Candidíase invasiva

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Candidíase invasiva 
 
Desde infecções leves (candidíase oral, onicomicose, paroníquias por cândida) até doença invasiva 
grave com uma mortalidade de mais de 40%. 
 
Candida spp – Evolução histórica 
• 1842 - David Gruby: Sporotrichum 
• 1852 - Charles Robin: Oidium albicans 
• 1890 - Zopf: Monilia albicans 
• 1923 – Berkhout: Candida spp 
A partir de então, identificaram-se inúmeras espécies de Cândida. 
 
Candidíase invasiva: 
• Leveduras do gênero Candida – 80% das infecções fúngicas hospitalares. Não é só no 
paciente imunodeprimido, há outras situações que podem acontecer; 
• 75% das apresentações da candidíase invasiva são as infecções de corrente sanguínea, 
candidemia ou candidíase hematogênica; 
• Outras apresentações: peritonite após manipulação cirúrgica em cavidade abdominal ou 
secundária à diálise (se vê com uma certa frequência, paciente faz uma cirurgia de grande 
porte e acaba fazendo translocação bacteriana/fúngica a partir da luz intestinal, ocasionando 
uma peritonite), infecções do sítio cirúrgico, candidíase hepatoesplênica crônica, endocardite, 
meningite, endoftalmite, coriorretinite e osteomielite. O paciente que faz hemodiálise tem um 
cateter peritoneal que realiza a diálise, geralmente 3-4x ao dia e esse cateter pode colonizar 
por cândida e acabar levando a uma peritonite. 
• Incidência de candidemia na América Latina: 1-2 infecções / 1 000 admissões hospitalares; 
o 8 a 15% de todas as infecções sanguíneas no ambiente hospitalar; 
o 4º - 6º agente isolado em hemoculturas. 
 
Década de 70: uso acelerado de antimicrobianos. 
Depois, aumento das internações em UTI. 
No final da década de 80: infecções por HIV. 
Década de 90: aumentou muito os transplantados. 
Antes dos 2000: era da quimioterapia. 
Isso só fez com que aumentasse o grau de 
imunossupressão e, consequentemente, aumenta 
o risco de uma candidíase invasiva. 
 
 
 
 
• Candidemia: forma mais grave - ocorre o isolamento de Candida spp – não necessariamente 
identificamos qual o tipo. Na corrente sanguínea. 
o Mortalidade elevada: 30-60% 
• O gênero Candida coloniza o TGI normal de mais de 80% da população adulta saudável; 
 
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o Translocação a partir do TGI é a principal porta de entrada para o desenvolvimento 
de candidemia. Conseguem penetrar, ultrapassar a parede intestinal, causando 
peritonite, geralmente. 
o Eventualmente, pode ocorrer a partir da colonização de cateteres vasculares em 
posição central e/ou da administração de soluções contaminadas. 
 
Translocação 
Patogênese da candidíase invasiva. Há a 
colonização do tubo digestivo, posso 
fazer uma peritonite e, a partir da própria 
translocação, fazer uma candidemia – 
passa do tubo intestinal para o peritônio e, 
a partir de então, pode cair nos vasos. No 
caso da candidemia, posso também ter 
por inserção de cateter intravascular, 
principalmente o central e, a partir de 
então, tenho uma disseminação 
diretamente na corrente sanguínea. Candidúria: acometimento do rim e da bexiga. Posso ter 
comprometimento esplênico, hepático, do olho, abscessos pulmonares e comprometimento ósseo. 
 
• 35-60% dos episódios de candidemia ocorre em pacientes hospitalizados em UTI, seguido 
pela unidade de Onco-Hematologia. Muito mais em tumores sanguíneos do que tumores de 
órgãos sólidos. 
• Sepse por Candida spp. costuma ocorrer após 10 dias de exposição a pelo menos 3 
condições de risco importantes, podendo ocorrer mais precocemente em pacientes 
neutropênicos ou submetidos a procedimentos médicos invasivos. Especialmente por 
inserção de cateter contaminado ou o cateter que eu já tinha colonizou por cândida, infecção 
de sítio cirúrgico e evolução para o quadro de sepse. 
 
Fatores de risco 
Para candidíase invasiva – endógenos. 
• Aumento da colonização por Candida spp.: uso de antibiótico, íleo paralítico e obstrução 
intestinal. Quanto mais antibiótico utilizar, mais destruo a microbiota natural e mais espaço 
abro para espécies de cândida. Íleo paralítico = ausência de movimentos peristálticos; 
• Atrofia ou lesão da mucosa intestinal: jejum prolongado, nutrição parenteral total (quando o 
paciente precisa parar o trânsito gástrico e intestinal do paciente, por meio da veia recebe os 
nutrientes necessários), cirurgia abdominal e mucosite. Pode fazer com que diminua o trânsito 
intestinal do paciente, que irá atrofiar a mucosa, facilitando a candidíase invasiva, a 
translocação bacteriana. 
• Redução da atividade dos fagócitos: quimioterapia, corticoide, neutropenia, diabetes mellitus, 
insuficiência renal, câncer e uso de imunodepressores. 
• Outros: idade avançada, candidúria (urina colonizada por cândida, nem sempre é infecção), 
pancreatite, tempo de internação em UTI, uso de ventilação mecânica (muito tempo 
imobilizado, aumentando o risco de translocação bacteriana) e APACHE escore elevado 
(muito utilizado em terapia intensiva, escore de prognóstico dos pacientes internados na UTI, 
avalia vários critérios, dizendo maior ou menor risco do paciente). 
 
