Hérnias Abdominais

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Cirurgia Geral Thomás R. Campos | Medicina – UFOB 
 
HÉRNIAS ABDOMINAIS 
 
Antes de falar das hérnias propriamente ditas, é preciso entender a anatomia da região inguinofemoral. 
Da camada mais externa para a mais interna: 
1. Pele 
2. Tecido subcutâneo 
– Fáscia de Camper 
– Fáscia de Scarpa 
3. Aponeurose do músculo oblíquo externo 
– Anel inguinal externo (superficial) 
4. Canal inguinal 
– ♂ Funículo espermático 
– Fibras do músculo cremáster 
– Vasos cremastéricos 
– Ducto deferente com sua artéria e veia 
– Artéria e veia testiculares 
– Artéria e veia espermáticas externas 
– Conduto peritoneovaginal (processos vaginalis) obliterado 
– Plexo pampiniforme 
– Ramo genital do nervo genitofemoral 
– Nervo cremastérico 
– Vasos linfáticos 
– ♀ Ligamento redondo do útero 
– Nervo ilioinguinal (inervação da porção interna da coxa, e da bolsa escrotal nos homens) 
5. Músculo oblíquo interno 
6. Músculo transverso do abdome 
7. Fáscia transversalis 
– Anel inguinal interno (profundo) 
– Ligamento de Cooper (ligamento pectíneo) 
– Trato iliopúbico (ligamento de Thomson) 
8. Tecido gorduroso pré-peritoneal 
9. Peritônio 
10. Vísceras abdominais 
 
CANAL INGUINAL 
Limites 
Posterior: 
– Fáscia transversalis 
Anterior: 
– Aponeurose do M. Oblíquo Externo 
Superior: 
– M. Oblíquo interno 
– M. Transverso do abdome 
Inferior: 
– Lig. Inguinal (de Poupart) 
 
Na parede posterior existe uma região importante, o triângulo de Hesselbach, região triangular, limitada 
pelo ligamento inguinal (inferior), borda lateral do reto abdominal (medial) e vasos epigástricos inferiores 
(lateral). corresponde à região de maior fraqueza da fascia transversalis e por isso, é vulnerável à formação 
de hérnias. 
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Agora sim, vamos falar das hérnias propriamente ditas... 
 
HÉRNIA é uma protusão anormal de um órgão ou tecido por um 
defeito em suas paredes circundantes. 
 
Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente envolvem a 
parede abdominal, em particular a região inguinal. 
▪ Estima-se que cerca de 5% da população mundial desenvolverá uma hérnia de parede abdominal 
▪ 75% ocorre em região inguinal 
▪ Homens são 25x mais propensos a ter uma hérnia inguinal que as mulheres 
▪ Mulheres têm 10x mais chances de desenvolver hérnias femorais e 2x de hérnias umbilicais 
Apesar disso, as hérnias inguinais ainda são as mais comuns em mulheres, porque as hérnias inguinais 
são mais frequentes em comparação a todas as outras. 
 
As hérnias de parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas 
por músculo. As localizações mais comuns são: 
 
Virilha: 
▪ Inguinal 
– Indireta 
– Direta 
– Combinada 
▪ Femoral 
 
Anterior: 
▪ Umbilical 
▪ Epigástrica 
▪ De Spiegel 
 
Pélvica: 
▪ Obturador 
▪ Ciática 
▪ Perineal 
 
Posterior: 
▪ Lombar 
– Triângulo superior 
– Triângulo inferior 
 
 
 
 
Uma hérnia pode ser redutível (quando seus conteúdos podem ser reposicionados) ou 
irredutível/encarcerada (quando não pode ser reduzida). Uma complicação grave e potencialmente fatal é 
a hérnia estrangulada (quando há comprometimento do suprimento sanguíneo). 
 
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HÉRNIAS INGUINAIS 
Hérnias inguinais são as mais frequentes na prática clínica, totalizando 75% das hérnias da parede 
abdominal. É mais frequente em homens, ocorrendo mais do lado direito (pela atrofia mais tardia do 
conduto peritoneovaginal deste lado). Nos homens as hérnias indiretas predominam sobre as diretas na 
proporção de 2:1. 
 
