Atenção Básica - Enfermagem - Apresentação

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Apresentação de estudo de caso
Universidade Federal do Maranhão
Centro De Ciências Sociais, Saúde E Tecnologia – CCSST
Curso de bacharelado em Enfermagem
Novembro de 2018
Imperatriz - MA
João Rodrigo e Gessica Brito
Primeira visita
Realizada em 18 de Outubro de 2018, na residência familiar;
Família composta por 3 pessoas;
Residência em boas condições sanitárias e de infraestrutura.
Primeira visita
Condições da residência
Localizada na Vila Cafeteira, próximo a Unidade Básica de Saúde
Casa própria
Possui rede de água encanada 
Revestida (alvenaria/tijolo)
Primeira visita
Impressões
Comunica-se bem
Calmo
Prestativo
Pressão arterial no dia: 140x110 mmHg
 
Informações
 Nascido em 26/09/1966 (52 anos)
Barra do Corda-Ma
Vigia/Comerciante
Ensino médio completo
J. M. G. C. S.
Primeira visita
J. M. G. C. S.
Relatos (Sic)
Asmático;
Dor lateral no pescoço até o ombro;
Dor na região sacral;
Dificuldade para movimentar o calcanhar;
Alteração na próstata (avaliação recente);
Sedentário;
Usa tegretol por conta própria por causa da tontura.
Histórico clínico
Sentia tonturas
Fez uso de tegretol durante 9 anos
Quadro de convulsão (tontura) com dificuldade de movimentação e perda da noção espacial
A internação durou menos de um dia
Primeira visita
J. M. G. C. S.
Queixa mais frequente: 
Dor no na parte lateral do pescoço
A dor compreende a região esquerda lateral do pescoço estendendo-se até o ombro
Incomodo ao girar o pescoço para ambos os lados
Só consegue deitar com o corpo em posição dorsal olhando para frente
Primeira visita
J. M. G. C. S.
Ação proposta:
Orientado à medir sua pressão durante uma semana, se possível e,
anotar o valor constatado, a hora da medição e a data.
Medimos sua altura e peso corporal: 1,61m e 59,75 kg
Primeira visita
H. S. C.
Impressões
Agitada
Tímida
Prestativa
Pressão arterial no dia: 114x90 mmHg
Informações
Nascida em 19/11/1967 (53 anos)
João Lisboa-MA
Agente de saúde (UBS cafeteira)
Ensino médio especial completo
Primeira visita
H. S. C.
Relatos (Sic)
Fraqueza
Dormência na perna direita
Tontura e trêmula
Glicemia alterada
Histórico clínico
Teve AVC
Pré disposição diabética (hereditariedade) 
Primeira visita
H. S. C.
Queixa mais frequente:
Fraqueza e tontura
Consumo de Chás (Sic)
Casca de azeitona
Cidreira
Hortelã 
Primeira visita
H. S. C.
Ações propostas
Orientada à realizar o teste de glicemia e
Medir sua pressão durante uma semana anotando o valor constatado, a hora da medição e a data.
Medimos sua altura e peso, contando: 1,60m e 63,700 kg
Primeira visita
A. E. S.
Impressões
Muito agitado
Comunicativo
Informações
Nascido em 21/12/2012 (5 anos)
Neto de J. M. G. C. S. e H.C. S.
 
