Roteiro de anamnese: Cardio e Respiratório

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Osmar Bruno, Leonardo Fabem e Caio Lino – MedUfes 106 
 
ROTEIRO DE ANAMNESE 
APRESENTAÇÃO E IDENTIFICAÇÃO 
→ Nome: ______________________________________________________________ 
→ Idade: ________________ Sexo: ________________ Etnia: ________________ 
→ Nacionalidade: _______________________________________________________ 
→ Naturalidade: ________________________________________________________ 
→ Estado Civil: _________________________________________________________ 
→ Profissão: ___________________________________________________________ 
o Local de trabalho: ______________________________________________ 
o Ocupação atual: ________________________________________________ 
o Ocupações anteriores: __________________________________________ 
→ Endereço: ___________________________________________________________ 
o Endereços anteriores: ___________________________________________ 
→ Filhos: ______ Quantos? _______________________________________________ 
→ Escolaridade: ________________________________________________________ 
→ Religião: ____________________________________________________________ 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
✓ Qual o motivo da consulta? 
✓ Por que o(a) senhor(a) me procurou? 
✓ Escrever da forma como o paciente relatou 
✓ O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
✓ O que está te incomoda? (Em caso de 
vários motivos: a principal queixa) 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 
✓ Identificar o sintoma-guia; 
✓ Não induzir respostas; 
✓ Perguntas de múltipla escolha; 
✓ Evolução CRONOLÓGICA de cada fato; 
✓ Fazer o ECO emocional ou Resumo; 
✓ SIFE (Sentimento, Ideais, Função, 
Expectativas) 
 
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
SINTOMA-GUIA E DECÁGONO DO SINTOMA 
 
→ Gênero 
o Característica ou Tipo: ___________________________________________ 
o Intensidade (0 a 10): ____________________________________________ 
→ Lugar 
o Localização: ___________________________________________________ 
o Irradiação:_____________________________________________________ 
→ Tempo 
o Início: ________________________________________________________ 
o Duração: ______________________________________________________ 
o Frequência ou Evolução:_________________________________________ 
→ Associação 
o Fatores de melhora: ____________________________________________ 
o Fatores de piora: _______________________________________________ 
o Fatores associados: _____________________________________________ 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) OU HISTÓRIA FISIOPATOLÓGICA 
PREGRESSA (HPF) 
→ Comuns na infância: ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Coqueluche ( ) Caxumba 
( ) Doença reumática ( ) Amigdalites ( ) Diarreias frequentes 
( ) outra:___________________________________________________________ 
Obs.: _______________________________________________________________ 
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→ Vida adulta: ( ) Pneumonia ( ) Hepatite ( ) Malária ( ) Pleurite 
( ) Tuberculose ( ) Hipertensão arterial ( ) Diabetes ( ) Artrose 
Osteoporose ( ) Litíase renal (pedra nos rins) ( ) Gota ( ) AIDS ( ) Hansen 
( ) outra:___________________________________________________________ 
Obs.: _______________________________________________________________ 
 
→ Alergias: ___________________________________________________________ 
→ Cirurgias e internações (data, tipo, diagnóstico e hospital): 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
→ Acidentes e Traumatismos:_____________________________________________ 
→ Transfusões de sangue (quantas, quando e por quê): 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
→ História obstétrica [Gestações (G), Partos (P), Abortos (A), Cesarianas (C)]: 
____________________________________________________________________ 
→ Vacinas:_____________________________________________________________ 
→ Medicamentos: ______________________________________________________ 
HISTÓRIA FAMILIA (HF) 
→ Com quem convive na mesma casa: 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
→ Há algum doente na família? 
____________________________________________________________________ 
→ Falecimentos? (Causa e idade): 
____________________________________________________________________ 
→ Perguntar sobre doenças com caráter familiar mais comuns: ( ) Enxaqueca ( ) 
Diabetes ( ) Tuberculose ( ) Hipertensão arterial ( ) Câncer ( ) Doenças alérgicas 
( ) Doença arterial coronariana (IAM e angina) ( ) AVC ( ) Dislipidemias/Colesterol 
( ) Úlcera péptica ( ) Colelitíase/Cálculo de vesícula biliar ( ) Varizes 
( ) Outra:__________________________________________________________ 
Obs.: _______________________________________________________________ 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HP) 
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→ Habitação: 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
✓ LOCAL: zona urbana ou rural; 
✓ CASA: alvenarias, madeira, pau-a-pique, palafita, 
edifício, quantidade de quartos 
✓ SANEAMENTO BÁSICO: água potável, coleta e 
tratamento de esgoto, limpeza urbana, manejo de 
resíduos sólidos, controle de pragas ou qualquer tipo de 
agente patogênico 
✓ Animais de estimação 
 
