Hérnias da parede abdominal

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Hérnias da parede abdominal:
Ruptura da parede abdominal.
Protrusão anormal de um órgão ou tecido abdominal por defeito em suas paredes circundantes.
Abaulamento de estruturas abdominais.
Epidemiologia:
Têm alta prevalência.
Cerca de 5% da população mundial teve ou terá algum tipo de hérnia da parede abdominal.
Apresentam alta incidência.
Fatores predisponentes:
Antecedente familiar de hérnia.
Sexo masculino.
Idade.
Tabagismo.
Doenças do tecido conjuntivo.
Desnutrição.
Cirurgias prévias.
Uso de corticosteroides.
Fatores desencadeantes:
Esforço físico.
Aumento da pressão abdominal, devido a condições como obesidade, gestação, constipação intestinal,
doença pulmonar obstrutiva crônica, ascite, hiperplasia prostática benigna etc.
Anatomia e fisiopatologia:
As hérnias da parede abdominal surgem apenas em áreas onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por
músculo estriado. Esses locais incluem a região inguinal, a região umbilical, a linha alba, a porção inferior da
linha semilunar, a região femoral e os locais de incisões anteriores.
Aponeurose é diferente de fáscia.
Pele.
Tecido celular subcutâneo.
Fáscia de Camper.
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Fáscia de Scarpa.
Aponeurose do músculo oblíquo externo.
Canal inguinal.
Ligamento de Poupart ou inguinal.
Ligamento lacunar.
Funículo espermático no homem e ligamento redondo do útero na mulher.
Nervo ilioinguinal.
Nervo ílio-hipogástrico.
Músculo oblíquo interno.
Músculo transverso do abdome.
Anel inguinal externo.
Anel inguinal interno.
Área conjunta (tendão conjunto).
Fáscia transversalis.
Ligamento de Cooper ou pectíneo.
Trato íliopúbico ou ligamento de Thompson.
Triângulo de Hesselbach.
Tecido gorduroso pré-peritoneal.
Peritônio.
Colo ou orifício da hérnia:
● Localiza-se na camada musculoaponeurótica mais interna.
Saco herniário:
● É revestido por peritônio e faz protrusão no colo herniário.
● Não existe relação consistente entre a área do defeito da hérnia e o tamanho do saco herniário.
Hérnia externa:
● Faz protrusão através de todas as camadas da parede abdominal.
Hérnia interna:
● É uma protrusão do intestino através de um defeito no interior da cavidade peritoneal.
Hérnia interparietal:
● Ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal.
Hérnias inguinais:
● Hérnia inguinal indireta.
● Hérnia inguinal direta.
● Hérnia inguinal combinada ou em pantalona.
● Hérnia femoral.
Hérnias ventrais:
● Hérnia umbilical.
● Hérnia epigástrica.
● Hérnia incisional.
Hérnia redutível:
● Seu conteúdo pode ser reposicionado por entre a musculatura circundante.
Hérnia irredutível ou encarcerada:
● Não pode ser reduzida.
Hérnia estrangulada:
● Complicação grave, sendo potencialmente fatal.
● ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
● EMERGÊNCIA CIRÚRGICA
● Seu conteúdo tem o suprimento sanguíneo comprometido.
● Predomina nos extremos de idade
● Ocorre mais frequentemente nas hérnias grandes com pequenos orifícios.
● O pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou ambos, para os
conteúdos do saco herniário.
● As aderências entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco herniário podem
proporcionar um ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à
obstrução intestinal e ao estrangulamento.
● Gera aumento da sensibilidade local, dor abdominal intensa, eritema, calor local e edema.
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Tratamento cirúrgico:
Modalidades cirúrgicas:
● Cirurgia aberta
● Laparoscopia
● Cirurgia robótica
Contraindicações relativas à cirurgia aberta:
● Tabagismo
● Obesidade
● Diabetes mellitus
Contraindicações relativas à laparoscopia:
● Infecção ativa
● Hérnias > 8-10 cm
● Hérnias com mais da metade das vísceras abdominais para fora
● Obstrução intestinal aguda de grau moderado a alto
● Perfuração do trato gastrointestinal
Contraindicações absolutas à laparoscopia:
● Incapacidade de tolerar pneumoperitônio
● Insegurança ao acesso da cavidade peritoneal
Telas empregadas no tratamento cirúrgico:
Tela ideal
● Quimicamente inerte
● Resistente ao estresse mecânico
● Esterilizável
● Associada a pouca ou nenhuma reação inflamatória
● Hipoalergênica
● Não carcinogênica
Telas inabsorvíveis
● Polipropileno (Prolene®)
● Polipropileno associado a poliglactina (Prolene®, Vicryl®)
● Podilaxona (Proceed®)
Telas absorvíveis
● Naturais
○ Dura-máter
○ Membrana amniótica
○ Pericárdio bovino
● Sintéticas
○ Tela sintética ideal → Biocompatível, forte, resistente a infecção, não imunogênica,
minimamente reativa
○ Vicryl®
Complicações:
Dor pós-operatória.
Infecção da ferida operatória.
Infecção das telas.
Seroma.
Hematoma.
Enterotomia.
Lesão de nervo.
Inguinodinia (dor inguinal crônica).
Recorrência da hérnia.
Hérnia inguinal:
É a mais comum.
Em torno de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal.
A prevalência aumenta com a idade.
Atinge 25 homens para cada mulher.
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Fatores de risco:
● Sexo masculino.
● Processo de envelhecimento.
● Colagenoses.
● Tabagismo.
