Piodermites: Impetigo e Furúnculos

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Ambulatório – Dermatologia – Piodermites
Em sua maioria, as infecções bacterianas da pele são causadas por Staphylococcus aureus coagulase-positivos ou por estreptococo β-hemolítico do grupo A.
+ Impetigo
· O impetigo é uma infecção cutânea superficial comum, altamente contagiosa, que se apresenta com lesões bolhosas ou não bolhosas. 
· O impetigo não bolhoso representa a maioria dos casos. 
· Ocorre em crianças de todas as idades, assim como em adultos, enquanto a forma bolhosa é mais comum nos neonatos. 
· O impetigo é limitado à epiderme.
- Fisiopatologia: 
· Staphylococcus aureus coagulase-positivo é a causa mais comum de impetigo bolhoso e não bolhoso. 
· Os estreptococos β-hemolíticos do grupo A, inclusive as cepas nefrogênicas, também podem causar impetigo. 
· O impetigo não bolhoso representa a resposta do hospedeiro à infecção, enquanto a toxina estafilocócica causa o impetigo bolhoso, não havendo necessidade de resposta do hospedeiro para que a doença se manifeste clinicamente.
- Quadro clínico:
História e exame físico: 
· O impetigo não bolhoso inicia como uma lesão isolada que caracteristicamente se manifesta na forma de mácula ou pápula eritematosa que logo evolui para uma vesícula. 
· A vesícula rompe-se formando uma erosão e seu conteúdo seca para formar a crosta característica cor de mel.
· O impetigo não bolhoso costuma ocorrer na face ou nos membros.
· O impetigo bolhoso inicia como uma vesícula superficial que rapidamente evolui para uma bolha flácida, com margens bem-definidas e sem eritema circundante. 
· Quando a bolha se rompe, forma-se uma crosta úmida amarela. 
· O impetigo frequentemente se expande às regiões vizinhas por meio de autoinoculação. 
· O impetigo bolhoso em geral surge na pele totalmente normal, com predileção por regiões intertriginosas úmidas, como a região da fralda, as axilas e as dobras do pescoço.
Obs: Ectima é uma variante incomum de impetigo que inicialmente se apresenta como uma infecção típica que se dissemina para a derme. Geralmente ocorre nas pernas, com crostas densas sobrepostas a úlceras superficiais. É mais comum em crianças menores, pacientes imunossuprimidos e em pacientes com higiene deficiente.
- Achados laboratoriais: As culturas bacterianas a partir de material coletado na região infectada geralmente são positivas para S. aureus ou estreptococos.
- Diagnóstico: As principais características diagnósticas do impetigo são as crostas cor de mel ou as bolhas.
- Diagnóstico diferencial: Herpes simples: vesículas agrupadas nos lábios, nas regiões perioral e genital; Dermatite atópica: pápulas e placas pruriginosas e descamativas ou crostosas em pacientes com história de atopia; Varicela (catapora): febre e vesículas disseminadas com eritema circundante.
- Tratamento: As crostas superficiais devem ser removidas com limpeza suave usando sabão antibacteriano. Podem ser aplicadas compressas úmidas para auxiliar na remoção das crostas mais espessas. O impetigo localizado pode ser tratado com medicamentos tópicos, incluindo:
1- Pomada de bacitracina, 3 vezes ao dia, durante 3 a 5 dias.
2- Pomada de mupirocina, 3 vezes ao dia, por 3 a 5 dias.
3- Pomada de retapamulina, duas vezes ao dia, por 5 dias.
· Os casos mais graves ou mais disseminados podem necessitar de antibioticoterapia oral, como as cefalosporinas de primeira geração, dicloxacilina, amoxicilina/clavulanato ou azitromicina. 
· Os casos de impetigo em geral respondem bem ao tratamento, mas é possível haver recorrência.
+ Furúnculos
· O furúnculo (“tumor”) é um nódulo inflamatório profundo que ocorre ao redor de um folículo piloso
· Com frequência a partir de uma foliculite mais superficial anterior. 
· Denomina-se antraz quando há dois ou mais furúnculos confluentes.
- Fisiopatologia: 
· Staphylococcus aureus coagulase-positivo é a causa mais comum de furúnculos e antraz. 
· O microrganismo pode ser sensível à meticilina (SASM) ou resistente à meticilina (SARM). 
· As infecções por SARM podem ser adquiridas em instituições de saúde, como hospitais e casas de repouso ou, atualmente, com maior frequência, na comunidade.
- Quadro clínico:
História: 
· Os pacientes em geral relatam história de “borbulha” ou “tumor” com sensibilidade dolorosa e crescimento rápido. 
· O paciente pode apresentar fatores de risco como habitação em conglomerado, diabetes melito, obesidade, dermatite atópica ou imunodeficiência congênita ou adquirida.