Quanto ao seu mecanismo de formação, podem ser divididas em: 
1. Indireta: o saco herniário passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal 
externo e por fim para o escroto. 
2. Direta: o saco faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e vaso 
epigástricos inferiores. 
3. Mista/Pantalona: ocorre quando existe um componente de hérnia indireta e direta. 
 
 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA 
Corresponde a 2/3 de todas as hérnias inguinais. 
É secundária a alterações congênitas decorrentes da falha no 
fechamento do conduto peritoneovaginal (processos vaginalis), uma 
espécie de túnel criado pela descida do testículo (que vai empurrando o 
peritônio à sua frente) da cavidade abdominal em direção à bolsa 
escrotal. Normalmente esse conduto é obliterado totalmente, recebendo 
o nome de ligamento de Cloquet. Nas mulheres, o equivalente ao 
conduto peritoneovaginal é o divertículo de Nuck, uma espécie de túnel 
criado também pela “descida” do ovário durante a embriogênese. 
Quando não há a obliteração do conduto após o nascimento, ou o 
fechamento é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade 
abdominal e o canal inguinal, possibilitando o surgimento da hérnia. 
 
 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA 
Corresponde a 1/3 de todas as hérnias inguinais. 
É resultado de alterações adquiridas. Ocorre devido a um 
enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal. 
A hérnia direta ocorre no triângulo de Hesselbach, segmento mais frágil 
da fascia transversalis, principalmente por ser região menos protegida 
pelo revestimento músculo aponeurótico. 
 
 
 
 
 
Para diferenciar uma hérnia direta de uma indireta: 
▪ Indireta → Lateral aos vasos epigástricos 
▪ Direta → Medial aos vasos epigástricos 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fisiopatologia 
▪ Defeitos anatômicos congênitos ou adquiridos (pelo esforço físico) 
▪ Aumento pressão intra-abdominal (tosse persistente, dificuldade para urinar ou defecar) 
▪ Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (causando danos às fácias, aponeurose e tendões) 
▪ Defeitos na síntese do colágeno 
▪ Tabagismo 
▪ Outros fatores predisponentes: desnutrição, idade avançada, sedentarismo, doenças crônicas (DM, 
ICC), esforço (DPOC, doenças prostáticas, cistocele, retocele, gravidez, obesidade, atividade física 
intensa). 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de hérnias abdominais é clínico! 
USG e TC ficam reservados aos raros casos de dúvida 
ou no diagnóstico diferencial com outras desordens. 
▪ Anamnese: 
– Sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços 
– Abaulamento na região inguinal 
– Identificação de fatores desencadeantes (hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, 
constipação crônica e tumorações abdominais volumosas... tudo que possa aumentar a 
pressão intra-abdominal) 
▪ Exame físico: 
– Inicialmente é realizado com o paciente em pé (verificar assimetrias 
ou abaulamentos em respouso) 
– Manobra de Valsalva (pode acentuar uma tumoração preexistente). 
– Palpação: introduzir o dedo no anel inguinal externo (palpado através 
da bolsa escrotal), depois vai empurrando o saco herniário para o 
interior do canal inguinal, por fim você pede ao paciente que realize 
a manobra de Valsalva. 
– Se a hérnia for indireta → empurra a ponta do dedo. 
– Se a hérnia for direta → empurra a polpa do dedo. 
– Manobra de Landivar: pela topografia cutânea, você oclui o anel inguinal interno. Aí você pede 
para o paciente realizar a manobra de Valsalva. 
– Se a hérnia aparecer → é direta. 
– Se a hérnia não aparecer → é indireta. 
 
