Saúde coletiva: Programa Nacional de Imunização

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Termo muito comentado devido à Pandemia, em que tem-se
muitos municípios e estados tentando comprar a vacina.
Na divisão das competências da assistência farmacêutica, os
insumos estratégicos são de competência de produção e
distribuição pelo Governo Federal/ Ministério da Saúde, 
Tem-se os Municípios, os Estados e a União com uma
autonomia relativa para a tomada de decisões, mas existem
coisas que são pactuadas entre os gestores do SUS e a partir
disso se cria uma referência, inclusive, para repasse e
transferências de recursos.
Os insumos estratégicos, englobam os medicamentos que
são para o enfrentamento de doenças endêmicas e
epidêmicas como malária, HIV, AIDS, hepatite, leishmaniose,
hanseníase, tuberculose; e também os imunobiológicos, não
só as vacinas como também o soro, a imunoglobulina e
outros que fazem parte da Política Nacional de Imunizaçã0.
Então, é uma competência legal definida para o Governo
Federal. Outras instâncias, como estados e municípios, para
que possam comprar precisa de uma legislação vigente de
abrangência nacional, caso contrário, um governador ou
prefeito pode se responsabilizado por gastos indevidos de
recursos públicos da saúde, uma vez que há uma
competência clara estabelecida para isso. 
Houve fragilidade nas negociações por parte do Governo
Federal, e isso trouxe alguns prejuízos à política nacional que
agora entra em um período de um ciclo mais virtuoso com
muitas dificuldades.
O Brasil foi um dos primeiros países a estabelecer um
Programa Nacional Público de Imunização, inclusive antes do
Sistema Único de Saúde, sendo referência nacional em
relação ao seu calendário e àquilo que é garantido. 
Apesar de existirem as clínicas privadas de vacinação, em
torno de 99% do calendário vacinal de uma criança é feito no
SUS, porém alguns pais optam por acrescentar alguns
imunobiológicos que ainda não estão disponíveis no setor
público.
Ter uma igualdade de distribuição dentro do SUS demonstra
abrangência para que todas as pessoas tenham acesso com
critérios técnicos e epidemiológicos que justifiquem a
prioridade de determinados grupos. 
Por isso, é preciso entender que se justifica a não autorização
de imunobiológicos, principalmente nesse contexto de 
Quando o produto tem como ação o estímulo ao sistema
imunológico, define-se como vacina. (Para muitas coisas
se tem vacina e não o soro.)
Quando o produto já possui os anticorpos e atua como
uma barreira, define-se como soro. 
pandemia, por empresas privadas, porque isso quebraria a
equidade do sistema. O grande problema hoje não é falta de
recurso para comprar a vacina do Covid, mas sim a falta de
produção e capacidade suficiente para atender a demanda
mundial. 
Quando as redes privadas fazem negociação direta com a
indústria farmacêutica, ocorre inflação do preço do produto,
e essas empresas fariam revenda para pessoas que têm
condições de comprar e não necessariamente para os grupos
prioritários. 
Em um primeiro momento, tem-se a sensação de que se as
empresas pudessem comprar, isso facilitaria o acesso a
vacinação, o que não é verdade, somente facilitaria o acesso a
vacinação de quem tem condições de pagar e diminuiria o
acesso dos grupos prioritários.
As ações de vacinação são coordenadas pelo Programa
Nacional de Imunizações (PNI) da Secretaria de Vigilância em
Saúde do Ministério da Saúde e tem o objetivo de erradicar,
eliminar e controlar as doenças imunopreveníveis no Brasil.
A vacinação é a maneira mais eficaz de evitar diversas
doenças imunopreveniveis, como varíola (erradicada),
poliomielite (paralisia infantil), sarampo, tuberculose,
rubéola, gripe, hepatite B, febre amarela, entre outras.
O PNI está dentro da vigilância epidemiológica, no setor de
controle de doenças imunopreveníveis. 
Os imunobiológico são substâncias preparadas a partir de
bioagentes ou de seus produtos para estimular o sistema
imunológico a produzir e/ou ativar o sistema imune.
As vacinas podem apresentar os microorganismos (vírus ou
bactéria) mortos ou vivos e atenuados (processos físico-
químicos que impedem a manifestação da doença, reduzindo
a virulência do agente causador).