Exame: 
· O furúnculo inicia-se como um nódulo de consistência dura e sensível, de cor vermelha e centro folicular. 
· O nódulo cresce e torna-se doloroso e flutuante após alguns dias. 
· É possível que haja ruptura com liberação de pus.
- Achados laboratoriais: A cultura de pus obtida no interior da lesão ou por drenado em geral é positiva para SASM ou SARM.
- Diagnóstico: A principal característica clínica diagnóstica é o nódulo ou cisto sensível e flutuante.
- Diagnóstico diferencial: Cisto de inclusão epidérmica roto: pode ser muito semelhante ao furúnculo estafilocócico, mas, quando lancetado, o cisto apresenta material queratinoso branco espesso; Cisto acneico: também pode ser muito semelhante ao furúnculo estafilocócico, mas devem estar presentes outros sinais de acne, como os comedões; Hidradenite supurativa: cistos limitados às regiões intertriginosas do corpo.
- Tratamento: 
· A primeira e mais importante medida de tratamento dos furúnculos e antraz é sua incisão com lâmina de bisturi nº 11, com drenagem e evacuação do pus e exploração da cavidade para romper possíveis loculações. 
· É possível solicitar cultura para bactérias caso haja suspeita de infecção por SARM. 
· A ferida pode ser tamponada com gaze embebida em iodofórmio para estimular a drenagem. 
· O local da cirurgia deve ser coberto com curativo úmido.
· Os pacientes com lesão na região central da face, lesões múltiplas, imunossuprimidos, lesões com mais de 5 cm ou com celulite circundante ou febre talvez necessitem de antibioticoterapia sistêmica. 
· Pacientes muito jovens ou muito idosos também podem necessitar de antibióticos sistêmicos. 
· Entre os antibióticos recomendados para infecções por SARM estão dicloxacilina, cefalexina, clindamicina, doxiciclina, minociclina e trimetoprima-sulfametoxazol.
· Entre os recomendados para infecção por MRSA estão clindamicina, doxiciclina, minociclina e trimetoprima-sulfametoxazol.
· Além disso, os portadores de SASM e SARM devem ser tratados com pomada intranasal de mupirocina, 2 vezes ao dia, durante 5 dias, e lavagem diária com clorexidina a 4%.
+ Celulite
· Celulite é a infecção aguda da derme e do tecido subcutâneo. Trata-se de uma causa comum de internação hospitalar.
- Fisiopatologia: 
· Em sua maioria, os casos de celulite são causados por S. aureus e por estreptococos do grupo A. 
· Entretanto, em determinadas situações outros microrganismos podem estar envolvidos, como gram-negativos nas celulites originadas em fissuras interdigitais ou Haemophilus influenza em lactentes.
· Os fatores de risco para celulite são traumatismo na pele ou lesão subjacente, como a úlcera de perna ou a fissura interdigital que podem servir como porta de entrada para bactérias patogênicas. 
· Outros fatores de risco são insuficiência venosa ou arterial crônica, edema, cirurgia, uso de medicamento intravenoso, uso de piercing, mordidas humanas ou de animais, diabetes melito, cirrose hepática, imunossupressão e neutropenia.
- Quadro clínico:
História: A celulite em geral apresenta-se com quadro de rubor (eritema), dor, calor (quentura) e tumoração (edema).
Exame físico: 
· Normalmente, a celulite inicia com instalação aguda de eritema e sensibilidade localizados. 
· As bordas podem ser mal definidas e é possível o desenvolvimento de crosta na superfície. 
· Outros sintomas são febre, mal-estar e calafrios. 
· A celulite costuma apresentar-se com distribuição unilateral.
- Achadoslaboratoriais: O diagnóstico de celulite geralmente é clínico. Se houver indicação, podem ser solicitadas culturas de exsudato ou das áreas com bolhas a partir de material coletado com swab ou aspirado da pele afetada. Também é possível fazer cultura a partir de material de biópsia com punch da pele afetada.
- Diagnóstico: A principal característica clínica para o diagnóstico de celulite é a presença de placa dolorosa, quente, eritematosa e edematosa.
- Diagnóstico diferencial: Dermatite de contato alérgica aguda: geralmente com placa eritematosa, mas não dolorosa, pruriginosa com mais de uma área envolvida; Dermatite por estase: dermatite bilateral crônica nas pernas, com pigmentação vermelha/castanha; Tromboflebite/trombose venosa profunda (TVP): dor na panturrilha, eritema, geralmente sem febre ou calafrio, e com alterações ultrassonográficas nas veias da perna.
- Tratamento: 
· O tratamento das formas mais comuns de celulite, provavelmente causadas por Staphylococcus aureus sensível à meticilina, deve incluir a administração empírica de penicilina resistente à penicilinase, cefalosporina de primeira geração, associação amoxicilina/ clavulanato, um macrolídeo ou uma fluoroquinolona.
