico na ACM pela Dopplervelocimetria apresenta vantagens no diagnóstico da anemia fetal 
→ método mais eficaz, seguro, não invasivo, de fácil repetição, fornece de imediato o resultado 
o Anemia é associada a aumento do débito cardíaco, fluxo sanguíneo e velocidade do fluxo na maioria dos vasos fetais 
o Velocidade máxima da ACM aumenta com a IG em fetos normais e apresenta correlação inversa com níveis de Hct e Hb 
• ACM fornece resposta rápida à hipoxemia, fácil visibilização no ângulo 0º, menor variabilidade intra e interobservador e técnica 
difundida entre os ultrassonografistas 
 
 
Profilaxia 
• É possível prevenir a aloimunização RhD pelo emprego da imunoglobulina anti-D → bloqueia as hemácias fetais Rh+ 
• Utilização da imunoglobulina anti-D profilaticamente após o parto, com 300 mcg de IgG anti-D entre 72h até 28 dias→ quanto 
menor o intervalo, maior a eficácia 
• O risco de sensibilização nas mães que dão à luz a fetos com Rh+ e ABO compatíveis caiu de 16% nas que não recebiam a 
profilaxia para 1,5% a 2% naquelas tratadas, quando avaliadas até 6 meses após o parto 
o O percentual de falha da imunoglobulina deve-se provavelmente à ocorrência da sensibilização durante a gravidez, ou 
pela atuação de anticorpos menos frequentes que não o D, em que não há ação da gamaglobulina 
• A profilaxia antenatal diminui ainda mais a incidência para 0,007% → dose adicional de 300 mcg de imunoglobulina anti-D na 28ª 
semana de gestação. 
 
 
 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
❖ A condição para a aplicação da imunoglobulina anti-D na profilaxia da aloimunização na gestação é que a mulher seja Rh negativa, 
não possua anticorpos anti-D (teste de CI negativo) e que o marido seja Rh+ ou com tipagem indeterminada 
• Aplica-se a droga via IM, em dose de 250 a 300 µg 
o Na 28ª semana 
o Nas primeiras 72h do parto ou até 28 dias → o ultimo só em caso de omissão ou falta do produto, desde que o RN seja 
Rh+ ou D fraco, apresente teste de Coombs direto negativo e que o parto ocorra após 3 semanas da primeira dose 
o Em casos de abortamento, gestação molar ou ectópica, sangramentos genitais e trauma abdominal, biópsia de vilo corial, 
amniocentese, versão cefálica externa ou feto morto → todas com Rh negativo, CI negativo e parceiro Rh+ 
▪ Recebem profilaxia com 250 µg de anti-D IM, preferencialmente nas primeiras 72h após o evento, reaplicados 
a cada 12 semanas nas que se mantenham grávidas 
o Em não gestantes com Rh-, não sensibilizadas, transfundidas inadvertidamente com sangue Rh+ → 12 µg de anti-D para 
cada ml de sangue incompatível → quando se necessita > 5 ampolas, a dose deve ser fracionada a cada 24h 
▪ Para transfusões incompatíveis > 900 mL, em homens ou mulheres com prole constituída, nada deve ser feito. 
▪ Nas que desejam engravidar deve ser feita exsanguineotransfusão de 1,5 volume, com sangue ABO compatível, 
Rh negativo → seguida de aplicação de dose de anti-D que neutralize 25% do sangue incompatível transfundido 
 
❖ O termo hemorragia fetomaterna (HFM) excessiva vem sendo empregado para designar eventos nos quais o volume transferido 
de hemácias fetais para a circulação materna supere a capacidade de neutralização conferida pela dose de anti-D utilizada 
• A escolha do método de avaliação da HFM depende da dose de anti-D padronizada na profilaxia, que vai dizer a partir de qual 
volume consideraremos a HFM excessiva e qual prova laboratorial melhor se aplica 
o O teste mais aplicado para esse fim é o de Kleihauer-Betke, baseado na resistência da hemoglobina fetal à eluição ácida, 
permitindo que seja corada, visibilizada e avaliada quantitativamente 
 
 
Tratamento – Conduta Obstétrica 
• Nas gestantes sensibilizadas, com teste de CI >= 1:16, a conduta pode ser invasiva ou não invasiva 
❖ Amniocentese → para se estimar a concentração da Bb no LA, se observa a diferença de densidade ótica do liquido no comprimento 
de onda de 450 nm → observando a curva de Liley (divide os resultados em um gráfico de 3 linhas) 
o Grau 1 leve (pode repetir em 3 a 4 sem), 2 moderado (repetir em 1-2 sem) e 3 gravíssimo (cordocentese) 
 