→ Condições socioeconômicas (renda mensal, situação profissional, dependência 
econômica de parentes ou instituição): 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
→ Condições culturais (religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, 
comportamentos e hábitos alimentares): 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
→ Vida conjugal e relacionamento familiar: 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
→ Atividades físicas (Qual, frequência, duração e tempo que pratica): 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( ) Sedentário 
( ) Exerce atividades ocasionais 
( ) Exerce atividades físicas moderadas 
( ) Exerce atividades físicas intensas e constantes 
 
→ Tabagismo (tipo de cigarro, quantidade, frequência, duração do vício e se já 
tentou parar): 
____________________________________________________________________ 
→ Bebidas alcóolicas (tipo de bebida, quantidade ingerida, frequência, duração do 
vício e se já tentou parar de beber): 
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____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
( ) Pessoas abstêmias – não consomem nenhum tipo 
( ) Consumo ocasional em quantidades moderadas 
( ) Consumoocasional em grande quantidade, chegando ao estado de embriaguez 
( ) Consumo frequente em quantidade moderada 
( ) Consumo diário em pequena quantidade 
( ) Consumo diário em quantidade para determinar embriaguez 
( ) Consumo diário em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de embriaguez 
 
→ CAGE: 
• Cutting down (sente necessidade de diminuir?): ( ) Sim ( ) Não 
• Annoying (sente-se incomodado por críticas ao hábito?): ( ) Sim ( ) Não 
• Guilty (sente sensação de culpa ao beber/fumar?): ( ) Sim ( ) Não 
• Eye-opener (sente necessidade ao início da manhã?): ( ) Sim ( ) Não 
→ Drogas ilícitas (tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, 
duração do vício e abstinência): 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA EPEDIMIOLÓGICA (HE) 
→ Comportamento sexual: _______________________________________________ 
✓ Quantos parceiros? 
✓ Frequência? 
✓ Usa camisinha? 
✓ Pílulas anticoncepcional
 
→ Viagens (Onde, quando, ida e volta): 
____________________________________________________________________ 
→ Contato com natureza desconhecida (águas de lagos ou rios/Matas): 
____________________________________________________________________ 
→ Alimentação suspeita: _________________________________________________ 
→ Contato com animais: _________________________________________________ 
 
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ECTOSCOPIA 
→ Estado geral (bom, regular/levemente comprometido ou ruim): 
____________________________________________________________________ 
→ Fácies (atípicas ou típicas):_____________________________________________ 
 