· A doença localizada pode ser tratada em regime ambulatorial, enquanto a doença extensiva requer antibioticoterapia intravenosa com paciente internado. 
· A elevação e a imobilização do membro envolvido para reduzir o edema são medidas adjuntas. 
· Deve-se identificar e tratar a porta de entrada para a celulite (p. ex., tinha do pé, úlcera de perna). 
· Talvez haja necessidade de exames de imagem se houver suspeita de celulite necrosante ou crepitante.
+ Sífilis
· Sífilis é uma doença sexualmente transmissível com distribuição mundial. 
· A erupção na pele pode manifestar-se com diversas morfologias, com frequência semelhantes às de outras patologias, como pitiríase rósea, psoríase, líquen plano, doenças exantemáticas, etc.
- Fisiopatologia: 
· A sífilis é causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta. Cerca de um terço dos indivíduos que entram em contato com a lesão é infectado. 
· Após a inoculação pela pele ou pela mucosa, a bactéria dissemina-se pelo organismo via sistema linfático e sangue.
- Quadro clínico:
História e exame físico: 
· Fase primária: no local de entrada, 10 a 90 dias (em média, 3 semanas) após a infecção, surge uma mácula vermelha escura que evolui para pápula. 
· Ocorre necrose superficial com evolução para uma úlcera (cancro) firme, indolor, endurecida com borda elevada. 
· Normalmente não dói, não coça, não arde e não tem pus, podendo estar acompanhada de linfadenopatia regional. 
· A úlcera evolui para cura espontânea em 2 a 10 semanas.
· Fase secundária e fase latente: 4 a 10 semanas após a instalação da infecção, surgem sintomas sistêmicos, como febre, mal-estar, dor de garganta, linfadenopatia generalizada, mialgia e cefaleia. 
· Em poucos dias, surge erupção maculosa, papulosa ou, o que é mais característico, papuloescamosa, de cor castanha-avermelhada, na face, no tronco e nos membros; frequentemente inclui palmas das mãos e plantas dos pés. 
· A erupção pode tornar-se folicular, pustulosa, anelar, nodular ou platiforme e pode ser pruriginosa. 
· É possível haver alopecia com padrão “roído por traças” ou difusa. 
· Erosões superficiais (placas mucosas) são encontradas na boca, garganta e órgãos genitais. 
· Pápulas úmidas semelhantes a verrugas (condiloma lata) podem surgir na região anogenital. 
Obs: Sem tratamento, os sintomas e a erupção desaparecem em 3 a 12 semanas, podendo haver recorrência mais tarde. Em sua maioria, as recorrências ocorrem no prazo de 1 ano.
· Fase terciária: uma pequena parcela dos pacientes com sífilis chega à fase terciária, que afeta principalmente os sistemas nervoso central e cardiovascular.
- Achados laboratoriais: 
· Testes sanguíneos não treponêmicos, como a reagina plasmática rápida (RPR) ou o teste VDRL são úteis para rastreamento da doença, mas podem ser negativos no início da sífilis primária ou apresentar resultados falso-positivos. 
· As reações positivas devem ser confirmadas com o ensaio de aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TPPA) para imunoglobulinas M e G (IgM e IgG) para proteínas do T. pallidum. 
· Os espiroquetas podem ser detectados pelo exame microscópico em campo escuro de material seroso obtido de um cancro. 
· O exame de material de biópsia de pele de lesões primárias ou secundárias pode detectar o T. pallidum usando corantes especiais.
- Diagnóstico da sífilis primária: A característica diagnóstica é a presença de úlcera indolor endurecida nos órgãos genitais.
- Diagnóstico diferencial da sífilis primária: Cancroide: úlceras ou erosões dolorosas sem enduração; Herpes simples: vesículas ou erosões agrupadas. Cultura ou esfregaço de Tzanck são diagnósticos.
- Diagnóstico da sífilis secundária: As características diagnósticas são máculas e/ou pápulas róseas a ferruginosas no tronco, nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.
- Diagnóstico diferencial da sífilis secundária: Pitiríase rósea: pápulas ovaladas descamativas ou placas com descamação em colarete localizadas no tronco, com distribuição paralela e crescente semelhante a ramos da sempre-viva. Em geral, encontra-se uma lesão primordial maior e não há envolvimento das palmas das mãos e das plantas dos pés; Psoríase gutata: pápulas ou placas de cor rosada com descamação sutil prateada, principalmente no tronco. Em geral, não há envolvimento das palmas das mãos e plantas dos pés nesse tipo de psoríase.
- Tratamento: Recomenda-se uma dose única intramuscular de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, para sífilis primária, secundária e latente precoce. Recomenda-se acompanhamento com testes laboratoriais após 3 e 6 meses de tratamento e, a seguir, a cada 6 meses durante 2 anos.