MICOSES PROFUNDAS OPORTUNISTAS

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Micoses profundas oportunistas
 
 
DIVISÃO
· Filamentosos: 
· Aspergillus spp
· Fusarium sp. 
· Mucorales
· Leveduriformes: 
· Candida sp. (pode formar pseudo hifas)
· Leveduras encapsuladas: 
· Criptococcus neoformans
ASPECTOS GERAIS
· Distribuição geográfica universal
· Diversas portas de entrada no organismo humano, sobretudo em contextos hospitalares
· Alta mortalidade
· Pacientes suscetíveis:
· imunossuprimidos de qualquer natureza
· portadores de doenças degenerativas
· doenças neoplásicas (sobretudo medula)
· pacientes críticos: procedimentos invasivos, uso de ATB, cirurgia de grande porte, dialíticos e transplantados
FUNGOS FILAMENTOSOS
Aspergillus sp, Fusarium sp e Mucorales sp
1. Etiologia
2. Fisiopatogenia
3. Quadro clínico
O Aspergillus e o Fusarium são difíceis de distinguir clinicamente e morfologicamente - hialo hifomicoses
hifas septadas bifurcadas em ângulo reto. 
Aspergilose é mais comum.
ASPERGILOSE
Agente etiológico:
· Aspergillus fumigatus
· A. niger (melanina)
· A. terreus
Formam o bolor (filamentosos)
Hifas dicotômicas ramificadas em “V” (ângulo agudo)
Conídios formam cadeias radiais
Colonizam seios paranasais, ouvido externo, abrasões cutâneas
Quadro clínico:
· Possuem muitos fatores irritantes ao sistema imune, causando uma reação de hipersensibilidade.
· Sinusite alérgica: aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) - RI local, irritativa, responde a antialérgicos
· Invasão em imunossuprimidos: pulmão (hemoptise + granulomas) 
· formas variadas
· bola fúngica em cavitações pré-existentes (tuberculose)
· importante: exames de imagem
· SNC: meningite, abscessos, aneurismas micóticos, mielite, invasão vascular
Patogenia:
Inalação de propágulos infectantes -> alvéolo pulmonar -> ação de macrófagos (removem os conídios) -> neutrófilos no controle de crescimento e destruição de hifas -> invasão da corrente sanguínea por hifas - infarto e necrose de tecidos 
Pode haver o escape do sistema imunológico
Exames de imagem: 
Muito importante no diagnóstico
· Sinal do Halo - condensação eletrodensas rodeada por um vidro fosco, onde estão os fungos. Junto a infecção + inflamação, há também destruição vascular, com trombose de vasos - pequenas hemorragias. Aspecto algodonoso do bolor
· Sinal do Halo invertido - área mais densa periférica com inflamação, interiormente o fungo menos denso
· Escavação:
· A: nódulo irregular com discreto halo em vidro fosco (sinal do halo)
· B: após a terapia houve uma escavação do nódulo com um nódulo intracavitário (sinal do crescente aéreo). A parte escura é o ar. Não está curado!
Fusariose
Agente etiológico:
· Fusarium sp.
· Hifas em fuso - septadas
Quadro clínico:
· Doença menos comum que a Aspergilose
· Comprometimento cutâneo e de mucosas
· Porta de entrada principal: trato respiratório
· Neoplasias hematológicas
· Imunossuprimidos
· Alta mortalidade
· Angioinvasivo - lesões eritemato-purpúricas (parecem hematomas)
 