● Tosse crônica.
● Constipação intestinal.
● Hiperplasia prostática benigna.
● Ascite.
● Uso de corticosteroides.
● Obesidade.
Abaulamento na região inguinal.
60% dos casos ocorrem à direita, 30% à esquerda e 10% são bilaterais.
⅓ dos pacientes são assintomáticos.
Sinais e sintomas associados a esforço físico
Sensação de peso na região inguinal
A maioria dos pacientes têm vago desconforto ou dor na região inguinal.
As hérnias da região inguinal em geral não são muito dolorosas a menos que tenha ocorrido encarceramento
ou estrangulamento.
A probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização aumenta com a idade.
Estrangulamento:
● Corresponde à complicação mais comum e mais grave, sendo potencialmente fatal.
● Ocorre em 1 a 3% das hérnias inguinais.
● É mais frequente nos extremos de vida.
Algumas vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias relacionadas à compressão ou irritação dos
nervos inguinais pela hérnia.
Exame físico:
● Paciente em decúbito dorsal e em pé.
● À inspeção, deve-se buscar assimetria, abaulamento, massas.
● Na inspeção dinâmica, solicitar que o paciente faça esforço da tosse ou manobra de Valsalva.
● O examinador coloca sua polpa digital sobre o possível trajeto da hérnia.
● Manobra de Landivar
○ Diferencia hérnia indireta de direta
○ O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo, que é palpado através da bolsa
escrotal
○ Faz-se a introdução do dedo indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal e realiza-se a
invaginação do saco herniário para o interior do canal inguinal, até que se encontre o orifício
do anel inguinal externo
○ Manobra de Valsalva
○ Tumefação sentida na polpa digital → Hérnia direta
○ Protrusão vem de encontro ao dedo do examinador → Hérnia indireta
● Manobra de Taxe
○ Tentar reduzir hérnia encarcerada
Uma protuberância na região inguinal descrita pelo paciente, que não é demonstrada no exame físico,
apresenta um dilema. Com o paciente de pé ou andando por um período de tempo é possível que uma massa
herniária não diagnosticada se torne visível ou palpável. Caso se suspeite fortemente de uma hérnia, mas ela
seja indetectável, a repetição do exame em outro momento pode ser útil.
Diagnóstico essencialmente clínico
Ultrassonografia:
● Alta sensibilidade.
● Alta especificidade.
● Em casos de dúvida diagnóstica ou no diagnóstico diferencial com outras condições localizadas na
região inguinal
Tomografia computadorizada de abdome e pelve:
● Hérnias obscuras e incomuns.
● Massas atípicas na região inguinal.
Classificação de Nyhys da hérnia inguinal:
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● Tipo I
○ Hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno normal, de até 2 cm.
● Tipo II
○ Hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno dilatado, mas parede inguinal posterior
intacta e vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados.
● Tipo III
○ Defeito da parede posterior.
○ A. Hérnia inguinal direta.
○ B. Hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites
medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach.
○ C. Hérniafemoral.
● Tipo IV
○ Hérnia recidivada.
○ A. Hérnia direta.
○ B. Hérnia indireta.
○ C. Hérnia femoral.
○ D. Hérnia combinada.
Classificação de Gilbert:
● I
○ Hérnia indireta
○ Anel inguinal interno não dilatado
● II
○ Hérnia indireta
○ Anel inguinal interno dilatado, porém inferior a 2 cm
● III
○ Hérnia inguinal indireta ou escrotal
○ Anel inguinal interno dilatado, com mais de 2 cm de diâmetro
● IV
○ Hérnia inguinal direta com destruição da parede posterior do abdome
● V
○ Hérnia inguinal direta recorrente no tubérculo púbico ou diverticular
● VI
○ Hérnia mista, que apresenta um componente direto e um indireto
● VII
○ Hérnia femoral
Diagnósticos diferenciais de hérnias inguinais:
● Hidrocele.
● Varicocele.
● Testículo ectópico.
● Epididimite.
● Torção testicular.
● Linfedema.
● Lipoma.
● Hematoma.
● Cisto sebáceo.
● Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais.
● Linfoma.
● Neoplasia metastática.
● Abscesso do músculo psoas.
● Hérnia femoral.
● Linfadenopatia femoral.
● Aneurisma da artéria femoral.
● Pseudoaneurisma da artéria femoral.
Hérnias inguinais assintomáticas ou minimamente sintomáticas acompanhadas durante 2 anos têm uma baixa
incidência de complicações.
Laparoscopia:
● Método diagnóstico e terapêutico.
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Hérnia inguinal indireta:
É a mais frequente.
⅔ das hérnias inguinais são indiretas.
Independentemente do sexo, consiste na principal hérnia da parede abdominal.
Nos homens, as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1.
Nas mulheres, as hérnias indiretas são de longe as mais prevalentes.
Ocorre mais comumente no lado direito. Atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal após a
descida mais lenta normal do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal. O processo
vaginal patente permite a comunicação entre a cavidade peritoneal e o escroto.
O conduto peritoneovaginal, em condições normais, deveria obliterar após a descida do testículo da cavidade
abdominal em direção à bolsa escrotal.
No sexo masculino, o fechamento do conduto formaria o ligamento de Cloquet e, no sexo feminino, o
divertículo de Nuck.
Surge através do canal inguinal.
Triângulo de Hessert
O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal
externo e, por fim, para a bolsa escrotal.
Situa-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
Sinais e sintomas associados a esforço físico
Tumefação elíptica na virilha.