Lembrando que existem vários diagnósticos diferenciais para hérnias inguinais: 
 
 
 
 
 
 
 
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Classificação 
Vários sistemas de classificação foram criados, na tentativa de facilitar a comunicação entre os cirurgiões, 
permitindo a padronização da terapêutica e a comparação dos resultados de diferentes hospitais. 
Uma das mais utilizadas atualmente é a classificação de Nyhus: 
 
 
Tratamento 
 
▪ Clínico: em hérnias pequenas assintomáticas, onde se pondera entre o risco de complicações 
relacionadas com hérnia como encarceramento, estrangulamento e o potencial para complicações 
pós-operatórias. 
– Em idosos do sexo masculino, o risco de encarceramento da hérnia em 02 anos é de só 0,3%. 
Atenção! Não existem estudos do tipo em pacientes do sexo feminino. 
▪ Cirúrgico: de modo geral, o tratamento de hérnias inguinais é sempre cirúrgico. A decisão quanto ao 
momento cirúrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem, basicamente, se a hérnia 
é redutível, encarcerada ou estrangulada. 
– Hérnia redutível → cirurgia eletiva 
– Hérnia encarcerada → manobra de Taxe + cirurgia no mesmo dia 
– Hérnia estrangulada → é emergência cirúrgica! 
 
Manobra de Taxe: consiste na redução manual incruenta do saco herniário. No caso de dificuldade, 
podemos lançar mão de analgesia venosa e posição de Trendelenburg para facilitar a redução. 
 
Essa manobra não pode ser realizada em hérnias estranguladas! 
 
[!]Sinais de estrangulamento: 
– Queda do estado geral 
– Hiperemia local 
– Dor local intensa 
– Dor abdominal intensa 
– Hipotensão 
– Alteração em exames laboratoriais ou de imagem (ex.: leucocitose e sinais de sofrimento isquêmico 
na TC de abdome) 
 
Normalmente, quando já se passaram 06-08 horas de encarceramento é muito provável que o paciente 
já apresente um ou mais dos sinais acima; nesses casos, a intervenção cirúrgica deve ser imediata! 
 
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Técnica operatória: 
1- Abordagens anteriores (Através de incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, são abertos os planos 
subcutâneos e do oblíquo externo) + Reforço da parede posterior (o que difere uma técnica da outra): 
▪ Técnica de Bassini: o reforço é realizado através da sutura do tendão conjunto e o arco músculo 
aponeurótico do m. transverso no ligamento inguinal. Apresenta o maior índice de recidiva. 
▪ Técnica de Shouldice: o reforço é feito através de uma imbricação (superposição) de planos 
musculares. É uma técnica mais complexa, com menor índice de recidiva. 
▪ Técnica de Zimmerman: sutura da fascia transversalis à cinta ileopectínea, estreitando o anel 
inguinal interno. 
▪ Técnica de Lichtenstein: é a técnica padrã-ouro. Uma tela feita de polipropileno (Marlex) é suturada 
ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita 
abertura na tela para a passagem do cordão espermático, que é “abraçado” pela tela. Apesar de ser 
uma técnica mais simples, mostrou índice de recidiva semelhante ou até menor às técnicas 
convencionais. 
– Apesar de ser uma cirurgia limpa, como o procedimento de Lichtenstein envolve colocação 
de tela, é necessário antibioticoprofilaxia (cefazolina) para evitar infecção do sítio cirúrgico. 
 
2- Abordagens posteriores (pré-peritoneal), isto é, “por dentro”: 
▪ Técnica de Stoppa: através de incisão mediana infraumbilical descola-se o espaço pré- -peritoneal 
até o tubérculo púbico. São reduzidos os sacos herniários, e coloca-se uma tela gigante, desde a 
cicatriz umbilical até o pube, cobrindo assim a parede posterior das regiões inguinais e do 
hipogastro. 
Esse tipo de abordagem é indicada em casos de hérnias bilaterais ou recidivadas, já que podemos através 
de uma única incisão abordar toda a região inguinal. 
 
3- Reparo videolaparoscopico: 
Pode ser feita por duas abordagens, ambas utilizam tela: 
1- Extraperitoneal total – TEP (Totally Extraperitoneal Approach): o espaço pré-peritoneal é alcançado 
diretamente através de uma incisão infraumbilical. Depois você coloca um endoscópio com balão. 
Aí quando chegar no espaço pré-peritoneal o balão é insuflado, permitindo um alargamento da 
região. 
2- Abordagem transabdominal - TAAP (Transabdominal Preperitoneal Approach): o espaço pré-
peritoneal é acessado depois da penetração na cavidade do peritônio. 
 