 
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Candidúria 
Normalmente é assintomática. 
Relacionada a extremos de idade, cateterização (sonda vesical de demora ou sondagem 
intermitente), uso de múltiplos antibióticos (o uso prévio destrói a microbiota, fazendo com que a 
cândida assuma esse espaço), diabetes, obstrução do trato urinário. 
 
Fatores de risco para candidíase invasiva – exógenos: 
• Colonização de cateteres, sondas ou drenos. 
• Implante de próteses – ex: prótese mamária pode contaminar no transoperatória, fazendo 
rejeição da prótese; prótese de quadril. 
• Infusão de soluções contaminadas. 
• Diálise. 
• Queimaduras. 
• Perinatal. 
Pacientes que precisam de uma avaliação in vivo pois são fatores indicativos de candidúria. 
 
“Risk factors for hospital-acquired candidemia. A matched case-control study” 
“Fatores de risco para candidemia adquirida em hospital. Um combinado estudo de caso-controle”. 
Está relacionado a: 
• Uso de antibióticos. 
• Colonização por Candida sp em diferentes sítios. 
• Hemodiálise. 
• Uso de cateter venoso central. 
 
Candida spp 
• Existem mais de 150 espécies reconhecidas do gênero Candida. 
• Somente 15 espécies são patogênicas ao homem. 
• C. Albicans: espécie isoladamente mais prevalente em diferentes 
cenários e países. 
• Nos últimos anos tem havido emergência de espécies não-albicans: 
o Brasil, Hemisfério Sul e Ásia: C. parapsilosis e C. tropicalis 
o EUA e países europeus: C. glabrata, C. tropicalis e C. krusei. 
 
 
 
Estudo que mostra a distribuição das 
cândidas mais comuns. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Distribuição da candidemia nos EUA e nos outros países. Vem diminuindo ao longo dos anos pro C. 
albicans, aumentando as outras espécies. Mas, ainda assim, a C. albicans é a mais comum. 
 
Espécies de cândida 
C.albicans: 
• Espécie mais frequentemente isolada das infecções superficiais (do leito ungueal, 
paroníquias) e invasivas em diferentes sítios anatômicos. 
• Boa suscetibilidade a antifúngicos. 
 
C. parapsilosis: 
• Espécie mais relacionada à aquisição exógena, surtos hospitalares e neonatologia. 
• Reconhecida como um complexo de subespécies: C. parapsilosis sensu stricto (89%), C. 
ortopsilosis (8%) e C. metapsilosis (3%). 
• Boa resposta a antifúngicos, mas com relatos recentes de aumento de resistência ao 
fluconazol. De preferência: voriconazol e anfotericina. 
• Relatos de candidemia persistente ou de escape às equinocandinas, por apresentar MICs 
altas para esses. 
 
C. tropicalis: 
• Maior ocorrência em pacientes neutropênicos e especialmente nos pacientes sob 
quimioterapia. 
• Responsável mais frequente por miosite e disseminação cutânea. 
• Boa resposta a antifúngicos, com relatos recentes de aumento de resistência ao fluconazol. 
 
C. glabrata:• Maior ocorrência em pacientes idosos, expostos previamente a derivados azólicos, câncer, 
transplante de órgão sólido e submetidos a cirurgia abdominal. 
• Duas formas crípticas: C. bracarensis e C. nivariensis. 
• Pouca suscetibilidade a triazólicos, incluindo voriconazol (possui uma resposta um pouco 
melhor ao voriconazol mas, mesmo assim, ainda deixa a desejar). 
• Relatos recentes de aumento de resistência às equinocandinas. 
• Necessidade de uso de altas doses de anfotericina B. 
 
 
 
 
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C. krusei: 
• Maior ocorrência em pacientes expostos previamente a fluconazol, em especial, pacientes 
neutropênicos e submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). 
• Resistência ao fluconazol, sendo menos frequente resistência cruzada com voriconazol. 
 