Sensação de peso na região inguinal
Dor abdominal, que irradia para a região escrotal.
Pode não reduzir facilmente.
Como as hérnias indiretas aumentam consideravelmente de tamanho, às vezes pode ser difícil distinguir entre
uma hérnia inguinal direta e indireta.
A maioria das hérnias estranguladas são hérnias inguinais indiretas.
Exame físico:
● Protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal.
● Hérnia inguinoescrotal → Hérnia indireta volumosa, a qual o saco herniário entrou na bolsa escrotal
Hérnia inguinal direta:
⅓ das hérnias inguinais são diretas.
Nos homens, as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1.
Fatores de risco:
● Esforço físico intenso e persistente
● Tabagismo
● Idade avançada
● Desnutrição
● Doenças crônicas debilitantes
Enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal.
Etiologia
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● Diminuição da hidroxiprolina, componente do colágeno nas aponeuroses
● Proliferação anormal de fibroblastos
● Alterações estruturais de fibras colágenas
Surge diretamente da parede abdominal, na fáscia transversalis.
Triângulo de Hesselbach
● Face medial → Aponeurose do músculo reto abdominal
● Margem lateral → Ligamento inguinal
● Limite superior → Vasos epigástricos
Situa-se superiormente ao ligamento inguinal.
O saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal.
Localiza-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores
Tumefação circular e simétrica.
Desaparece quando o paciente se deita.
Exame físico:
● Protuberância progredindo de profunda para superficial através do assoalho inguinal.
● Manobra de Landivar
○ Diferenciar hérnia indireta de direta
Pode ocorrer bilateralmente (risco de recidivas)
Hérnia inguinal em pantalona:
Quando os dois componentes, hérnia direta e hérnia indireta, encontram-se juntos, tem-se uma hérnia em
pantalona.
Tratamento da hérnia inguinal:
Fatores de risco devem ser eliminados ou minimizados no pré-operatório, já que elevam o risco de recidiva e
falha da herniorrafia
Buscar hérnias contralaterais ou em outras localizações
Restabelecer anatomia da região inguinal
Indicação cirúrgica em crianças
● 95% dos casos são hérnias inguinais indiretas
● Prematuros
● Elevado índice de acometimento bilateral
● Alto risco de encarceramento e estrangulamento, sobretudo no primeiro ano de vida
● Cirurgia indicada em todas as crianças
● Cirurgia entre 13ª e 15ª semanas de vida, quando descoberta em recém-nascidos
● Identificação do saco herniário, com ligadura alta da região
● Técnica de Macry
○ Nos casos em que o anel inguinal interno está alargado
○ Estreitamento do anel
● Exploração contralateral da região inguinal em todos os meninos com menos de 1 ano de idade e em
todas as meninas, independentemente da faixa etária
● Exploração contralateral da região inguinal em casos de:
○ Hérnia encarcerada
○ Hérnias em prematuros
○ Hérnias em crianças com derivação ventriculoperitoneal
○ Hérnias na presença de doença pulmonar crônica
Watchful waiting ou espera vigilante
● Hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas
● Hérnias redutíveis
Tratamento clínico com analgésicos e relaxantes musculares
● Hérnias encarceradas não complicadas
Hérnia redutível
● O saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou por meio da manobra de Taxe
● Cirurgia eletiva
Hérnia encarcerada
● Paciente em bom estado geral, hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite
● Dor aguda na região inguinal
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● Abaulamento irredutível à manobra de Taxe
● Exames laboratoriais normais
● Tempo de evolução inferior a 6 horas
● Analgesia e posição de Trendelenburg para tentar reduzir hérnia
● Cirurgia eletiva ou de urgência
Hérnia estrangulada
● Comprometimento vascular e sofrimento isquêmico
● Paciente em queda do estado geral, podendo estar hemodinamicamente instável
● Distensão abdominal, irritação peritoneal (peritonite), dor abdominal intensa, hiperemia local,
obstrução intestinal, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas, vômitos, hipotensão arterial
● Jamais tentar reduzir hérnia estrangulada
● Exames laboratoriais alterados, com leucocitose
● Sinais de sofrimento isquêmico na tomografia computadorizada de abdome
● Tempo de evolução superior a 6 a 8 horas
● CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
● Inguinotomia ou laparotomia exploradora
● Enterectomia da alça intestinal isquêmica
Hérnia assintomática
● Espera vigilante para pacientes que não desejam passar por procedimento cirúrgico
● Cirurgia eletiva
Hérnia sintomática
● Sintomas leves
○ Espera vigilante
○ Cirurgia eletiva
● Sintomas moderados a graves
○ Cirurgia
Hérnia não complicada
● Prevenir complicações futuras
● Espera vigilante
● Cirurgia
Hérnia complicada
● Pode haver estrangulamento, obstrução intestinal
● Cirurgia de urgência, preferencialmente realizada 4 a 6 horas após o início dos sinais e sintomas de
estrangulamento, com objetivo reduzir danos
Abordagem anterior ou posterior
Técnica de Bassini
● Abordagem anterior
● Com tensão
● Fixação do tendão conjunto ao ligamento inguinal
● Alta taxa de recidiva
Técnica de Shouldice
● Abordagem anterior
● Com tensão
● Reparo da região inguinal em 4 planos de sutura contínua imbricados
● Baixo índice de recidiva
Técnica de Zimmerman
● Sutura da fáscia transversalis à cinta iliopectínea, iniciando-se no nível do púbis e terminando na
