Ducto Colédoco e Coledocolitíase

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Introdução e definição
O ducto colédoco é formado pela união do ducto hepático comum – que deriva da junção do ducto hepático direito e esquerdo – ao ducto cístico. Tem como função o transporte da bile para o duodeno, e, por isso, durante muito tempo recebeu a denominação de ducto biliar. 
Além disso, o ducto colédoco pode se unir ao ducto pancreático principal para formar a ampola hepatopancreática (também denominada ampola de Vater), que se abre na parte descendente do duodeno, no cume da papila maior do duodeno. Em algumas pessoas, esses ductos se abrem no duodeno separadamente.
Anatomia do Ducto Colédoco
O ducto colédoco está situado num sulco presente na face posterior da cabeça do pâncreas, e desce posteriormente à parte superior do duodeno. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, ele entra em contato com o ducto pancreático.
Visualização posterior. É possível identificar o ducto colédoco (identificado de verde) situado no sulco da parte posterior da cabeça do pâncreas, lateralmente à porção descendente do duodeno. Fonte: Atlas de Anatomia Humana – Sobotta.  
Estes ductos descem por essa parte do duodeno e se unem para formar a ampola hepatopancreática. A extremidade distal da ampola abre-se no duodeno descendente através da papila maior do duodeno. 
Visão posterior da papila maior do duodeno, onde desemboca o ducto colédoco. Também é possível identificar os ductos hepático comum e cístico, que lhes dão origem. O músculo circular presente ao redor da extremidade distal do deste ducto é mais espesso e forma o músculo esfíncter do ducto colédoco. Quando este esfíncter se contrai, a bile não consegue adentrar na ampola e, consequentemente, no duodeno. Isso causa o refluxo dessa substância, que segue pelo cístico até a vesícula biliar, onde é concentrada e armazenada.
A irrigação arterial do ducto colédoco
É proveniente da:
A. Artéria cística: que irriga a parte proximal do ducto
B. Artéria hepática direita: que irriga a parte média do ducto
C. Artéria pancreaticoduodenal superior posterior e artéria gastroduodenal: que irrigam a parte retroduodenal do ducto.
A drenagem venosa
A drenagem venosa da parte proximal do ducto colédoco e dos ductos hepáticos geralmente entra diretamente no fígado. A veia pancreaticoduodenal superior posterior drena a parte distal do ducto colédoco e desemboca na veia porta ou em uma de suas tributárias.
Os vasos linfáticos do ducto colédoco seguem até os linfonodos císticos perto do colo da vesícula biliar, o linfonodo do forame omental e os linfonodos hepáticos. Os vasos linfáticos eferentes a ele seguem até os linfonodos celíacos.
Histologia
O ducto colédoco é revestido por uma camada mucosa com epitélio colunar simples. A lâmina própria é delgada e circundada por uma discreta camada de músculo liso. Esta camada muscular torna-se mais espessa à medida que o  próximo ao duodeno.
Semiologia 
Não é possível realizar o exame físico do ducto colédoco. Entretanto, na vigência de alterações nessa estrutura, alguns sinais semiológicos podem ser observados, como dor na região hipogástrica, icterícia e o sinal de Courvoisier. 
Esse sinal traduz a palpação da vesícula biliar num paciente ictérico. Sua relação com o ducto colédoco provém da etiologia para que esse sinal esteja presente. Isso porque a vesícula biliar torna-se palpável na presença de obstrução prolongada do colédoco. A principal causa dessa obstrução, normalmente, é a neoplasia da cabeça do pâncreas, sendo rara a ocorrência de distensão biliar devido a presença de  cálculo no colédoco.
Complicações
Dentre as complicações mais comuns, são colangite aguda e pancreatite aguda. Pacientes com pancreatite se apresentam com aumento de lipase e amilase, enquanto os com colangite, apresentam sinais de infecção.