Estava em pauta a aprovação da vacina Sputinik, da Rússia, e
uma das principais questões que a ANVISA levantou é que
eles não tinham dados suficientes que comprovassem a
questão do vírus atenuado, e o quanto que ele poderia ou não
alcançar alguns órgãos e gerar danos ao usuário.
Programa nacional de imunizaçãoPrograma nacional de imunização
Bárbara Rebeca Hoffmann, TXIXPASS - Aula 09 - 27/04/21
Prof. Rubens Griep
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Dessa forma, a validação de um processo de produção de
vacina é uma medida de segurança mesmo em contexto de
pandemia.
Na imunidade passiva o soro é enquadrado, como por
exemplo o antitetânico, existe a vacina antitetânica que busca
promover uma imunidade ativa, mas na presença de um
ferimento importante pode-se descartar o uso de anticorpos
prontos por meio do soro que será administrado em
ambiente hospitalar.
A passiva natural é adquirida enquanto imunidade
temporária durante a gestação. A mãe imune confere a
imunidade temporária até por meio do aleitamento e depois
o esquema vacinal é utilizado.
Na passiva artificial, muito utilizada em equinos, uma
resposta resposta imune é induzida no animal e depois isso é
processado e administrado no indivíduo, o que são os soros.
Já foi muito discutido sobre o desenvolvimento do soro para
o Covid-19.
A imunidade ativa temporária é muito mais duradoura que a
imunidade passiva, por exemplo a vacina antitetânica é
estimada uma imunidade por 10 anos, com reforços
posteriores, enquanto que existem vacinas que desenvolvem
uma memória imunológica para a vida toda, sem reforços
posteriores. 
A vacina da febre amarela precisava de um reforço a cada 10
anos, mas isso se modificou e agora ela é feita em dose única.
A natural é adquirida em algum momento da vida, quando
em contato com o agente infeccioso e vai essa imunidade vai
seguir ao longo da vida, por exemplo Sarampo.
A artificial ocorre quando um agente infeccioso (morto ou
atenuado) é administrado por meio das vacinas, e vai
estimular a produção de anticorpos - imunidade que também
será para o resto da vida.
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Processo de armazenamento, conservação, manipulação,
distribuição e transporte dos imunobiológicos do PNI,
por meio do Ministério da Saúde.
Deve ter as condições adequadas de refrigeração, desde o
laboratório produtor até o momento em que a vacina é
administrada.
 Por exemplo a vacina da gripe. Quando ela iniciou, o Brasil
não tinha suficiência financeira para imunizar todos, por
isso foram criados grupos prioritários como idosos, e
posteriormente a expansão para profissionais da saúde,
gestantes, crianças, pacientes com comorbidades, etc. 
A partir disso, o Ministério da Saúde deve coordenar os
laboratórios, tanto próprios quanto parceiros nacionais ou
internacionais, para poder produzir a quantidade suficiente
estimada que se quer naquele imunobiológico. Faz-se a
aquisição centralizada, e isso é transferido aos estados e
desses, aos municípios.
Municípios maiores, como Cascavel, têm uma sede própria
do programa municipal de imunização - que é da Secretaria
de Saúde de Cascavel - responsável por receber todo
imunobiológico do município e, normalmente, isso acontece
uma vez por mês. Nessa sede, é feito o controle e a
distribuição semanal conforme o estoque aos pontos de
vacinação da cidade (unidades de saúde, Cascavel tem em
torno de 50). Tudo isso acontece através de uma logística
adequada de temperatura, isso é definido como Rede de Frio.
Rede de Frio
O objetivo final da Rede de Frio é assegurar, através da
fiscalização rigorosa nas UBS, que todos os imunobiológicos
administrados mantenham suas características iniciais, a fim
de conferir imunidade, haja vista que são produtos
termolábeis.
Todo esse controle de temperatura é mapeado diariamente
de acordo com o tipo de geladeira utilizada e no final do mês
é encaminhado para a coordenação do programa, que avalia
se houve algum problema (controle rígido e burocrático).Todos os imunobiológicos devem ser mantidos em
temperatura de +2oC, utilizando-se geladeiras
específicas e/ou domésticas com capacidade mínima de
280 litros, porque possuem bastante fragilidade e
precisam ser conservados. Exemplo disso no Covid-19 é
uma vacina que precisa ser guardada a temperaturas
extremamente negativas, e isso dificulta muito na
logística das unidades de saúde que não possuem esses
refrigeradores.