borda do anel inguinal interno, estreitando-o
Técnica de McVay
● Abordagem anterior
● Com tensão
● Fixação do tendão conjunto ao ligamento pectíneo, após a abertura da fáscia transversalis
● Altataxa de recidiva
Técnica de Stoppa
● Acesso extraperitoneal, com menor fibrose e distorção anatômica que cirurgias anteriores
● Hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas
● Colocação de tela
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Técnica de Lichtenstein
● Padrão-ouro
● Abordagem anterior
● Reparo livre de tensão
● Colocação de tela sobre a parede posterior do abdome, fixada ao tendão conjunto e ao ligamento
inguinal, sob o músculo oblíquo interno
● Tela de Márlex
● Menor percentual de recidiva
Videolaparoscopia
● TEP/TAPP
● Acesso trans ou extraperitoneal
● Hérnias recidivadas
● Eleva o custo da cirurgia
● Aumenta o risco anestésico, já que há a necessidade de anestesia geral e indução de pneumoperitônio
● Os pacientes costumam se queixar menos de dor no pós-operatório
● Retorno mais rápido do paciente às atividades cotidianas
TEP
● Totally extraperitoneal approach
● Acesso extraperitoneal
● Uso de prótese
TAPP
● Transabdominal preperitoneal mesh repair
● Acesso transabdominal
● Uso de prótese
Antibioticoterapia profilática nas hernioplastias com tela
Complicações pós-operatórias
● São infrequentes
● Hematoma
● Seroma
● Infecção da ferida operatória
○ O risco não aumenta com o uso de próteses
● Trombose do plexo venoso testicular, também chamado de plexo pampiniforme, ocasionando atrofia
testicular e orquite isquêmica
● Lesão de nervos, podendo causar dor crônica na virilha
● Recorrência da hérnia em 1 a 3% dos casos em um período de 10 anos de acompanhamento,
ocorrendo, geralmente, nos primeiros 2 anos da cirurgia
○ As hérnias diretas são as que mais recidivam
○ Uso de prótese reduz recidiva
Hérnia femoral:
Corresponde a aproximadamente 3% das hérnias inguinais.
A prevalência aumenta com a idade.
Acomete 10 mulheres para cada homem.
É rara no sexo masculino.
Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal direta associada,
enquanto essa relação ocorre em apenas 2% das mulheres.
10% das mulheres e 50% dos homens com uma hérnia femoral têm ou desenvolverão uma hérnia inguinal.
Fatores de risco:
● Idade avançada.
● Obesidade.
Surge no canal femoral, que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de
Cooper (ou ligamento lacunar), lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico
e do ligamento lacunar.
Ocorre mais frequentemente no lado direito. Acredita-se que a predominância de hérnias femorais do lado
direito se deva ao efeito de tamponamento do cólon sigmoide no canal femoral esquerdo.
Em 20% dos casos são bilaterais.
Tumoração em geral surge abaixo do ligamento inguinal.
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Às vezes, algumas hérnias femorais se apresentarão sobre o canal inguinal. Nessa situação, o saco herniário
ainda existe inferiormente ao ligamento inguinal através do canal femoral, mas ascende em uma direção
cefálica.
Abaulamento na região superomedial da coxa.
Apresenta alto risco de estrangulamento e encarceramento.
A probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização aumenta com a idade.
Hérnia encarcerada:
● As hérnias femorais encarceradas devem ter os conteúdos do saco herniário examinados quanto à
viabilidade.
Hérnia estrangulada:
● As hérnias femorais têm a maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) de todas as hérnias.
Exame físico:
● Protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal.
Ultrassonografia:
● Alta sensibilidade.
● Alta especificidade.
● Hérnias obscuras.
Tomografia computadorizada.
Diagnósticos diferenciais:
● Hérnia inguinal
● Variz de safena
● Adenopatia femoral
Recomenda-se que todas as hérnias femorais sejam reparadas no momento da descoberta.
Técnica de McVay
● Abertura da fáscia transversalis
● Exposição do ligamento de Cooper
● Fixação por meio de sutura do tendão conjunto ao ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico
aos vasos femorais
● Sutura no ligamento inguinal até o anel inguinal interno
Adaptação da técnica de McVay
● Emprego da tela de Márlex
Laparoscopia
● Reparo posterior
● Uso de prótese
● Menor índice de recidiva que a técnica de McVay
A recidiva de uma hérnia femoral após o procedimento cirúrgico é de apenas 2%.
Reparos de hérnia femoral recorrente apresentam uma taxa de recorrência de cerca de 10%.
Hérnia ventral:
Protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior.
Podem ser espontâneas ou adquiridas.
Fatores de risco:
● Idade avançada
● Sexo masculino
● Obesidade
● Apneia obstrutiva do sono
● Enfisema pulmonar
● Hiperplasia prostática benigna
Exame físico
● Avaliar parede abdominal com paciente de pé e em decúbito dorsal
● Manobra de Valsalva
Diagnóstico diferencial
● Diástase dos músculos retos abdominais
○ Não é hérnia verdadeira
○ Protrusão na linha média
○ A linha alba é estirada, resultando em uma convexidade nas margens mediais dos músculos
retos abdominais
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● Diástase da parede abdominal
○ Pode ocorrer em outros locais além da linha média
○ Não existe anel fascial ou saco herniário
○ A menos que significativamente sintomática, evita-se a correção cirúrgica
Devem ser reparadas quando descobertas
Hérnia umbilical:
Surge na cicatriz umbilical.
10% das hérnias da parede abdominal.
Atinge 2 mulheres para cada homem.
