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Escala de Braden UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO DIRETORIA DE ENFERMAGEM SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM Instrutora: Enfª Daniela Galdino Costa Finalidade �Padronizar a forma de preenchimento da escala de Bradenpreenchimento da escala de Braden �Avaliar o risco para Úlcera por Pressão � Preenchimento: Enfermeiro dos turnos matutino, vespertino e noturno. Aplicar a todos os clientes adultos Competência � Aplicar a todos os clientes adultos admitidos e a cada 24 horas. � Uma única opção para cada item. O escore varia de 6 a 23 pontos � > 17 sem risco Grau de Risco � > 17 sem risco � 15 e 16 risco leve � 12 e 14 risco moderado � ≤ 11 risco alto Úlcera por Pressão � A UPP quando classificada como iatrogenia causada por ação ou omissão da equipe decausada por ação ou omissão da equipe de enfermagem é considerada pela legislação Penal, como lesão corporal leve. � Percepção sensorial � Umidade Atividade Avaliação � Atividade � Mobilidade � Nutrição � Fricção e Cisalhamento Capacidade de reação significativa ao desconforto: � Completamente limitada: Não reage a estímulos dolorosos,�consciência ou� sedação Percepção Sensorial � Muito limitada: Reage unicamente a estímulos dolorosos, limitação sensorial � Ligeiramente limitada: Nem sempre consegue comunicar o desconforto � Nenhuma limitação: Não apresenta déficit sensorial que possa limitar a capacidade de expressar o desconforto. Umidade Fatores relacionados a Umidade: � Incontinências urinária e intestinal � Transpiração excessiva� Transpiração excessiva � Drenagem de feridas, que levam a maceração da pele e ruptura da mesma � Infecção. Umidade Nível de exposição da pele a umidade: � Constantemente úmida: sempre úmida ao movimentar o clientemovimentar o cliente � Muito úmida: frequêntemente úmida, mas nem sempre, troca de lençóis uma vez por plantão � Ocasionalmente úmida: as vezes úmida, troca de lençóis uma vez por dia � Raramente úmida: geralmente seca Atividade Nível de atividade física: � Acamado: restrito ao leito � Sentado: marcha gravemente limitada ou� Sentado: marcha gravemente limitada ou inexistente � Anda ocasionalmente: caminha pouco, passa a maior tempo deitado � Anda frequentemente: anda dentro e fora do quarto. Mobilidade Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo: � Completamente imobilizado: não se movimenta sem ajuda � Muito limitada: faz mudanças simples e mudanças significativas com auxílio � Ligeiramente limitado: faz pequenas alterações da posição do corpo e extremidades � Nenhuma limitação Nutrição Alimitação habitual � Muito pobre: raramente come mais de 1/3 da comida. Ingere poucos líquidos. Jejum ou dieta líquida por mais de 5 dias5 dias � Provavelmente inadequada: raramente come mais de ½ da comida, recebe menos do que a quantidade ideal de líquidos ou alimentos por sonda � Adequada: come mais da metade da comida ou é alimentado por enteral ou parenteral total. � Excelente: come a maior parte das refeições na íntegra Fricção e força de cisalhamento � É uma força mecânica que ocorre quando a pele desliza sobre uma superfície áspera. A força da gravidade traciona o corpo para baixo gravidade traciona o corpo para baixo � A resistência do paciente sobre a superfície da cama ou cadeira (fricção) impede que o corpo desça. Fricção e forças de cisalhamento � Problema: requer ajuda moderada a máxima para se movimentar. É impossivel movimentar o cliente sem deslizá-lo contra os lençóis. É necessário reposicionar frequentementefrequentemente � Problema potencial: requer ajuda mínima, é provável que a pele deslize de alguma forma contra os lençóis, ocasionalmente descai. � Nenhum problema: Move-se sem nenhum problema. Mantém uma correta posição na cama ou cadeira. O enfermeiro deverá realizar o somatório dos escores e aplicar o Escala de Braden somatório dos escores e aplicar o Plano de Intervenções de Enfermagem: Prevenção de Úlcera por Pressão, para escores menores de 16 pontos. ObrigadaObrigada
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