Doenças das vias biliares colecistectomia

Prévia do material em texto

anatomia:
 
 
Triângulo de Calot: usado para identificar a artéria cística, visualizado após abertura do infundíbulo
limite superior: borda inferior do fígado
limites laterais: ducto cístico e ducto hepático comum
# linfonodo de Mascagni
# Válvulas de Heister: presentes no ducto cístico, evitam que os cálculos saiam da vesícula
# artéria hepática direita passa por trás do ducto hepático comum e pode dificultar a cirurgia
colelitíase: cálculo na vesícula biliar (pode ser assintomática)
coledocolitíase: obstrução das vias biliares por um cálculo (pode ser assintomática)
colecistite aguda: inflamação na vesícula causada pelo cálculo 
colangite: inflamação das vias biliares secundária ao cálculo
vascularização da vesícula biliar:
Tronco Celíaco
Artéria Hepática Comum
Artéria Esplênica
Artéria Gástrica Esquerda
Direita
Esquerda
Artéria Cística
Artéria Gastroduodenal
Artéria Hepática Própria
Bile: 
produzida no fígado e armazenada por reflux na vesícula
maior parte é reabsorvida
composta por: ágia, sais biliares, colesterol (maior parte da litíase biliar), bilirrubina, proteínas
secreção (contração da vesícula e abertura do esfíncter de Oddi) estimulada por colecistoquinina, secretina e gastrina
Clínica Geral:
Dor em hipocôndrio direito
Icterícia: bilirrubina direta
Sinal de Couvervoisier-Terrier (tumores periampulares ex: colangiocarcinoma distal, cabeça do pâncreas, papila duodenal) vesícula aumentada sem dor associada, uma vez que a dilatação do órgão ocorreu de forma gradual e não aguda. normalmente oq causa dor é a dilatação aguda.
“Vesícula murcha”: obstrução acima do ducto cístico, bile não chega na vesicula
Diagnóstico:
USG (top 1, entretanto não avalia bem o colédoco distal)
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica CPRE: endoscopia com catéter nas vias biliares, contraste, pode ser terapêutica (drenagem)
TC abdome
Colangio Ressonância: não precisa de contraste
Colelitíase
Tipos de Cálculos:
· amarelo: estase biliar (colesterol)
· preto: hemólise bilirrubina indireta (microcálculos) → sempre operar
· marrom: infecção (coledocolitíase primária)
Fatores de Risco: 40 anos, mulher, obesidade, ACOs, fibratos, nutrição parenteral
Quadro Clínico: dor em HCD e/ou epigástrio, aguda, transitória (intermitente), (cólica biliar), obrigatoriamente até 6 horas
Diagnóstico: USG de vias biliares (imagem hiperecogênica + sombra acústica)
80% da população é assintomática
Quando tratar?
todos os sintomáticos e assintomáticos com chance de complicar (pancreatite, coledocolitíase ou neoplasia)
· cálculos grandes > 2,5 / 3 cm (risco de neoplasia)
· microcálculos (risco de pancreatite)
· vesícula em porcelana (vesícula calcificada após vários processos inflamatórios → risco de neoplasia)
· cálculos associados com pólipos grandes (risco de neoplasia)
· pólipo isolado se >1cm, 50-60 anos e crescimento)
· presença de anomalias congênitas
· anemias hemolíticas
· pacientes com lesão medular
# provas antigas consideram que as cirurgias por pólipos devem ser abertas
Colecistite Aguda
inflamação aguda da vesícula biliar por impactação do cálculo, normalmente amarelo, no ducto cístico ou no infundíbulo
Fisiopatologia: As obstruções provocam distensão da vesícula. a dilatação implica em dificuldade de vascularização da artéria cística e consequente isquemia do órgão. Isquemia e estase biliar evoluem com inflamação e infecção.
Clínica: dor abdominal, sinal de Murphy, leucocitose e febre, duração maior que 6 horas. 
Diagnóstico: USG de vias biliares (cálculos hiperecogênicos com sombra acústica, imóvel, sinais inflamatórios como distensão, espessamento da parede da vesícula, líquido pericolecístico, sinal de Murphy sonográfico) ou cintilografia (padrão ouro, pouco usado)
Mnemônico: Sem Mais Ficar Levando Porrada Ufa
SUSPEITO: 1A+1B
CONFIRMADO 1A+1B+1C
Classificação:
· Grau III (grave): disfunção orgânica
· Grau II (moderado): sem disfunção + leucocitose > 18.000 ou massa palpável e dolorosa em QSD ou evolução>72h ou sinal de complicação local
· Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
Tratamento:
internação
hidratação 
analgesia
antibióticos (cobertura para Gram negativos, positivo e anaeróbios) (casos leves, ou seja, sem sinais infecciosos, pode-se usar por apenas 24h)
colecistectomia videolaparoscópica cirurgia precoce 48h-72h
se apresentação tardia, indicar cirurgia em 6-10 semanas da resolução do quadro(caindo em desuso, atualmente se faz a CVL o quanto antes, se paciente não tolerar, realizar colecistostomia percutânea, punção)
Guideline de Tokyo: prevê, para o grau III, tratamento conservador até correção da disfunção, seguida por CVL por cirurgião experiente, se necessário usar a colecistostomia.
Complicações: 
Colecistite Enfisematosa: gás na parede da vesícula produzida por bactérias (Clostridium perfringens). maior gravidade. paciente idoso, diabético e imunossuprimido. TC de abdome. tratamento: CVL. usg não avalia gás.
Colecistite Alitiásica: vesícula que não se contrai. estase biliar + isquemia. pacientes em dieta zero, NPT, grande queimado. maior gravidade (UTI + febre + leucocitose inexplicada)
Fístula Biliar: 1) fístula colecistobiliar/ síndrome de Mirizzi: icterícia progressiva→ colangite de repetição, exames contrastados de vias biliares: CPRE ou CTP (colangiografia transhepática percutânea)--> dilatação intra hepática acima do ponto cístico, confirmação diagnóstica apenas no ato operatório.
 