A prevalência aumenta com a idade.
Maior incidência em crianças afroamericanas.
Fatores de risco:
● Gravidez.
● Obesidade.
● Ascite.
● Distensão abdominal.
A cicatriz umbilical é formada pelo anel umbilical da linha alba. Intra-abdominalmente, o ligamento redondo
(ligamentum teres) e as veias paraumbilicais juntam-se ao umbigo superiormente, e o ligamento umbilical
médio (úraco deliberado) entra inferiormente.
A hérnia umbilical é mais comum entre indivíduos que têm apenas um único cruzamento aponeurótico de
linha média, comparado com o cruzamento normal das fibras de todos os três músculos abdominais laterais.
Hérnia de pequeno volume → Gordura pré-peritoneal e omento
Hérnia volumosa → Pode conter intestino delgado e cólon
Em crianças:
● Congênitas.
● Bastante comuns.
● Mais frequentes em recém-nascidos pré-termos e de baixo peso ao nascer, meninas e negros
● Não obliteração do anel umbilical
● Defeitos aponeuróticos de até 1 cm em geral se fecham espontaneamente, muitas vezes por volta de
2 anos de idade.
● Defeito maior que 1,5 cm de diâmetro raramente se fecha espontaneamente.
● Aquelas que persistem após 5 anos de idade são com frequência reparadas por procedimento
cirúrgico.
● Complicações relacionadas a essas hérnias em crianças são incomuns.
● Raramente ocorre encarceramento.
Em adultos:
● São em sua maioria adquiridas.
● Podem existir hérnias congênitas não tratadas.
● São mais comuns em mulheres e em pacientes com condições que resultam em pressão
intra-abdominal aumentada.
● Enfraquecimento gradual do tecido cicatricial do anel umbilical.
A maioria dos pacientes é assintomática
Abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente
Palpar anel herniário
Dor pelo encarceramento intermitente de gordura pré-peritoneal
Tosse e manobra de Valsalva podem ocasionar dor
Em geral, hérnias volumosas não são dolorosas
A probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização aumenta com a idade.
Estrangulamento:
● É incomum na maioria dos pacientes.
● Pode ocorrer em pacientes com ascite crônica.
● Aparecimento ou aumento repentino da dor abdominal
● Náuseas, vômitos
● Obstrução intestinal
Ultrassonografia abdominal
Tomografia computadorizada
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Diagnósticos diferenciais
● Lipoma
● Nódulo da irmã Maria José
Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas, apenas detectáveis no exame físico, não precisam de reparo
cirúrgico.
Os adultos que têm sintomas, uma hérnia volumosa (> 1,5 cm de diâmetro), encarceramento,
estrangulamento, adelgaçamento da pele sobrejacente, extravasamento de fluido pela cicatriz umbilical ou
ascite incontrolável devem se submeter ao reparo da hérnia.
A ruptura espontânea de uma hérnia umbilical em pacientes com ascite pode resultar em peritonite e morte.
As abordagens tanto abertas quanto laparoscópicas estão associadas com resultados uniformemente
excelentes.
Técnicade Mayo
● Dissecção do saco herniário
● Superposição de duas camadas aponeuróticas com o objetivo de aumentar a resistência da sutura
● Maior tensão sobre o reparo
● Taxas de recidiva de quase 30% em longo prazo
● Em desuso
Reparo cirúrgico
● Pequenos defeitos (< 1cm) são fechados primariamente após separação, do saco herniário, do
umbigo sobrejacente e da fáscia circundante
● Tendência de usar prótese entre 1 e 2 cm
● Defeitos maiores que 3 cm são fechados usando telas como prótese
Tela de Márlex
Existem várias técnicas para a colocação de telas
● Colocação de um suporte de transposição do defeito aponeurótico
● Emprego de um calço pré-peritoneal de tela reforçado com reparo de sutura
● Inserção por via laparoscópica
○ Anestesia geral
○ Defeitos aponeuróticos maiores ou hérnias umbilicais recidivadas
● Técnica onlay → Prótese é inserida no espaço acima da musculatura
● Técnica sublay → Prótese é colocada atrás da parede abdominal
○ Retromuscular
○ Pré-peritoneal
○ Intraperitoneal, necessitando da utilização de telas separadoras de tecidos para evitar o
contato com as vísceras abdominais
Buscar outro tipo de hérnia concomitante (hérnia inguinal)
Complicações:
● Infecção da ferida operatória
● Seroma
● Hematoma
● Recorrência, principalmente em idosos, portadores de condições que aumentam a pressão
intra-abdominal (ascite, obesos), pacientes com defeitos herniários volumosos
Hérnia epigástrica:
Protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio
Surge entre o processo xifoide e a cicatriz umbilical
Geralmente a 5-6 cm do umbigo
Aproximadamente 3 a 5% da população têm hérnias epigástricas
10% das hérnias da parede abdominal
São 2 a 3 vezes mais comuns em homens
Predomina dos 18 aos 50 anos de idade
Fatores de risco:
● Ascite
● Gestação
● Obesidade
Pode se desenvolver por um dos forames de saída dos vasos e nervos paralelos à linha média ou por uma área
de fraqueza congênita na linha alba
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São mais comuns em indivíduos com um único cruzamento aponeurótico
Aproximadamente 80% dos casos ocorrem na linha média
Na maioria dos pacientes, os defeitos são pequenos
Pseudo-hérnia epigástrica → Defeito aponeurótico muito pequeno, permitindo a passagem somente de