É recomendada em casos de hérnias recidivadas, principalmente se o reparo anteriormente realizado tiver 
sido aberto. Não tem grandes vantagens em relação aos procedimentos convencionais além de melhor 
visualização da anatomia e menor risco de infecção do sítio cirúrgico, mas os pacientes retornam mais 
rápido às atividades diárias e se queixam menos de dor no pós-operatório. 
 
Peculiaridades das crianças: 
Em mais de 95% dos casos a hérnia é indireta. É mais encontrada em prematuros do que em RN a termo, 
apresenta alto índice de acometimento bilateral e alto risco de encarceramento/estrangulamento (maior 
em prematuros), sobretudo no primeiro ano de vida. 
Como não há fechamento espontâneo das hérnias inguinais, a cirurgia está indicada em todas as crianças! 
 
Técnica operatória: 
– Identificar o saco herniário e fazer a ligadura alta, já que o defeito é eminentemente a patência do 
conduto peritoneovaginal 
– Técnica de Marcy: usada quando o anel inguinal interno é largo, consiste no simples estreitamento 
do anel. 
 
Existe controvérsia sobre a necessidade de operar ou não o lado contralateral. 
 
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Complicações do tratamento cirúrgico 
São infrequentes e podem ser divididas em: 
▪ Complicações de ferida operatória (hematoma, seroma e infecção) 
▪ Complicações isquêmicas: ocorrem por trombose do delicado plexo venoso do testículo (plexo 
pampiniforme), O resultado é a orquite isquêmica (atrofia testicular, que pode ser dolorosa ou não). 
▪ Complicações neurológicas: decorrentes da lesão dos nervos da região inguinal, seja por tração, uso 
de eletrocautério ou aprisionamento do nervo. Por exemplo, uma lesão do ramo genital do nervo 
genitofemoral usualmente causa hiperestesia genital com dor na face interna da coxa e bolsa 
escrotal (grandes lábios na mulher). 
▪ Recidivas: ocorrem em 1 a 3% dos casos em um período de dez anos. As hérnias diretas são as que 
mais recidivam. 
 
HÉRNIAS FEMORAIS 
Hérnias femorais correspondem a 3% das hérnias inguinais. 
▪ Mais comuns em mulheres, principalmente obesas acima dos 45 anos. 
▪ Localizam-se mais comumente à direita, possivelmente por um efeito de tamponamento do 
sigmoide sobre o canal femoral esquerdo 
▪ Em 20% dos casos são bilaterais 
▪ Têm a maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) de todas as hérnias devido ao limite rígido do anel 
femoral, portanto recomenda-se que todas hérnias femorais sejam reparadas. 
 
Antes é preciso entender a anatomia do canal femoral, que é por onde as hérnias femorais vão se 
pronunciar. Trata-se de uma estrutura inelástica localizada inferiormente ao ligamento inguinal. 
 
Limites 
 
Superior: 
– Trato ileopúbico 
Inferior: 
– Ligamento de Cooper 
Lateral: 
– Veia Femoral 
Medial: 
– Ligamento lacunar 
 
 
Diagnóstico 
▪ Clínico: 
– Sintomatologia semelhante à das hérnias inguinais, a diferença é que o abaulamento na 
região da virilha se localiza abaixo do ligamento inguinal 
 
Tratamento 
O tratamento cirúrgico! 
▪ Técnica de McVay: reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper. 
– Recentemente, esta técnica sofreu uma adaptação, com a utilização de tela de Márlex. O 
emprego de prótese, além do reforço do anel femoral, também reforça a parede posterior e 
o anel interno, servindo também para o reparo de hérnias inguinais, tanto diretas quanto 
indiretas 
▪ Laparoscopiacom uso de prótese: tem um melhor acesso e trabalhos científicos têm demonstrado 
um menor índice de recidiva quando a abordagem laparoscópica é realizada. 
 
 
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HÉRNIAS VENTRAIS 
As hérnias ventrais ocorrem quando há uma protusão através da fáscia da parede abdominal anterior. 
Podem ser de três tipos: 
1- Hérnia umbilical. 
2- Hérnia epigástrica. 
3- Hérnia incisional. 
 