# colangiografia intraoperatória confirma ou descarta existência de fístulas
# rafia = sutura
# “mexi em via biliar? botei o dreno de Kehr” dreno em formato de T, uma pontinha pra cima (hepático comum), outra pra baixo (colédoco), e a maior para pele. garante perviedade e é meio de introdução de contraste para exames pós operatórios. retirada simples, intrambulatorial, só puxar
# coledocoplastia: fístula muito grande para ser suturada. usa-se a parede da vesícula pra fechar a fístula. retira-se o restante da vesícula. dreno de kehr
# associação biliodigestiva: anastomose entre o colédoco e o intestino
# fístula colecistoentérica: íleo (distal) biliar. colecistectomia e enterectomia
fluxograma UpToDate:
Coledocolitíase
presença de cálculo nas vias biliares
99% secundária à colelitíase (migração dos cálculos, entretanto, raramente pode ser primária, quando os cálculos são originados na própria via biliar) 
comumente ocorre após colecistectomia, provavelmente em decorrência da manipulação da vesícula 
Lesão iatrogênica das vias biliares: icterícia logo após colecistec
Residual: icterícia até 2 anos após CVL
Recorrente ou Primária: icterícia depois de 2 anos após CVL
Clínica:
50% assintomático
icterícia isolada e flutuante
não tem dor, não tem diarreia, não tem desconforto, não tem febre
vesícula não é palpável, pois é escleroatrófica, não distende, característica da colelitíase. 
Abordagem:
todo paciente, sintomático ou não, deve ser tratado!
a conduta vai variar de acordo com a “certeza” da presença de coledocolitíase
# entender risco como probabilidade de ter coledocolitíase:
# baixo risco: toda a clínica bate, porém a vesícula não está aumentada no no USG. faz CVL e durante procedimento testa obstrução das vias (colângio intra op)
alguns casos não podem ser resolvidos unicamente por via endoscópica (CPRE), sendo necessária cirurgia (derivação biliodigestiva), são eles:
 colédoco muito dilatado (> 1,5-2 cm), 
múltiplos cálculos (+ que 6), 
litíase intrahepática, 
coledocolitíase primária.
derivação biliodigestiva: anastomosa entre jejuno e via biliar
Exames de Imagem:
	