gordura pré-peritoneal sem formar o saco herniário clássico
Defeitos múltiplos em até 20% dos pacientes
Na maioria dos pacientes, não há sintomatologia
A dor pode estar presente apenas à palpação
Dor:
● localizada em epigástrio e mesogástrio
● contínua
● mal definida
● em geral de intensidade desproporcional ao tamanho da hérnia, em virtude do encarceramento da
gordura pré-peritoneal
● alguns pacientes referem dor após a alimentação, quando o aumento do volume gástrico pressiona a
parede abdominal; devido a isso, as hérnias epigástricas podem ser confundidas com outras doenças
intra-abdominais
● alívio em decúbito dorsal, devido ao retorno do conteúdo herniário à cavidade abdominal
Quanto menor o anel herniário, maior o risco de encarceramento e estrangulamento, que podem ser as
primeiras manifestações das hérnias epigástricas
Outros sinais e sintomas incluem distensão abdominal, náuseas e vômitos
Em pacientes obesos, o exame físico é menos sensível
Manobra de Valsalva ajuda a identificar este tipo de hérnia
Ultrassonografia abdominal
Radiografia
Tomografia computadorizada
Diagnósticos diferenciais
● Diástase do músculo reto abdominal
○ Abaulamento de formato alongado acompanhando as bordas mediais dos músculos retos do
abdome
○ Não há solução de continuidade da camada aponeurótica
○ Raramente ocasiona dor
○ Não há risco de encarceramento
○ Reaproximação da linha alba com uma sutura de reforço tipo plicatura
○ Elevada taxa de recorrência
● Tumores subcutâneos localizados na região epigástrica, como lipoma, fibroma ou neurofibroma
subcutâneo
● Úlcera péptica
● Doenças da vesícula biliar
● Hérnia de hiato
● Pancreatite
● Obstrução do intestino delgado superior
Aconselha-se o reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é pequeno e a gordura que herniou da
cavidade peritoneal é difícil de reduzir
Tratamento cirúrgico
● Defeitos pequenos podem ser reparados sob anestesia local
● Incisão longitudinal
● Dissecção do tecido pré-peritoneal encarcerado até encontrar aponeurose firme para o reparo
cirúrgico
● Fechamento simples do defeito aponeurótico na linha alba
● Menos de 1 cm → apenas sutura
● Entre 1 e 2 cm → A tendência atual é que se utilize prótese
● Acima de 2 cm → Utilizar prótese
● Buscar outros defeitos aponeuróticos associados, que ocorrem em 20% dos casos
● Raramente há grandes defeitos, os quais podem conter omento ou víscera abdominal
● Grandes falhas aponeuróticas ou presença de mais de uma hérnia podem exigir o uso de telas
● As técnicas de colocação de prótese são as mesmas das hérnias incisionais
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Complicações
● Infecção da ferida operatória
● Seroma, em cirurgias com grandes descolamentos
● Hematoma
● Deiscência
● Recorrência da hérnia de 10 a 20%
Hérnia hipogástrica:
Rara
Surge espontaneamente na linha média, abaixo do umbigo
Hérnia incisional:
Hérnia adquirida
Se desenvolve após algum procedimento cirúrgico.
15 a 20% das hérnias da parede abdominal
Acomete 2 mulheres para cada homem
Fatores de risco:
● Idade avançada.
● Doenças do tecido conjuntivo.
● Tabagismo.
● Obesidade.
● Desnutrição.
● Ascite.
● Gestação.
● Doença pulmonar obstrutiva crônica.
● Diabetes mellitus.
● Uso de medicamentos, como corticosteroides, quimioterápicos.
● Radiação ionizante.
● Deficiência de vitamina C.
● Deficiência de fator VIII da coagulação sanguínea.
● Técnica cirúrgica: tipo de incisão, tipo de fio, tipo de sutura, hérnia no sítio do trocarte
● Infecção da ferida operatória.
● Hematoma.
● Seroma.
● Colocação de drenos ou estomias por defeitos cirúrgicos primários.
Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia
Não há evidências conclusivas que demonstrem que o tipo de sutura no primeiro procedimento cirúrgico
afetem a formação da hérnia incisional
Aumentam de volume ao longo do tempo
Dor
Obstrução intestinal
Encarceramento
Estrangulamento, com dor abdominal intensa, náuseas, vômitos
Ultrassonografia abdominal
Tomografia computadorizada de abdome
Podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar
Hérnia por deslizamento:
Um órgão compõe parte da parede do saco herniário.
Pode ser formada por estruturas extraperitoneais.
As vísceras mais comumente encontradas são o cólon e a bexiga.
Embora possam ocorrer nas hérnias femorais, a maior parte das hérnias por deslizamento é variante da hérnia
inguinal indireta.
Hérnia paraestomal:
Complicação secundária à confecção de estomas intestinais
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Hérnia de Spiegel:
Ocorre através da fáscia de Spiegel, entre a linha semilunar e a borda lateral do músculo reto do abdome, em
geral infraumbilical e inferiormente à linha arqueada de Douglas.
A ausência de fáscia na parte posterior do músculo reto abdominal pode contribuir para uma fraqueza
inerente nessa área.
As hérnias de Spiegel são quase sempre interparietais.
Comumente, é interparietal, com o saco herniário situando-se posteriormente à aponeurose do músculo
oblíquo externo.
A maioria das hérnias de Spiegel é de pequeno tamanho, com 1 a 2 cm de diâmetro.
Afeta igualmente ambos os sexos.
Geralmente surge entre a quarta e a sétima décadas de vida.