A Coledocolitíase
O corpo pode ser acometido pela formação de pedras que prejudicam o sistema digestivo e excretor do corpo. Essas pedras, além de interferirem no trânsito de substâncias e de outros nutrientes ao corpo, também podem causar ferimentos e graves impactos aos canais por onde passam esses materiais. Um desses canais importantes é o ducto colédoco, que leva a bile produzida no fígado ao intestino. A incidência de pedras nesse canal é chamada de coledocolitíase e esses cálculos, se não tirados há tempo, podem levar a complicações importantes.
Da mesma forma que as pedras nos rins, a formação dessas pedras pode ser grande, e quanto maior o seu tamanho e volume, maior é a urgência delas serem eliminadas. Diferente dos cálculos renais que podem ser eliminados através da urina, as pedras no ducto colédoco devem ser tiradas preferencialmente através de procedimento invasivo, seja a cirurgia ou a CPRE – um tipo de endoscopia capaz de retirar essas pedras.
Apesar de estarem no colédoco, a maioria dessas pedras são formadas na vesícula biliar e migraram para a via biliar principal. Por esse motivo, após a resolução da coledocolitíase está indicada a cirurgia da vesícula para tratar de forma definitiva a origem do problema.
Definição: A coledocolitíase se refere à presença de cálculos biliares no ducto colédoco, também conhecido como ducto biliar comum.
A coledocolitíase pode ser classificada em primária, quando o cálculo se forma no próprio colédoco, ou secundária, quando o cálculo se formou na vesícula biliar e migrou para o ducto colédoco.
Fatores de Risco
Dentre os fatores de risco para desenvolver coledocolitíase são cálculos no interior da vesícula que migra par o interior dos canais biliares. Em coledocolitíase primária, os fatores destacam-se fibrose cística, divertículos periampulares, infecções das vias biliares. Sendo assim, possui os mesmos fatores de risco que a colelitíase. Pacientes já submetidos a retirada da vesícula (colelitíase) podem apresentar cálculos: primários (forma-se um novo cálculo no interior da via biliar) ou residual (escapou para dentro do colédoco durante uma cirurgia de vesícula).
Epidemiologia da Coledocolitíase
A coledocolitíase é a segunda complicação mais frequente da colecistolitíase, que é a presença de cálculos na vesícula biliar. Estima-se que 5 a 20% dos pacientes apresentam coledocolitíase no momento da colecistectomia, sendo que essa incidência aumenta com a idade. Daqueles com cálculos biliares sintomáticos, 10% também terão coledocolitíase e este número aumenta para 15% quando os pacientes apresentam colecistite aguda.
Fisiopatologia
A maior parte dos cálculos do colédoco se forma inicialmente na vesícula biliar e migra pelo ducto cístico para o colédoco, sendo classificados como cálculos secundários. Estes cálculos, geralmente, são do tipo pigmento marrom e devem alertar o cirurgião para a probabilidade de recorrência dos cálculos.
Já os cálculos primários, ou seja, formados no próprio ducto colédoco, associam-se à estase biliar e à infecção. As causas de estase biliar que leva ao desenvolvimento de cálculos primários incluem estenose biliar, estenose papilar, tumores ou até outros cálculos (secundários).
Quadro clínico da Coledocolitíase
Alguns pacientes com coledocolitíase podem não apresentar sintomas, porém, a maioria deles manifesta dor abdominal forte e intensa e dor nas costas. Também ocorrem casos de icterícia (amarelo nos olhos), náuseas, vômitos, acolia (fezes esbranquiçadas), colúria (urina muito escura como coca-cola), sudorese e febre. Na presença de dor, icterícia e febre, ou sintomas mais graves que mudem a saúde geral do paciente, deve sempre se atentar para a possibilidade da ocorrência de uma infecção dos canais da bile, conhecida como colangite.
Diagnóstico da Coledocolitíase
Os pacientes com suspeita de coledocolitíase são diagnosticados com uma combinação de exames laboratoriais (citados acima) e estudos de imagem. O primeiro estudo de imagem obtido normalmente é uma ultrassonografia abdominal e testes adicionais podem incluir a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o padrão ouro, mas é reservada para procedimentos terapêuticos devido ao risco de pancreatitepós-CPRE. 