CPRE: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. endoscopia. entra na papila duodenal. injeta contraste. identifica vias biliares e vesícula. exame invasivo com alto risco iatrogênico. só deve ser feito mediante certeza. pra diferenciar: osso → radiografia + endoscópio
	
	
Colangioressonância (Colangio RM): pouco invasivo. pra diferenciar: extra operatório → não tem pinça + RM pq não tem osso
	
	
Colangiografia Intra-operatória: raio x pq tem osso, intra op pq tem os instrumentos. injeta contrasteno colédoco. se obstruído, não chega contraste no intestino.
	
	
Colangiografia Transhepática Percutânea: não tem osso, não tem instrumento, contraste vindo de cima pra baixo
	
Colangite Aguda
inflamação/infecção das vias biliares, geralmente bacteriana, causada pela estase biliar decorrente de obstrução litiásica ou não (tumores e estenoses). 
Colangite bacteriana: 
clínica:
paciente com a clínica da coledocolitíase e colecistite aguda (+ sinais de infecção):
dor HCD, febre, leucocitose, icterícia
sinal de Murphy tende a ser negativo, pois o colédoco não flutua com a inspiração
TRÍADE DE CHARCOT: Icterícia + febre (com calafrios) + dor em HCD → forma não complicada, não supurativa
PÊNTADE DE REYNOLDS: tríade + hipotensão + confusão → considera disfunção sistêmica, forma mais complicada, supurada ou grave
laboratório:
hiperbilirrubinemia direta, aumento de enzimas canaliculares (FA e GGT), leucocitose com desvio à esquerda
abordagem: trata infecção e obstrução
não supurativa: antibioticoterapia (resposta dramática) + CPRE eletiva
supurativa: antibioticoterapia + CPRE de urgência
guideline de Tokyo 2018:
tríade + imagem
SUSPEITO: 1A+1B ou1C
CONFIRMADO: 1A+1B+1C
classificação:
· Grau III (grave): disfunção orgânica, pêntade de Reynold
· Grau II (moderado): sem disfunção + 2 dos seguintes: leucócitos > 18.000 ou 39°C ou idade > 75 anos ou hiperbilirrubinemia BT>5mg/dl ou hipoalbuminemia !!! diferente da colecistite
· Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave, só tríade de Charcot
tratamento:
· Grau III (grave): ATB + drenagem de emergência
· Grau II (moderado): ATB + drenagem de urgência
· Grau I (leve): ATB (drenagem apenas para pacientes refratários)
COLECISTECTOMIA
→ Vídeolaparoscópica
indicação:
● Colecistite e coledocolitíase: sempre
● Colelitíase:
todos os sintomáticos e assintomáticos com chance de complicar (pancreatite, coledocolitíase ou neoplasia)
· cálculos grandes > 2,5 / 3 cm (risco de neoplasia)
· microcálculos (risco de pancreatite)
· vesícula em porcelana (vesícula calcificada após vários processos inflamatórios → risco de neoplasia)
· cálculos associados com pólipos grandes (risco de neoplasia)
· pólipo isolado se >1cm, 50-60 anos e crescimento)
· presença de anomalias congênitas
· anemias hemolíticas
· pacientes com lesão medular
contraindicação:
DPOC grave; IC; Suspeita de CA de vesicula; Cirrose com hipertensão porta; Gravidez no 3º trimestre, Distúrbio da coagulação, pacientes que não toleram anestesia geral.
colecistectomia
anestesia
A anestesia geral com relaxamento muscular é necessária quando se realiza a colecistectomia laparoscópica. 
paciente entubado
antissepsia com clorexidina sabão
pontos de incisão
faz-se uma incisão periumbilical (técnica de Hasson - apreensão da linha alba e incisão vertical de 1 cm através da fáscia) e uma agulha é inserida no interior da cavidade peritoneal para insuflar o abdome antes do posicionamento de qualquer trocarte. Dissecção da gordura e dos tecidos subcutâneos