A temperatura da geladeira deverá ser regulada a +2°C,
devendo, porém, oscilar normalmente entre +2°C e +4°C.
Em Cascavel tem as geladeiras específicas que são muito
mais seguras, porém em muitos lugares ainda são
utilizadas as domésticas.
A ocorrência de oscilação entre +2°C e +8°C quando
esporadicamente, não compromete a qualidade do
imunobiológico.
A quantidade de geladeiras necessária deve estar de
acordo com os quantitativos de imunobiológicos
necessários para a população de referência, sua
rotatividade, bem como da necessidade de reserva
estratégica.
O ambiente deve ser arejado e protegido da luz solar
direta. Quando possível, a instalação de aparelho de ar-
condicionado contribui.
Não precisa decorar esse esquema, é meramente ilustrativo.
Mostra como funciona a dinâmica entre o Governo Federal,
Estadual e Municipal. O calendário nacional de vacinação é
definido pelo Governo Federal.
Toda a gestão do SUS é de forma tripartite, então no nível
federal - de apoio ao Ministério da Saúde - representante
dos municípios, dos estados e união vão discutir se tem
alguma vacina importante e adequada para incorporar no
PNI, e se têm recursos para tal.
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1.Colocar bobinas de gelo reciclável na posição vertical para
ajudar a manter a temperatura interna.
2. Colocar as vacinas que podem ser submetidas à
temperatura negativa (contra poliomielite, febre amarela,
tríplice e dupla viral).
3. Colocar as vacinas que não podem ser submetidas à
temperatura negativa, são mais sensíveis à baixas
temperaturas (dupla bacteriana, tríplice bacteriana, hepatite
B, haemophilus influenza B, influenza, rotavírus,
pneumocócica, meningocócica). Nesse caso, geralmente elas
são retiradas da embalagem original para que todo o frio
circule de maneira homogênea.
4. Colocar os diluentes, soros ou estoques de vacinas
conservadas entre +2°C e +8°C, tendo o cuidado de permitir a
circulação de ar entre as mesmas, e entre as paredes da
geladeira. Isso fica restrito aos hospitais estratégicos, e não
estão nas UBS, mas em municípios pequenos isso pode
acontecer.
5. Colocar garrafas com água no interior da gaveta, também
para auxiliar no controle interno da temperatura.
6. Não colocar nada na porta.
7. Colocar o sensor do termômetro (digital) no centro da
segunda prateleira. A cada 6 horas durante a jornada de
trabalho o técnico de enfermagem deve avaliar 3
temperaturas, a máxima e a mínima alcançada desde a última
vez que o termômetro foi resetado, e a do momento.
Essa é uma geladeira comum que necessita das regras acima
na sala de vacinas, somente aberta pelo técnico de
enfermagem no início e final da manhã, início e final da
tarde. 
Pela manhã é retirada a quantidade de doses que eles acham
suficiente para o dia, é colocada numa caixa térmica que
também tem o controle da temperatura, e depois não abre
mais a geladeira, somente nos horários acima para devolver
as doses restantes, para garantir que a temperatura interna
seja mantida. As geladeiras mais modernas não têm esse
problema e garantem a temperatura mesmo sendo aberta
constantemente. 
Supõe-se que desde às 7:00 horas até 13:00 o termômetro
apresentou uma temperatura máxima de 9°C. Isso apresenta
um risco e essa vacina terá que ficar na quarentena sem
poder ser administrada. Se fosse avaliar só a temperatura do
momento, pode ser que em algum período do dia teve queda
de energia, a geladeira aqueceu, a temperatura alcançou 9°C
e o técnico não estava observando. Por isso é importante o
registro das 3 temperaturas.
 A geladeira não deve ser utilizada para colocar coisas além
de vacinas, como alimentos, porque pode gerar alteração na
temperatura e trazer prejuízos financeiros.