· Também podem causar sintomas pulmonares:
· sinal do halo
Zigomicose ou Mucormicose
Agente etiológico:
· Ordens Mucorales e Entomophthorales
· Entomophthorales:
· Infecções crônicas e mais benignas de subcutâneo
· nasal e sinusoidal
· imunocompetentes
· Mucorales:
· tropismo por vasos sanguíneos
· partes moles ou trato respiratório
· curso rápido e destruição tecidual
· se apresenta como um “câncer” - invasão intensa da circulação
· São termotolerantes, crescem em 2-5 dias
· Esporos se disseminam no ambiente e são inalados
· Patogenicidade: angioinvasivo, invasão e destruição tecidual
· hifas cenocíticas em ângulo agudo que formam esporangiósporos (esféricos)
· produzem melanina
Patogenia:
Inalação -> germina no nariz -> corrente sanguínea + destruição de seios nasais , olhos, cérebro e ossos do crânio - trombose, infarto e necrose isquêmica
Podem atingir os pulmões -> parênquima + vasculatura - infarto, necrose
Manifestações e fatores predisponentes:
· Rinocerebral - cetoacidose diabética
· Pulmonar - granulocitopenia, linfoma, leucemia, corticoterapia, DM
· Gastrointestinal - desnutrição grave
· Cutânea - queimaduras graves, traumas
· Disseminada - uso de deferoxamina, doenças hematológicas, DM, transplante de órgãos
Orbitofacial:
· Atenção para diabéticos com celulite periorbitária
Pulmonar:
· Área densa com contornos irregulares e consolidação pulmonar
	RESUMÃO
Aspergilose:
· Aspergillus fumigatus
· Inalação de conídios
· Alérgico ou pulmonar: sinal do halo, do halo invertido, do crescente aéreo
Fusariose:
· Fusarium solani
· Inalação de conídios
· Pulmonar parecido com aspergilose (sinal do halo, do halo invertido, do crescente aéreo) mas é angioinvasivo (lesões em pele e mucosas) 
Mucormicose:
· Mucorales sp.
· Inalação
· Muito invasivo - vários quadros
· Diabéticos
Diagnóstico e tratamento dos fungos filamentosos
Diagnóstico
Biópsia ou aspirado de material biológico - estéril para evitar contaminação por outros microorganismos
Microscopia direta + anatomopatológico + cultura
Pesquisa de galactomanana no soro (auxilia no diagnóstico de Aspergilose)
Pesquisa de beta-1,3-glucana (auxilia no diagnóstico de micoses)
Aspergillus fumigatus
Cultura: colônia com características em cadeias radiais de conídios
· culturas por colonização comum em 12-34% das amostras - cuidado com sinais que sugerem
indivíduos com aspergilose invasiva - altos títulos de antígeno galactomanana no soro
· valor preditivo negativo grande - o negativo é realmente negativo, mas o positivo não necessariamente
Fusarium solani
Bolor com hifas septadas e conídios em forma de fuso, “banana”
Mucor spp.
Hifas cenocíticas largas hialinas bifurcando em ângulo reto 
Tratamento
· Anfotericina B lipossomal 
· Imidazólicos: Voriconazol, Isavuconazol, Posaconazol
· Remoção de bolas fúngicas com risco de hemorragias
· Abcessos cerebrais devem ser drenados
· Cateteres devem ser removidos ou substituídos
	RESUMÃO
Biópsia ou aspirado - cultura, anatomopatológico
Anfotericina B, Imidazólicos
Aspergilose:
· conídios em cadeias radiais
· hifas ângulo agudo 
· galactomanana
Fusariose:
· conídios em fuso 
Mucormicose:
· ângulo reto
FUNGOS LEVEDURIFORMES
CANDIDÍASE OU MONILÍASE
Agente etiológico
· Candida spp.
· É um fungo comensal do ser humano - genitais, boca
· Dependente de condições do organismo - translocação através do TGI por desequilíbrio da microbiota, lesão local ou imunossupressão
Quadro clínico:
· Candidíase mucocutâneas (localizadas) - imunocompetentes
· oral
· onicomicose
· genital
· esofagiana (mais rara)
· Disseminada em RN de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para óbito.
· Disseminação hematogênica: 
· pacientes neutropênicos ou imunodeprimidos
· uso de sondas, catéteres
· antibióticos de amplo espectro
Fatores predisponentes:
· Endógenos
· Uso de atb
· Uso de corticosteróides
· Íleo
· Oclusão intestinal
· Jejum prolongado
· Mucosite
· Exógenos:
· Procedimentos cirúrgicos
· Infusão de soluções contaminadas
Candidíases:
· Endocardite direita (fármacos injetáveis contaminados)
· Candidemia
· peritonite terciária
· Dispositivos invasivos: Infecções relacionada à sonda vesical de demora
Diagnóstico
Oral ou vaginal: clínico, mas pode fazer swab, microscopia direta (KOH 10%) e cultura (permite a identificação da espécie, em situações de não melhora para avaliar sensibilidade a Imidazólicos)
Morfologia:
Invasiva: isolamento do microorganismo em fluidos corporais ou biópsia de tecidos
O achado de cultura negativa NÃO afasta o diagnóstico
Culturas de material potencialmente contaminado podem ser de difícil interpretação
Tratamento
· Nistatina (oral - tópico)
· Nitrato de Isoconasol (vaginal - tópico)
· Fluconazol
· Voriconazol (disseminada)
· Anfotericina B (resistência a Imidazólicos - disseminadas)
· Caspofungina e Micafungina (antifúngicos especiais para pacientes em UTI e disseminadas)
	RESUMÃO
· Candida spp.
· Comensal humano - lesão, desequilíbrio flora, imunocomprometidos, UTI, dispositivos invasivos
· Quadros variados: mucocutâneo, endocardite, candidemia, disseminada· Clínico ou cultura: levedura, pseudohifas
· Fluconazol, Voriconazol, Caspofungina, Micafungina
ALVOS TERAPÊUTICOS FÚNGICOS
Flucitosina não é mais utilizada no Brasil
A maioria atua na parede celular do fungo: síntese do beta-1,3-glicano sintase e do ergosterol
Grandes grupos:
· Polienos - ergosterol - membrana
· Azois - ergosterol - membrana
· Equinocandinas - beta-1,3-glicano sintase - parede
Mecanismo de ação da Anfotericina B (Polieno)
Formação de um poro que permite um desequilíbrio iônico
Mecanismo de ação dos Azois
Agem na biossíntese do ergosterol. Atuam na ação do produto gênico ERG11
Algumas variedades da Candida são resistentes ao Fluconazol e ao Itraconazol - pode ser por mutações no gene ERG11, transportador celular, bombas de efluxo
· Sempre resistentes: C. krusei > C. glabrata
· Eventualmente resistentes: C. parapsilosis (associada a cateteres e candidemias de UTI - não usar Fluconazol), C. tropicalis, C. kefysr
Mecanismo de ação das Equinocandinas (Caspofungina, Micafungina)
Inibição da glicano-sintase, enzima que confecciona o beta-1,3-glucano que sustenta a parede celular.
Espectro de ação
Anfotericina B engloba todos!
	RESUMÃO
Polienos
· poros na membrana
Azois:
· inibem a síntese de ergosterol (gene) da membrana
Equinocandinas
· inibe a enzima que sintetiza o beta-1,3-glucano da parede