É mais comum na quinta década de vida.
Dor localizada.
Não há protuberância visível, já que a hérnia se localiza abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo.
O diagnóstico muitas vezes pode ser difícil, principalmente em obesos, por tratar-se de localização
intermuscular, sendo que ainda pode haver aponeurose íntegra do músculo oblíquo externo.
Em até 50% dos casos, ocorre erro diagnóstico.
Pode ser um achado ocasional em exames de imagem.
Ultrassonografia abdominal.
Tomografia computadorizada do abdome.
Devido ao seu colo estreito, tem alto índice de encarceramento, por isso deve ser tratada cirurgicamente logo
após o diagnóstico.
Incisão transversa orientada através da aponeurose do músculo oblíquo externo.
Saco herniárioé aberto e dissecado até o colo da hérnia, sendo, então, excisado ou invertido.
Aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito.
Fechamento simples por meio de sutura dos músculos transverso do abdome e músculo oblíquo interno,
seguido pela sutura da aponeurose do músculo oblíquo externo.
Tela sintética para reforço nos casos de hérnias maiores ou fraqueza aponeurótica.
Tendo em vista que essa hérnia normalmente apresenta ruptura no músculo oblíquo interno e no músculo
transverso, o manejo laparoscópico também é uma excelente opção para seu tratamento.
Rara recidiva.
Hérnia de Richter:
É incomum.
Pode ocorrer com qualquer hérnia da parede abdominal.
Ocorre mais frequentemente nos sítios das hérnias femorais. Pode envolver também hérnias inguinais e
umbilicais.
Acomete a borda antimesentérica do intestino, a qual não está presente em sua total circunferência.
Uma pequena porção da parede antimesentérica do intestino é aprisionada dentro da hérnia, e pode ocorrer
estrangulamento parcial do lúmen sem a presença de obstrução intestinal.
A sintomatologia varia de acordo com o grau de sofrimento da alça intestinal, podendo ser desde
assintomática até com estrangulamento.
Atraso no diagnóstico de encarceramento, fazendo com que o segmento intestinal possa evoluir para
isquemia e perfuração.
O tratamento depende da localização da hérnia.
Reconhecimento da viabilidade da alça intestinal envolvida.
Em alguns casos, faz-se necessária uma incisão abdominal mediana para melhor avaliação e reparo do dano
intestinal.
Hérnia obturadora:
É mais comum no sexo feminino, em idosos e pessoas debilitadas.
O canal do obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio. Esse canal é apertado por uma
membrana trespassada na borda medial e superior pelo nervo obturador e vasos.
Acontece devido à fraqueza da membrana obturadora, fenômeno que permite a passagem do saco herniário,
contendo estruturas abdominais, pelo trajeto do feixe vasculonervoso obturatório.
Encarceramento e estrangulamento são comuns.
Sintomas obstrutivos de intestino delgado.
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Quase 50% dos pacientes com hérnia do obturador evoluem com obstrução intestinal parcial ou completa.
Compressão do conteúdo do canal obturador, principalmente o nervo obturador.
Sinal de Howship-Romberg → Dor no trajeto do nervo obturador, sentida na face anteromedial da coxa,
principalmente durante abdução, extensão e rotação interna do joelho. A flexão da coxa alivia a dor.
Raramente é palpável no exame do abdome.
Pode ser sentida no exame perineal ou no toque retal.
Difícil diagnóstico pré-operatório.
Tomografia computadorizada de abdome e pelve.
Tem várias abordagens para reparo cirúrgico.
A abordagem posterior por cirurgia, aberta ou laparoscópica, é preferida. Essa abordagem permite o acesso
direto à hérnia. Após a redução do conteúdo do saco herniário, qualquer gordura pré-peritoneal no interior do
canal obturador deve ser reduzida. Se necessário, o forame obturador é aberto para identificação dos nervos e
vasos. O nervo obturador deve ser manipulado delicadamente com reparo rombo para facilitar a redução de
blocos de gordura. O forame obturador é reparado com tela como prótese, tomando-se cuidado para evitar
lesão do nervo obturador e vasos. Pacientes com comprometimento intestinal geralmente necessitam de
laparotomia.
Alguns cirurgiões preferem a via retropúbica, pré-peritoneal, nos casos em que não há comprometimento
intestinal.
A abordagem abdominal, convencional ou laparoscópica, é a mais utilizada nos casos de obstrução intestinal.
É considerada a mais letal das hérnias abdominais, com taxa de mortalidade de 10 a 40%.
Hérnia de Amyand:
Rara.
0,3 a 1% dos casos de apendicite aguda.
Presença do apêndice cecal inflamado no saco herniário inguinal.
Emergência cirúrgica.
Discute-se a utilização de telas nesses casos, tendo em vista a vigência de processo infeccioso.
A maioria dos autores sugere a realização de reparos teciduais, apesar de haver uma tendência atual ao uso
de próteses em casos iniciais.
Hérnia de Garengeout:
Rara.
0,3 a 1% dos casos de apendicite aguda.
Presença do apêndice cecal inflamado no saco herniário femoral.
Emergência cirúrgica.
Discute-se a utilização de telas nesses casos, tendo em vista a vigência de processo infeccioso.
A maioria dos autores sugere a realização de reparos teciduais, apesar de haver uma tendência atual ao uso
de próteses em casos iniciais.
Hérnia de Littré:
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Divertículo de Meckel → Anomalia congênita mais comum do intestino, localizada na borda antimesentérica
do íleo, a cerca de 60 cm da válvula ileocecal, sendo, por isso, mais comum à direita.