O objetivo da avaliação diagnóstica é confirmar ou excluir a presença de cálculos do ducto colédoco usando a modalidade de imagem menos invasiva, mais precisa e mais econômica. A abordagem específica é determinada pelo nível de suspeita clínica, disponibilidade de modalidades de imagem e fatores do paciente (por exemplo, contraindicações para um teste específico).
A ultrassonografia pode documentar cálculos na vesícula biliar e estimar o diâmetro do colédoco. Um ducto biliar dilatado (>8 mm de diâmetro) à ultrassonografia do paciente com cálculos biliares, icterícia e dor biliar é altamente sugestivo de coledocolitíase. A CPRM, por sua vez, fornece excelente detalhe anatômico, com alta sensibilidade e especificidade para coledocolitíase.
Tratamento da Coledocolitíase
Consiste na retirada dos cálculos do interior dos canais biliares, por colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE). Como a maioria dos cálculos são provenientes da vesícula biliar, recomenda-se a realização da colecistectomia após CPRE, na mesma internação, pois a reincidência é de 10 a 50%. Quando o diagnóstico é realizado após uma colecistectomia (retirada da vesícula), o tratamento de escolha é retirar os cálculos por endoscopia, ou seja, CPRE. Quando a coledocolitíase é diagnosticada durante uma cirurgia de vesícula, o assunto é controverso. Pode ser retirado durante ou após a cirurgia por colangiografia endoscópica retrógrada, quando disponível. Quando não disponível, a remoção dos cálculos é feita cirurgicamente. Na presença de infecção associada, o tratamento é de urgência.
Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal da bile (colédoco) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o local e a causa da obstrução nos ductos biliares. Este exame permite o tratamento da obstrução das vias biliares, através da remoção de cálculos, e quando isto não é possível, introdução de próteses pela obstrução para permitir a drenagem biliar.
Colangiografia Transparietohepática: Raramente utilizado para diagnosticar ou tratar coledocolitíase. Consiste em puncionar um ducto biliar dilatado pela pele através de uma agulha, e injetar contraste no interior da via biliar, para determinar o local de obstrução. Este exame permite o diagnóstico e o tratamento da obstrução das vias biliares através da remoção de cálculos ou da introdução de próteses. Pode ser utilizado em casos de colangite aguda, em que a CPRE não é disponível ou não foi possível realizar a remoção dos cálculos.
Tratamento Cirúrgico: Com o advento da laparoscopia é raramente utilizado, sendo substituído pela CPRE. Em casos em que não é possível realizar a CPRE, pode ser necessária a exploração das vias biliares para remoção dos cálculos. A exploração das vias biliares durante a cirurgia pode ser feito de forma laparoscópica ou convencional, porém é associado a mais complicações.
Abordagem Terapêutica
1. Analgesia: Escopolamina 10 mg + dipirona 250 mg VO até de 6/6h OU dipirona 500 mg a 1g VO até 6/6 horas OU paracetamol VO 750 mg 8/8h.
2. Anti-eméticos: Bromoprida 10 mg VO 8/8 h OU Metoclopramida 10 mg VO 8/8 h.
3. Anti-inflamatórios: Tenoxicam 20 mg IV 12/12h OU Cetorolaco de trometamol 30-60 mg IV ou IM 12/12h.
4. Antibioticoterapia: Se colangite associada. Opções:
A. Ampicilina 2 g IV 6/6 h + Gentamicina 4 mg/kg IV 1x/dia;
B. Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h + Metronidazol 500 mg IV 8/8 h;
C. Ceftriaxone 2 g IV 1x/dia + Metronidazol 500 mg IV 8/8 h;
D. Amoxicilina + Clavulanato 1 g IV 8/8 h.
Referencias: 
https://drdouglasbastos.com.br/coledocolitiase/
https://www.sanarmed.com/resumo-de-coledocolitiase-epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento
https://www.sanarmed.com/resumo-do-ducto-coledoco-anatomia-histologia-semiologia-e-mais