Seguindo a estabilização do pneumoperitônio com CO2, é realizada uma breve exploração e portas adicionais de 5 mm são colocadas na linha axilar anterior direita, linha hemiclavicular e subxifoide.
trocateres são valvulados pra não ter escape do co2
O cirurgião pode fornecer tração inferolateral do infundíbulo e abrir a visão crítica de segurança
Periumbilical: câmera e insuflação → auxiliar
Axilar Lateral anterior: é utilizada para elevar o fundo da vesícula para cima em direção ao ombro direito. Essa retração fornece exposição do infundíbulo e da porta hepatis → auxiliar 
Linha Hemiclavicular: é utilizado para pinçar o infundíbulo da vesícula, retraindo-o inferolateralmente para expor o triângulo de Calot. Tracionando a bolsa de Hartamnn lateralmente, o ducto cístico não se localiza mais paralelamente ao ducto hepático comum.
Subxifoide: epigástrico 
posição paciente: cabeça mais alta (proclive) e lado direito mais alto depois da inserção dos trocateres 
técnica
1. insuflação 
2. trocanteres
3. posição paciente → proclive
4. elevação do fígado p visualização do infundíbulo da vesícula
5. dissecção do tecido conjuntivo e gorduroso entre a pequena curvatura do estômago e o hilo hepático - parte posterior do infundíbulo - para achar artéria e ducto cístico
6. dissecção da parte anterior para buscar a visão crítica ⅓ da vesícula solta
7. (pode ser feita a colangiografia intra operatória no ducto cístico- introdução de um cateter no ducto cístico+contraste e radiografia)
8. inserção de 3 clipes metálicos de 1cm no ducto cístico - 2 ficam no paciente e um sai com a vesícula
9. inserção de 3 clipes metálicos de 1cm na artéria cística - 2 ficam no paciente e um sai com a vesícula
10. dissecção do ducto e da artéria
11. separação do restante da vesícula
12. confere a hemostasia da artéria
13. troca a insuflação e camera pro trocater subxifoide p tirar a vesícula pelo umbigo
14. insere a luva
15. puxa a vesícula pra incisão umbilical 
16. quando tiver o acesso externo aspira
17. retira os trocateres sob visão direta
18. desinsuflar
Indicações da colecistectomia convencional:
· Conversão de colecistectomia laparoscópica 
· Etapa durante outra cirurgia (ex. duodenopancreatectomia)
· Cirrose 
· Câncer de vesícula biliar
· Paciente não tolera pneumoperitônio 
Técnica:
1. Paciente em posição supina 
2. Limpeza do abdome com clorexidina e colocação de campo cirúrgico 
3.Laparotomias subcostal direita (incisão de Kocher)
4. Secção do músculo reto abdominal
5. Tração do fundo da vesícula 
6. Dissecção do triângulo de Calot
7. Identificação, ligadura cauterização e secção da artéria cística*
8. Identificação e, ligadura do ducto cístico 
9. Dissecção da serosa 
10. Dissecção do leito hepático 
11. Retirada da vesícula da cavidade abdominal 
12. Revisão da hemostasia e cavidade 
13. Fechamento da parede abdominal por planos 
Prescrição:
1. DIETA ZERO (até 6 horas)
2. SORO FISIOLOGICO 0,9% 500ML+ GH 50% EV DE 06/06H
3. CEFAZOLINA 1G→01 FA+AD EV DE 06/06H
4. DIPIRONA 01 AMP EV DE 06/06H
5. TENOXICAN 01 AMP EV DE 12/12H
6. NAUSEDRON 8MG + AD 10ML EV 08/08H 
7. OMEPRAZOL 40MG EV 1X DIA
8. TRAMAL 100 MG EV + SF 0,9% 100ML EV DE 08/08H SE DOR
9. SINAIS VITAIS DE 06/06H
10. CUIDADOS GERAIS
image16.png
image13.png
image5.png
image6.png
image7.png
image4.png
image9.png
image11.png
image10.png
image2.png
image1.png
image3.png
image14.png
image12.png
image15.png
image8.png