Qualquer hérnia contendo o divertículo ileal, ou de Meckel, no saco herniário.
Extremamente rara.
Hérnia inguinal → 50% dos casos.
Hérnia femoral → 20% dos casos.
Hérnia umbilical → 20% dos casos.
Outras localizações → 10% dos casos.
Ausência de sintomas obstrutivos, exceto quando há qualquer espécie de sofrimento do divertículo.
Estrangulamento do divertículo de Meckel, causando dor, febre, abscesso ou até mesmo fístula entérica.
Difícil diagnóstico.
Reparo cirúrgico do defeito herniário, em geral por meio de próteses, com ou sem a ressecção do divertículo
de Meckel.
Nos casos sintomáticos ou de sofrimento do divertículo, deve-se fazer sua ressecção.
Hérnia lombar:
Rara.
Defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome
Pode ser congênita, geralmente bilateral e mais comum no sexo feminino
Também pode ser adquirida, em geral unilateral, na maioria dos casos à esquerda, sem preferência por sexo e
acometendo principalmente idosos
O saco herniário pode conter gordura pré-peritoneal e/ou víscera abdominal, que se insinua através de ampla
aponeurose do músculo transverso do abdome
Hérnia lombocostoabdominal de Grynfeltt-Les Shaft:
● No trígono lombar superior.
● Localiza-se abaixo do músculo grande dorsal.
● Situa-se inferiormente ao último arco costal.
● Sua face medial é o músculo serrátil posterior inferior, e sua face lateral, o músculo oblíquo interno.
● Localiza-se superiormente ao músculo denteado menor.
● É mais comum que a hérnia de Petit
Hérnia lomboilíaca de Petit:
● No trígono lombar inferior.
● Sua face medial é o músculo grande dorsal, e sua face lateral, o músculo oblíquo externo.
● Localiza-se superiormente à crista ilíaca.
● A maioria das hérnias é pequena
● Atinge mulheres jovens e atletas
● Podem ser congênitas ou consequência de trauma lombar
● Encarceramento ocorre em 10% dos casos
Não tendem a encarcerar
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As hérnias pequenas são geralmente assintomáticas, enquanto as grandes podem ser acompanhadas de dor
lombar.
Tomografia computadorizada de abdome
Diagnósticos diferenciais:
● Hérnias incisionais lombares
● Hematoma
● Abscesso
● Tumores de tecidos moles, como lipoma
Tratamento logo após o diagnóstico, devido à tendência de aumento do tamanho e possível encarceramento
Fechamento simples com fios inabsorvíveis no caso de hérnias pequenas
Uso de tela sintética de reforço está indicado nos casos de hérnias grandes, havendo tendência atual para seu
uso quase rotineiro
Retalhos musculares ou uso de tela de Márlex
Recorrência é rara com o uso de próteses
O tratamento laparoscópico é uma alternativa para os defeitos do triângulo inferior.
Hérnia ciática:
Localiza-se no forame ciático.
Extremamente rara.
Pode ser assintomática até que ocorram sintomas intestinais por obstrução ou comprometimento vascular.
Desconforto na região glútea ou infraglútea.
Fístulas.
Compressão do nervo ciático é rara.
Dor no trajeto do nervo ciático.
Causa rara de neuralgia ciática.
Difícil de diagnosticar.
O reparo cirúrgico pode ser feito pela via transabdominal ou pela via transglútea, geralmente usando um
enxerto de fáscia superficial do músculo piriforme com reforço ou substituição com prótese.
Uma abordagem transperitoneal é preferida caso se suspeite de obstrução intestinal ou estrangulamento. Os
conteúdos da hérnia em geral podem ser reduzidos com tração delicada. O reparo com tela como prótese é
geralmente o preferido. Grampos podem ser usados seo diagnóstico é correto, mas a maioria dos cirurgiões
não está familiarizado com essa abordagem. Com o paciente em posição prona, uma incisão é feita na borda
posterior do trocanter maior através da massa da hérnia. O músculo glúteo maior é aberto, e o saco herniário
visualizado. As bordas musculares do defeito são reaproximadas com suturas interrompidas, ou o defeito é
obliterado com tela.
Hérnia interparietal:
Rara.
O saco herniário se localiza entre os músculos da parede abdominal.
Acontece mais comumente após procedimento cirúrgico no local.
Muitos pacientes com hérnias interparietais complicadas apresentam-se com obstrução intestinal.
Diagnóstico pré-operatório correto pode ser difícil.
Tomografia computadorizada de abdome.
Volumosas hérnias interparietais em geral exigem a colocação de uma tela como prótese para sua correção.
Quando isso não pode ser realizado, a técnica de separação dos componentes musculares pode ser útil para
proporcionar tecidos naturais para obliterar o defeito.
Hérnia perineal:
Pouco comum.
Defeito congênito ou adquirido.
Hérnias perineais primárias são raras, como ocorre em mulheres multíparas e idosos, e podem ser volumosas.
Pode ocorrer após ressecção abdominoperineal ou prostectomia perineal.
O saco herniário faz protrusão através do diafragma pélvico.
Os sinais e sintomas se exacerbam ao sentar ou ficar de pé.
Uma protuberância é comumente detectasa no exame retovaginal bimanual.
Abordagem transabdominal.
Abordagem transabdominal e perineal combinadas.
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Após a redução do conteúdo do saco herniário, pequenos defeitos podem ser fechados com sutura
inabsorvível, enquanto defeitos maiores são reparados com próteses.
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