DESNUTRIÇÃO E METABOLISMO DO JEJUM

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DESNUTRIÇÃO, JEJUM E CATABOLISMO
INTRODUÇÃO 
O organismo humano tem uma capacidade notável de sobreviver sem ingerir alimentos por longos períodos, da ordem de 2 meses no caso de indivíduos saudáveis e até 1 ano, para obesos. Até então, acreditava-se ser a glicose o único substrato utilizado pelo cérebro, e os corpos cetônicos eram associados somente com a ocorrência de doenças, como diabetes. Pela primeira vez, demostraram o papel essencial do consumo de corpos cetônicos pelo cérebro na sobrevivência ao jejum prolongado. Adicionalmente, evidenciaram a correlação existente entre a excreção do nitrogênio e a síntese de glicose, além da importância da atuação dos rins durante o jejum. 
 
REGULAÇÃO METABÓLICA DO JEJUM – JEJUM PROLONGADO X JEJUM INTERMITENTE 
INTERMITENTE 
· Jejum = privatização intencional da ingestão calórica, parcial ou total, tanto para líquidos quanto para sólidos
· Ele se inicia quando não há alimento ingerido após o período absortivo. Pode resultar de uma incapacidade de obter alimento, de um desejo de perder peso rapidamente ou de situações clínicas que o individuo não pode comer – devido a trauma, cirurgia, tumores ou queimaduras.
· Protocolos de jejum mais estudados: 5:2 – cinco dias de refeição normal para dois de jejum. 1:1 – um dia fazendo alimentação normal outro de jejum. 12/12h; 14/10h; 16/8h (jejum intermitente) – Ramadan, variáveis no período de 24 horas 
· Sem a ingestão de alimento, os níveis plasmáticos de glicose, aminoácidos e triacilglicerol caem, desencadeando um declínio na secreção de insulina e um aumento na liberação de glucagon, adrenalina e cortisol 
· A diminuição da insulina/ hormônios contrarrelatórios e o decréscimo de substratos circulantes fazem do período pós-absortivo, de privatização de nutrientes, um período catabólico, caracterizado por degradação dos estoques de triacilgliceróis, do glicogênio e de proteínas. 
· Isso coloca em movimento uma intensa de substratos entre o fígado, o tecido adiposo, o músculo esquelético e o encéfalo, orientada por duas prioridades:
1. Necessidade de manter níveis plasmáticos adequados de glicose para sustentar o metabolismo energético no encéfalo, nos eritrócitos e em outros tecidos que requerem glicose 
2. A necessidade de mobilizar ácidos graxos dos TAGs no tecido adiposo para a síntese e liberação de corpos cetônicos pelo fígado, para fornecer energia a outros tecidos e poupar as proteínas do corpo. 
· Como resultado, em jejum os níveis de glicose no sangue são mantidos dentro de um intervalo estreito, enquanto os níveis de ácidos graxos e de corpos cetônicos aumentam. 
· Jejum intermitente = o individuo realiza um intervalo prolongado entre as refeições, produzindo glicose a partir de lipídios para suprir a baixa ingestão glicídica.
· Ao gerar uma baixa reserva de glicose, promove uma redução da liberação de insulina e depleção das reservas glicídicas, que por sua vez gera a mobilização das reservas lipídicas, que a ser fonte de energia. 
· Além disso, a baixa insulina aumenta a sensibilidade dos adipócitos á lipase (quebra da glicose), enzima que permite a quebra da gordura. Essa produção de glicose a partir das reservas lipídicas é o processo de neoglicogênese ou gliconeogênese, que ocorre principalmente no fígado, ao nível das mitocôndrias, que induzem a lipólise, gerando glicose e produtos da degradação lipídica, conhecida como corpos cetônicos 
· Tanto a glicose gerada pela gliconeogêse quanto os corpos cetônicos também liberados nesse processo irão fornecer o suprimento energético cerebral e muscular necessário para seu metabolismo, ou seja, serão quebrados em ATP. Lembrando que o processo de obtenção de energia a partir da quebra de glicose é muito mais rápido do que a gliconeogênese. 
· A glicose em excesso é armazenada na forma de glicogênio principalmente no fígado e nos músculo 
· Jejum prolongado = caracterizado pela falta de ingestão de alimentos durante um período superior a 72 horas. Esse tipo de jejum ocorre com frequência em pacientes hospitalizados em preparo para exames diagnósticos ou em períodos pré-operatórios, podendo ocasionar alterações metabólicas e nutricionais, ou também por algum motivo religioso ou greve de fome.
· Principais alterações:
· Redução acentuada da gordura corpórea devido á utilização desta para produção de energia, com consequente aumento dos ácidos graxos plasmáticos. 