Hérnia umbilical 
Hérnias umbilicais se caracterizam por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-
peritoneal (comum) e omento. Raramente encontramos alças intestinais no conteúdo do saco herniário. 
São causadas pela persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o 
nascimento. 
▪ Em crianças são congênitas e bastante comuns, principalmente em afrodescentes, e existe uma 
tendência ao fechamento espontâneo por volta dos 04-06 anos de idade em 80% dos casos. 
▪ Em adultos são adquiridas e são mais comuns em mulheres e pacientes com condições que 
resultam em pressão intra-abdominal aumentada (gravidez, obesidade, ascite, distensão 
abdominal) 
▪ O tratamento consiste na redução da hérnia com fechamento simples do anel herniário em sentido 
transverso 
 
Hérnia epigástrica 
Hérnias epigástricas são definidas como a protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, 
através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. 
▪ 2 a 3 vezes mais comuns em homens 
▪ São múltiplas em até 20% dos pacientes 
▪ O tratamento consiste na excisão do tecido pré-peritonial e fechamento simples 
 
Hérnia incisional 
Hérnias incisionais ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão 
prévia. 
▪ Fatores de risco: infecção de sítio cirúrgico, obesidade. Idade avançada, ascite, gravidez, diabetes 
mellitus, quimioterapia para o câncer e uso de glicocorticoides. 
▪ Tratamento: reparo primário (em defeitos pequenos, <2cm) e uso de tela em defeitos maiores. 
 
 
HÉRNIAS INCOMUNS 
▪ Hérnia de Spiegel: localizada entre a borda lateral do m. reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel), 
geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas; apresenta localização infraumbilical. 
▪ Hérnia do obturador: ocorre devido à fraqueza da membrana obturadora, fenômeno que permite a 
passagem do saco herniário, contendo estruturas abdominais pelo trajeto do feixe vasculonervoso 
obturatório. É mais comum no sexo feminino e em pessoas debilitadas. 
▪ Hérnia lombar: surgem através de defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. 
– Trígono lombar superior (de Grynfeltt) 
– Trígono lombar inferior (de Petit) 
▪ Hérnia interparietal: são raras e ocorrem quando o saco herniário se localizam entre os músculos da 
parede abdominal. 
▪ Hérnia isquiática: herniação através do forame isquiático 
▪ Hérnia perineal: ocorre entre o elevador do ânus e o esfíncter anal externo. Podem ocorrer após 
ressecção abdominoperineal ou prostatectomia. Geralmente são tratadas por uma abordagem 
transabdominal e perineal. 
 
 
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Tipos especiais de hérnia 
 
Hérnia de Amyand: apendicite aguda no interior de uma hérnia inguinal. 
 
Hérnia de Garengeot: presença do apêndice cecal fazendo parte do conteúdo herniário da hérnia femoral. 
 
Hérnia de Richter: quando ocorre pinçamento apenas de uma parte da víscera abdominal (borda 
antemesentérica). Como o restante da circunferência não faz parte do conteúdo do saco herniário, não 
ocorre obstrução intestinal. Este fenômeno leva a um atraso no diagnóstico do encarceramento e, muitas 
vezes, faz com que o segmento encarcerado evolua para isquemia e perfuração. Sua ocorrência é mais 
frequente nos sítios das hérnias femorais, mas pode ser visto em hérnias inguinais e umbilicais. 
 
Hérnia de Littré: é caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no saco herniário. Também pode 
evoluir com estrangulamento e necrose, sem sinais de obstrução intestinal, o que torna o diagnóstico muito 
difícil. 
– Lembrar que o divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do intestino e se localiza 
na borda antemesentérica do íleo, a cerca de 60 cm da válvula ileocecal, sendo por isso mais comum 
à direita. 
 
Hérnias por deslizamento: são aquelas em que um órgão compõe parte da parede do saco herniário. As 
vísceras mais comumente encontradas são o cólon e a bexiga. Embora possam ocorrer nas hérnias 
femorais, a maior parte das hérnias por deslizamento é variante da hérnia inguinal indireta.