Equipamentos específicos de conservação. Na maioria das
vezes as unidades terão em torno de 2 geladeiras, uma maior
e outra menor, elas têm um custo em média de 8 a 14 mil
reais, com sistemas bem automatizados que faz registros
durante as 24 horas , independendo da leitura humana.
Algumas delas já possuem sistemas de alarme que aciona o
celular do coordenador da unidade (quedas de energia).
O Calendário de vacinação brasileiro é aquele definido pelo
Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde
(PNI/MS) e corresponde ao conjunto de vacinas consideradas
de interesse prioritário à saúde pública do país.
 Calendário de Vacinação
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Traz as prioridades até os 5 anos incompletos, iniciando ao
nascer com 2 vacinas que são administradas ainda no
hospital - tanto no privado quanto no SUS. São elas: 
- BCG que é intradérmica
- 1° dose da Hepatite B que é dose única, primeiramente é
feita de forma isolada. Depois ela entra na composição da
pentavalente.
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Depois, só nos 2 meses vai ter um ciclo que se repete aos 4 e
praticamente aos 6 meses. Nos 2 meses as 3 vacinas são
injetadas no mesmo dia.
Higienização das Mãos
Por mais que a aplicação de vacinas seja um prática muito
comum, ela tem um conjunto de cuidados muito específicos:
1°: Conservação dos imunobiológicos e diluição adequada.
Alguns imunobiológicos, depois de reconstituídos, têm o
prazo de algumas horas para serem utilizados (febre amarela
até 4 horas). Dessa forma, a Unidade de Saúde só dilui a
vacina quando chega o primeiro paciente. Deve-se prestar
atenção dos critérios de diluição dos diferentes laboratórios.
Identificação e descarte adequado. Algumas vacinas têm
validade por 6 horas ou até o final do frasco. Os fracos
geralmente são bem diferenciados, mas podem haver
confusões trocas.
2°: Cuidados inerentes às técnicas de aplicação. Material
estéril, com controle de qualidade, prazo de validade,
cuidado com contaminação na abertura, seringas e agulhas
adequadas conforme o padrão dos pacientes, antissepsia dos
frascos - especialmente da borrachinha. Então a lavagem e a
antissepsia com álcool 70 são fundamentais entre um
paciente e outro.
Esses eventos podem ser relacionados à composição da
vacina, aos indivíduos vacinados, à técnica usada em sua
administração ou a coincidências com outros agravos.
Na maioria das vezes, tanto a administração subcutânea
quanto a intramuscular são feitas com 90°, porém é relativo
pois vai depender das características anatômicas e do
tamanho e do calibre da agulha que se tem a disposição.
- Intramuscular em crianças pequenas: é introduzida ou
parte da agulha se não tiver a mais adequada para o tamanho
da criança, ou se utiliza de uma angulação diferente (45° por
exemplo).
Descarte de Perfurocortantes
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É preciso um descarte adequado sem recape de agulha.
 
Complicações de Técnica
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Criança que recebeu uma vacina na lateral da coxa, que teve
uma infecção secundária, provavelmente por contaminação,
dissolução ou de agulha e teve uma sequela gravíssima.
Eventos Adversos pós-vacinação (EAPV)
Qualquer ocorrência clínica indesejável em indivíduo que
tenha recebido algum imunobiológico, paciente deve
retornar para ser investigado.
Um evento que está temporalmente associado ao uso de uma
vacina nem sempre tem relação causal com a vacina
administrada.
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Essa ficha acima é específica de notificação, preenchida pelo
enfermeiro e pelo médico da unidade. Ela é marcada por
importantes efeitos adversos, é preenchida e depois vai para
um sistema de notificação que vai acompanhar se a criança
pode receber outra dose da mesma vacina, ou se precisa ser
substituída, e assim por diante.
Existem algumas vacinas que não ficam a disposição nas UBS,
mas sim no Centro de Referência para Imunobiológicos
Especiais - Crie, e todo estado tem um. Essas vacinas podem
ser demandadas por protocolo.Por exemplo, recém-nascido
prematuro, o pediatra faz uma solicitação em um formulário
específico; é encaminhado pelo município para o centro em
Curitiba que vai liberar a dose. São somente em situações
muito específicas.
OBS: NÃO precisa saber as vacinas decoradas para a prova!!