Locais onde geralmente se encontra a Candida 
As mãos levam as bactérias de um paciente para o 
outro e, até mesmo, fungos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentação clínica da candidemia 
• Diferente das infecções fúngicas que estudamos anteriormente, em que a porta de entrada 
era a árvore respiratória: a apresentação clínica mais frequente da candidemia em adultos, 
independente da doença de base: febre não responsiva ao uso de antibióticos, em pacientes 
hospitalizados por um longo período e expostos a múltiplos fatores de risco, como o uso de 
dispositivos invasivos e antibióticos de amplo espectro. 
• A porta de entrada é a circulação ou translocação bacteriana ou cateter infectado. 
• A febre pode ter início insidioso, sem comprometimento importante do estado geral ou 
apresentar-se de forma súbita, com evolução rápida para sepse. Geralmente, de forma mais 
abrupta. 
• Choque séptico pode estar presente em torno de 30%. 
• Disseminação aguda com envolvimento de outros órgãos pode ocorrer. 
• 20% dos pacientes com candidemia não desenvolve hipertermia e apenas 50% apresentam 
leucocitose. 
• Comprometimento de pele (lesões maculopapulares eritematosas disseminadas): em até 8% 
dos casos. Principalmente o paciente neutropênico, faz como se fosse um hash cutâneo. 
Fazer a diferenciação de outro produto que pode estar causando isso. 
o Lesões de pele são mais frequente em pacientes neutropênicos com infecção por C. 
tropicalis. 
• Comprometimento ocular (coriorretinite ou endoftalmite): em até 16% dos casos. 
• Mais raramente: endocardite (especialmente entre usuários de drogas ilícitas e após cirurgia 
cardíaca), pielonefrite, lesões osteoarticulares e do SNC. Hoje, como praticamente não há 
mais compartilhamento de seringa, os pacientes fazem menos endocardite por cândida. 
• Candidíase Disseminada Crônica: em pacientes neutropênicos com candidemia, após a 
recuperação medular podem surgir microabscessos hepato-esplênicos e, a partir de então, 
fica liberando cândida na circulação, fazendo um quadro crônico, grave – candidíase 
disseminada crônica. 
 
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1. Criança com sepse neonatal por cândida. 
2. Coriorretinite por cândida, inflamação do 
fundo de olho bem na área da mácula. Paciente 
com perda visual pois pega o nervo óptico. 
Comprometimento da retina. 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico laboratorial da candidíase 
• Exame direto – vejo as cândidas, as leveduras; 
• Cultivo 
o Hemoculturas: sensibilidade em torno de 50-60% se for utilizado um meio específico 
para cultura para fungos. 
• Dosagem da β-1,3-D-glucana (BDG) no sangue: 
o BDG é um componente da parede celular da célula fúngica, mas não é específico para 
Candida, podendo ser positivo em outras micoses, exceto criptococose e 
mucormicose. Mas é bem indicativo de candidíase. 
o Sensibilidade: 57-100%; especificidade: 44-92%. 
• PCR: não são recomendadas de forma rotineira na prática clínica. Podemos utilizar para 
estudos, mas não é uma metodologia de diagnóstico muito utilizada para cândida. 
 
 
No exame microscópico direto, conseguimos ver as leveduras e as hifas. No líquor corado com tinta 
da china vemos as leveduras. Vários exemplos de colorações. Secreção vaginal - coloração de gram. 
Segunda imagem: Várias hifas com os blastoconídios crescendo. 
 
Hemoculturas 
• É desejável que a coleta de hemoculturas seja realizada antes da introdução de antifúngicos, 
se possível; 
• É fundamental que as hemoculturas sejam processadas por sistemas automatizados, que 
apresentam melhor sensibilidade e isolamento mais rápido do agente. Grande maioria dos 
locais = qualitativa. Mas, em alguns locais, tenho quantitativa, que diz quantas unidades 
formadores de colônia cresceu naquele material. 
• Recomenda-se a coleta de pelo menos 2 amostras de hemocultura; 
• Podem ser utilizados frascos de hemocultura aeróbia convencionais, que permitem o 
crescimento de Candida spp.; 
 
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• Não é obrigatória a coleta de hemoculturas em meios seletivos para fungos, que costumam 
ser pouco disponíveis na maioria dos hospitais terciários. 
 
1. Placa com crescimento em cultura. 
2. Microscópio eletrônico, em brotamento. 
3. Mais aglomeradas, leveduriformes. 
 
 
Resumo dos antifúngicos que 
podem ser utilizados de forma 
sistêmica. 
 
 
 
Três classes de antifúngicos, mais 
utilizadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Padrões de sensibilidade da cândida aos 
antifúngicos. 
A cândida albicans é normalmente 
multisensível. 
Cândida krusei, lusitaniae e glabrata, 
padrão de sensibilidade mais 
intermediário, especialmente aos 
derivados azólicos e a anfotericina. 
A lusitaniae pode ser intrinsicamente 
resistente a anfotericina B. 
As equinocandinas geralmente são 
todas sensíveis. 
 
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Concentração inibitória mínima (CIM): 
• Valores de CIM para o Fluconazol (µg/ml). 
 
Depende da concentração – tenho sensibilidade, padrão intermediário e resistência. 
Não utilizamos MIC somente para antimicrobianos, também para antifúngicos. 
 
Mecanismos de resistência em relação aos antifúngicos. 
• Mudanças na parede celular ou membrana plasmática; 
• Expressão da bomba de efluxo; 
• Superexpressão da molécula alvo. 
 
 
 
Geralmente, a albicans é sensível. C. glabrata e krusei tem padrão de sensibilidade bem mais baixo.