❖ Dopplervelocimetria da ACM → deve-se fazer o acompanhamento por esse exame (mais usado) 
• Pico de Velocidade Sistólica da ACM < 1,5 MoM → repetir em 7 a 15 dias (parto com 38 semanas) 
• A manutenção da normalidade na Dopplervelocimetria e provas de vitalidade preservadas não influenciarão na conduta obstétrica 
→ podendo-se levar a gestação a termo, já que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave 
• Diante de fetos imaturos < 34 semanas, com PVS ACM > 1,5, sinais de hidropisia fetal ou ascite, deve ser feita a cordocentese → 
análise do sangue fetal, submetido à dosagem de Hb e Hct e à tipagem sanguínea 
o O tratamento intrauterino baseia-se na transfusão intravascular, intraperitoneal ou ambas → infundir o feto com 
concentrado de hemácias de sangue Rh-negativo → depois monitorar BCF por 2 a 4h 
▪ Transfusões subsequentes são programadas considerando-se queda média da Hb de 0,3 a 0,4 g/dL/dia, quando 
a estimativa da Hb estiver < 10 g/dL. 
• Porém, nos fetos com velocidades de ACM > 1,5, com idades gestacionais > 34 semanas, o parto deve ser imediato 
o Quando próximo a 34 semanas, deve-se realizar um ciclo de corticoide para acelerar a maturidade pulmonar, entre 
outras indicações 
• Diante de sensibilização grave com passado de perdas de repetição e ocorrência de hidropisia antes da 28ª sem, uma das 
terapêuticas é a infusão IV materna de altas doses de gamaglobulina (0,4 g/kg por 4 a 5d), repetida a cada 15 a 21 dias 
o Mantida até a antecipação do parto, ou até a 28ª semana de gestação 
 
Tratamento Adjuvante 
❖ Prometazina → reduz ligação antígeno-anticorpo e fagocitose pelo SRE fetal → no neonato, aumenta a conjugação da Bb e excreção 
o Dose de 25 a 30 mg por 3-4X ao dia, iniciando com 14 a 16 semanas de gestação 
❖ Plasmaférese → plasma contendo anticorpos é removido e substituído por plasma, albumina e solução salina, reduzindo-se assim 
os anticorpos maternos e indiretamente os anticorpos fetais 
o Em alguns casos de aloimunização Rh grave, plasmaférese pode adiar necessidade de transfusões 
o Deve ser realizado entre 12 e 16 semanas de gestação → níveis de IgG fetais nesse período são 10 a 25% dos níveis 
maternos → a cada semana, 15 a 20 L de plasma devem ser trocados 
 
❖ O manejo das aloimunizadas para o sistema Kell apresenta algumas particularidades → uma vez que a maioria dos pais são Kell 
negativo, somente 5% dos RN de gestantes aloimunizadas para esse fator apresentam DHPN. 
o Nesses casos, a abordagem do status antigênico paterno eliminará a necessidade de testes adicionais na maioria 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Contudo, nos casos em que o feto de uma gestante aloimunizada carrega esse antígeno, é relatada acentuação da anemia fetal 
em virtude da atuação desse anticorpo em células eritroides progenitoras, levando à redução na eritropoiese 
o As alterações da espectrofotometria do líquido amniótico não guardam assim boa correlação com seu nível de anemia 
 
❖ Devido à baixa frequência de aloimunização por outros anticorpos do sistema Rh (C, c, E, e) e anticorpos não Rh, faltam na 
literatura protocolos específicos, recomendando-se que se siga o algoritmo usado na aloimunização Rh 
o Com exceção da aloimunização RhD, não há estratégias específicas para profilaxia 
• Podemos sempre adotar medidas gerais que minimizem o risco de troca sanguínea feto-materna no período antenatal, evitando 
procedimentos invasivos no feto e anexos, bem como manobras de versão externa 
• No parto, deveríamos procurar realizá-lo via vaginal, não fazer uso excessivo de ocitocina, realizar amniotomia oportuna, evitar a 
remoção manual da placenta e não manter o clampeamento do cordão umbilical enquanto se aguarda a dequitação 
 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO 
- Obstetrícia – Zugaib (3ª edição)