· Perda de massa muscular, que ocorre em menor proporção devido á preservação de proteínas necessárias às funções celulares essenciais 
· Redução do número de neutrófilos, de linfócitos, e dos níveis séricos de glicose, insulina, albumina, hemoglobina e de vitaminas 
· Manifestações clínicas:
· Perda progressiva de peso 
· Sensação de fraqueza
· Presença de anemia, edema e propensão a infecções
· No trato gastrointestinal, são relatos uma redução da produção de enzimas digestivas, atrofia da mucosa intestinal com redução da altura das vilosidades, alteração do transporte de aa através da membrana celular, e redução da absorção de glutamina e arginina, comprometendo a digestão e a absorção de nutrientes na fase de realimentação. 
· Complicações metabólicas decorrentes da realimentação após jejum prolongado
· Síndrome da realimentação – observada principalmente em sobreviventes dos campos de concentração.
· Geralmente ocorre na realimentação após jejum superior a 7 dias, em associações a condições diversas, como deficiências nutricionais prévias, período pós operatório de cirurgias de grande porte. Podendo acontecer tanto na realimentação oral como na enteral ou parenteral.
· Caracterizadas por redução da concentração sérica de eletrólitos – fósforo, magnésio e potássio e, até mesmo alterações da homeostase da glicose, principalmente na realimentação com carboidratos. Sua prevenção na fase de realimentação após jejum, requer adequado monitoramento de eletrólitos e controle das calorias administradas aos pacientes, sobretudo no início da realimentação 
· Com os distúrbios e essa síndrome podem levar à falência multiorgânicaMECANISMO NO JEJUM ENVOLVENDO A AÇÃO DO GLUCAGON
Glucagon = é um hormônio peptídico secretado pelas células alfa das ilhotas de langerhans pancreáticas. Composto por 29 AA arranjados em uma única cadeia polipeptídica
· Ele age na manutenção dos níveis de glicose sanguínea, pela ativação da glicogenólise e da gliconeogênese hepáticas. 
· É liberado na corrente sanguínea quando a concentração de glicose circulante é baixa – hipoglicemia
· Seu papel fisiológico: é aumentar a produção e a exportação de glicose pelo fígado, de modo a elevar a glicemia
· O glucagon determina este resultado por estimular as vias que produzem glicose – glicogenólise e gliconeogênese, e inibir aquelas que a consomem – síntese de glicogênio e glicólise 
· Essas ações do glucagon somam-se ás da adrenalina, fazendo parte da adaptação do organismo a situações de carência de nutrientes nos intervalos entre as refeições e no jejum. No tecido muscular, desprovido de receptores de glucagon, predominam os efeitos da adrenalina 
· Hipoglicemia:
· É uma emergência médica, pois o SNC apresenta absoluta necessidade de suprimento continuo de glicose sanguínea para servir como combustível metabólico.
· Uma hipoglicemia transitória pode causar disfunção cerebral, ao passo que uma hipoglicemia grave e prolongada pode causar dano encefálico. 
· As alterações hormonais mais importantes no combate á hipoglicemia incluem aumento na secreção de glucagon e de catecolaminas, associando com diminuição na secreção de insulina. 
· Sintomas:
· Sintomas adrenérgicos (neurogênicos, simpáticos) = ansiedade, palpitações, tremores e sudorese, são mediadores pela liberação de colaminas (adrenalina), regulada pelo hipotálamo em resposta a hipoglicemia. Esses sintomas ocorrem quando os níveis de glicose no sangue caem abruptamente 
· Neuroglicopênica = a diminuição na chegada de glicose no encéfalo, resulta em prejuízo da função encefálica, causando cefaleia, confusão, fala arrastada, convulsões, coma e morte. Os sintomasresultam, com frequência, de um declínio gradual de glicose sanguínea, geralmente para níveis menores de 50 mg/dl. 