Primeira visita
A. E. S.
Relatos (Sic de seus responsáveis)
Histórico clínico
Realizou cirurgia nas pregas vocais em 2018, sem data informada
Boa recuperação, sem sequelas
Primeira visita
A. E. S.
Ações propostas
Medimos sua altura e peso constando: 1,16m e 21,150 kg, respectivamente
Segunda visita
Utilizamos as informações da primeira visita para propor algumas dicas 
Colhemos informações que iriam compor o ecomapa e genograma
Realizada em 06 de novembro de 2018, na residência familiar
Segunda visita
J. M. G. C. S
Impressões
Mediu sua pressão conforme solicitado
Valor
Data/hora
17/10/18, 16:31
19/10/18, 16:31
21/10/18, 11:50
24/10/18, 16:21 e 23:00
140x90
130x100
140x100
140x100
140x80
Observações
Pressão oscilante
Segunda visita
J. M. G. C. S
Relatos
A dor no pescoço ainda persiste
Faz uso de cloreto de magnésio (sem dosagem específica)
Ingere 1 comprimido de flancox (anti inflamatório), 500mg por dia
Relata sentir dor na região sacral/abdominal há pelo menos 3 meses
Segunda visita
J. M. G. C. S
Algumas informações do ecomapa/genograma
Sua mãe teve 7 filhos (ainda é viva); é diabética e possuem bom relacionamento
Sempre que necessita de ajuda procura sua esposa (relacionamento próximo)
Frequenta a igreja com frequência (“obreiro”)
Segunda visita
J. M. G. C. S
Ações propostas:
Dicas de alongamentos e alimentação saudável com base em seus relatos
Medimos sua pressão, onde constou-se 140x100 mmHg
Fazer o teste sanguíneo de alteração prostática
19
Segunda visita
H.S.C.
Impressões
Não fez o teste de glicemia
Cansaço ainda persiste
Mostrou exames de janeiro de 2018; bom nível de colesterol no sangue
Relata que começou a sentir dor há pelo menos 18 meses 
Segunda visita
H.S.C
Algumas informações do ecomapa/genograma
Na família há pessoas com problemas similares 
Sua mãe é acamada e diabética; teve 4 filhas
Quando precisa de ajuda procura o marido (relação próxima)
Relata não haver conflitos no casamento
Convive próximo dos filhos
Gosta de passear
Frequenta a igreja com frequência 
Segunda visita
H.S.C
Ações propostas:
Dicas de alongamentos e alimentação saudável com base em seus relatos
Medimos sua pressão, onde constou-se 110x70 mmHg
Segunda visita
Alongamentos para o casal
Dicas de como se alongar e a importância
Imagem distribuída por meio de papel impresso
Segunda visita
 Dicas de alimentação saudável e exercícios
Foram propostas dicas saudáveis de alimentação conforme a particularidade de cada um
 
Terceira visita
Realizada em 18 de novembro de 2018, na residência familiar
Colhemos informações adicionais que iriam compor o ecomapa e genograma
Averiguamos algumas informações adicionais sobre o estado da família
Finalizamos a visita domiciliar
Terceira visita
J. M. G. C. S
Impressões
Relata que a dor continua
Fez os alongamentos mas não demonstrou melhora
Diz não ter feitos exercícios; sente tontura ao andar de bicicleta
Sente dor ao levantar (coluna dói)
Fez o exame de próstata e detectou-se uma alteração 
Terceira visita
J. M. G. C. S
Algumas informações do ecomapa/genograma
Possui relação próxima com os filhos
Possui relação boa com a comunidade (vizinhança)
Terceira visita
Ações propostas:
Foi recomendado realizar o exame do toque prostático
Recomendado tratamento para avaliar alterações no coração
Recomendado à procurar um ortopedista
Medimos sua pressão, onde constou-se 152x100 mmHg
Terceira visita
H.S.C
Impressões
Relata ainda sentir fraqueza
Fez exame de colesterol onde detectou-se alteração
Dor abdominal/lateral
Alteração hepática (gordura no fígado)
Sintomas da menopausa
Relata retração mamilar
Terceira visita
H.S.C
Observações
Sobre os chás
Sintomas da menopausa (muitas mudanças fisiológicas)
A paciente deve continuar o uso desse chás
Terceira visita
H.S.C
Ações propostas:
Continuar o uso de chás
Praticar exercícios físicos (diminuir gordura hepática)
Medimos sua pressão, onde constou-se 100x70 mmHg
Considerações
O paciente J.M..G.C.S
Foi orientado a procurar um cardiologista
	Data/Hora	Valor 
	17/10/18, 16:31	140x90 mmHg
	18/10/18, (?)	140x100 mmHg
	19/10/18, 16:31	130x100 mmHg
	21/10/18, 11:50	140x80 mmHg
	24/10/18, 16:21 e 23:00	140x100 mmHg e 140x100 mmHg
	06/11/18, (?)	140x100 mmHg
	19/11/18, (?)	152x100 mmHg
Quadro 1: Todas os valores das medições da pressão arterial do paciente durante o período das visitas
Considerações
O paciente J.M.G.C.S
A sua dor no pescoço persiste e foi recomendado procurar um neurologista, porém disse que lhe falta dinheiro para buscar o profissional;
O quadro da próstata pode se agravar caso ele não cuide;
É recomendado que pratique exercícios pois passa muito tempo sentado ou parado;
Avaliou a visita como excelente.
Considerações
A paciente H.S.C
Relatou fraqueza em todas as visitas
Está no período da menopausa, com muitas alterações que implicam na saúde como um todo
Deve fazer exercícios e dieta para diminuir a gordura no fígado
Genograma do casal
Ecomapa do casal