→ Estado de consciência (consciente ou inconsciente): ________________________ 
✓ Consciente: orientado ou não orientado) no espaço-tempo; 
✓ Para bebês: ativo, reativo, acordado. 
→ Postura (ativa, passiva, antálgica): _______________________________________ 
→ Tegumento: _________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
✓ Coloração: normocorado, hipocorado ou hipercorado; 
✓ Hidratação; 
✓ Turgor: normal ou diminuído; 
✓ Textura da pele: normal, áspera, enrugado, fina ou lisa; 
✓ Perfusão capilar: preservada ou diminuída; 
✓ Temperatura cutânea: normal ou aumentada (quente). 
✓ Presença de lesões. 
EXAME FÍSICO 
APARELHO CARDIVASCULAR 
→ Inspeção e palpação: 
o Ictus cordis: ___________________________________________________ 
o Abaulamento do precórdio: ______________________________________ 
o Frêmito cardiovascular: _________________________________________ 
→ Ausculta cardíaca: 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
✓ Normofonética, hipofonética ou 
hiperfonética; 
✓ Tempos (B1, B2, B3 e B4); 
✓ Sopro (local, sistólico/diastólico, 
irradiação para a carótida, 
modificação com 
respiração/posição) 
→ Frequência cardíaca: ________________________________________________ 
✓ Normocardia, bradicardia ou taquicardia
→ Pulsos (regularidade, simetria, ritmo, intensidade): 
o Carotídeo: ____________________________________________________ 
✓ NÃO esquecer de auscultar primeiro! 
o Subclávio: ____________________________________________________ 
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o Braquial: _____________________________________________________ 
o Radial: _______________________________________________________ 
o Poplíteo: ______________________________________________________ 
o Tibial anterior: _________________________________________________ 
o Pedioso: ______________________________________________________ 
✓ Normoesfigmia, bradiesfigmia e taquiesfigmia 
 
→ Pressão arterial: ______________________________________________________ 
✓ Normotensa, hipotensa e hipertensa; 
✓ Sempre no modelo 000 x 000 mmHg. 
APARELHO RESPIRATÓRIO 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
✓ Abaulamento; 
✓ Erupções cutâneas; 
✓ Gânglios hipertrofiados; 
✓ Ginecomastia (em pacientes 
homens); 
✓ Biotipo (brevilíneo, normolíneo, 
longilíneo); 
 
✓ Tipo de Tórax (pectus excavatum, 
pectus carinatum, em barril etc.); 
✓ Circulação colateral; 
✓ Baqueteamento digital; 
✓ Cianose. 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
→ Frequência respiratória: ____________________________________________ 
✓ Bradipneico, normopnéico (12 a 20 irpm) ou taquipneico 
→ Amplitude: _______________________________________________________ 
✓ Diminuída, preservada ou aumentada 
→ Tipo respiratório: __________________________________________________ 
✓ Torácico, abdominal ou misto 
→ Tiragens: _________________________________________________________ 
✓ Uso de musculatura acessória 
PALPAÇÃO 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
✓ Expansibilidade (simétrica ou não; 
normal ou diminuída); 
✓ Frêmito: fazer o “33” (presente ou 
não; simétrico ou não); 
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PERCUSSÃO TÓRAX E DORSO 
→ Região infraclavicular: ______________________________________________ 
✓ Som claro pulmonar 
→ Região esternal: ___________________________________________________ 
✓ Sub-maciço 
→ Espaço de Traube (6º EIC esq): _______________________________________ 
✓ Timpânico 
→ Precordio (ictus cordis): ______________________________________ 
✓ Sub-maciço 
→ Hemitórax direito ( 5º e 6º EIC): ______________________________________ 
✓ Maciço ou sub-maciço 
→ Dorso:___________________________________________________________ 
✓ Som claro pulmonar ✓ Observar ápices e bases
AUSCULTA 
✓ Paciente deve tossir 
2 vezes; 
✓ Sentando com o 
corpo fletido para 
frente; 
✓ Respirar sem fazer 
barulho 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
✓ Normais (murmúrios vesiculares/broncovesiculares ou traqueal); 
✓ Ruídos adventícios (anormais): 
▪ Contínuos: estridor, ronco e sibilo; 
▪ Descontínuos: estertores finos ou grossos. 
AUCULTA DA VOZ 
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_______________________________________________________________________ 
✓ Diminuída, normal ou aumentada (pectoriloquia fônica/afônica ou broncofonia) 
✓ Bilateral ou unilateral 
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ANOTAÇÕES: 
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