· Sistemas glicorreguladores: sistemas sobrepostos de regulação da glicose que são ativados pela hipoglicemia 
· As células alfas pancreáticas que liberam o glucagon
· Os receptores no hipotálamo, que respondem a concentrações anormalmente baixas de glicose no sangue. Os glicorreceptores hipotalâmicos podem desencadear a secreção de catecolaminasEFEITO CATABÓLICO EM RESPOSTA AO ESTRESSE ENVOLVENDO ADRENALINA E O CORTISOL
1. Glucagon e adrenalina = a secreção desses hormônios contrarrelatórios é mais importante na regulação aguda e de curto prazo da glicemia
· Glucagon: estimula a glicogenólise e a gliconeogênese hepáticas 
· Adrenalina: promove a glicogenólise e lipólise. Também inibe a secreção de insulina, impedindo a captação de glicose mediata por GLUT-4 pelos tecidos muscular e adipócito. Adrenalina assume um papel crítico na hipoglicemia quando a secreção de glucagon esta deficiente, por exemplo nos estágios tardios do diabetes melito tipo 1
· A prevenção ou correção da hipoglicemia falha quando as secreções de ambos, adrenalina e glucagon, estão deficientes 
· Tipos de hipoglicemia:
· Hipoglicemia induzida por insulina = frequentemente ocorre em pacientes diabéticos. Pacientes com perda de consciência comumente recebem glucagon por via subcutânea ou intramuscular 
· Hipoglicemia de jejum = a ocorrência de glicemia diminuída durante o jejum é rara. Tende a produzir sintomas neuroglicopênicos, pode resultar de uma redução na velocidade de produção de glicose pela glicogenólise ou gliconeogênese hepática. Assim, baixos níveis de glicose no sangue são frequentemente observados em pacientes com lesão hepatocelular ou com insuficiência suprarrenal (adrenal) ou ainda em indivíduos em jejum que consumiram grandes quantidades de etanol. Se não tratado, um paciente com hipoglicemia de jejum pode perder a consciência e apresentar convulsões e coma.
· ADRENALINA (EPIREFRINA)
· São hormônios sintetizados na medula das glândulas suprarrenais, também denominadas adrenais, a partir de tirosina. 
· São chamados, justamente com a dopamina, de catecolaminas por sua semelhança estrutural ao cetecol. A adrenalina é o principal produto da medula adrenal, constituindo cerca de 80% das catecolaminas.
· A secreção da adrenalina é provocada por estímulos nervoso autônomo sobre as suprarrenais em situações de exercício físico, hipoglicemia. 
· Respostas fisiológicas que a adrenalina determina: relaxamento de alguns músculos lisos, como os dos brônquios e das arteríolas dos músculos esqueléticos, facilitando a tomada de ar e a oxigenação dos músculos voluntários, contração dos músculos lisos dos vasos abdominais – desviando mais sangue para os músculos esqueléticos, aumento da força e da frequência cardíaca – glicogenólise muscular e hepática; lipólise no tecido adipose e gliconeogênese hepática. Seus efeitos metabólicos convergem para aumentar a oferta de substratos oxidáveis, contrapondo-se aos da insulina e coadjuvando os do glucagon 
· o cortisol, um hormônio esteroide produzido pelo córtex das suprarrenais, atua conjuntamente com a adrenalina e glucagon na resposta do organismo ao estresse, aumentando a disponibilidade de substratos oxidáveis. Promove a gliconeogênese por meio de duas ações: estimula a proteólise e a consequente liberação de aminoácidos dos tecidos periféricos (músculos, principalmente) e induz a síntese de enzimas chave da gliconeogênese. Estimula também a lipólise, contribuindo para elevação do teor de ácidos graxos circulantes 
· CORTISOL:
· É um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais, que estão localizadas acima dos rins. 
· Função: é ajudar o organismo a controlar o estresse, reduzir inflamações, contribuir para o funcionamento do sistema imune e manter os níveis de açúcar no sangue constantes, assim como a pressão arterial 
· A produção do hormônio é regulada pela glândula pituitária, um pequeno órgão localizado abaixo do cérebro. Quando o nível de cortisol no sangue cai, o corpo começa a produzir ACTH (hormônio adrenocorticotrófico). O ACTH estimula as glândulas suprarrenais adrenais a produzir e liberar cortisol.
· O nível de cortisol no sangue se altera ao longo do dia. Condições que afetam a hipófise ou glândulas suprarrenais podem aumentar ou diminuir a quantidade de ACTH e cortisol que as glândulas produzem, interferindo na sua regulamentação 
· Os níveis de cortisol basal no sangue, geralmente são maiores de manha ao acordar, de 5 a 23 mcg/dL, e depois vão diminuindo ao longo do dia para 3 a 16 mcg/dL, sendo que em pessoas que trabalham á noite os níveis se invertem 
· Cortisol alto no sangue – pode originar sintomas como: perda de massa muscular, aumento de peso, diminuição de testosterona 
· Cortisol baixo no sangue – pode originar sintomas como: depressão, cansaço, fraqueza
· Exame do cortisol: indicado para avaliar os níveis de cortisol e pode ser feito através de uma amostra de sangue, urina, saliva. Os valores de referência dos níveis de cortisol no sangue são = Manhã: 5 a 23 mcg/dl; final do dia: 3 a 16 mcg/dl AÇÃO METABOLICA DOS HORMONIOS TIREOIDIANOS 
EXPLICAR A AÇÃO METABOLICA DOS HORMONIOS TIREOIDIANOS